周圍神經(jīng)損傷【沐風教育】

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1、肌肉骨骼康復學主編：武繼祥 副主編：張長杰 岳壽偉 虞樂華1各行業(yè) 第七章 周圍神經(jīng)損傷的康復Page 2n 第一節(jié)概述第一節(jié)概述n 第二節(jié)臨床特點第二節(jié)臨床特點n 第三節(jié)康復評定第三節(jié)康復評定n 第四節(jié)康復治療第四節(jié)康復治療n 第五節(jié)周圍神經(jīng)損傷各論第五節(jié)周圍神經(jīng)損傷各論Page 3n 周圍神經(jīng)分為腦周圍神經(jīng)分為腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和神經(jīng)、脊神經(jīng)和自主神經(jīng)，遍及自主神經(jīng)，遍及全身皮膚、黏膜、全身皮膚、黏膜、肌肉、骨關(guān)節(jié)、肌肉、骨關(guān)節(jié)、血管及內(nèi)臟等。血管及內(nèi)臟等。Page 4周圍神經(jīng)顯微結(jié)構(gòu)Page 5第一節(jié) 概述n 周圍神經(jīng)損傷（周圍神經(jīng)損傷（peripheral nerve injuries）：

2、是指）：是指周圍神經(jīng)干或其分支受到外界直接或間接力量作用而周圍神經(jīng)干或其分支受到外界直接或間接力量作用而發(fā)生的損傷。發(fā)生的損傷。n 周圍神經(jīng)損傷分類：周圍神經(jīng)損傷分類：n 1.Seddon分類法（分類法（1943）n 2.Sunderland分類法（分類法（1951）Page 6n 1.Seddon分類分類(1943)n (1)神經(jīng)失用神經(jīng)失用n (2)軸突斷裂軸突斷裂n (3)神經(jīng)斷裂神經(jīng)斷裂n 2.Sunderland分類法分類法(1951)n(1)I度損傷：度損傷：髓鞘損傷髓鞘損傷n(2)II度損傷：度損傷：軸突斷裂軸突斷裂n(3)III度損傷：度損傷：神經(jīng)纖維斷裂，神經(jīng)纖維斷裂，但神經(jīng)

3、束膜保持完整但神經(jīng)束膜保持完整n(4)IV度損傷：度損傷：神經(jīng)束膜損傷，神經(jīng)束膜損傷，未發(fā)生神經(jīng)干離斷未發(fā)生神經(jīng)干離斷n(5)V度損傷：度損傷：整個神經(jīng)干完整個神經(jīng)干完全斷裂全斷裂Page 7第二節(jié)臨床特點n 一、神經(jīng)損傷的臨床一、神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)：1.運動功能障礙運動功能障礙2.感覺功能障礙感覺功能障礙3.疼痛疼痛4.皮膚營養(yǎng)性改變皮膚營養(yǎng)性改變5.血管功能障礙血管功能障礙6.骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松最常見于周圍神經(jīng)的高位完全性損傷神經(jīng)損傷的時間越長，患肢的骨質(zhì)疏松越明顯Page 8神經(jīng)損傷的診斷1.病史病史：多有外傷史，合并四肢骨折或關(guān)節(jié)損傷。：多有外傷史，合并四肢骨折或關(guān)節(jié)損傷。2.體征

4、體征：檢查患者：檢查患者運動運動、感覺障礙分布區(qū)域感覺障礙分布區(qū)域、有無明顯、有無明顯畸畸形形？3.叩擊試驗（叩擊試驗（Tinel征）征）：即按壓或叩擊神經(jīng)干，局部出現(xiàn)針刺性即按壓或叩擊神經(jīng)干，局部出現(xiàn)針刺性疼痛，并有麻痛感向神經(jīng)支配區(qū)放射為陽性，表示為神經(jīng)損傷的部疼痛，并有麻痛感向神經(jīng)支配區(qū)放射為陽性，表示為神經(jīng)損傷的部位。位。4.汗腺功能的檢查汗腺功能的檢查：無汗表示神經(jīng)損傷，從無汗到有汗表示神經(jīng)功無汗表示神經(jīng)損傷，從無汗到有汗表示神經(jīng)功能恢復，而且恢復早期為多汗。能恢復，而且恢復早期為多汗。5.神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)電生理檢查見電生理評定。見電生理評定。Page 9運動功能評定感覺功能評定電

5、生理評定ADL能力評定康復評定康復評定Page 10運動功能評定1.視診視診：皮膚是否完整、肌肉有無腫脹或萎縮、肢體有無畸皮膚是否完整、肌肉有無腫脹或萎縮、肢體有無畸形、步態(tài)和姿勢有無異常。形、步態(tài)和姿勢有無異常。2.肢體周徑測試肢體周徑測試。3.肌力和關(guān)節(jié)活動范圍評定肌力和關(guān)節(jié)活動范圍評定。運動功能恢復評定表運動功能恢復評定表（英國醫(yī)學研究會（英國醫(yī)學研究會1954年頒布）年頒布）分級評定標準0級（級（M0）肌肉無收縮肌肉無收縮1級（級（M1）近端肌肉可見收縮近端肌肉可見收縮2級（級（M2）近、遠端肌肉均可見收縮近、遠端肌肉均可見收縮3級（級（M3）所有重要肌肉能抗阻力收縮所有重要肌肉能抗阻

6、力收縮4級（級（M4）能進行所有運動，包括獨立的或協(xié)能進行所有運動，包括獨立的或協(xié)同的同的5級（級（M5）完全正常完全正常Page 11感覺功能評定n 感覺功能評定感覺功能評定包括觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺、兩點辨別覺、皮膚定包括觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺、兩點辨別覺、皮膚定位覺、皮膚圖形辨別覺、實體覺、運動覺、位置覺、神經(jīng)干叩擊試驗位覺、皮膚圖形辨別覺、實體覺、運動覺、位置覺、神經(jīng)干叩擊試驗（Tinel征）等。征）等。感覺功能恢復評定表感覺功能恢復評定表（英國醫(yī)學研究會英國醫(yī)學研究會1954年頒布年頒布）分級分級評定標準評定標準0級（級（S0）神經(jīng)管轄區(qū)無任何感覺神經(jīng)管轄區(qū)無任何感覺1級（級（S

7、1）皮膚深痛覺恢復皮膚深痛覺恢復2級（級（S2）淺痛覺與觸覺有少許恢復淺痛覺與觸覺有少許恢復3級（級（S3）淺痛覺與觸覺完全恢復，沒有過敏淺痛覺與觸覺完全恢復，沒有過敏4級（級（S3+）除除S3外，尚有部分兩點分辨覺存在外，尚有部分兩點分辨覺存在5級（級（S4）感覺恢復正常，兩點分辨覺感覺恢復正常，兩點分辨覺6mmPage 12第三節(jié) 康復評定n 三、電生理評定三、電生理評定n（一）肌電圖檢查（一）肌電圖檢查n（二）神經(jīng)傳導速度的測定（二）神經(jīng)傳導速度的測定 利用肌電圖測定神經(jīng)在單位時間內(nèi)利用肌電圖測定神經(jīng)在單位時間內(nèi)傳導神經(jīng)沖動的距離傳導神經(jīng)沖動的距離n（三）體感誘發(fā)電位檢查（三）體感誘發(fā)電

8、位檢查 體感誘發(fā)電位（體感誘發(fā)電位（SEP）是刺激從周）是刺激從周圍神經(jīng)上行到脊髓、腦干和大腦皮圍神經(jīng)上行到脊髓、腦干和大腦皮層感覺區(qū)時在頭皮記錄的電位。層感覺區(qū)時在頭皮記錄的電位。n（四）強度（四）強度-時間曲線檢查時間曲線檢查 通過時值測定和曲線描記判斷肌肉通過時值測定和曲線描記判斷肌肉為完全失神支配、部分失神經(jīng)支配為完全失神支配、部分失神經(jīng)支配及正常神經(jīng)支配，并能對神經(jīng)損傷及正常神經(jīng)支配，并能對神經(jīng)損傷程度、恢復程度、損傷口的部位、程度、恢復程度、損傷口的部位、病因進行判斷，對康復治療有指導病因進行判斷，對康復治療有指導意義。意義。通過針極肌電圖檢查，可判斷神經(jīng)受損的程度是神經(jīng)失用或軸突

9、斷離或神經(jīng)斷離評估標準1.輕度失神經(jīng)支配2.中度失神經(jīng)支配3.中度失神經(jīng)支配4.完全失神經(jīng)支配Page 13周圍神經(jīng)損傷的康復治療n 早期的康復早期的康復主要是針對致病因素主要是針對致病因素去除病因去除病因，消除炎癥消除炎癥、水、水腫，減少對神經(jīng)的損傷，腫，減少對神經(jīng)的損傷，預防攣縮畸形預防攣縮畸形的發(fā)生，為神經(jīng)再的發(fā)生，為神經(jīng)再生準備一個好的環(huán)境。生準備一個好的環(huán)境。n 急性期炎癥水腫消退后，即進入急性期炎癥水腫消退后，即進入恢復期恢復期。此期康復的重點。此期康復的重點在于在于促進神經(jīng)再生促進神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量增強肌力、促進感覺功保持肌肉質(zhì)量增強肌力、促進感覺功能恢復能恢復和和提高日常生

10、活活動能力提高日常生活活動能力。Page 14第四節(jié) 周圍神經(jīng)損傷的康復物理因子治療物理因子治療運動療法運動療法感覺功能訓練感覺功能訓練日常生活活動能力訓練日常生活活動能力訓練Page 15康復治療（以橈神經(jīng)損傷為例）n（一）物理因子治療（一）物理因子治療n 1.神經(jīng)損傷后神經(jīng)損傷后早期早期n 治療方法：高頻電治療（無治療方法：高頻電治療（無/微熱量），如短波、超短波、微熱量），如短波、超短波、微波；直流電碘離子導入；激光治療；脈沖磁療；蠟療、水微波；直流電碘離子導入；激光治療；脈沖磁療；蠟療、水療等療等n 2.神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷恢復期恢復期n 治療方法：直流電碘離子導入；脈沖磁療；紅外線；治療

11、方法：直流電碘離子導入；脈沖磁療；紅外線；蠟療；超聲音頻治療；蠟療；超聲音頻治療；神經(jīng)肌肉電刺激神經(jīng)肌肉電刺激、肌電生物反饋療法肌電生物反饋療法等。等。Page 16肌電生物反饋療法and神經(jīng)肌肉電刺激橈神經(jīng)支配區(qū)橈神經(jīng)支配區(qū)肌電生物反饋療肌電生物反饋療神經(jīng)肌肉電刺激神經(jīng)肌肉電刺激Page 17康復治療（以橈神經(jīng)損傷為例）n（二）運動療法（二）運動療法n 1.保持功能位保持功能位：應用支具使手保持功能位。：應用支具使手保持功能位。n 2.關(guān)節(jié)活動度訓練關(guān)節(jié)活動度訓練：在橈神經(jīng)損傷后即應進行腕關(guān)節(jié)、各掌指關(guān)節(jié)、：在橈神經(jīng)損傷后即應進行腕關(guān)節(jié)、各掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的指間關(guān)節(jié)的被動運動被動運動（可由

12、治療師或健手輔助完成）。關(guān)節(jié)粘連已（可由治療師或健手輔助完成）。關(guān)節(jié)粘連已經(jīng)發(fā)生時給與經(jīng)發(fā)生時給與關(guān)節(jié)松動術(shù)關(guān)節(jié)松動術(shù)。n 3.肌力訓練肌力訓練：橈神經(jīng)損傷主要累及上肢伸肌肌群。：橈神經(jīng)損傷主要累及上肢伸肌肌群。n （1）當肌力為當肌力為12級時，使用助力運動級時，使用助力運動。由治療師或健肢輔助完成；借。由治療師或健肢輔助完成；借助滑輪懸吊帶、滑板、水的浮力等減輕重力運動。助滑輪懸吊帶、滑板、水的浮力等減輕重力運動。n （2）當肌力為當肌力為23級時，采用范圍較大的助力運動、主動運動級時，采用范圍較大的助力運動、主動運動，逐漸減，逐漸減少輔助力量，但應避免肌肉過度疲勞。少輔助力量，但應避免肌

13、肉過度疲勞。n （3）當肌力增至當肌力增至34級時，就進行抗阻運動級時，就進行抗阻運動，同時進行速度、耐力、協(xié)，同時進行速度、耐力、協(xié)調(diào)性和平衡性的訓練。多用啞鈴、沙袋、彈簧、橡皮條，也可用組合器械調(diào)性和平衡性的訓練。多用啞鈴、沙袋、彈簧、橡皮條，也可用組合器械來抗阻負重。來抗阻負重。Page 18Page 19康復治療（以橈神經(jīng)損傷為例）n （三）感覺功能訓練（三）感覺功能訓練n 1.脫敏療法脫敏療法：神經(jīng)再生時常伴隨皮膚感覺過敏，此時：神經(jīng)再生時常伴隨皮膚感覺過敏，此時應采用脫敏療法。應采用脫敏療法。n（1）教育病人使用敏感區(qū)。）教育病人使用敏感區(qū)。n（2）在敏感區(qū)逐漸增加刺激。）在敏感區(qū)

14、逐漸增加刺激。n 2.感覺重建治療感覺重建治療：適用于感覺喪失患者。：適用于感覺喪失患者。n（1）早期訓練：遵循閉眼）早期訓練：遵循閉眼-睜眼睜眼-閉眼程序，讓病人重新認識對閉眼程序，讓病人重新認識對某一種特定的觸覺、溫度覺、定位覺等。某一種特定的觸覺、溫度覺、定位覺等。n（2）后期訓練：同樣遵循閉眼）后期訓練：同樣遵循閉眼-睜眼睜眼-閉眼程序，使患者觸摸不閉眼程序，使患者觸摸不同形狀、大小、質(zhì)地的物品，訓練其辨別能力。直至日常生活物品的同形狀、大小、質(zhì)地的物品，訓練其辨別能力。直至日常生活物品的識別。識別。Page 20康復治療（以橈神經(jīng)損傷為例）n（四）作業(yè)療法（四）作業(yè)療法n 1.手功能訓練手功能訓練：訓練時以抓握動作為主，但要強調(diào)放松。常用：訓練時以抓握動作為主，但要強調(diào)放松。常用的訓練方法有：握球訓練和握棒訓練。的訓練方法有：握球訓練和握棒訓練。n 2.日常生活動作訓練日常生活動作訓練：包括穿脫衣服、解扣子、系扣子、寫：包括穿脫衣服、解扣子、系扣子、寫字、持筷、握環(huán)、擰杯蓋、擰毛巾、提包、開關(guān)抽屜、開關(guān)門等，根字、持筷、握環(huán)、擰杯蓋、擰毛巾、提包、開關(guān)抽屜、開關(guān)門等，根據(jù)患者的功能狀態(tài)和不同生活動作需求進行訓練。據(jù)患者的功能狀態(tài)和不同生活動作需求進行訓練。Page 21作業(yè)療法常用器材Page 22Page 23Page 24提問時間提問時間Page 25