執(zhí)業(yè)藥師 專業(yè)知識二 書本電子版藥理part2(4-5章)

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1、第4章 消化系統(tǒng)疾病用藥 抗酸劑與抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑、助消化藥、解痙藥與促胃腸動力藥、瀉藥與止瀉藥、肝膽疾病輔助用藥。 第一節(jié) 抗酸劑與抑酸劑 胃酸是誘發(fā)消化性潰瘍等酸有關(guān)疾病的重要因素?？酥平M胺H2受體、乙酰膽堿受體、胃泌素受體和H+，K+ - ATP酶，均可克制胃酸分泌。其中，H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵克制劑是臨床上最常用的抑酸劑。 抗酸劑直接中和胃酸，抑酸劑克制胃酸的分泌，胃黏膜保護(hù)劑保護(hù)胃黏膜免受胃酸的損傷，是治療消化性潰瘍、胃食管反流病、幽門螺桿菌感染的重要藥物。 抗酸劑是弱堿性無機(jī)化合物，分為兩類：(1)吸取性抗酸劑如碳酸氫鈉，此類藥物口服后，在胃

2、內(nèi)中和胃酸，易被腸道吸取，可用于消化性潰瘍和堿化尿液。(2)非吸取性抗酸劑，此類藥物含難吸取的陽離子，口服后只能直接中和胃酸而不被胃腸道吸取，目前重要使用的是鋁、鎂制劑，如鋁碳酸鎂、氫氧化鋁、三硅酸鎂等。 第一亞類 抗酸劑 （一）作用特點(diǎn) 由于抗酸劑僅中和已經(jīng)分泌的胃酸，而不能克制胃酸分泌，有些藥物甚至也許導(dǎo)致反跳性的胃酸分泌增長，其療效不及抑酸劑，因此并非為治療消化性潰瘍的首選藥?？顾釀┑奶攸c(diǎn)有：(1)直接中和胃酸，迅速緩和反酸、胃灼傷、胃痛等癥狀。(2)作用時間短，每日服用次數(shù)多。 碳酸鈣中和胃酸作用緩和，抗酸作用較碳酸氫鈉強(qiáng)，起效快而持久（約3h），但對胃酸分

3、泌無直接克制作用。因碳酸鈣較氫氧化鋁能更有效地結(jié)合磷酸鹽，且不會發(fā)生鋁中毒，故近年來主張?jiān)趹?yīng)用低鈣含量透析液基本上，選用碳酸鈣做磷酸鹽結(jié)合劑，同步避免并發(fā)高鈣血癥。 氫氧化鎂抗酸作用較強(qiáng)，起效快，鎂有導(dǎo)瀉作用。 氫氧化鋁其抗酸作用較強(qiáng)，起效緩慢，作用持久。作用后產(chǎn)生的氧化鋁，有收斂、止血作用。氫氧化鋁與三硅酸鎂、顛茄流浸膏構(gòu)成的復(fù)方制劑，具有中和胃酸、保護(hù)潰瘍面、局部止血、解除胃痙攣、延緩冒排空、增進(jìn)潰瘍愈合等作用。常使用凝膠劑。 鋁碳酸鎂在胃中可迅速轉(zhuǎn)化為氫氧化鋁和氫氧化鎂，兩者均難吸取，因而可發(fā)揮迅速、持久的抗酸作用，且有平衡腸動力作用。且抗酸作用迅速、溫和、

4、持久。 （二）典型不良反映 1. 碳酸氫鈉、碳酸鈣因釋放二氧化碳，可浮現(xiàn)呃逆、腹脹和暖氣，引起反跳性胃酸分泌增長。 2．氫氧化鎂在腸道難于吸取，產(chǎn)生的氯化鎂可引起腹瀉，在腎功能不良者可引起血鎂過高。 3．鋁、鈣劑可致便秘，這些作用可被鎂離子對抗，同步服用鋁碳酸鎂對胃排空和小腸功能影響很小，基本上抵消便秘和腹瀉等不良反映。 （三）禁忌證 1．含鎂劑如鋁碳酸鎂，禁用于高鎂血癥者。 2．含鈣劑如復(fù)方碳酸鈣，禁用于高鈣血癥、高鈣尿癥、腎結(jié)石或有腎結(jié)石病史者。 3．正在服用強(qiáng)心苷藥物時禁用復(fù)方碳酸鈣。 4．闌尾炎患者、急腹癥患者、早產(chǎn)兒和嬰

5、幼兒禁用氫氧化鋁。 （四）藥物互相作用 1．含鎂的抗酸劑可增進(jìn)格列本脲的吸取，引起低血糖反映，不適宜合用。 2．碳酸鈣與氧化鎂等有輕瀉作用的抗酸劑聯(lián)合應(yīng)用，可減少暖氣、便秘等不良反映。 3．碳酸鈣與噻嗪類利尿劑合用，可增長腎小管對鈣的重吸取，易發(fā)生高鈣血癥。 二、用藥監(jiān)護(hù) （一）盡量增強(qiáng)抗酸劑的作用 (1)盡量使用其復(fù)方制劑，以增強(qiáng)其抗酸作用，減少不良反映。(2)抗酸劑的最佳服用時間是胃不適癥狀浮現(xiàn)或?qū)⒁‖F(xiàn)時，如兩餐之間和睡眠前。(3)液體和膠體的抗酸劑比片劑效果好，片劑抗酸劑合適嚼碎服用。(4)應(yīng)增長日服藥次數(shù)，一日4次或更多，最多可間

6、隔1h予以1次。 （二）注意規(guī)避用藥禁忌證 (1)腎衰竭者長期使用氫氧化鋁制劑，可引起骨軟化、癡呆及貧血。特別是接受血液透析者，可產(chǎn)生透析性癡呆，體現(xiàn)為肌肉疼痛抽搐、煩躁不安、味覺異常、呼吸變慢、極度疲乏無力等癥狀。(2)闌尾炎等急腹癥患者服用氫氧化鋁制劑可使病情加重，增長闌尾穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。 三、重要藥物 復(fù)方碳酸鈣 【適應(yīng)證】用于因胃酸分泌過多引起的胃痛、胃灼熱感（燒心）、反酸。 氫氧化鋁 【適應(yīng)證】用于胃酸過多、胃及十二指腸潰瘍、胃食管反流病。 【注意事項(xiàng)】(1)復(fù)方氫氧化鋁等抗酸劑應(yīng)于餐后1h服用，以利于中和餐后的

7、高胃酸。晚上臨睡前加服1次，效果更好。服藥后1 -2h內(nèi)應(yīng)避免服用其她藥物。 第二亞類 抑酸劑——組胺H2受體阻斷劑 可阻斷組胺H2受體，可逆性競爭壁細(xì)胞基底膜上的H2受體，明顯克制胃酸分泌的藥物稱為組胺H2受體阻斷劑，目前常用的是西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁和羅沙替丁乙酸酯。 （一） 作用特點(diǎn) H2受體阻斷劑克制由進(jìn)食、胃泌素、高血糖或迷走神經(jīng)興奮等刺激引起的胃酸分泌，特別能有效地克制夜間基本胃酸分泌，減少胃酸和胃蛋白酶的活性。重要用于胃及十二指腸潰瘍、功能性消化不良、胃食管反流病、消化性潰瘍并發(fā)出血，防治乙醇、阿司匹林及其她多種

8、因素引起的應(yīng)激性潰瘍等病癥。 十二指腸潰瘍的最重要決定因素為夜間胃酸分泌水平，因此晚餐服用一次組胺H2受體阻斷劑可增進(jìn)十二指腸潰瘍愈合。 西咪替丁口服吸取良好，存在首關(guān)效應(yīng)，口服生物運(yùn)用度為70%，肌內(nèi)注射與靜脈注射生物運(yùn)用度基本相似，約為90% - 100%。 尼扎替丁能明顯克制夜間胃酸分泌達(dá)l2h。尼扎替丁幾無抗雄性激素作用。 法莫替丁口服吸取迅速但不完全，口服生物運(yùn)用度約50%，無抗雄激素的副作用。法莫替丁和雷尼替丁對胃及十二指腸潰瘍療效高，且有速效和長效的特點(diǎn)。 （二）典型不良反映 常用頭暈、嗜睡。偶見血漿泌乳素升高、男性乳房女性化、女性泌乳、陰莖勃

9、起功能障礙、精子數(shù)量減少。長期用藥可引起胃內(nèi)細(xì)菌繁殖，誘發(fā)感染。忽然停用也許引起慢性消化性潰瘍、穿孔，系胃酸分泌反跳性增長引起。 （三） 禁忌證 1．急性胰腺炎者禁用西咪替丁。3. 8歲如下小朋友、苯丙酮尿癥者、急性間歇性血卟啉病患者禁用雷尼替丁。 （四） 藥物互相作用 1． 西咪替丁對肝藥酶有較強(qiáng)的克制作用，可明顯減少環(huán)孢素、茶堿、阿司匹林、卡馬西平、華法林、利多卡因、地高辛、阿片類藥、苯妥英鈉、甲硝唑、苯巴比妥、三環(huán)類抗抑郁藥、苯二氮卓類、麻醉性鎮(zhèn)痛藥等藥物在體內(nèi)的消除速度，導(dǎo)致毒副反映 。 2． 與甲氧氯普胺合用時，西咪替丁的血漿藥物濃度減少，故需要合適增長

10、劑量。 3． 與氨基糖苷類抗生素存在相似的神經(jīng)肌肉阻斷作用，兩者合用時患者也許浮現(xiàn)呼吸克制或呼吸停止。該反映只能用氯化鈣對抗，使用新斯的明無效。 4． 雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、羅沙替丁與肝藥酶的親和力較小，不克制肝藥酶，不影響茶堿、苯妥英鈉、華法林及地西泮等藥物的代謝。 5． (1)雷尼替丁與苯妥英鈉合用，可使苯妥英鈉血漿藥物濃度升高。 (2)可增長糖尿病患者口服磺酰脲類促胰島素分泌藥（格列吡嗪、格列本脲）的降糖作用，引起嚴(yán)重低血糖的危險(xiǎn)，避免同步服用。(3)本品可減少維生素B12的吸取，長期使用可致維生素B12缺少。 6． 抗酸劑（鋁、鎂劑）與H2受體阻

11、斷劑口服制劑合用，后者的吸取減少，故一般不倡導(dǎo)合用。如必須合用，兩類藥服用時間應(yīng)間隔1h以上。 二、用藥監(jiān)護(hù) （一）注意監(jiān)測安全性 (1)組胺H2受體阻斷劑一般不推薦小朋友使用。(2)治療上消化道出血時，一般先用注射液，病情緩和后再改為口服。(3)長期使用應(yīng)定期監(jiān)測肝腎功能及血細(xì)胞。腎功能不全者需酌情減量，而肝功能不全者一般無需減量。(4)組胺H2受體阻斷劑于餐后服用比餐前效果為佳，此時由于餐后胃排空延遲，有更多的緩沖作用 (5)組胺H2受體阻斷劑的耐藥發(fā)生不久 (6)老年人大劑量應(yīng)用，有時可浮現(xiàn)精神紊亂、語言模糊、幻覺、甚至昏迷，對高齡患者慎用。本類藥會掩蓋惡性腫瘤的癥狀，應(yīng)確診后再用

12、藥。(8)患者浮現(xiàn)明顯竇性心動過緩或精神癥狀時應(yīng)立即停藥。 （二） 司機(jī)和高空作業(yè)者應(yīng)避免服用抑酸劑 組胺H2受體阻斷劑雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁能引起幻覺、定向力障礙。因此，對駕車司機(jī)、高空作業(yè)者、精密儀器操作者慎用，或提示在服用后休息6h再從事工作。 三、 重要藥物 西咪替丁 【適應(yīng)證】用于胃及十二指腸潰瘍、吻合口潰瘍、應(yīng)激性漬瘍、胃食管反流病、卓一艾綜合征、上消化道出血。 【注意事項(xiàng)】停藥后復(fù)發(fā)率很高，目前采用長期服藥或反復(fù)足量短期療法可明顯減少復(fù)發(fā)率。西咪替丁具有抗雄激素作用，一日用量在1600mg以上可浮現(xiàn)男性乳房女性化、女性泌乳、陽

13、痿、精子數(shù)量減少等反映。 雷尼替丁 【適應(yīng)證】用于胃及十二指腸潰瘍、吻合口潰瘍、應(yīng)激性潰瘍、胃食管反流病、卓一艾綜合征、上消化道出血。 【注意事項(xiàng)】(1)在胃潰瘍愈合、根治幽門螺桿菌以及減少潰瘍復(fù)發(fā)方面，雷尼替丁與鉍劑合用優(yōu)于單用本品。 法莫替丁 【適應(yīng)證】用于胃及十二指腸潰瘍、吻合口潰瘍、應(yīng)激性潰瘍、胃食管反流病、卓一艾綜合征、上消化道出血。 【注意事項(xiàng)】本品可逆轉(zhuǎn)硝苯地平的正性肌力作用。 第三亞類 抑酸劑——質(zhì)子泵克制劑 質(zhì)子泵克制劑(PPI)是克制胃酸分泌和防治消化性潰瘍的最有效藥物。 質(zhì)子泵克制劑涉及奧美拉唑、

14、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑。 （一） 作用特點(diǎn) PPI具有弱堿性，特異性地集中于胃黏膜壁細(xì)胞上pH較低的泌酸小管口，與H+，K+ -ATP酶（又稱質(zhì)子泵）結(jié)合形成復(fù)合物，克制H+，K+ - ATP酶的活性，從而克制胃酸生成的終末環(huán)節(jié)，體現(xiàn)出較高的選擇性、專一性、不可逆性和持久性。 第一代PPI以奧美拉唑?yàn)槔?，在pH不不小于6時相稱穩(wěn)定，故抑酶作用時間持久。 PPI抑酸作用強(qiáng)大，胃、十二指腸潰瘍短期用藥即可獲得較好療效，并可與抗菌藥物、鉍劑聯(lián)合用于幽門螺桿菌( Hp)感染的根除治療。PPI很少發(fā)生耐藥現(xiàn)象，但停藥后引起的基本胃酸分泌反彈持續(xù)時間較

15、長，可達(dá)2個月。 奧美拉唑?qū)疚杆岬姆置?，以及組胺、食物、五肽胃泌素及刺激迷走神經(jīng)等引起的胃酸分泌，均產(chǎn)生強(qiáng)大而持久的克制作用。對H2受體阻斷劑不能克制的二丁基環(huán)腺苷酸刺激引起的胃酸分泌也有很強(qiáng)的克制作用。 奧美拉唑的S-異構(gòu)體即為埃索美拉唑，在體內(nèi)代謝慢，并且經(jīng)前藥循環(huán)更易反復(fù)生成，導(dǎo)致血漿藥物濃度更高，維持時間更長，作用時間和療效都優(yōu)于奧美拉唑。 蘭索拉唑?qū)儆诘诙鶳PI，在酸性環(huán)境下不穩(wěn)定，口服制劑一般做成腸溶制劑?？诜⊙杆?，15h可達(dá)血漿藥物濃度峰值，生物運(yùn)用度約85%。 泮托拉唑?qū)儆诘谌鶳PI，制劑一般為鈉鹽形式，在弱酸性環(huán)境中

16、( pH 3.5-7.0)比其她PPI更為穩(wěn)定。口服吸取迅速，雖然半衰期短，但胃酸分泌克制后，可持續(xù)較長時間。除克制胃酸分泌外，還能減少胃液的分泌量，克制胃蛋白酶的分泌與活性，克制幽門螺桿菌的生長。 雷貝拉唑克制胃酸分泌作用強(qiáng)，抗幽門螺桿菌活性高，可非競爭性、不可逆地克制幽門螺桿菌的生長。與其她PPI相比，雷貝拉唑克制胃酸分泌作用更迅速、更強(qiáng)大。雷貝拉唑在酸性條件下迅速分解，在堿性條件下較穩(wěn)定。 雷貝拉唑與奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑相比，特別在緩和癥狀、治療胃黏膜損傷方面，起效迅速，體現(xiàn)出高效、速效、安全的特點(diǎn)。研究表白，雷貝拉唑可在5min內(nèi)達(dá)到最大抑酸效果，蘭索拉唑需

17、要45min才干達(dá)到同一水平，而奧美拉唑、泮托拉唑在45 min時抑酸效果僅達(dá)到其80%和50%。 PPI有口服、靜脈給藥兩種途徑。 （二） 典型不良反映 長期或高劑量使用PPI可引起患者特別是老年患者髖骨、腕骨、脊椎骨骨折。持續(xù)使用3個月以上可導(dǎo)致低鎂血癥。在停止使用PPI后，血鎂水平恢復(fù)正常的中位時間為l周。再次使用PPI并再次浮現(xiàn)低鎂血癥的中位時間為2周。但絕大多數(shù)都是在使用1年后發(fā)生的。 （三） 藥物互相作用 某些質(zhì)子泵克制劑會減少抗血小板藥氯吡格雷的療效，使得患者的血栓不良事件增長，奧美拉唑、蘭索拉唑?qū)β冗粮窭椎目?/p>

18、制作用最明顯，泮托拉唑、雷貝拉唑的影響較弱或不明顯。 二、 用藥監(jiān)護(hù) （一） 提高質(zhì)子泵克制劑的穩(wěn)定性 PPI具有相似的硫酸?；讲⑦溥驑?gòu)造，亞磺酰基為弱酸性化合物，pKa約為4.0，水溶液不穩(wěn)定，易溶于堿，微溶于水，在酸性溶液中極快分解，化學(xué)構(gòu)造發(fā)生變化而浮現(xiàn)聚合、變色，分解產(chǎn)物為砜化合物、硫醚化合物。 (1) 常須制成腸溶制劑（片或膠囊），至小腸內(nèi)溶解再吸取，以規(guī)避酸性的破壞作用。 (2) 服用時應(yīng)以整片（粒）吞服，不得咀嚼和壓碎，并至少在餐前1h服用。 (3) 注射液僅用氯化鈉注射液或?qū)Ｓ萌軇┤芙猓贿m宜應(yīng)用酸性較強(qiáng)的溶劑，且須在溶后4h用畢。但泮托拉

19、唑注射液的穩(wěn)定環(huán)境為pH 9.5~11.0，如以氯化鈉注射液(pH 4.5 -7.5)為溶劑，溶液可在20min內(nèi)變?yōu)闇\紅色，應(yīng)合適調(diào)節(jié)溶劑。 (4)若與抗酸劑聯(lián)合應(yīng)用，可減少其生物運(yùn)用度，緣于抗酸劑增長胃內(nèi)酸度，阻礙PPI的溶解；如需合用，應(yīng)至少間隔30min。 （二） 關(guān)注患者骨折和低鎂血癥的風(fēng)險(xiǎn) (1)長期和較高劑量使用PPI可使骨折風(fēng)險(xiǎn)升高，老年患者風(fēng)險(xiǎn)更高。 (2)使用PPI 3個月以上會有低鎂血癥的風(fēng)險(xiǎn)。低鎂血癥嚴(yán)重時體現(xiàn)為疲勞、手足搐搦、譫妄、驚厥、頭暈及室性心律失常。 （三）應(yīng)用須監(jiān)護(hù)安全性 (l) PPI抑酸分泌作用強(qiáng)大而持久，故有效期間不適宜再

20、服用其她抗酸劑或抑酸劑，也不需要多次給藥。不建議大劑量長期應(yīng)用（卓~艾綜合征例外）。 (2) 用藥前需排除胃與食管惡性病變的也許，以免因癥狀緩和而延誤診斷。 三、 重要藥物 奧美拉唑 【適應(yīng)證】用于胃及十二指腸潰瘍、胃食管反流病、卓一艾綜合征、消化性潰瘍急性出血、急性胃黏膜病變出血，與抗菌藥物聯(lián)合用于Hp根除治療。 【注意事項(xiàng)】(1)注射液存在用于靜脈推注和靜脈滴注的兩種生產(chǎn)配方。靜脈注射配方不適宜靜脈滴注，靜脈滴注配方不適宜靜脈注射。(2)體現(xiàn)出輕度的抗雄激素的作用，男性患者長期用藥也許浮現(xiàn)乳房發(fā)育、陽痿、性欲減退，女性患者長期用藥浮現(xiàn)溢乳，停藥后可恢復(fù)正常。

21、 蘭索拉唑 【適應(yīng)證】同奧美拉唑 泮托拉唑 【適應(yīng)證】同奧美拉唑 【注意事項(xiàng)】(1)在堿性溶液中穩(wěn)定，靜脈滴注溶劑合適選用堿性或偏堿性的0. 9%氯化鈉注射液，避免使用5%或10%葡萄糖注射液。 第二節(jié) 胃粘膜保護(hù)劑 （一）作用特點(diǎn) 胃黏膜保護(hù)劑合用于治療所有與消化道黏膜損傷有關(guān)的疾病，有的胃黏膜保護(hù)劑還同步兼有抗酸作用，如堿式碳酸鉍；有的還具有殺滅幽門螺桿菌的作用，如枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍等。 硫糖鋁為蔗糖硫酸酯的堿式鋁鹽，在胃酸環(huán)境下，可解離出八硫酸蔗糖復(fù)合離子，復(fù)合離子聚合成不溶性的帶負(fù)電荷的膠體

22、，能與潰瘍或炎癥處帶正電荷的蛋白質(zhì)滲出物相結(jié)合，形成一層保護(hù)膜，增進(jìn)潰瘍的愈合。同步吸附胃蛋白酶、表皮生長因子，中和胃酸、膽汁酸，并能增進(jìn)內(nèi)源性前列腺素E的合成，使之在潰瘍或炎癥處濃集，有助于黏膜再生。 潰瘍部位的氨基酸殘基較正常黏膜多。枸櫞酸鉍鉀在酸性條件下，與氨基酸及蛋白質(zhì)發(fā)生絡(luò)合反映而凝結(jié)，在潰瘍表面或潰瘍基底肉芽組織形成一種結(jié)實(shí)的氧化鉍膠體沉淀，作為保護(hù)性薄膜，隔絕胃酸、酶、食物對潰瘍黏膜的侵蝕，增進(jìn)潰瘍組織的修復(fù)和愈合。此外，還能與胃蛋白酶發(fā)生絡(luò)合反映，使胃蛋白酶失活，產(chǎn)生抗胃蛋白酶作用。 與枸櫞酸鉍鉀相比，膠體果膠鉍的膠體特性更好，對受損黏膜具有高度選擇

23、性。 （二） 典型不良反映 胃黏膜保護(hù)劑均可引起便秘。由于其鉍劑的不溶性和局部作用的特點(diǎn)，服藥期間口中也許帶有氨味，并可使舌、大便變黑，牙齒短暫變色，停藥后能自行消失。硫糖鋁服后吸取較少，故不良反映較少，也許浮現(xiàn)腹脹、腹瀉等胃腸道反映。 （三）禁忌證 嚴(yán)重腎功能不全者、妊娠期婦女禁用鉍劑。 （四）藥物互相作用 1．硫糖鋁及鉍劑在酸性環(huán)境中產(chǎn)生保護(hù)胃、十二指腸祜膜作用，故不適宜與堿性藥物合用。 2．H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵克制劑等抑酸劑使胃酸分泌減少，可干擾硫糖鋁及鉍劑的吸取，故不適宜合用。 3．為避免鉍中毒，兩種鉍劑不適宜聯(lián)用。

24、 4．替普瑞酮對鹽酸、阿司匹林、酒精等引起的消化性潰瘍具有細(xì)胞保護(hù)作用，與H2受體阻斷劑合用可增進(jìn)潰瘍的愈合。 二、用藥監(jiān)護(hù) （一）選擇合適的服用時間 胃黏膜保護(hù)劑需在酸性條件下，與胃黏膜表面的黏蛋白絡(luò)合形成保護(hù)膜，與抑酸劑聯(lián)合應(yīng)用時宜間隔1h。另宜避免與抑酸劑、酸性藥或含鞣酸的藥物同服。(2)硫糖鋁須空腹或餐前0.5~1h服用，不適宜與牛奶、抗酸劑同服，持續(xù)用藥不適宜超過8周；(3)果膠鉍應(yīng)在餐前0.5 -1h服用或睡前服用，以達(dá)最佳療效，服用后糞便色澤也許變黑，此為正?，F(xiàn)象，停藥后l～2日內(nèi)糞便色澤可轉(zhuǎn)為正常。 （二） 注意鉍劑的應(yīng)用安全性 鉍劑（鋁酸鉍、堿式碳酸鉍、

25、枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍）能與潰瘍基底膜壞死組織上的蛋白或氨基酸結(jié)合，形成蛋白質(zhì)一鉍復(fù)合物，覆蓋于潰瘍表面起到黏膜保護(hù)作用。(1)服用鉍劑期間，舌苔和大便也許呈無光澤的灰黑色，如患者無其她不適，即屬于正常。(2)鉍劑劑量過大時（血鉍濃度不小于0.1 μg/ml），有發(fā)生神經(jīng)毒性的危險(xiǎn)，故為了避免鉍中毒，含鉍劑不適宜聯(lián)用。(3)硫糖鋁及鉍劑持續(xù)用藥不適宜超過2月。鉍劑停用2個月后可再進(jìn)行下一種療程。 三、 重要藥物 枸櫞酸鉍鉀 【適應(yīng)證】用于胃及十二指腸潰瘍、急慢性胃炎、Hp感染的根除治療。 【注意事項(xiàng)】(l)正處在急性胃黏膜病時患者，不推薦使用。(2)服藥時不得同食高蛋

26、白飲食（如牛奶）。 (3)治療期間不適宜飲用含乙醇或碳酸的飲料，少飲用咖啡或茶水。 【用法與用量】前3次于三餐前0. 5h、第4次于晚餐后2h服用 膠體果膠鉍 【適應(yīng)證】用于治療胃、十二指腸潰瘍，急、慢性胃炎，Hp感染的根除治療。 【注意事項(xiàng)】(l)不得與牛奶、抗酸劑同服，宜在餐前1h左右服用。 第三節(jié) 助消化藥 能增進(jìn)食物消化的藥物稱為助消化藥。 （一） 作用特點(diǎn) 乳酶生為乳酸桿菌的活性制劑，在腸內(nèi)分解糖類，生成乳酸，使腸內(nèi)酸度增高，從而克制腸內(nèi)腐敗菌的繁殖，并能避免蛋白質(zhì)發(fā)酵，減少腸內(nèi)產(chǎn)氣，增進(jìn)消化和止瀉。此外，本品也可提高陰道酸度，故可用

27、于菌群失調(diào)所致的細(xì)菌性陰道感染。 乳酸菌素在腸道形成保護(hù)層，制止病原菌、病毒的侵襲；刺激腸道分泌抗體，提高腸道免疫力；選擇性殺死腸道致病菌，增進(jìn)有益菌的生長；調(diào)節(jié)腸黏膜電解質(zhì)、水分平衡；增進(jìn)胃液分泌，增強(qiáng)消化功能。 胰酶為多種酶的混合物，重要含胰蛋白酶、胰淀粉酶和胰脂肪酶，在中性或弱堿性條件下活性較強(qiáng)，在腸液中可消化淀粉、蛋白質(zhì)和脂肪。胰蛋白酶能使蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化為蛋白胨，胰淀粉酶使淀粉轉(zhuǎn)化為糊精與糖，胰脂肪酶則使脂肪分解為甘油和脂肪酸。 （二） 禁忌證 急性胰腺炎初期患者、對蛋白制劑過敏者禁用胰酶。 （三） 藥物互相作用 1． 鉍劑（果膠鉍、枸櫞酸鉍

28、鉀）、鞣酸蛋白及酊劑可克制、吸附或殺滅乳酸桿菌，使乳酶生、乳酸菌素療效減少。 2． 乳酶生與氨基酸、干酵母聯(lián)用，可增強(qiáng)乳酶生療效。 3． 胰酶與等量碳酸氫鈉同服可增強(qiáng)療效。忌與酸性藥物同服。 4． H2受體阻斷劑（西咪替丁、雷尼替T、法莫替丁、尼扎替丁）可克制胃酸分泌，升高胃和十二指腸內(nèi)的pH，故能避免胰酶失活，增強(qiáng)口服胰酶的療效。合用時需要減少胰酶劑量。 5． 胰酶與阿卡波糖合用時，后者的藥效減少，故應(yīng)避免同步服用。 6． 胰酶可干擾葉酸的吸取，故長期服用胰酶的患者需要補(bǔ)充葉酸。 二、 用藥監(jiān)護(hù) （一） 注意保護(hù)消化酶的活性 (1)抗菌藥物

29、可克制或殺滅助消化藥中活菌制劑的活性，使效價(jià)減少；如須合用時應(yīng)間隔2 -3h。(2)吸附劑（雙八面蒙脫石、活性炭等）可吸附藥物，減少療效，如須合用時應(yīng)間隔2～3h。(3)酸和堿均可減少助消化藥的效價(jià)，服用時禁用酸堿性較強(qiáng)的藥物和食物。胃蛋白酶在弱酸性環(huán)境中，消化力最強(qiáng)。(4)具有消化酶的助消化藥，遇熱不穩(wěn)定，宜在冷處或涼暗處保存。 (二) 注意胰酶的合理應(yīng)用 (l)胰酶在中性或弱堿性條件下活性較強(qiáng)，故腸溶衣片劑或腸溶膠囊劑的胰酶比一般胰酶的療效更好，為增強(qiáng)胰酶療效，可加服碳酸氫鈉片劑。 (2) pH水于5.5的酸性食物（如雞湯、小牛肉、綠豆）可使含胰酶的腸溶片在胃內(nèi)溶解，故用

30、藥期間不適宜食用這些酸性食物。(3)服用時不可嚼碎，以免藥粉殘留于口腔內(nèi)，導(dǎo)致嚴(yán)重的口腔潰瘍。 三、 重要藥物 乳酶生 【適應(yīng)證】用于消化不良、腸內(nèi)過度發(fā)酵、腸炎、腹瀉等。應(yīng)于餐前服用。 乳酸菌素 【適應(yīng)證】用于腸內(nèi)異常發(fā)酵、消化不良、腸炎和小朋友腹瀉。餐前或餐時服用 胰酶 【適應(yīng)證】用于多種因素引起的胰腺外分泌功能局限性（如囊性纖維化、慢性胰腺炎、胰腺切除術(shù)后、胃切除術(shù)后、腫瘤引起的胰管或膽總管阻塞、慢性胰腺炎性疼痛、老年人、胃腸、肝膽疾?。┑奶娲委煛? 【注意事項(xiàng)】(1)妊娠及哺乳期婦女慎用。(2)應(yīng)于餐前或進(jìn)餐時服用。(3)用

31、藥過量可引起惡心、胃痙攣、皮疹、血尿、關(guān)節(jié)痛、下肢和足腫脹及腹瀉。(4)囊性纖維化患者應(yīng)用本品治療，可浮現(xiàn)尿尿酸升高，且與劑量有關(guān)。 胃蛋白酶 【適應(yīng)證】用于消化不良、食欲減退及慢性萎縮性胃炎等。 【注意事項(xiàng)】(1)遇熱不穩(wěn)定，70℃以上容易變質(zhì)、失效。(2)溶液在pH 6.0以上不穩(wěn)定，故不適宜與堿性藥同服。(3)本品易吸潮，使蛋白消化力減少，如已吸潮成變性者不適宜使用。(4)宜于餐前或進(jìn)食時服用。 干酵母 【適應(yīng)證】用于消化不良、食欲減退、腹瀉及胃腸脹氣。 【注意事項(xiàng)】服用劑量過大可發(fā)生腹瀉。 第

32、四節(jié) 解痙藥與促胃腸動力藥 第一亞類 解痙藥 解痙藥以膽堿M受體阻斷劑為主，涉及莨菪生物堿類及其衍生物和人工合成代用品。膽堿M受體阻斷劑在消化道運(yùn)動方面的機(jī)制涉及：(1)削弱食管、胃和小腸的蠕動，松弛食管下端括約肌、幽門以及膽管口括約肌，從而減慢胃的排空和小腸轉(zhuǎn)運(yùn)；(2)削弱膽囊的收縮和減低膽內(nèi)壓力；(3)削弱結(jié)腸的蠕動，減慢結(jié)腸內(nèi)容物的轉(zhuǎn)運(yùn)。 （一） 作用特點(diǎn) 1．阿托品具有松弛內(nèi)臟平滑肌的作用，從而解除平滑肌痙攣，緩和或消除胃腸平滑肌痙攣所致絞痛，對膀胱逼尿肌、膽管、輸尿管、支氣管均有解痙作用，但對子宮平滑肌的影響較小。大劑量可克制胃酸分泌。隨著劑量增長可依次浮現(xiàn)如下反映：

33、腺體分泌減少、瞳孔擴(kuò)大和調(diào)節(jié)麻痹、心率加快、膀胱和胃腸道平滑肌的興奮性減少、胃液分泌克制。阿托品對心臟、腸和支氣管平滑肌的作用比其她顛茄生物堿更強(qiáng)更持久。麻醉前用藥可減少麻醉過程中支氣管黏液分泌，避免手術(shù)引起的吸入性肺炎，并可消除嗎啡對呼吸的克制。 阿托品易透過生物膜，口服、眼部給藥及黏膜給藥吸取均較好，少量從皮膚吸取。 阿托品對多種內(nèi)臟絞痛（胃腸絞痛、膀胱刺激癥狀如尿頻、尿急等）療效較好，但對膽絞痛療效較差。作為解毒劑，合用于有機(jī)磷中毒、銻劑中毒、氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒、急性毒蕈堿中毒、鈣通道阻滯劑過量引起的心動過緩。也合用于治療革蘭陰性桿菌引起的感染中毒性休克（肺炎休克、

34、中毒性痢疾休克等）。阿托品眼用制劑合用于睫狀肌炎癥以及檢查眼底前、小朋友驗(yàn)光配鏡屈光度檢查前及白內(nèi)障手術(shù)前后的散瞳等。 2． 山莨菪堿為膽堿M受體阻斷劑，作用與阿托品相似或稍弱。解除平滑肌痙攣、血管痙攣（特別是微血管），改善微循環(huán)，同步有鎮(zhèn)痛作用。但擴(kuò)瞳和克制腺體分泌（如唾液腺）作用較弱，且很少引起中樞興奮癥狀。 3．東莨菪堿散瞳及克制腺體分泌作用比阿托品強(qiáng)，更易進(jìn)入血--腦屏障和胎盤屏障，對呼吸中樞具有興奮作用，但對大腦皮層有明顯的克制作用，此外尚有擴(kuò)張毛細(xì)血管，改善微循環(huán)以及抗暈船、暈車等作用。臨床上用于全身麻醉前給藥、避免和控制暈動癥、震顫麻痹、狂躁性精神病，還用于內(nèi)臟平

35、滑肌痙攣、睫狀肌麻痹、感染性休克和有機(jī)磷酸酯類中毒等。 （二）典型不良反映 抗膽堿能效應(yīng)涉及口干、口鼻咽喉干燥、便秘、出汗減少、瞳孔散大、視物模糊、眼瞼炎、眼壓升高、排尿困難、心悸、皮膚潮紅、排尿困難、胃腸動力低下、胃食管反流等。山莨菪堿不良反映與阿托品相似，但毒性比阿托品較低，用量較大時，浮現(xiàn)心率加快、排尿困難等中毒癥狀，多在1～3h內(nèi)消失。 （三）禁忌證 青光眼患者、前列腺增生患者、高熱患者、重癥肌無力患者、幽門梗阻與腸梗阻患者禁用莨菪生物堿類藥物。 （四）藥物互相作用 1．莨菪生物堿類藥物阻斷M受體，減少唾液分泌，使舌下含化的藥物如硝酸甘油

36、、硝酸異山梨醇酯、丹參滴丸等崩解減慢，從而吸取減慢。故在使用莨菪生物堿類藥物的狀況下，舌下含化上述藥物的療效也許削弱。 2．與哌替啶合用，有協(xié)同解痙和止痛作用。 3．莨菪生物堿類藥物可拮抗毛果蕓香堿的促分泌作用。其中，山莨菪堿克制強(qiáng)度抵于阿托品。 4．阿托品與吩噻嗪類、三環(huán)類抗抑郁藥、金剛烷胺合用，可增強(qiáng)阿托品的不良反映。如氯丙嗪與阿托品合用，可增強(qiáng)阿托品引起的口干、視物模糊、尿潴留，誘發(fā)青光眼風(fēng)險(xiǎn)增長。 5．阿托品加重胺碘酮所致的心動過緩。 6．普萘洛爾可拮抗阿托品所致的心動過速。 二、用藥監(jiān)護(hù) （一）監(jiān)護(hù)用藥風(fēng)險(xiǎn) (1)妊娠期婦女、哺乳期婦女、嬰幼兒不適宜使用。

37、(2)老年人用藥后容易發(fā)生排尿困難、便秘、口干（特別是男性），若在靜脈滴注過程中浮現(xiàn)排尿困難，可肌內(nèi)注射新斯的明0.5-1mg或氫溴酸加蘭她敏，解除癥狀。 (3)莨菪生物堿類藥物易誘發(fā)未經(jīng)診斷的青光眼。 (4)急腹癥尚未明確診斷時，不適宜使用莨菪生物堿類藥。 (5)老年人汗液分泌減少，散熱功能弱，莨菪生物堿類藥可克制腺體分泌，夏季用藥時，因其閉汗作用，可使體溫升高，老年人夏天尤要慎用。 （二）關(guān)注與促胃腸動力藥的拮抗作用 (1)解痙藥（顛茄，阿托品、丁溴東莨菪堿）有減少促胃腸動力藥作用的也許，并克制胃腸動力，合用時應(yīng)有合適的間隔時間。(2)阿托品可逆轉(zhuǎn)甲氧氯普胺引起的食管下

38、端張力升高；甲氧氯普胺對食管下端括約肌的影響與阿托品相反，甲氧氯普胺可逆轉(zhuǎn)阿托品引起的食管下端張力減少。(3)莨菪生物堿類藥物能延長胃排空時間，故能增長諸多藥物的吸取率，療效增強(qiáng)的同步，不良反映的風(fēng)險(xiǎn)增長。 三、重要藥物 顛茄 【適應(yīng)證】用于胃及十二指腸潰瘍，輕度胃腸平滑肌痙攣，膽絞痛，輸尿管結(jié)石腹痛，胃炎及胃痙攣引起的嘔吐和腹瀉，迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致的多汗、流涎、心率慢、頭暈等癥狀。 【注意事項(xiàng)】(1)不適宜與促胃腸動力藥合用。(2)先天愚型患者、腦損害者、肺部疾患者、心律失常、高血壓、心臟病、充血性心力衰竭、二尖瓣狹窄、胃食管反流病、重癥肌無力、胃腸阻塞性疾病患

39、者慎用。(3)酊劑濃度劑量不可過大，以免發(fā)生阿托品化現(xiàn)象。 阿托品 【適應(yīng)證】用于：(1)多種內(nèi)臟絞痛，如胃腸絞痛及膀胱刺激癥狀。對膽絞痛、腎絞痛的療效較差。(2)全身麻醉前給藥，嚴(yán)重盜汗和流涎癥。(3)迷走神通過度興奮所致的竇房阻滯、房窒阻滯等緩慢性的心律失常。(4)抗休克。(5)解救有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥中毒。 【注意事項(xiàng)】(1)小朋友治療屈光不正時容易浮現(xiàn)毒性反映，故小朋友用藥宜選用眼膏，或濃度較低的滴眼液（0. 5%較適中，1%濃度偏高），以減少全身性吸取。(2)下列狀況慎用：腦損害者（特別是小朋友）、心臟病（特別是心律失常、充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣

40、狹窄等）、胃食管反流病、潰瘍性結(jié)腸炎患者。(3)前列腺增生引起的尿路感染（膀胱張力減低）及尿路阻塞性疾病的患者，使用阿托品后可致完全性尿潴留。(4)若患者用藥后口干明顯，可口含酸梅或維生素C片緩和。靜脈注射宜緩慢。(5)用于緩慢性心律失常時，需謹(jǐn)慎調(diào)節(jié)劑量。劑量過大則引起心率加快，增長心肌耗氧量，并有引起心室顫抖的危險(xiǎn)。(6)阿托品中毒癥狀與劑量的關(guān)系：①0.5mg時，輕微心率減慢，略有口干及少汗；②1mg時，口干、心率加快、瞳孔輕度散大；③2mg時，心悸、明顯口干、瞳孔擴(kuò)大，有時浮現(xiàn)視物模糊；④5mg時，上述癥狀加重，并有語言不清、煩躁不妄、皮膚干燥發(fā)熱、小便困難、腸蠕動減少；⑤不不小于l0

41、0mg時，幻聽、譫妄；⑥不小于l00mg時，呼吸麻痹；⑦成人最低致死量為80~130mg，小朋友為l0mg。(7)抗組胺藥可增強(qiáng)阿托品的外周和中樞效應(yīng)，可加重口干或一過性聲音嘶啞、尿潴留、眼壓增高等不良反映。 【用法與用量】(1)皮下注射、肌內(nèi)注射、靜脈注射：一般一次0.3 -0.5mg，一日0.5- 3mg，極量一次2mg。(2)麻醉前用藥：成人于術(shù)前1h，肌內(nèi)注射0. 5mg。(4)抗心律失常，成人靜脈注射0.5～1mg，按需間隔1-2h予以1次，最大劑量為2mg。(5)抗休克及改善微循環(huán)，成人一次0. 02 -0.05mg/kg，應(yīng)用5%的葡萄糖注射液稀釋后靜脈注射。(6)用于

42、有機(jī)磷中毒，肌內(nèi)注射和靜脈注射1 -2mg（嚴(yán)重有機(jī)磷中毒時劑量可加大5~10倍），每隔10 - 20min反復(fù)1次，直到青紫消失，病情穩(wěn)定，然后應(yīng)用維持量。 山莨菪堿 【適應(yīng)證】用于感染中毒性休克、血管痙攣和栓塞引起的循環(huán)障礙，用于解除平滑肌痙攣、胃腸絞痛、膽道痙攣、有機(jī)磷中毒。 【注意事項(xiàng)】(1)顱內(nèi)壓增高、腦出血急性期、青光眼、前列腺增生，新近眼底出血、幽門梗阻、腸梗阻，惡性腫瘤者、哺乳期婦女禁用。(2)不適宜與地西泮在同一注射器中應(yīng)用。(3)用量過大浮現(xiàn)阿托品樣中毒癥狀（抽搐甚至昏迷等中樞神經(jīng)興奮癥狀），可用新斯的明或氫溴酸加蘭她敏解除癥狀；或用1%普魯卡因注射液

43、0. 25 ~0. 5ml，每隔15~ 20min皮下注射1次。 東莨菪堿 【適應(yīng)證】用于胃腸道痙攣、膽絞痛、腎絞痛、胃腸道蠕動亢進(jìn)，內(nèi)鏡檢查的術(shù)前準(zhǔn)備、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、氣鋇雙重造影、腹部CT掃描的術(shù)前準(zhǔn)備。 【注意事項(xiàng)】(1)嚴(yán)重心臟病、器質(zhì)性幽門狹窄、麻痹性腸梗阻、青光眼、前列腺增生患者慎用。(2)不適宜用于因胃張力低下和胃運(yùn)動障礙及胃食管反流所引起的上腹痛、灼熱等癥狀。 。 第二亞類 促胃腸動力藥 促胃腸動力藥可以通過增長胃腸推動性運(yùn)動，增強(qiáng)胃腸道收縮，增進(jìn)和刺激胃腸排空，同步減輕食物對胃竇部G細(xì)胞和壁細(xì)胞的刺激，克制胃酸的分泌，改善功能

44、性消化不良等癥狀。常用促胃腸動力藥有多巴胺D2受體阻斷劑甲氧氯普胺、外周性多巴胺D2受體阻斷劑多潘立酮，以及通過乙酰膽堿起作用的莫沙必利、伊托必利等。 （一） 作用特點(diǎn) 甲氧氯普胺系中樞性和外周性多巴胺D2受體阻斷劑，具有鎮(zhèn)吐、增進(jìn)胃腸蠕動、刺激泌乳素釋放的作用，可改善糖尿病性胃輕癱和特發(fā)性胃輕癱的胃排空速率，對非潰瘍性消化不良也有效，對反流病效果不佳。還常用于腫瘤化療、放療引起的多種嘔吐。此外，甲氧氯普胺尚有刺激泌乳素釋放的作用，哺乳期婦女少乳者可短期用于催乳。 多潘立酮為苯并咪唑衍生物，外周多巴胺受體阻斷劑，直接阻斷胃腸道多巴胺D2受體，增進(jìn)胃腸蠕動，使張力恢

45、復(fù)正常，增進(jìn)胃排空，增長胃竇和十二指腸運(yùn)動，協(xié)調(diào)幽門的收縮，克制惡心、嘔吐，并有效地避免膽汁反流，一般也能增強(qiáng)食管的蠕動和食管下端括約肌的張力，但對小腸和結(jié)腸平滑肌無明顯作用。 對西沙必利分子構(gòu)造進(jìn)行優(yōu)化得到了莫沙必利，雖然與西沙必利同為苯酰胺衍生物，具有相似的作用機(jī)制。莫沙必利選擇性作用于上消化道，對結(jié)腸運(yùn)動無影響，特別是與多巴胺D2受體、腎上腺素α1受體和毒蕈堿受體（M受體）均無親和力，不會浮現(xiàn)因多巴胺D2受體拮抗所致的錐體外系反映和泌乳素分泌增多的副作用。莫沙必利構(gòu)造改造上克服了西沙必利對心臟的不良反映，不致心電圖Q-T間期延長和室性心律失常。莫沙必利為選擇性5 - HT4受體激動

46、劑，能增進(jìn)乙酰膽堿的釋放，刺激胃腸道而發(fā)揮促動力作用，改善功能性消化不良患者的胃腸道癥狀，但不影響胃酸分泌。 （二） 典型不良反映 促胃腸動力藥可致錐體外系反映、尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常、心電圖Q-T間期延長、泌乳、乳房腫痛、月經(jīng)失調(diào)。老年人、小朋友更易浮現(xiàn)錐體外系反映。 甲氧氯普胺易透過血-腦屏障，故易引起錐體外系反映，常用嗜睡和倦怠。多潘立酮、莫沙必利不易導(dǎo)致錐體外系反映。 （三） 禁忌證 妊娠期婦女及胃腸道出血、機(jī)械性梗阻或穿孔、嗜鉻細(xì)胞瘤、乳腺癌、分泌泌乳素的垂體腫瘤、胃腸道出血、胃腸道穿孔者禁用促胃腸動力藥。莫沙必利禁用于胃腸道出血

47、、阻塞或穿孔以及其她刺激胃腸道也許引起危險(xiǎn)的疾病。 （四） 藥物互相作用 1． 促胃腸動力藥可增長胃動力，增進(jìn)消化道蠕動，減少藥物及食物在胃中滯留時間，從而減少量多藥物的吸取。 2． 與抗膽堿藥（如阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿、顛茄片等）合用可以發(fā)生藥理性拮抗。 3． 抗酸劑、H2受體阻斷劑可影響胃內(nèi)pH，從而減少促胃腸動力藥的吸取，故不適宜合用。 4．促胃腸動力藥與可引起低鉀血癥的藥物和延長Q-T間期的藥物（如普魯卡因、三環(huán)類抗抑郁藥、索她洛爾、奎尼丁、氟卡尼等）合用，可增長心律失常的危險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。 5． 多潘立酮重要經(jīng)CYP3A4代謝，可引

48、起心電圖Q-T間期輕度延長。明顯克制CYP3A4酶并也許引起Q-T間期延長的藥物（酮康唑、氟康唑、伏立康唑、紅霉素、克拉霉素、胺碘酮）與多潘立酮合用，舍增長發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的風(fēng)險(xiǎn)，故禁與上述藥物合用。 二、用藥監(jiān)護(hù) （一） 監(jiān)護(hù)用藥所致的錐體外系反映 大劑量或長期用藥也許因阻斷多巴胺受體，使膽堿能受體相對亢進(jìn)而導(dǎo)致錐體外系反映（特別是年輕人），重要體現(xiàn)為帕金森綜合征，浮現(xiàn)肌震顫、頭向后傾、斜頸、陣發(fā)性雙眼向上注視、發(fā)音困難、共濟(jì)失調(diào)等。老年人大量長期應(yīng)用容易浮現(xiàn)錐體外系癥狀。 (2)與也許引起錐體外系反映的藥物，如吩噻嗪類抗精神病藥（氯丙嗪、氟哌啶醇、奮乃靜、氟奮乃靜、五氟利多

49、、三氟拉嗪、氯氮平）、三環(huán)類抗抑郁藥（丙米嗪、阿米替林、多塞平、氯米帕明、去甲替林、地昔帕明）、抗震顫麻痹藥（左旋多巴）、抗菌藥物（紅霉素、琥乙紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素）等合用，可使錐體外系反映的發(fā)生率與嚴(yán)重性均有所增長。 （二） 監(jiān)護(hù)高泌乳素血癥 除莫沙必利外，促胃腸動力藥如多潘立酮、甲氧氯普胺，伊托必利都可致男性乳房發(fā)育、性欲減退、陰莖勃起功能障礙，停藥后即可恢復(fù)正常。維生素B6可克制泌乳素分泌，減輕本品泌乳反映。 三、 重要藥物 甲氧氯普胺 【適應(yīng)證】用于：(1)慢性胃炎、胃下垂伴胃動力減退、功能性消化不良，膽胰疾病等引起的腹脹、腹痛、噯氣、胃灼熱及

50、食欲減退等。(2)迷走神經(jīng)切除后胃潴留，糖尿病性胃排空功能障礙，胃食管反流病。(3)多種因素引起的惡心、嘔吐。 【注意事項(xiàng)】(1)本品對暈動病所致嘔吐無效。(2) 靜脈注射給藥時速度須慢，于1~2min注射完畢。迅速給藥可浮現(xiàn)躁動不安，隨后進(jìn)入昏睡狀態(tài)。(3)患者做十二指腸插管、胃腸鋇劑X線檢查時，甲氧氯普胺可減輕惡心、嘔吐反映，增進(jìn)鋇劑通過，并有助于順利插管。(4)遇光變成黃色或黃棕色后，毒性增長。 多潘立酮 【適應(yīng)證】用于： (1)因胃排空延緩、胃食管反流、食管炎引起的消化不良。(2)功能性、器質(zhì)性、感染性疾病以及放、化療所引起的惡心和嘔吐。

51、 莫沙必利 【適應(yīng)證】用于功能性消化不良、胃食管反流病、糖尿病胃輕癱、胃大部切除術(shù)患者的胃功能障礙。 【注意事項(xiàng)】(1)有心力衰竭、傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常、心肌缺血等心臟病史者，電解質(zhì)紊亂者（特別低鉀血癥）慎用。 第五節(jié) 瀉藥與止瀉藥 瀉藥是一類能增進(jìn)排便反射或使排便順利的藥物，涉及容積性瀉藥、滲入性瀉藥、刺激性瀉藥、潤滑性瀉藥（糞便軟化劑）、膨脹性瀉藥、腸道清洗劑及促胃腸動力藥。 （一） 作用特點(diǎn) 1.容積性瀉藥如硫酸鎂、硫酸鈉等，通過增長大便量，刺激腸蠕動，從而緩和便秘癥狀；對于以糞便干結(jié)為重要癥狀的患者效果較好，但是一般需要持續(xù)

52、用藥幾天才干發(fā)揮作用。容積性瀉藥可用于結(jié)腸造口術(shù)、回腸造口術(shù)、痔瘡、肛裂、便秘型腸易激綜合征。 硫酸鎂口服吸取少(20%)，在腸內(nèi)形成一定的滲入壓，使腸內(nèi)保有大量的水分，刺激腸蠕動而產(chǎn)生導(dǎo)瀉作用。硫酸鎂適合需迅速清潔腸道的患者，偶爾使用效果比較好，避免濫用。 2． 滲入性瀉藥通過將身體的水分吸到腸道或避免大便中的水分被吸取來增長腸道中的水分。在使用時需補(bǔ)充水分，以減少滲入性瀉藥使人體脫水的不良反映。 乳果糖系人工合成的不吸取性雙糖，具有雙糖的滲入活性，可使水、電解質(zhì)保存在腸腔而產(chǎn)生高滲效果，故是一種滲入性瀉藥，由于無腸道刺激性，可用于治療慢性功能性便秘。 3

53、．刺激性瀉藥涉及酚酞、比沙可啶、番瀉葉、蓖麻油。 比沙可啶口服后僅少量被吸牧，未吸取的藥物隨糞便排出。藥物在腸道內(nèi)對腸壁有較強(qiáng)的刺激作用，引起廣泛性結(jié)腸蠕動，產(chǎn)生反射性排便，合用于急慢性便秘、習(xí)慣性便秘，腹部X線檢查、內(nèi)鏡檢查或手術(shù)前后清潔腸道，對神經(jīng)節(jié)阻斷或脊髓受損（截癱、脊髓灰質(zhì)炎）的患者也也許有效。 4. 潤滑性瀉藥（糞便軟化藥）如甘油等。 5. 膨脹性瀉藥如聚乙二醇4000、羧甲基纖維素等，在腸內(nèi)吸取水分后膨脹形成膠體，使腸內(nèi)容物變軟，體積增大，反射性增長腸蠕動而刺激排便。 （二） 典型不良反映 部分瀉藥持續(xù)使用可導(dǎo)致腸梗阻。長期、持續(xù)用藥影響電解質(zhì)平衡，

54、如低鉀血癥。過度使用刺激性瀉藥會引起腹瀉。 （三） 禁忌證 1． 急腹癥、腸道失血、妊娠及經(jīng)期婦女禁用硫酸鎂。 2． 甘油禁用于糖尿病患者，顱內(nèi)活動性出血患者，頭痛、嘔吐患者，完全無尿者，嚴(yán)重脫水者，急性肺水腫或即將發(fā)生急性肺水腫者，嚴(yán)重心力衰竭者。 3． 不明因素的腹痛、闌尾炎、胃腸道梗阻、乳酸血癥、尿毒癥和糖尿病酸中毒患者均禁用乳果糖。 4． 聚乙二醇4000禁用于未確診的腹痛、炎癥性器質(zhì)性腸?。冃越Y(jié)腸炎、克羅恩?。?、腸梗阻、腸穿孔、胃潴留、消化道出血、中毒性腸炎、中毒性巨結(jié)腸和腸扭轉(zhuǎn)患者。 5． 充血性心力衰竭和高血壓、者、嬰兒和哺乳期

55、婦女禁用酚酞。 6．有乳酸血癥患者禁用乳果糖。 二、 用藥監(jiān)護(hù) （一） 根據(jù)便秘類型選藥 (1)對長期慢性便秘者，不適宜長期大量使用刺激性瀉藥，由于藥物可損傷腸壁神經(jīng)叢細(xì)胞，導(dǎo)致進(jìn)一步便秘。(2)對結(jié)腸低張力所致的便秘，于睡前服用刺激性瀉藥，以達(dá)次日清晨排便。(3)對結(jié)腸痙攣所致的便秘，可用膨脹性或潤滑性瀉藥，并增長食物中纖維的量。(4)刺激性瀉藥可以增長腸道蠕動，常引起腹痛，腸梗阻患者應(yīng)禁用。 （二）瀉藥不可長期使用 避免習(xí)慣性服用瀉藥。(1)瀉藥持續(xù)使用不適宜超過7天。(2)長期用藥可引起對藥物的依賴性。(3)使用硫酸鎂導(dǎo)瀉時，如果服用濃度過高或用

56、量過大，硫酸鎂從組織內(nèi)吸取大量水分而導(dǎo)致脫水。 三、 重要藥物 硫酸鎂 【適應(yīng)證】用于導(dǎo)瀉、腸道清洗；十二指腸引流及治療膽絞痛。 【注意事項(xiàng)】(1)宜上午空腹服藥，并同步大量飲水，以加強(qiáng)導(dǎo)瀉作用，避免脫水。(2)持續(xù)服用硫酸鎂可引起便秘，部分患者可浮現(xiàn)麻痹性腸梗阻，停藥后一般好轉(zhuǎn)。(3)必需保證充足的水分?jǐn)z入，以防腸梗阻的發(fā)生。 酚酞 【適應(yīng)證】用于治療便秘，也可在結(jié)腸鏡檢查或X線檢查時用作腸道清潔劑。 【注意事項(xiàng)】(1) 應(yīng)臨睡前服用，服藥后約8h排便。(2)長期應(yīng)用可使血糖升高、血鉀減少。(3)與碳酸氫鈉、氧化鎂等堿性藥合用，可引起尿液

57、變色。 甘油 【適應(yīng)證】用于便秘。 【注意事項(xiàng)】(1)妊娠期婦女慎用。(2)可在溶液中加入檸檬汁或速溶咖啡，以改善口味；也可加入冰塊，用吸管吸食，以減少惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。 乳果糖 【適應(yīng)證】用于治療慢性功能性便秘，治療高血氨癥及由血氨升高引起的疾病。 【注意事項(xiàng)】(l)糖尿病患者、妊娠初期3個月內(nèi)婦女慎用。(2)服藥超過6個月的老、弱患者應(yīng)及時測定血清蛋白。(3)劑量過大可引起腹部不適、胃腸脹氣、厭食、惡心、嘔吐及腹瀉，腹瀉嚴(yán)重時應(yīng)減少劑量，治療初期容易發(fā)生。 聚乙二醇4000 【適應(yīng)證】用于成人及8歲以上小朋友

58、（涉及8歲）便秘的對癥治療。 【注意事項(xiàng)】(1)妊娠及哺乳期婦女慎用。(2)建議不要長期使用，小朋友應(yīng)為短期治療，療程最佳不超過3個月，可配合其她通便措施。 第二亞類 止瀉藥 止瀉藥分吸附藥和收斂藥、抗動力藥等。 （一） 作用特點(diǎn) 1． 吸附藥和收斂藥 如雙八面體蒙脫石等，具有加強(qiáng)、修復(fù)消化道黏膜屏障，固定、清除多種病原體和毒素的作用。 其作用涉及：(1)覆蓋消化道黏膜，與黏液蛋白結(jié)合，從質(zhì)和量兩方面增強(qiáng)黏液屏障，起到避免H+、胃蛋白酶、非甾體抗炎藥、酒精、多種病毒、細(xì)菌等對消化道黏膜侵害的作用。(2)增進(jìn)損傷的消化道黏

59、膜上皮再生，修復(fù)損傷的細(xì)胞間橋，增進(jìn)細(xì)胞緊密連接。(3)吸附消化道內(nèi)氣體和多種襲擊因子。(4)平衡消化道正常菌群，提高消化道的免疫功能。(5)對消化道局均有止血作用。(6)增進(jìn)腸黏膜細(xì)胞的吸取功能，減少其分泌，緩和幼兒由于雙糖酶減少或缺少導(dǎo)致糖脂消化不良而導(dǎo)致的滲入性腹瀉。 2．抗動力藥 抗動力藥可以緩和急性腹瀉癥狀，合用于治療成年人無合并癥的急性腹瀉，而不合用于幼兒，如洛哌丁胺、地芬諾酯等。 洛哌丁胺與地芬諾酯化學(xué)構(gòu)造相似，直接作用于腸壁的阿片受體，克制腸蠕動，延長腸內(nèi)容物的通過時間，增進(jìn)水、電解質(zhì)及葡萄糖的吸取。 洛哌丁胺對霍亂毒素和其她腸毒素引起的腸過度分泌有

60、明顯克制作用。此外，洛哌丁胺還可增長肛門括約肌的張力，從而克制大便失禁和便急。 地芬諾酯為人工合成的具有止瀉作用的阿片生物堿，有較弱的阿片樣作用，但無鎮(zhèn)痛作用。其對腸道的作用類似嗎啡，可直接作用于腸平滑肌，削弱腸蠕動，并使腸內(nèi)容物通過延遲，從而增進(jìn)腸內(nèi)水分的吸取。 復(fù)方地芬諾酯中加入了阿托品，可以削弱地芬諾酯的依賴性傾向。 （二） 典型不良反映 1． 吸附藥和收斂藥（雙八畫體蒙脫石）無不良影響。抗動力藥（洛哌丁胺、地芬諾酯）常用不良反映涉及厭食、體溫升高、紅斑、瘙癢、頭痛、心悸。 2． 雙八面體蒙脫石與諾氟沙星合用可提高對致病性細(xì)菌感染的療效。 （三）

61、禁忌證 洛哌丁胺、地芬諾酯禁用于：2歲如下小朋友、腸梗阻患者、應(yīng)用廣譜抗菌藥物引起的假膜性腸炎者、細(xì)菌性小腸結(jié)腸炎患者。 （三） 藥物互相作用 1． 地芬諾酯自身具有中樞神經(jīng)克制作用，不適宜與巴比妥類、阿片類、水合氯醛、格魯米特或其她中樞神經(jīng)克制劑合用。 2．地芬諾酯與單胺氧化酶克制劑合用，有發(fā)生高血壓危象的潛在風(fēng)險(xiǎn)。 二、用藥監(jiān)護(hù) （一）監(jiān)護(hù)由腹瀉所致的電解質(zhì)失衡 (1)腹瀉?？芍骡涬x子的過量丟失，低血鉀可影響到心臟功能，故需特別注意補(bǔ)充鉀鹽。(2)長期或劇烈腹瀉時，應(yīng)及時補(bǔ)充水和電解質(zhì)。 (3)腹瀉時由于大量排出水分，可使全身血容量下降，血液黏稠度

62、增長和流動緩慢，使腦血液循環(huán)惡化，誘發(fā)腦動脈閉塞、腦血流局限性、腦梗死，也應(yīng)予以關(guān)注。 （二）對感染性腹瀉宣聯(lián)合抗菌藥物 對伴有感染的腹瀉應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用有效的抗菌藥物。 三、重要藥物 雙八面體蒙脫石 【適應(yīng)證】用于成人及小朋友的急、慢性腹瀉，食管、胃及十二指腸疾病引起的有關(guān)疼痛癥狀的輔助治療。 【注意事項(xiàng)】(1) 胃炎、結(jié)腸炎和腸易激綜合征患者合適在餐前服用；腹瀉患者合適在兩餐中間服用；胃食管反流、食管炎患者合適餐后服用。(2)結(jié)腸炎、腸易激綜合征可采用灌腸療法。(3)很少數(shù)患者可浮現(xiàn)輕微便秘，減量后可繼續(xù)服用。 洛哌丁胺 【適應(yīng)證

63、】用于控制急、慢性腹瀉的癥狀，回腸造瘺術(shù)者，可減少排便量和次數(shù)，增長大便稠硬度。 【注意事項(xiàng)】(1)本品不能作為有發(fā)熱、便血的細(xì)菌性痢疾的治療藥物。(2)藥過量也許浮現(xiàn)中樞神經(jīng)克制癥狀，如木僵、調(diào)節(jié)功能紊亂、嗜睡、縮瞳、肌張力過高、呼吸克制及腸梗阻等?？捎眉{洛酮作為解毒劑；由于本品的作用時間長于納洛酮l~2h，須至少監(jiān)護(hù)48h。 地芬諾酯 【適應(yīng)證】用于急、慢性功能性腹瀉或慢性腸炎。 【注意事項(xiàng)】(1)慢性肝病患者（可誘發(fā)肝性腦?。⒄诜贸砂a性藥物者、腹瀉初期或腹脹者、哺乳期婦女慎用。(2)妊娠期婦女長期服用本品可引起新生兒的戒斷及呼吸克制癥狀。(3

64、)小朋友對本品比較敏感，也許浮現(xiàn)呼吸克制等不良反映歿遲發(fā)性地芬諾酯中毒。 (4)不能用作細(xì)菌性痢疾的基本治療藥，可與抗菌藥物合用治療菌痢，以控制腹瀉癥狀。(5)地芬諾酯具有阿片樣的作用，長期大量服用可產(chǎn)生欣快感，并也許浮現(xiàn)藥物依賴性，但常用量短期治療，則產(chǎn)生依賴性的也許很小，與阿托品合用，可減少依賴性傾向。 第三亞類 微生態(tài)制劑 微生態(tài)制劑重要用于腸道菌群失調(diào)引起的腹瀉，或由寒冷和多種刺激所致的激惹性腹瀉。對由細(xì)菌或病毒引起的感染性腹瀉初期，應(yīng)用無效；在應(yīng)用抗感染藥后期，可輔助予以，以協(xié)助恢復(fù)菌群的平衡。 （一） 作用特點(diǎn) (1)克制腸內(nèi)有害菌，維持人體微生態(tài)平衡。 (2)維持正常

65、腸蠕動，緩和便秘。(3)屏障作用。 (4)營養(yǎng)作用。雙歧桿菌可合成維生素B1、維生素B2、維生素B12、煙酸、葉酸等多種維生素。 (5)免疫作用。激活機(jī)體吞噬功能，增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力和非特異性免疫反映。(6)保護(hù)肝臟，治療肝性腦病。(7)克制腸內(nèi)自由基及過氧化脂質(zhì)，延緩體內(nèi)重要器官及皮膚組織衰老。(8)解毒作用，控制內(nèi)毒素血癥，增進(jìn)有毒藥物降解、排泄。 （二） 典型不良反映 微生態(tài)制劑大多數(shù)為細(xì)菌或蛋白質(zhì)，服用時宜注意過敏反映。 （三） 藥物互相作用 1．地衣芽孢桿菌制劑對三代頭孢菌素、慶大霉素、氧哌嗪青霉素等藥物不敏感，對環(huán)丙沙星、亞胺培南西司她丁等高度敏感 2．雙

66、歧三聯(lián)活菌制劑對頭孢菌素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、亞胺培南西司她丁等高度敏感，服用時應(yīng)停用此類抗菌藥物。與抗酸劑合用可削弱其療效，應(yīng)分開服用。 二、 用藥監(jiān)護(hù) （一） 按臨床特性遴選用藥 (1)根據(jù)臨床特性來合理選用，如需盡快建立一種腸道正常菌群，宜用雙歧三聯(lián)活菌膠囊，其所含的糞鏈球菌、嗜酸乳桿菌、雙歧桿菌分別定植在腸道上、中、下部位，迅速繁殖，作用快而持久，在整個腸道形成一道屏障；或選用金雙歧三聯(lián)活菌制劑，其中長雙歧桿菌更合適國人。對痙攣性和功能性便秘者，可選用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、乳酸菌、乳酸菌素等，會產(chǎn)生有機(jī)酸，使腸管水分的分泌增長，同步腸道的酸性減少，促使大便中水量增多而使糞便易于排出。 (2)對偽膜性腸炎或食物中毒，可首選酪酸菌，其耐酸且抗腐敗性強(qiáng)。 （二）注意保護(hù)活菌制劑的活性 (1) 部分微生態(tài)制劑規(guī)定冷處(2~10℃)保存，如雙歧三聯(lián)活菌膠囊 (2)部分活菌不耐酸，宜在餐前30min服用，如雙歧桿菌活菌。服用時不適宜以熱水送服，宜選用溫水。 (3)不適宜與抗菌藥物、小檗堿、活性炭、鞣酸蛋白、鉍劑或氫氧化鋁同服，以免殺滅菌株或削弱藥效，可間