口服避孕藥在婦科疾病中的運(yùn)用

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. 補(bǔ)佳樂、克齡蒙、口服避孕藥等是婦科臨床上非常常見的性激素藥物。它們在臨床上具有廣泛的應(yīng)用。本資料將主要講補(bǔ)佳樂、克齡蒙在臨床上“錦上添花”的作用和口服避孕藥在臨床上的具體作用，并解答口服避孕藥在使用中讓人擔(dān)心的問題。通過這節(jié)的學(xué)習(xí)，將了解這些藥具體都有什么作用，它們的用法和用量如何，應(yīng)當(dāng)注意什么。 一、補(bǔ)佳樂、克齡蒙在婦科領(lǐng)域的臨床應(yīng)用 補(bǔ)佳樂、克齡蒙在婦科領(lǐng)域的臨床應(yīng)用可用“錦上添花”來形容，即它能使事情變得和諧。它經(jīng)常用于青春期功能性子宮出血和宮腔粘連、內(nèi)膜損傷。 （一）補(bǔ)佳樂治療功血 功血的臨床表現(xiàn)是子宮不規(guī)則出血。出血的特點(diǎn)是月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量不定，甚至大量出血。它產(chǎn)生的原因是神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)所引起的異常子宮出血，可以同時(shí)合并局部或全身的器質(zhì)性病變。 補(bǔ)佳樂用于治療功血有兩個(gè)環(huán)節(jié)。一個(gè)環(huán)節(jié)是止血，它的作用機(jī)制是修復(fù)內(nèi)膜，迅速止血，并且大劑量可改善凝血功能。另一個(gè)環(huán)節(jié)是調(diào)整周期，它的作用機(jī)制是與孕激素聯(lián)合使用，模擬正常生理月經(jīng)周期。補(bǔ)佳樂止血的特點(diǎn)是能迅速修復(fù)內(nèi)膜，快速止血，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長發(fā)育。 補(bǔ)佳樂治療功血具體用法有三種。第一種方法是單雌激素止血，配伍孕激素撤退出血法。這種方法適用于雌激素水平低下，年齡較小、內(nèi)膜較薄的青春期功血。具體的用法是補(bǔ)佳樂4到6毫克，每8小時(shí)一次，同時(shí)補(bǔ)鐵來糾正貧血。當(dāng)然，劑量是可以根據(jù)出血量的多少來進(jìn)行一些調(diào)整的，如果出血量少一些的話，劑量可以低一些。第二種方法是單用雌激素止血。右圖是補(bǔ)佳樂用于止血的用法。補(bǔ)佳樂4-6mg，每8小時(shí)1次，止血后3天減量1/3，以后每隔3天減量1/3直至維持量1-2mg，用藥至止血后20天左右，且血色素增加90g/L以上時(shí)加用孕激素。 止血之后采用雌孕激素序貫法來調(diào)整月經(jīng)周期。這種方法適用于內(nèi)源性雌激素水平較低、孕激素缺乏患者。調(diào)經(jīng)的方法如下圖所示，在月經(jīng)第5天開始，使用補(bǔ)佳樂1-2mg tid，持續(xù)21天。在這21天中的后10天使用安宮黃體酮（MPA）10mg qd，兩者同時(shí)于第26天開始停藥7天，停藥第8天開始第二周期的治療。 第三種方法是雌孕激素共同應(yīng)用止血法。這種方法適用于雌激素水平不低但是波動(dòng)，且孕激素缺乏的患者，或年齡較大的青春期功血、部分育齡期功血的情況。它的止血機(jī)制是大劑量孕激素使子宮內(nèi)膜整體轉(zhuǎn)化為分泌期，并且加用的雌激素有助于提高內(nèi)膜雌孕激素受體敏感性，利于整體脫落，增強(qiáng)凝血功能，減少出血。 這種方法的治療時(shí)間是3-6個(gè)月，初始是為了止血，以后則是為調(diào)整月經(jīng)周期。其使用方法為：婦康片初始劑量為8片每日三次，止血三天后改為8片每日兩次，以后每三天減量兩片直到維持在4片每日兩次；補(bǔ)佳樂的用法2mg每日一次。用法用量參見下圖。 補(bǔ)佳樂用于治療功血有哪些環(huán)節(jié)？它用于治療功血具體有幾種用法，分別使用于什么情況？ （二）補(bǔ)佳樂治療宮腔粘連 下面這兩圖是宮腔鏡下看到的宮腔的肌性粘連和疏松粘連。 下面這三張圖是子宮縱隔。超聲所見的內(nèi)膜兩團(tuán)，在宮腔鏡下看到是兩個(gè)宮腔。 對于宮腔粘連中的疏松粘連，可以鈍性分離治療；對于肌性粘連和子宮縱隔，則可用宮腔鏡電切的方法。為了避免術(shù)后發(fā)生再次粘連，術(shù)后可放置避孕環(huán)，需輔以激素治療，以減少粘連促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)。 放置宮內(nèi)節(jié)育器同時(shí)使用大劑量雌激素，促進(jìn)內(nèi)膜增殖修復(fù)，防止再次粘連。它具體的做法是：補(bǔ)佳樂3mg每日3次，服用3個(gè)月；在服用補(bǔ)佳樂的后5天肌注黃體酮20mg每日一次，第3次撤退性出血后干凈3-5天取環(huán)。補(bǔ)佳樂治療宮腔粘連的特點(diǎn)是可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長修復(fù)，防止宮腔粘連。 （三）補(bǔ)佳樂減少人流術(shù)后內(nèi)膜損傷 如果多次人流，人流不全清宮、藥流不全清宮，都可以造成內(nèi)膜損傷。 診斷內(nèi)膜損傷有兩種途徑，一是經(jīng)宮腔鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜缺損，第二是自然周期卵泡成熟時(shí)內(nèi)膜厚度小于8mm。 大劑量雌激素可促進(jìn)內(nèi)膜增生修復(fù)，刺激內(nèi)膜生長。所以可以借助較大劑量的雌激素促進(jìn)內(nèi)膜的修復(fù)，減少將來因?yàn)閮?nèi)膜的因素而不孕或者是閉經(jīng)，或者月經(jīng)稀少的風(fēng)險(xiǎn)。它的具體做法是：補(bǔ)佳樂3mg每日3次，服用15、30天，最長可達(dá)3個(gè)月；在服用補(bǔ)佳樂的后5天肌注黃體酮20mg每日一次。建議使用陰道B超進(jìn)行治療監(jiān)測。 （四）補(bǔ)佳樂用于稽留流產(chǎn) 補(bǔ)佳樂在稽留流產(chǎn)中有兩方面應(yīng)用，分別用于術(shù)前和術(shù)后。 在稽留流產(chǎn)中，在刮宮術(shù)前用雌激素可以提高手術(shù)的安全性和有效性，因?yàn)橛么萍に乜梢赞D(zhuǎn)化這些肌化的組織，使它便于手術(shù)。它的具體做法是：刮宮術(shù)前服用補(bǔ)佳樂5mg，每日3次，服用3-5天。 另外，流產(chǎn)術(shù)后予以雌孕激素序貫治療可以有助于子宮內(nèi)膜的生長修復(fù)，至少連續(xù)3周期。它的具體做法是：補(bǔ)佳樂1-2mg，每日一次，共21天；MPA每日一次，共21天；之后共同停藥7日；從停藥第8日開始下一周期，至少連用3個(gè)周期。 （五）補(bǔ)佳樂其他方面治療應(yīng)用 1.產(chǎn)后回奶 產(chǎn)婦在下列情況下不宜哺乳，因此需要回奶的治療： A、患有較重的心臟病、腎臟病、糖尿病等慢性病的產(chǎn)婦，不宜哺乳。因?yàn)榛即祟惣膊〉漠a(chǎn)婦通常需長期服藥治療。而有些藥物是可以通過體內(nèi)代謝進(jìn)入乳汁的。嬰兒若進(jìn)食這樣的乳汁后，極易出現(xiàn)對藥物的不良反應(yīng)而損害健康。 B、患有活動(dòng)性肺結(jié)核、傳染性肝炎等傳染病的產(chǎn)婦不宜哺乳。這樣的產(chǎn)婦若哺乳，會(huì)將疾病傳染給嬰兒。 C、患有惡性腫瘤或體質(zhì)過于虛弱的產(chǎn)婦不宜哺乳。這樣的產(chǎn)婦若哺乳，會(huì)增加其身體的負(fù)擔(dān)，不利于戰(zhàn)勝疾病和恢復(fù)健康。 D、患有精神病的產(chǎn)婦不宜哺乳。這樣的產(chǎn)婦若精神病發(fā)作可傷害嬰兒。 E、在哺乳期間，若產(chǎn)婦患上乳腺炎時(shí)，應(yīng)暫停哺乳。因?yàn)榛既橄傺讜r(shí)，乳汁中會(huì)含有大量的細(xì)菌，嬰兒進(jìn)食后，輕則會(huì)引起身體某部位的細(xì)菌感染，重則會(huì)使嬰兒得敗血癥產(chǎn)后呈高泌乳素水平、低雌激素，乳房分泌乳汁。大劑量雌激素可負(fù)反饋抑制垂體分泌乳素，起到回奶的作用。補(bǔ)佳樂治療產(chǎn)后回奶的特點(diǎn)是起效迅速，胃腸反應(yīng)小。它的具體用法是：補(bǔ)佳樂 3mg tid po5－7d。 2.絕經(jīng)＞1年后取環(huán) 絕經(jīng)＞1年未行HRT治療的患者，子宮、宮頸萎縮明顯，頸管狹窄，頸口緊閉，彈性差，難以擴(kuò)張，此時(shí)進(jìn)行宮腔操作極易導(dǎo)致宮體、宮頸損傷。雌激素補(bǔ)充可使陰道粘膜上皮增生，組織變軟，彈性增大，宮頸粘液分泌物增多，宮口變軟，易于擴(kuò)張，減少手術(shù)損傷。 取環(huán)前可用補(bǔ)佳樂3mg，每日1次，連續(xù)使用7天。 3.改善宮頸粘液 對宮頸粘液粘稠、量少的患者可使用小劑量雌激素增加宮頸粘液量，并改善其性狀，以利于精子穿透，提高受孕率。 其用法是：從月經(jīng)第10天開始，使用補(bǔ)佳樂1-2mg，每日一次，共服用7-10天。 4.小劑量雌激素促排卵 少量雌激素有調(diào)整下丘腦－垂體－卵巢功能的作用，特別是LH的分泌。 它的用法是從月經(jīng)第5天開始服用補(bǔ)佳樂0.5mg，每日一次，共服用20天。 （六）補(bǔ)佳樂“錦上添花”小結(jié) 補(bǔ)佳樂在臨床治療中主要有以下幾點(diǎn)應(yīng)用。 （1）功能性子宮出血的止血和調(diào)整月經(jīng)； （2）修復(fù)術(shù)后內(nèi)膜，減少粘連； （3）快速改善術(shù)前狀況，利于手術(shù)，如稽留流產(chǎn)、經(jīng)后取環(huán)； （4）產(chǎn)后回奶； （5）促進(jìn)生育，可以改善宮頸粘液，利于排卵。 補(bǔ)佳樂在婦科臨床上有哪些“錦上添花”的應(yīng)用？ 二、口服避孕藥的臨床應(yīng)用 （一）治療痛經(jīng)、子宮腺肌病和子宮內(nèi)膜異位癥 痛經(jīng)分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)。對于原發(fā)性的痛經(jīng)，輕度時(shí)采用期待治療；中、重度痛經(jīng)，尤其伴有月經(jīng)過多者，應(yīng)口服避孕藥，它可以減少痛經(jīng)、控制月經(jīng)量，改善生活質(zhì)量。繼發(fā)性痛經(jīng)常由子宮腺肌病和子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致。 子宮肌層內(nèi)存在子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，在激素影響下發(fā)生出血、肌纖維結(jié)締組織增生，形成彌漫性或局限性病變，這就是子宮腺肌病。它的主要癥狀是痛經(jīng)和月經(jīng)過多；它的發(fā)病率為8.8%～31%。 子宮腺肌病的診斷從三方面進(jìn)行。第一，查病史，看其有無繼發(fā)性、進(jìn)行性加重的痛經(jīng)和月經(jīng)過多的病史。第二，查體征，看其是否子宮球形增大、質(zhì)韌。第三，輔助檢查，子宮腺肌病通過超聲檢查，常見于后壁，也可見于前壁的病灶，呈彌漫性，并具有高回聲、界限模糊、內(nèi)有血流信號的結(jié)節(jié)的特征和內(nèi)膜前移或后移的特征。同時(shí)伴有CA125的增高，通常子宮腺肌病是會(huì)讓CA125大于35單位每升。 下圖是腺肌瘤超聲。從圖可見子宮宮腔的內(nèi)膜腺的后壁有一個(gè)腺肌瘤是一個(gè)高回聲的，內(nèi)部有血流信號。圖中界限似乎是清楚的，實(shí)際上它和內(nèi)膜融合的非常得好。 下圖是腺肌癥超聲。子宮內(nèi)膜是彎曲前移的，它的后壁有這種高的回聲顆粒樣，粗顆粒樣的回聲，病人痛經(jīng)明顯。 下圖是一個(gè)大體標(biāo)本。從圖中可以看出在肌壁間有許多紫藍(lán)色的結(jié)節(jié)，這種結(jié)節(jié)當(dāng)然會(huì)是病人痛經(jīng)。 治療腺肌病和內(nèi)膜異位癥可供選擇的藥物主要有： （1）口服避孕藥（如達(dá)英-35、優(yōu)思明、媽富?。?，它們可以長期使用，價(jià)格低廉，并且能有效緩解痛經(jīng)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長。 （2）高效孕激素。它口服副作用較明顯，而曼月樂則是非常適宜的選擇。 （3）雄激素衍生物。 （4）GnRH-a。 （5）其他新藥，如芳香化酶抑制劑、環(huán)氧合酶—2抑制劑，療效正在驗(yàn)證中。 口服避孕藥治療腺肌病和內(nèi)膜異位癥的原理是，它可以抑制排卵，使異位子宮內(nèi)膜蛻膜化、萎縮和吸收。它的具體用法是月經(jīng)第5天開始用藥，每天1~2片，必要時(shí)連服3個(gè)月后改為周期服用。它可以長期周期性使用。它的療效很好，若不中斷用藥，癥狀緩解率、減少癥狀或病灶復(fù)發(fā)率可達(dá)90％以上。既緩解了癥狀，又減少了復(fù)發(fā)，所以口服避孕藥是的一個(gè)非常好選擇。 口服避孕藥、曼月樂應(yīng)用于子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥的治療有很多好處。從近期益處看，它們可以緩解癥狀，如痛經(jīng)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長等，能穩(wěn)定或縮小病灶；從遠(yuǎn)期益處看，它們可以減少癥狀或病灶復(fù)發(fā)，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)療支出；從附加益處看，它們可以避免意外妊娠，減少盆腔炎，減少貧血，提高生活質(zhì)量。 下圖是一個(gè)前壁的腺肌瘤。它有一個(gè)比較大的病灶，如果這個(gè)病灶持續(xù)存在的話，用一些外在的藥物或一些局部的藥物，都難以達(dá)到這些部位去緩解癥狀和縮小病灶。所以可以采用手術(shù)和藥物相結(jié)合的方法，配伍使用相得益彰。這個(gè)腺肌瘤，在子宮前壁，理論上來說，它是很難剔除的，但實(shí)際上，我們做了不少成功的例子。 對于這個(gè)病例，我們往腺肌瘤里邊注射垂體后葉素，讓它局部呢就是收縮，減少出血。然后，盡量地剔除。從這個(gè)圖像上也能看到這種紫藍(lán)色的結(jié)節(jié)。 剔除完結(jié)節(jié)以后，我們再給她縫上，看子宮的形態(tài)恢復(fù)到接近正常的狀況。最后我們再放一個(gè)防粘連的紗布貼在上面。這樣，病人術(shù)后再用藥效果會(huì)好得很多。 腺肌病、內(nèi)異癥術(shù)后管理術(shù)后的管理是非常重要的。因?yàn)樽訉m腺肌病和子宮內(nèi)膜異位癥是性激素依賴性疾病，很容易復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)后會(huì)導(dǎo)致痛經(jīng)、包塊復(fù)出和生育能力顯著下降，這樣就需要再次手術(shù)，加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。所以術(shù)后長期管理，非常重要。 在腺肌病、內(nèi)膜異位癥術(shù)后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)中對疾病嚴(yán)重程度的判斷而定藥物治療。藥物治療可以是近期的，可以用GnRHa、高效孕激素、雄激素衍生物、口服避孕藥等；也可以是遠(yuǎn)期的，可采用口服避孕藥，如達(dá)英-35、優(yōu)思明、媽富隆，也可用曼月樂。對于程度不重，生育愿望急切的病人或處于圍絕經(jīng)期的病人，可采用期待治療的方法。對于生育之前患有子宮腺肌病、內(nèi)膜異位癥的患者，其生育之后病灶依然存在，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高。她們一般還年輕，距離絕經(jīng)還很久遠(yuǎn)。所以，建議她們生育之后用曼月樂，可每5年更換，直到卵巢功能下降；也可用口服避孕藥，如達(dá)英-35、優(yōu)思明和媽富隆，一直用到50歲，以減少復(fù)發(fā)。 另外，要警惕進(jìn)行性加重的原發(fā)性痛經(jīng)。對于這種患者，要考慮到子宮腺肌病、內(nèi)膜異位癥可能性，需要做彩超，必要時(shí)要做核磁（MRI）檢查；在非經(jīng)期查CA125這樣也能夠捕捉到腺肌病和內(nèi)膜異位癥的蛛絲馬跡。這種病人應(yīng)當(dāng)服用口服避孕藥，如達(dá)英-35、優(yōu)思明，按周期使用，還要注意痛經(jīng)癥狀及體征的變化。 在核磁影像學(xué)當(dāng)中，如何觀察到腺肌病呢？右圖是一個(gè)正常的子宮的矢狀位的一個(gè)圖像。子宮內(nèi)膜是E高信號，結(jié)合帶是子宮內(nèi)膜和子宮肌層之間的區(qū)域，是低信號。肌層是個(gè)等低信號。 彌漫型的子宮腺肌癥在核磁表現(xiàn)如上面兩張圖。子宮球形增大，結(jié)合帶顯著增厚。低回聲的地方顯著比前一張片子要厚。 上面兩圖是局灶型子宮腺肌癥的核磁影像。如a圖所示，子宮后壁結(jié)合帶局灶性增厚，分泌期可見多發(fā)局灶性高信號灶（如b圖所示）。 來看一個(gè)病例。一名女大學(xué)生，22歲，無性生活史，有原發(fā)性的痛經(jīng)，但是她漸進(jìn)性的加重已經(jīng)3年了，伴經(jīng)量增多，血液素8克，貧血。我建議她做了一個(gè)經(jīng)腹的彩超，發(fā)現(xiàn)子宮后壁明顯增厚，反射增強(qiáng)呈粗顆粒狀，血流豐富。CA125為44 IU/L，以及區(qū)內(nèi)的增高。我診斷為子宮腺肌病。我開的處方是口服避孕藥，1片 Qd，按周期口服。1年后隨訪，彩超顯示子宮后壁厚度接近前壁，反射略增強(qiáng)，血流較前明顯減少，趨向正常；CA125 25 IU/L；Hb 110g/l。對于這個(gè)病例，我們可以想象一下，作為一個(gè)原發(fā)性痛經(jīng)漸進(jìn)性加重的一個(gè)病例，她還沒有結(jié)婚。如果我們視而不見聽之任之的話，腺肌病越來越厲害，是不是有可能將來她結(jié)婚的時(shí)候，難以懷孕？或者痛經(jīng)非常得明顯，治療起來很棘手？所以重視這樣的一個(gè)案例，給予她盡早的一個(gè)治療，減少疾病的進(jìn)展，對于她的生活質(zhì)量和對于她的將來都是有幫助的。 什么是子宮腺肌病？子宮腺肌病如何診斷？治療子宮腺肌病有哪些藥物？ （二）口服避孕藥調(diào)整月經(jīng)周期 用口服避孕藥調(diào)整月經(jīng)周期，建議未雨綢繆，至少提前三個(gè)月。因?yàn)榭诜茉兴幍母弊饔贸Ｒ娪诔跏加盟?~3月。會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、乳漲、白帶增多等癥狀，這些多因雌激素引起，常見于初始1~2周，大多數(shù)可自行緩解；另外會(huì)出現(xiàn)乏力、嗜睡、體重增加等癥狀，這與孕激素有關(guān)，大多數(shù)可自行緩解。 特別提醒，用口服避孕藥調(diào)整月經(jīng)周期應(yīng)當(dāng)與原有月經(jīng)周期合拍。 有些要參加中考或高考女學(xué)生要求調(diào)整月經(jīng)周期，應(yīng)當(dāng)至少提前3個(gè)月。比如六七月份考試，那這種工作可以從二三月份就開始。 （三）口服避孕藥用于治療PCOS 用口服避孕藥來治療多囊卵巢時(shí)，若無生育要求，可持續(xù)服用，以減少功血、子宮內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。多發(fā)卵巢癌的病人的月經(jīng)有時(shí)候是稀發(fā)的，或者來月經(jīng)的時(shí)候量會(huì)很大，這樣子宮內(nèi)膜增殖的可能性和功血的風(fēng)險(xiǎn)比正常的人要明顯的增加。長期以往，子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。如果用口服避孕藥去調(diào)控周期，讓子宮內(nèi)膜有周期性的剝脫，那就對于她遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量有好處。若有生育要求，可服用3~6月后停藥，監(jiān)測排卵，指導(dǎo)受孕。 服藥中，如果發(fā)生異常陰道出血，通常是點(diǎn)滴出血或突破性出血，如果是前半周期，那就是與雌激素不足有關(guān)，而后半周期則是與孕激素不足有關(guān)。所以應(yīng)當(dāng)加倍劑量。如果出血是到接近月經(jīng)期了，那所幸就把藥停下來，讓她來月經(jīng)就好。 （四）服藥與妊娠 如果漏服口服避孕藥而意外妊娠，出生嬰兒畸形并的概率并沒有增加，但按照我國計(jì)劃生育的國策，建議其終止妊娠。 如果打算近期妊娠，則停止服用避孕藥，并特別提醒應(yīng)該補(bǔ)充葉酸，因?yàn)榭诜茉兴幙赡芤种蒲迦~酸水平。 在哺乳期是禁用服用口服避孕藥的，因?yàn)檫@種藥物可以通過乳汁作用到孩子。若不哺乳，產(chǎn)褥期過后體檢正常者可開始服用。 （五）口服避孕藥與糖代謝 口服避孕藥對代謝的影響，主要與孕激素成分和劑量有關(guān)，這在1963年就有過報(bào)道?？诜茉兴幣c糖代謝的相關(guān)關(guān)系依次減少：左炔諾酮、異炔諾酮、炔諾酮，異炔諾酮、炔諾酮對糖代謝的影響與用藥時(shí)間、配伍的雌激素劑量有關(guān)。去氧孕烯和孕二烯酮是新型的口服避孕藥里含有的孕激素成份，它6個(gè)月和12個(gè)月的數(shù)據(jù)對糖代謝是沒有不良影響的。有糖尿病家族史，糖尿病傾向者，應(yīng)慎用口服避孕藥，尤其是含左炔諾酮等的配方。 （六）口服避孕藥與高血壓 口服避孕藥時(shí)使大多數(shù)婦女的血壓輕度增高，但是并沒有臨床的重要性。用藥5年發(fā)生的機(jī)率是4%到5%，對照是2%?？诜茉兴幉⒎鞘桥愿哐獕旱莫?dú)立危險(xiǎn)因素。而年齡、肥胖和家族史是高血壓獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。如果合并高血壓，首先應(yīng)該選擇降壓治療，提倡選擇第三代的口服避孕藥，如媽富隆。 （七）口服避孕藥與心血管疾病 口服避孕藥和心血管疾病，靜脈血栓是我們比較擔(dān)心的問題。但實(shí)際上，口服避孕藥引起靜脈血栓的發(fā)生率極低，尤其是育齡婦女。無論是何種口服避孕藥都會(huì)增加靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，但是第二代和第三代的口服避孕藥要更安全一些。如果有靜脈血栓栓塞家族史的人建議避免選用口服避孕藥。 第三代的口服避孕藥對心肌梗死是有保護(hù)的作用的。年齡大，伴家族史，堅(jiān)持吸煙等心血管疾病高位因素者，建議避免選用口服避孕藥。用藥年齡低限是40歲，高限是50歲，50歲以后通常不建議再選用口服避孕藥了。吸煙也是一個(gè)我們建議她停止口服避孕藥的一個(gè)指征。 口服避孕藥不會(huì)增加出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)，沒有高危因素的話，基本不用顧慮。 （八）副反應(yīng)及其應(yīng)對 口服避孕藥有一些副作用。第一，個(gè)別的婦女用了口服避孕藥以后，食欲亢進(jìn)、體重增加。這些都是老的一代的口服避孕藥的一些副作用，因?yàn)槔系目诜茉兴幃?dāng)中，它的孕激素有雄激素的活性，而雄激素可以刺激這種食欲，增加體重。新一代的口服避孕藥已經(jīng)沒有這方面的副作用。 第二，口服避孕藥可導(dǎo)致色素增加，有時(shí)候可見蝴蝶斑。這種副作用常見于雌激素含量較高的口服避孕藥，即老的口服避孕藥。從口服避孕藥的歷史看，它的雌激素的量越來越少。原來是150微克，現(xiàn)在已經(jīng)最低的變到20微克一片了。所以它的雌激素的含量是越來越少，那它的副作用其實(shí)也是越來越少。新一代的口服避孕藥幾乎沒有色素增加的這種副作用。當(dāng)然，那種雌激素引起來的色素沉著跟紫外線的照射是密切相關(guān)的，日曬可以加重這種蝴蝶斑。避免日光浴或者直接日曬，可以減少這種色素增加的風(fēng)險(xiǎn)。 （九）服藥中經(jīng)量減少的應(yīng)對 前面講到，口服避孕藥中的孕激素可以使子宮內(nèi)膜萎縮，從而起到止血等作用。但是部分正常人服用口服避孕藥后，可能會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)量少或閉經(jīng)的情況。這通常是子宮內(nèi)膜過度抑制所致。 若停藥7天還是沒有撤退性出血的，而尿妊娠試驗(yàn)呈陰性的，則可繼續(xù)口服。 若連續(xù)2月無撤退行出血的，則應(yīng)該停藥。說明它的子宮內(nèi)膜對口服避孕藥格外地敏感。對于月經(jīng)量減少，應(yīng)分為兩個(gè)方面看待，一個(gè)是正常人，一個(gè)是用于治療疾病。 極罕見的情況是停藥超過6個(gè)月仍然閉經(jīng)，稱為“避孕藥后閉經(jīng)”。這些人可能是下丘腦—垂體卵巢軸受到了過多的抑制，自己沒法調(diào)整過來。高危人群是是原來它的下丘腦—垂體卵巢軸功能就不全，外用了藥以后，干脆就不工作了。如果是這樣的情況，則應(yīng)該用性激素的替代治療，促進(jìn)它的恢復(fù)。 （十）口服避孕藥與乳腺疾病 口服避孕藥和乳腺疾病的關(guān)系也是大家關(guān)注的問題。教科書上講，對于良性疾病來說，它可以顯著降低乳腺、良性疾病的發(fā)病率，包括纖維腺瘤、慢性囊性乳腺病，使用兩年，作用可能持續(xù)4年。就是說對于良性的乳腺疾病來說，它是有好處的。而且在停用以后，作用還可以持續(xù)一段時(shí)間。對于乳腺癌來說，既沒有保護(hù)作用，也沒有增加風(fēng)險(xiǎn)的作用，也不會(huì)因?yàn)槭褂脮r(shí)間延長而風(fēng)險(xiǎn)增加。有乳腺癌家族史或者從年輕就開始服用的人，乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)并不增加。所以不需要因?yàn)閷τ谌橄俚囊恍╊檻]而不用口服避孕藥。 （十一）口服避孕藥與宮頸癌 當(dāng)除外性生活、吸煙、HPV感染、初次生育年齡等混淆因素外，口服避孕藥不增加宮頸癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)。長期使用口服避孕藥，原位癌風(fēng)險(xiǎn)值達(dá)到1.9，浸潤癌增加到1.6，而對照是1，停用15年后，風(fēng)險(xiǎn)消失。對于宮頸腺癌，它的風(fēng)險(xiǎn)值達(dá)2.0，最高風(fēng)險(xiǎn)在用藥12年。所以，可以看出，口服避孕藥不增加癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)，但是對一些原位癌、浸潤癌和腺癌確實(shí)有所增加。 然而，宮頸癌是可以防患于未然的疾病，早期的發(fā)現(xiàn)是有可能的。尤其是定期做體檢，做宮頸細(xì)胞學(xué)的培養(yǎng)，完全有可能把這個(gè)疾病是控制在萌芽的狀態(tài)。所以呢，就是不要因?yàn)閷σ恍m頸癌的顧慮妨礙這種口服避孕藥的使用。 （十二）新型口服避孕藥臨床應(yīng)用小結(jié) 新型口服避孕藥是安全、有效、使用方便、價(jià)格低廉的藥物。臨床應(yīng)用廣泛。 （1）用于避孕，避孕效果達(dá)100%，且對子代安全； （2）治療無排卵和有排卵的功能性子宮出血； （3）治療PCOS導(dǎo)致的閉經(jīng)等癥狀； （4）子宮內(nèi)膜異位癥、腺肌病的藥物治療； （5）調(diào)整月經(jīng)周期、改善原發(fā)性痛經(jīng)； （6）用于流產(chǎn)后、宮外孕手術(shù)以后、葡萄胎清宮術(shù)后等病人的避孕措施。 可見，新型的口服避孕藥在臨床當(dāng)中除了避孕之外，它還有諸多的用途。只要是我們掌握了它的機(jī)理，正確地進(jìn)行使用，可以對我們的病人帶來非常多的益處。 .