燒傷創(chuàng)面修復的現(xiàn)狀與展望

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. 燒傷創(chuàng)面修復的現(xiàn)狀與展望 作者：孫永華 燒傷是平時和戰(zhàn)時常見的一種創(chuàng)傷，傷在體表，但如果燒傷面積超過體表面積的30%，就會影響到全身多臟器和多系統(tǒng)的生理與病理生理改變。燒傷面積愈大，深度愈深，對機體的打擊愈大，影響著治愈率的提高和生活質(zhì)量的改善。燒傷治療包括維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和創(chuàng)面修復二個方面。不同燒傷深度的創(chuàng)面修復，各有其特點，淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面是表皮層修復，不涉及結(jié)締組織形成和傷口的重新塑造。修復的基本過程為上皮細胞增殖，分化和遷移；深I(lǐng)I度燒傷創(chuàng)面的組織缺損除表皮外還有相當深度的真皮缺損，修復的基本過程除殘留的皮膚附件的上皮細胞增殖、分化和遷移外，還有血管內(nèi)皮細胞和成纖維細胞增殖，結(jié)締組織形成以及傷口重新塑造；III度燒傷創(chuàng)面為全層皮膚缺損，修復的基本過程為血管內(nèi)皮細胞和成纖維細胞增殖，結(jié)締組織形成，最后為傷口重新塑造，而表皮層因為缺乏殘留的皮膚附件，除小范圍的全層皮膚缺損能憑借創(chuàng)緣的上皮細胞增殖、分化和肉芽組織上遷移而完成修復外，范圍較大的全層皮膚缺損，超過創(chuàng)緣上皮細胞擴展的能力，必須憑借移植自體游離皮片或培養(yǎng)的表皮細胞膜片，才能完成表皮修復。燒傷創(chuàng)面修復與治療的正確與否緊密相關(guān)，且貫徹于治療的全過程。 　　影響創(chuàng)面修復的因素很多，有全身因素和局部因素。有生物化學、組織學、物理學和微環(huán)境等因素，在傷后不同期如炎癥期細胞增殖、肉芽組織形成期、傷口重塑期，影響的因素也不盡相同，認識創(chuàng)面修復的全貌，本質(zhì)、采取相應的措施是十分重要的。 一、 燒傷創(chuàng)面的深度及轉(zhuǎn)歸 　　一般采用三度四分法。 　　1．I燒傷 又稱為紅斑性燒傷，包括表皮角質(zhì)層、透明層、顆粒層的損傷，偶可傷及棘狀細胞層，臨床表現(xiàn)為局部干燥，疼痛，微腫而紅，無水泡。3~5天后局部由紅轉(zhuǎn)為淡褐色，表皮皺縮、脫落、露出紅嫩光滑的上皮面而愈合，不留瘢痕，可有短時間的色素沉著改變。 　　2．II燒傷 根據(jù)傷及皮膚的深淺可分為淺Ⅱ燒傷和深Ⅱ燒傷。 　　淺II燒傷：傷及整個表皮和部分真皮乳頭層，生發(fā)層部分受損，局部紅腫明顯，有大小不一的水泡形成，內(nèi)含黃色血漿樣液體或蛋白凝固的膠凍物。水泡破裂后，可見潮紅的創(chuàng)面，質(zhì)地較軟，溫度較高，疼痛劇烈，疼覺敏感，上皮的再生有賴于殘存的生發(fā)層及皮膚附件，如汗腺及毛囊等的上皮增殖。如無繼發(fā)感染，一般經(jīng)1-2周左右愈合，也不留瘢痕。短期可有程度不等的色素沉著。 　　深I(lǐng)I燒傷：燒傷深及真皮乳頭層以下，但仍殘留部分網(wǎng)狀層，真皮內(nèi)毛囊、汗腺等皮膚附件殘存，仍可再生上皮，成為修復創(chuàng)面的上皮小島。局部腫脹，表皮較白或棕黃，間或有較大的水泡。去除壞死的表皮后，創(chuàng)面微濕、微紅或紅白相間，質(zhì)地較韌，感覺遲鈍，溫度較低，拔毛有疼痛。干燥后有栓塞血管呈脈絡(luò)狀，針刺疼覺遲鈍。如無感染，一般需3-4周創(chuàng)面自行愈合，深Ⅱ創(chuàng)面未被增殖的上皮小島覆蓋之前，就有一定量的肉芽組織形成，故愈合后可存留不同程度瘢痕，可引起局部功能障礙。 　　3．III燒傷 指全層皮膚的燒傷，除表皮、真皮及皮膚附件全部毀損外，有時可深及脂肪、肌肉甚至骨骼及內(nèi)臟器官等，故III燒傷的含義較廣，代表的嚴重程度也不一致。曾有人將深及肌肉、骨骼或內(nèi)臟器官的燒傷稱為IV度燒傷。局部表現(xiàn)可為蒼白、黃褐、焦黃，嚴重者呈焦灼狀或炭化，皮膚失去彈性，觸之硬如皮革，創(chuàng)面干燥，無滲液，發(fā)涼，針刺無痛覺，拔毛不痛，表面可見粗大的栓塞的血管網(wǎng)，如樹枝狀，面積較小可自周圍健康皮膚長入。如面積超過體表面積1%，創(chuàng)面修復有賴于手術(shù)植皮或皮瓣修復。 二、 皮膚燒傷時微循環(huán)的變化 　　皮膚燒傷時微循環(huán)的變化包括兩個方面，一是微循環(huán)中微血栓形成使血流停止，皮膚壞死范圍和深度擴大；二是血管通透性增高，血漿滲出，局部腫脹。燒傷創(chuàng)面局部微循環(huán)的恢復對創(chuàng)面愈合有重要作用。 微血栓形成 　　自從Jackson提出將燒傷創(chuàng)面分為三個帶以來，不少人對這一理論進行研究，認為由于血管受熱損傷程度不同，出現(xiàn)三個區(qū)域，受傷中心部為凝固性壞死區(qū)，向外為淤滯區(qū)，此處毛細血管及小靜脈擴張，管腔內(nèi)堆積大量溶解的紅細胞，血管內(nèi)皮細胞腫脹、排列松散，內(nèi)皮細胞膜出現(xiàn)裂隙，再向外側(cè)為充血區(qū)，毛細血管及小動脈擴張充盈。淤滯區(qū)的位置隨燒傷深度不同而不同，淤滯區(qū)位于真皮深層者為二度燒傷，位于全層皮膚及皮下組織者為三度燒傷。淤滯帶的發(fā)展與燒傷深度有關(guān)，若淤滯帶逐漸加重擴展到全層皮膚引起全層皮膚血流停止和壞死，就形成III度燒傷；反之，若能改善淤滯帶的血液循環(huán)，就可避免深二度燒傷向三度燒傷過渡。此外，淤滯常隨燒傷的局部條件或全身狀態(tài)及時間的變化而變化。Docamam觀察到豚鼠深二度燒傷在24小時內(nèi)有進行性破壞，破壞高峰在傷后8小時，傷后24小時后自行局限。Noble將鼠的三度創(chuàng)面作血管造影，發(fā)現(xiàn)血管進行性損傷可達24小時以上，如傷前給以肝素，則血管通暢可保持到傷后72小時，因而有人提出燒傷后4小時屬病理前期，采用一些手段可扭轉(zhuǎn)這一病理過程。 　　血流淤滯是血栓形成的重要因素，燒傷時，微血管的收縮血流減慢，血管內(nèi)皮細胞的破壞、白細胞的粘附以及血小板等有形成分的聚集，對血栓的形成起重要作用。同時，燒傷創(chuàng)面脫水和感染也是加重血流淤滯的因素之一，故水皰完整的燒傷創(chuàng)面有利于血流恢復，反之除去水皰而又不加覆蓋物的創(chuàng)面，常造成繼發(fā)性壞死。 　　血管通透性增強 　　燒傷后立即引起局部血管和全身血管收縮和血管通透性增高，局部皮膚肌肉改變最明顯，一般血管通透性變化可分為兩個時相： 　　1、 立即時相　燒傷后立即出現(xiàn)，40~60分鐘消失，漏出多限于細靜脈，在細靜脈連接部出現(xiàn)裂隙，示蹤粒子由此漏出，內(nèi)皮細胞無明顯損傷，基膜大都完整。 　　2、 延遲時相　燒傷后1~2小時出現(xiàn)，持續(xù)時間較長，4小時達高峰，8小時后逐漸消退，此時細靜脈和毛細血管均受侵犯，以毛細血管漏出為主，電鏡下可見內(nèi)皮細胞出現(xiàn)裂隙，內(nèi)皮細胞腫脹，部分壞死脫落，基膜可增厚、斷裂，腔內(nèi)有時有血栓形成。 　　燒傷時血管通透性增高的機理尚不甚明了，目前認為立即時相與燒傷后組織胺、五羥色胺、激肽及前列腺作用有關(guān)。近年有人發(fā)現(xiàn)，對于白細胞缺乏的動物，其延遲時相明顯抑制，從而提出白細胞粘著于血管壁在延遲時相發(fā)生中起重要作用，粘著的白細胞釋放的溶酶，白三烯類物質(zhì)以及自由基均可促進血管通透性增強。 三、 細菌通過創(chuàng)面侵入 　　皮膚及皮下組織面積很大，一旦創(chuàng)面發(fā)生感染，對機體威脅很大，是創(chuàng)面膿毒癥和膿毒敗血癥的根本原因。 　　1963年Walker建立了假單孢菌屬燒傷創(chuàng)面膿毒癥的模型，通過活組織檢查表明，傷后24小時創(chuàng)面表淺部分有少數(shù)細菌生長，24小時后細菌數(shù)量大增，并向深部侵入，沿淋巴管途徑擴散。在焦痂下疏松組織中逐漸向深層侵犯。在大白鼠背部致20%III創(chuàng)面，傷后立即移植綠膿桿菌每毫升2.9108懸液0.5ml，于傷后24小時、4天、6天做焦痂下菌量測定，分別為9.410-1/g、2.9107、1108/g，組織切片檢查示細菌由淺入深侵入。因此，對II創(chuàng)面應予以保護，創(chuàng)造利于創(chuàng)面愈合的微環(huán)境，防止感染；對Ⅲ度創(chuàng)面早期去痂植皮；減輕內(nèi)毒素吸收和細菌移位。 四、 創(chuàng)面修復的特點及調(diào)節(jié)因素 　　損傷組織修復，是生物對生命的基本反應其愈合過程極為復雜，包括炎性反應、細胞增殖、結(jié)締組織形成、創(chuàng)面收縮與重組等多步驟。淺表損（燒）傷，細胞增殖只有上皮，受上皮生長因子（EGF）的調(diào)節(jié)，而深度損（燒）傷，則包括愈合過程的每一個步驟。體內(nèi)對創(chuàng)（燒）傷愈合的調(diào)節(jié)涉及到免疫因素，多種細胞和多種因子參與。淋巴細胞具有調(diào)節(jié)作用，涉及的細胞因子有上皮生長因子（EGF），成纖維細胞生長因子（DFGF）轉(zhuǎn)變生長因子β（TGF-β），γ-干擾素，白細胞介素（IL-1）刺激成纖維細胞增殖膠原生成，IL-2促進人體成纖維細胞合成纖維細胞活化因子（FGF）血小板源性長生因子（PDGF），血小板因子4（PF-4），TGF，堿性成纖維生長因子（b-FGF）及類胰島素生長因子（IGF）等。其中重要者為TGF-β，它是強烈的成纖維細胞趨化因子。也可以引起單核細胞趨化，分泌成纖維細胞生長因子（FGF）和IL-1、TGF-β刺激成纖維細胞合成膠元蛋白。FGF刺激成纖維細胞增殖，淋巴細胞產(chǎn)生刺激和抑制成纖維細胞的活性的信號使處以平衡，不愈合或過度纖維化就是這兩種信號不平衡的結(jié)果。 　　一旦組織損傷，愈合的啟動階段即開始，創(chuàng)面愈合首先表現(xiàn)為局部炎癥改變，由多種炎性介質(zhì)介導。炎性細胞和炎性介質(zhì)引起的炎癥反應不僅為清除壞死組織和異物所必需，而且同時啟動和調(diào)控創(chuàng)面修復，組織損傷激活Hageman因子啟動外源性凝血過程，血小板α顆粒釋放血小板衍生生長因子（Platelet-Derived Growth Factor PDGF）吸引中性粒細胞和單核細胞向受損部位遷移，這一趨化過程是由PDGF通過前列腺素類物質(zhì)如PGI2和PGE2所致，這些前列腺素類物質(zhì)也是一種強烈的血管舒張劑，造成局部充血，補體系統(tǒng)中C3和C5被激活產(chǎn)生C3α和C5α增加血管通透性和刺激肥大細胞和嗜堿性細胞釋放組胺，C3a和C5a是重要的強烈的血管生長因子，刺激血管內(nèi)皮細胞遷移和增殖，形成毛細血管芽，同時刺激纖溶酶原激活劑和膠原酶分泌，對創(chuàng)傷部位的細胞外基質(zhì)進行部分降解使毛細血管向創(chuàng)面延伸，在體內(nèi)外都有很強的誘導血管形成的作用，纖維連接蛋白可促進血管增生，膠原沉積，有利愈合。鋅離子為很多酶的輔助因子，如RNA和DNA的聚合酶，因而可起到影響蛋白的合成和細胞增強的作用。以上諸因子的提取及其重組的成功，提供了外源性材料如掌握好時機和計量以及金屬離子的外用，將能促進創(chuàng)面愈合。 五、 燒傷創(chuàng)面的保護與治療 　　皮膚損傷后失去了正常的保護和免疫功能，在適當?shù)臏囟群蜖I養(yǎng)條件下成為細菌生存和繁殖的良好基地，并經(jīng)毛囊、汗腺、淋巴管向深層浸入，同時影響到保溫和保水功能，不管淺度還是深度燒傷，科學地創(chuàng)面保護創(chuàng)造利于創(chuàng)面愈合的微環(huán)境是十分重要的。 　?。ㄒ唬?減輕組織進一步損傷 　　1． 清創(chuàng)：保持局部創(chuàng)面清潔，大面積燒傷，不宜大刷大洗，需用新潔爾滅或碘伏藥系清創(chuàng)。 　　2． 早期冷水療法：許多實驗和臨床資料證明，a)冷水療法可使局部降溫終止熱力對組織的繼續(xù)損傷。b可抑制產(chǎn)生損傷毛細血管的活性物質(zhì)改善毛細血管的通透性，減輕組織滲液和水腫。c降低氧消耗和代謝率，減少乳酸產(chǎn)生。d降低疼痛，阻斷表皮的神經(jīng)傳導，起到止疼作用。 　　早期冷療對燒創(chuàng)面有好的治療效果，但不宜應用于面積超過30%，否則，使體溫下降，機體抗病能力降低。 　　3． 人工皮或異（種）體皮覆蓋：覆蓋物應用于燒傷淺II和深I(lǐng)I創(chuàng)面，可以起到保護創(chuàng)面和促進愈合的作用，同時在全身起到暫時的體表屏障，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，增強免疫機能，防治感染的作用。當前常用的覆蓋物有同種皮、異種皮（冷藏皮、凍干戊二醛皮、輻照豬皮）和人工皮。良好的人工合成皮應具備粘附性、隨形性、彈性和透氣性、無毒無抗原性。依照合成敷料的類型可分為：①薄膜；②泡沫狀物；③噴膜；④凝膠膜等。高分子聚合物壓成的薄膜具有性質(zhì)一致的相同結(jié)構(gòu)，主要用于淺II度創(chuàng)傷面和供皮區(qū)，泡沫狀物是一種具有和大量液體結(jié)合容積的多孔性結(jié)構(gòu)，能吸收創(chuàng)面滲液，最常用的兩種材料為聚乙烯醇（PVA）和聚氨酯，加工成泡沫狀物或海綿。PVA海綿商品名為IVALON主要缺點為易碎，尤其在伸屈部位，海綿成份可殘留肉芽創(chuàng)面上。噴膜是應用傳統(tǒng)的噴霧容器將高分子聚合物和溶媒直接噴到創(chuàng)面上，通過溶媒蒸發(fā)，在創(chuàng)面表面形成一層薄膜，應用方便，形成的膜與創(chuàng)面形狀貼切，適用于淺II度燒傷面和供皮區(qū)，早期清創(chuàng)后的清潔創(chuàng)面立即應用噴膜效果佳，用于污染創(chuàng)面易發(fā)生膜下感染。丙烯酸鹽膜主要缺點為一過性疼痛。凝膠膜是一種高度親水性，具有在水介質(zhì)中大量地吸收水分而腫脹，同時保持不可溶性的高分子聚合物。早期的凝膠膜易受機械性損傷而裂開，為克服這一缺點，改進型的凝膠膜應用高分子材料制成的薄膜作為外膜，內(nèi)層為凝膠層，凝膠膜有很大的吸水能力，能吸收創(chuàng)面滲液形成高度親水的水凝膠從而控制創(chuàng)面的分泌和細菌的感染。從海藻中提煉的具有高度親水性和能生物降解的藻朊亦是一種凝膠，商品名SORBAN。 　　合成敷料這一領(lǐng)域發(fā)展很快，商品和處在研究階段的品種不斷地增加，代表性的品種： 　　（1）、OPSITE聚氨酯膜，0.028mm。有一定彈性，粘附性較好，能通透水蒸氣而不能通透液態(tài)水，細菌不能通過，適用于淺II度燒傷面和供皮區(qū)，優(yōu)點為減輕創(chuàng)面疼痛，病人舒適，不干擾創(chuàng)面正常愈合過程，膜透明，可直接觀察創(chuàng)面情況，不引起免疫反應，可留在創(chuàng)面上直至創(chuàng)面愈合。若膜下不感染，可減少換藥次數(shù)，缺點是透水性較差，每小時＜33g/m2，膜下易積液而不能與創(chuàng)面粘附，需更換，這種現(xiàn)象在燒傷早期大量滲出時應用Opsite為明顯。 　　同類商品有BIOCLUSIBE TEGADERM 　　1989年報導的改進型產(chǎn)品為醚類聚氨酯膜，其特點是吸收創(chuàng)面水分形成不連續(xù)的多孔結(jié)構(gòu)，膜的彈性和透水性優(yōu)于OPSITE，但抗張強度效差。 　?。?）療福（LYOFORM），聚氨酯海綿，呈雙層結(jié)構(gòu)，內(nèi)層親水性，較致密，平滑，外層疏水性創(chuàng)面滲液易被吸收并傳輸至外層而被蒸發(fā)，對細菌有屏障作用。 　　在疏水性外層表面涂一層經(jīng)活性堿處理的纖維的產(chǎn)品稱為vofonn C,活性碳能除去創(chuàng)面氣味。 　?。?）HYDRON，由2-羥基甲基丙烯酸多聚酯和溶劑聚乙烯丙二醇400在創(chuàng)面上直接混和形成一層均勻的薄膜，該膜柔軟而透明，加入抗菌藥物如磺胺嘧啶銀，在體內(nèi)外試驗中顯示可減少細胞數(shù)量，抗張強度較差，Hydron膜在關(guān)節(jié)部位創(chuàng)面易破裂，膜上加一層聚丁二烯薄膜可加強抗張強度，Hydron膜的優(yōu)點是對細菌有良好的屏障功能和可作為抗菌藥物的載體，將藥物直接釋放到創(chuàng)面上，缺點是粘附性較差，水分蒸發(fā)量大，膜的水溶性性質(zhì)可使膜被創(chuàng)面滲液軟化，保持在創(chuàng)面上時間較短，使用不方便。 　?。?）OMIDERM和DUODERM，凝膠膜的改進型。Omidcrm外層為聚氨酯膜，內(nèi)層為親水性丙烯酰胺的凝膠，厚40um，能透水、透氣，透水性優(yōu)于Opsite，干燥狀態(tài)下膜無彈性，但放置在濕的創(chuàng)面上，幾秒鐘內(nèi)可以吸收水份，吸收水份后變?yōu)槿彳浂袕椥?，粘附性好，由于柔軟而有彈性和良好的粘附性可用于人體不規(guī)則部位和關(guān)節(jié)部位，關(guān)節(jié)活動時不裂開與創(chuàng)面不分離。 　?。?）Biobrane物理性能優(yōu)于眾多的合成材料制成的創(chuàng)面覆蓋物，適用于供皮區(qū)，淺II度和深I(lǐng)II度偏淺燒傷創(chuàng)面和菌量＜105/g組織的切、削痂創(chuàng)面。亦可作為網(wǎng)狀植皮和小皮片植皮創(chuàng)面的覆蓋物，無止血作用，應用前需良好止血。 　　應用時尼龍纖維內(nèi)層面向創(chuàng)面，至少應包扎24小時或縫合，使Biobrane與創(chuàng)面密切接觸，Brobrane下發(fā)生感染應去除或表面涂以1%磺胺嘧叮銀冷霜。 　　Biobrane有占位性，可阻礙上皮生長和不易去除，為了避免這一缺點，可將光澤的硅膠膜面向創(chuàng)面，[R1]現(xiàn)在開發(fā)一種約175um厚的單股尼龍纖維的產(chǎn)品以減少占位現(xiàn)象，但粘附性差。 　　在滲出多或出血的創(chuàng)面上Biobrane難以粘附?，F(xiàn)在幾種Biobrane商品都有一定比例的積液發(fā)生率，第二代產(chǎn)品具有微孔，積液發(fā)生率最低Biobrane性質(zhì)穩(wěn)定，在室溫下至少可保存三年。 　　4． 包扎療法 　　四肢II度燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)后，深度燒傷無論經(jīng)切痂、削痂、酶脫痂或自然脫痂后，創(chuàng)面必須立即進行覆蓋。創(chuàng)面覆蓋的作用主要是防止創(chuàng)面繼續(xù)發(fā)生感染與細菌再次侵入深部組織，同時防止體液和電解質(zhì)等體內(nèi)物質(zhì)從創(chuàng)面繼續(xù)大量丟失和最終 使創(chuàng)面復合，病人痊愈出院，創(chuàng)面覆蓋的方法較多，究竟采用何種方法則決定于創(chuàng)面的情況和覆蓋物的來源。 　　紗布在包扎療法中是不可缺少的敷料之一。由于紗布和創(chuàng)面粘附性強，換藥時易出血、疼痛。對創(chuàng)面上皮有較大的損傷。尤其肉芽創(chuàng)面損傷更重，增加了病人的痛苦。塞拉尼斯南通有限公司生產(chǎn)了一種久安醋脂纖維抗粘紗布，減輕了創(chuàng)面粘連度，揭紗布時疼痛輕，出血少，對上皮損傷輕，是包扎療法中比較好的一種敷料。 　　5． 中西外用藥物 　　燒傷創(chuàng)面外用藥物很多，劑型有軟膏，霜劑、油膏、水煎劑、成膜劑等其基本功能是保護創(chuàng)面，避免污染和感染，清除壞死組織，減輕毒素吸收可促進Ⅱ度創(chuàng)面愈合，保護三度創(chuàng)面、創(chuàng)造有利時機切痂植皮，常用的外用藥，中藥有虎杖、地榆、四季青、燒傷油、京萬紅、獾油、珍石燒傷膏，柴草膏、柴草油等。西藥有：磺胺嘧啶銀、磺胺嘧、淀鋅、硝酸銀、欣納星、萬靈面?zhèn)罅稀⒌夥?。根?jù)臨床不同要求選擇適當藥物 （二） 清除壞死組織，促進創(chuàng)面愈合 　　1． 清除壞死組織 　　深度燒傷包括，淺三度和深三度燒傷。這些燒傷的表面都有一層較厚的像皮革樣的凝固壞死物，我們都稱這層壞死物為焦痂。 　　焦痂覆蓋在創(chuàng)面上，常會引起一些并發(fā)癥： 　　a焦痂壓迫綜合癥：多見于肢體與軀干部環(huán)匝狀燒傷。在肢體壓迫深部的血管與神經(jīng)等組織，即可引起筋膜間隙綜合癥，甚至發(fā)生指（趾）端壞死或整個肢體壞死，在頸部或軀干壓迫氣管和胸廓可造成呼吸困難或呼吸運動的減弱。 　　b感染中毒綜合癥：焦痂是一種無生命力的壞死物，到一定時間都會發(fā)生自溶、分離，在此過程中釋放出多種焦痂本身腐敗產(chǎn)物，加上焦痂上細菌和細菌的產(chǎn)物，可以引起焦痂感染大量釋放多種炎性介質(zhì)，毒素引起中毒綜合癥。 　　c焦痂切開減壓術(shù)：焦痂切開減壓術(shù)的切口一定要深達皮下組織，但一般不要求松懈筋膜，如不能使癥狀緩解或血流改善時，則需作筋膜切開。焦痂切開減壓的位置一般都按常規(guī)定位，但電燒傷的病人常有不能按常規(guī)進行，切開長度應延伸到焦痂兩端的淺燒傷創(chuàng)面，甚至到達正常皮膚。 　?、冉桂枨谐g(shù)：簡稱切痂術(shù)就是用手術(shù)的方法，在燒傷早期將焦痂快速地去除，可以達到減輕中毒，控制感染，縮短療程，恢復功能的目的。 　　最早采用焦痂切除術(shù)的是威爾斯（Wells）（1929年）為一例電燒傷病人切除燒焦的壞死組織。 　　1975年波士頓雪納燒傷中心，對嚴重大面積燒傷病人的切痂進行了二方面的改進。首先他采用激光手術(shù)刀，等離子手術(shù)刀和控制性低血壓等措施以降低切痂手術(shù)時的出血問題，取得了較好的效果。另外在切痂后異體皮移植方面，使用免疫抑制劑如硫唑嘌呤（口服）抗胸腺淋巴細胞球蛋白（靜脈）以延長異體皮的成活時間，這樣使四例燒傷總面積三度燒傷面積為80/70的嚴重燒傷病人成活。我國自66年上海瑞金醫(yī)院提出切除三度焦痂移植異體開窗嵌入自體少皮層，1985年后北京積水潭醫(yī)院先后提出微粒植皮和自體皮漿移植術(shù)，以上方法在全國各地采用成功地救活三度面積在90%以上危重燒傷病人百余例，已成為國內(nèi)治療大面積深度燒傷的重要手段之一。 　?、上黟栊g(shù)方法是用滾軸取皮刀將壞死組織削除，保護其正常真皮或正常脂肪組織。與切痂的不同點是燒傷到什么層次，即削到什么層次，不一律切到深筋膜，最早采用削痂術(shù)的是1956年Meeker用電動取皮機給13例燒傷面積15-65%的兒童進行清創(chuàng)。將III度創(chuàng)面削到創(chuàng)面出血為止，待肉芽長出后在行植皮。后來Janzekooic從60年代開始，對1600例中小面積的深Ⅱ度燒傷進行削痂，提高了療效，改善了功能。1967年，北京積水潭醫(yī)院在國內(nèi)首次應用削痂術(shù)來處理深I(lǐng)I度和III度的焦痂，為一例80%大面深度燒傷病人傷后第二天手術(shù)取得成功，以后廣泛使用特別在大面積深度燒傷中應用取得了新經(jīng)驗。能保留更多的皮下組織，外觀豐滿，功能好。大面積三度燒傷削痂后移植自體皮漿或微粒皮顯示了較好地臨床效果，已成為常用的手術(shù)方法之一。 　　2、酶脫痂和藥物脫痂 　　近年來有不少有關(guān)酶脫痂的實驗和臨床研究，其中用Travase酶脫痂最為流行，被認為是一種較有前途的酶脫痂藥。Travase是從枯草桿菌的濾出液中獲得的一種蛋白溶解酶，可以把焦痂迅速溶解，而不影響正常的組織，但是在臨床上應用這種酶脫痂時，焦痂變軟、變濕，壞死組織液化、分解，同時細菌也隨之大量繁殖，可導致創(chuàng)面感染加重，并誘發(fā)敗血癥。1966年Dimick報導了5例面積在30-75%的嚴重燒傷，用Travase脫痂，其中3例在用藥后24小時即發(fā)生綠膿桿菌敗血癥而死亡，所以后來Harris在用這種酶脫痂時，把它和SD-Ag一起用，才比較有效地防止了綠膿桿菌敗血癥的發(fā)生，最近，Klein和Levine等又從菠羅樹中提煉出一種酶叫Bromelain菠羅酶，這種酶可以使焦痂和正常組織的間隙中引起分離，所以稱這種酶叫焦痂酶，國內(nèi)近年來也進行了菠羅蛋白酶的研制和臨床觀察，預期這種酶在臨床上應用會有一定的價值。國內(nèi)許多地方采用一些藥物來進行脫痂，如化腐內(nèi)肌膏、愈創(chuàng)十號、水火燙傷膏等，在焦痂臨近分離時，用這些藥物可以促進脫痂，幫助肉芽新生，但它們像酶一樣，由于本身無抗感染的能力，往往會引起一個嚴重感染加重，誘發(fā)敗血癥，除非小面積燒傷或抗菌藥物一起使用，才避免感染的發(fā)生。 　　3、 自然脫痂： 　　 這是一種最原始的脫痂方法。焦痂保護到一定時間，它就要自然地液化、分離、脫落，焦痂一旦脫落、肉芽已完全新生，我們稱這種脫痂方法為自然脫痂。但這種自然脫痂的脫落時間受很多因素來決定，年齡越輕其新陳代謝活動也越旺盛，焦痂脫落也較快，一般嬰幼兒比老年人的脫痂時間提前1/2到2/3時間。另外脫痂也看部位，一些血運豐富的部位，如血運豐富的頭面部比血運差的足部焦痂分離要快得多。另外有無感染也影響脫痂、如果局部有感染，由于細菌的作用，焦痂液化，分離得也快，局部創(chuàng)面受壓，焦痂變濕，也容易脫落，有時創(chuàng)面涂SD-Ag以后，尤其是老年人，焦痂常拖遲到2-3個月才最后脫落。 　　雖然自然脫痂比較原始，但在醫(yī)療條件較差的地方，這種脫痂方法還是有它的應用價值的。尤其深Ⅱ度燒傷，壞死組織清除的過程中，殘留的毛囊，汗線分化增殖創(chuàng)面復合。即使是采用切削痂治療的大面積燒傷病人，由于有些部位痂手術(shù)，仍然需要采用自然脫痂，或保守擴創(chuàng)，脫痂植皮手術(shù)相結(jié)合的方法修復創(chuàng)面。 六、 基因工程藥物在創(chuàng)面修復中的作用 　　隨著高新生物技術(shù)的發(fā)展，基因工程新藥已應用于臨床，這是二十世紀后期重要進展。基礎(chǔ)研究與臨床實踐已證明：整個創(chuàng)面愈合過程主要生長因子調(diào)控，而在創(chuàng)面愈合過程中外源性補充某些生長因子，補充內(nèi)源性生長因子的不足，或通過外源性生長因子刺激內(nèi)源性生長因子活性，或上調(diào)因子受體表達，以此達到主動調(diào)控與促修復的作用。例如一些慢性難愈合創(chuàng)面之所以經(jīng)久不愈，其主要原因創(chuàng)面缺乏炎癥反應，缺乏內(nèi)源性生長因子的釋放與生長刺激作用，同時組織修復細胞（上皮細胞、成纖維細胞等）又處于一種"休眠"狀態(tài)，當外源性應用PDGF、FGF、EGF等生長因子后，創(chuàng)面"失活"的巨噬細胞得到激活，并釋放TGF、TNF以及FGF等生長因子，這樣外源性應用的生長因子加上內(nèi)源性釋放的生長因子相互作用，可直接作用于組織修復細胞，從而啟動修復過程。國內(nèi)已正式批準重堿性成纖維細胞生長因子和上皮生長因子上市，臨床已應用不少病例，收到良好效果，尤以各種慢性創(chuàng)面效果更佳。慢性難愈合創(chuàng)面這所以經(jīng)久不愈其主要原因是缺乏炎癥反應，缺乏內(nèi)源性生長因子的釋放與生長刺激作用，組織修復細胞處于"休眠"狀態(tài)。當應用PDGF、FGF、EGF等生長因子后，激活巨噬細胞釋放TGF、TNF、FGF等生長因子，作用于組織修復細胞，啟動修復過程。因為生長因子的促修復與促細胞?；遣⒋娴?。盡管從組織修復自身調(diào)控機制、生長因子作用機理以及臨床觀察三方面已經(jīng)證明應用生長因子安全有效，但在今后一段時間內(nèi)在臨床上仔細的觀察與再評價仍十分必安。 　　 值得提出的，目前上市的諸生長因子，由于劑型的關(guān)系，臨床應用十分不便，應根據(jù)臨床的總要加以改進。 七、 關(guān)于創(chuàng)面修復的展望 　　21世紀，新的千年即將來臨，生命科學和臨床醫(yī)學面臨著巨大的挑戰(zhàn)，大面積深度燒傷皮源問題是亟待解決的關(guān)健難題，廣大科學家和醫(yī)學家已下大功夫，深入地開展這方面的研究通過組織工程，基因工程或免疫學方法使皮膚組織再生或克隆皮膚組織，已成為研究的熱點。 　　1． 生物醫(yī)學和組織工程的研究與商品化 　　在70年代Rheinwald等進行表皮細胞培養(yǎng)技術(shù)，80年代初Ocenhor等首次用于臨床，理論上這些技術(shù)可為大面積深度燒傷病人提供充足的皮源，1984年我國鄭州第一人民醫(yī)院采用細胞懸液移植法，1994-1998Hafemanh.Horch以及Kailen等將表皮經(jīng)體外培養(yǎng)至亞融合狀態(tài)，置于含纖維蛋白原、凝血酶及Ca艸的纖維粘液中制成懸液直接滴于創(chuàng)面再覆蓋網(wǎng)狀異體及這種含有大量形成表皮的多類細胞，包括干細胞，保持高度的增殖潛力，當移植到創(chuàng)面充當體內(nèi)細胞培養(yǎng)系統(tǒng)，表皮細胞進一步個人分化形成新的上皮層，為創(chuàng)面培養(yǎng)提供皮源。為解決缺少真皮成份的缺點，在國內(nèi)和國外都進行修復皮的研究如美國的Alloderul Intagra以及人工復合皮或替代物已成商品銷售，國內(nèi)北京積水潭醫(yī)院，西京醫(yī)院等單位首先研究脫細胞真皮的實驗與臨床研究，有了一定的經(jīng)驗，提供了國內(nèi)商品化膜細胞的異體真皮但尚存在不少問題待進一步解決。 　　2． 基因轉(zhuǎn)染技術(shù) 　　隨著基因工程技術(shù)的發(fā)展，基因轉(zhuǎn)染表皮細胞培養(yǎng)移植已引起越來越多的重視，表皮細胞易于培養(yǎng)，傳代，移植常作為基因轉(zhuǎn)染的靶細胞，選擇能促進創(chuàng)面愈合的基因如人生長激素（hGH），表皮生長因子（EGF），成纖維細胞因子（bFGF）等轉(zhuǎn)染與創(chuàng)面愈合有關(guān)的細胞中，產(chǎn)生大量生物活性物質(zhì)，促進創(chuàng)面愈合速度和質(zhì)量。1987年Morgan等報告稱GH基因轉(zhuǎn)染數(shù)天胸腺小鼠成功，1994年Vogt等報告，移植轉(zhuǎn)基因的表皮細胞后10天可在創(chuàng)面分泌物中測定hGH。 　　近年來，國內(nèi)上海長征醫(yī)院用轉(zhuǎn)基因技術(shù)，將常生長因子基因的細胞移植到創(chuàng)面，建立釋放，生長因子的"基地"，烏魯木齊軍區(qū)總醫(yī)院也將小鼠白介素-10（IL-10）基因轉(zhuǎn)染到成纖維細胞中移植以延長同種皮成活時間取得了可喜苗頭。 　　異移器官包括皮膚移植后排斥反應是影響器官和皮膚移植永久存活的最大障礙之一，臨床上排斥反應分為急性排斥反應、遲發(fā)性排斥反應和急性和慢性排斥反應，涉及補體，以活化T細胞為主的細胞免疫及以B細胞和抗體為主的體液免疫，而體液免疫最終依賴于補體及細胞免疫發(fā)揮作用，在待移植的器官中導入抑制補體功能的基因，如CD55、CD59等和抑制T細胞活化基因如CTLA4、CD40L、FasL等，達到誘導免疫耐受產(chǎn)生，根據(jù)這一機制我國三軍大提出轉(zhuǎn)基因豬皮的研究，即將目的基因?qū)胧芫鸦蚺咛ジ杉毎校ㄟ^細胞DNA重組，將外源性目的基因整合入豬生殖細胞，并將目的基因穩(wěn)定傳代做為供源，有望成功，但必須克服種屬差異，不完全相容性，基因整合位員不定性以及基因丟失等難點。 　　隨著轉(zhuǎn)基因技術(shù)的基礎(chǔ)研究和動物實驗的逐漸成熟，基因表達的穩(wěn)定性，安定性的解決，為燒傷治療提供分子和基因水平的治療手段，可望成為現(xiàn)實。 　　3． 干細胞工程在皮膚修復中的應用 　　干細胞是在生命的生長和發(fā)育中起"主干"作用的原始細胞，它具有自我更新，高度增殖和多向分化的潛能，一般分為全能干細胞，多能干細胞和專能干細胞、全能干細胞，就是它可以分化成人體全部200多種細胞類型，進而構(gòu)建心，肝、腎多種組織和器官，最終發(fā)育成一個完整的個體，如精子和卵子的結(jié)合后形成受精的卵就是最初始的全能干細胞。目前，胚胎干細胞的研究最受注目，利用胚胎干細胞自我更新，高度增殖和多向分化的能力，結(jié)合現(xiàn)代生物醫(yī)學和工程技術(shù)，有可能使人類組織或器官的修復和替代夢想成真。美國科學家Thomson和John領(lǐng)導的兩個研究組分別建立了人胚胎干細胞系和與人胚胎生殖細胞功能相似的多能干細胞系，推動了干細胞研究熱潮，誘導胚胎干細胞分化為神經(jīng)干細胞和心肌干細胞獲得成功，1999年美國《科學》雜志把干細胞研究與應用列為十大科學突破榜首。2000年美國《細胞》雜志報道發(fā)現(xiàn)人類毛囊側(cè)部的一個凸起處存在皮膚干細胞這是全能型干細胞，同年Bickenbach等采用快速粘附于IV型膠原的方法和與真皮基質(zhì)Alloderm重組后置于氣液面培養(yǎng)，1周后干細胞重新形成多層的鱗狀上皮。皮膚干細胞的研究不斷深化，創(chuàng)面修復必將出現(xiàn)新奇跡。 　　由于宏觀世界的統(tǒng)一性，多樣性和相關(guān)性，由于科學的發(fā)展和深化，學科之間交叉和綜合是大趨勢。多學科的緊密合作必將對燒傷治療帶來革命性轉(zhuǎn)變，二十一世紀燒傷外科會創(chuàng)造出比過去更加輝煌的業(yè)績。 .