案例1社會保險與商業(yè)保險銜接.ppt

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3,新華人壽保險公司---產(chǎn)品中心-團(tuán)體保險-健康險-員工團(tuán)體綜合醫(yī)療保險條款（A款）,員工團(tuán)體綜合醫(yī)療保險條款（A款）與社會基本醫(yī)療保險相銜接；全方位補(bǔ)充企業(yè)員工負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用，有效解決員工的后顧之憂；涵蓋門診、住院保障內(nèi)容。凡已參加當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險的團(tuán)體，均可以作為投保人，為其員工投保本保險。一年期，從生效日的零時開始，到期滿日的二十四時終止；一般與當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險的年度起止期間一致。根據(jù)投保時選定的保險責(zé)任、投保團(tuán)體退休人員占比、在職人員年齡結(jié)構(gòu)確定保險費(fèi)；保險費(fèi)可以采取一次繳清和月繳的方式。基本部分保險責(zé)任被保險人在保險期間內(nèi)所發(fā)生的符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱“統(tǒng)籌基金”）支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，本公司對于統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)之上、統(tǒng)籌基金費(fèi)用限額之下的醫(yī)療費(fèi)用中需要被保險人個人負(fù)擔(dān)的部分，按投保人在投保時約定的賠付比例給付基本醫(yī)療補(bǔ)充保險金。,3,,可選部分保險責(zé)任(1)被保險人在保險期間內(nèi)所發(fā)生的符合當(dāng)?shù)亟y(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，本公司對于統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)之下的醫(yī)療費(fèi)用，按投保人在投保時約定的賠付比例給付基本醫(yī)療起付標(biāo)準(zhǔn)之下補(bǔ)充保險金。(2)被保險人在保險期間內(nèi)所發(fā)生的符合當(dāng)?shù)亟y(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，本公司對于統(tǒng)籌基金費(fèi)用限額之上、大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金費(fèi)用限額之下的醫(yī)療費(fèi)用中需要被保險人個人負(fù)擔(dān)的部分，按投保人在投保時約定的賠付比例給付大額醫(yī)療補(bǔ)充保險金。(3)被保險人在保險期間內(nèi)所發(fā)生的符合當(dāng)?shù)亟y(tǒng)籌基金管理規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，如該筆醫(yī)療費(fèi)用超過大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金費(fèi)用限額，本公司對于大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金費(fèi)用限額之上、本公司約定的超高額醫(yī)療費(fèi)用限額之下部分，按投保人在投保時約定的賠付比例給付超高額醫(yī)療保險金。(4)被保險人在保險期間內(nèi)所發(fā)生的符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療管理規(guī)定門(急)診支付范圍的門(急)診醫(yī)療費(fèi)用，本公司對于約定起付標(biāo)準(zhǔn)之上、費(fèi)用限額之下的門(急)診醫(yī)療費(fèi)用，按投保人在投保時約定的賠付比例給付門(急)診保險金。(5)對于已經(jīng)建立起社會醫(yī)療大額門(急)診互助資金（詳見釋義）的地區(qū)，被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生的符合當(dāng)?shù)卮箢~門(急)診互助資金支付范圍的門(急)診醫(yī)療費(fèi)用，本公司對于大額門(急)診互助資金起付標(biāo)準(zhǔn)之上、大額門(急)診互助資金費(fèi)用限額之下的門(急)診醫(yī)療費(fèi)用中需要被保險人個人負(fù)擔(dān)的部分，按投保人在投保時約定的賠付比例給付大額門(急)診補(bǔ)充保險金。,3,,(6)對于已經(jīng)建立起社會醫(yī)療大額門(急)診互助資金的地區(qū)，被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生的符合當(dāng)?shù)卮箢~門(急)診互助資金支付范圍的門(急)診醫(yī)療費(fèi)用，本公司對于大額門(急)診互助資金起付標(biāo)準(zhǔn)之下、投保人與被保險人約定的起付標(biāo)準(zhǔn)之上的門(急)診醫(yī)療費(fèi)用，按投保人在投保時約定的賠付比例給付大額門(急)診起付標(biāo)準(zhǔn)之下補(bǔ)充保險金。被保險人因患有列入當(dāng)?shù)亟y(tǒng)籌基金支付范圍的“門診特殊病”所發(fā)生的門(急)診醫(yī)療費(fèi)用，不在可選部分第（4）、（5）、（6）款保險責(zé)任范圍之內(nèi)。上述統(tǒng)籌基金支付范圍、門(急)診支付范圍、大額門(急)診互助資金支付范圍、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金費(fèi)用限額、大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金費(fèi)用限額、大額門(急)診互助資金起付標(biāo)準(zhǔn)、大額門(急)診互助資金費(fèi)用限額等按當(dāng)?shù)噩F(xiàn)行《XX市基本醫(yī)療保險規(guī)定》、《XX市基本醫(yī)療保險用藥報銷目錄》、《XX市基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目報銷目錄》、《XX市基本醫(yī)療保險醫(yī)療設(shè)施目錄》及其它相關(guān)醫(yī)療保險管理規(guī)定執(zhí)行。本保險屬于費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險，如被保險人在保險期間所發(fā)生的本合同保險責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，已經(jīng)從其他商業(yè)醫(yī)療保險保障計(jì)劃或其他途徑獲得補(bǔ)償或賠償，本公司僅對剩余部分承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任。,3,新華人壽保險公司：產(chǎn)品中心-個人保險-健康險-住院費(fèi)用醫(yī)療保險(2007),各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用均可報銷，床位費(fèi)日日給付?；ㄙM(fèi)越多，給付比例越高，真正減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。投保年齡：1周歲-60周歲保險期限：1年交費(fèi)方式：一次繳清1、在合同保險期間內(nèi)，被保險人因意外傷害或本合同生效六十日后，患疾病在本公司指定醫(yī)院住院治療所引起的合理的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，本公司依下列約定給付保險金：（1）住院床位費(fèi)保險金對被保險人實(shí)際住院發(fā)生的床位費(fèi)用，本公司按每日20元限額給付住院床位費(fèi)保險金，每次住院最長給付天數(shù)為一百八十天。,3,,（2）住院雜項(xiàng)費(fèi)及手術(shù)費(fèi)保險金①如果被保險人以社會醫(yī)療保險參保人員身份住院并接受治療，對被保險人因每次住院所引起的雜項(xiàng)費(fèi)及手術(shù)費(fèi)，本公司對其醫(yī)療費(fèi)用超過300元的部分，按附表（一）欄中所規(guī)定的比例計(jì)算給付住院雜項(xiàng)費(fèi)及手術(shù)費(fèi)保險金。②如果被保險人不是以社會醫(yī)療保險參保人員身份住院并接受治療，對被保險人因每次住院所引起的雜項(xiàng)費(fèi)及手術(shù)費(fèi)，本公司對其醫(yī)療費(fèi)用超過500元的部分，按附表（二）欄中所規(guī)定的比例計(jì)算給付住院雜項(xiàng)費(fèi)及手術(shù)費(fèi)保險金。雜項(xiàng)費(fèi)及手術(shù)費(fèi)指：一般護(hù)理費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、治療費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、放射費(fèi)、麻醉費(fèi)、輸血費(fèi)、輸氧費(fèi)、材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)。2、在本合同保險期間內(nèi)，被保險人不論一次或多次發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用，本公司均按本條第一款規(guī)定分別給付保險金，累計(jì)給付保險金達(dá)到保險金額全數(shù)時，本合同效力即行終止。,3,附表：住院費(fèi)用醫(yī)療保險（2007）保險金給付比例表,3,,注：本給付比例表為分檔累進(jìn)給付表，對于住院醫(yī)療費(fèi)用（合理的醫(yī)療費(fèi)用，不含床位費(fèi)）超過本合同約定金額（社保人群為300元，非社保人群為500元）的部分，按照不同的金額標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)不同層次的賠付比例。例如，如被保險人以非社會醫(yī)療保險參保人員身份申請理賠，不含床位費(fèi)的合理費(fèi)用為8000元，計(jì)算公式為：5000*0.7+(8000-500-5000)*0.75=5375元，其他情況依此類推。,