內(nèi)科學教學課件：19 急性胰腺炎

《內(nèi)科學教學課件：19 急性胰腺炎》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《內(nèi)科學教學課件：19 急性胰腺炎（125頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、急性胰腺炎Acute Pancreatitis討論內(nèi)容q急性胰腺炎概述急性胰腺炎概述q病因?qū)W病因?qū)W及及發(fā)病機制發(fā)病機制q臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)q診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷q治療治療急性胰腺炎概述胰腺解剖胰腺解剖主胰管胰腺十二指腸十二指腸壺腹十二指腸主乳頭十二指腸副乳頭副胰管總膽管總肝管膽囊肝管門靜脈脾胰腺內(nèi)外導管系統(tǒng)及胰腺組織胰腺內(nèi)外導管系統(tǒng)及胰腺組織Normal Pancreatic Islets胰腺的功能胰腺的功能p 內(nèi)分泌內(nèi)分泌 胰島細胞產(chǎn)生胰島素和胰高糖素胰島細胞產(chǎn)生胰島素和胰高糖素 控制葡萄糖、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)的血液水平控制葡萄糖、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)的血液水平p 外分泌外分泌 腺泡細胞產(chǎn)生

2、的消化酶以胰液的形式通過胰管進入小腸腺泡細胞產(chǎn)生的消化酶以胰液的形式通過胰管進入小腸 胰蛋白酶、糜蛋白酶、羧基肽酶、淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶、羧基肽酶、淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸降解酶核糖核酸降解酶q 急性胰腺炎是胰酶對胰腺自身及周圍組織消化引起的化學性炎癥。q 主要臨床特點是：急性起病、腹痛、惡心、嘔吐、淀粉酶升高，嚴重者可誘發(fā)MODS。q 是常見病、多發(fā)病，多見于青壯年，男性高于女性。q 重癥胰腺炎并發(fā)癥多，治療時間長，花費大，死亡率高。急性胰腺炎概念急性胰腺炎概念急性胰腺炎診治指南急性胰腺炎診治指南 o Clinical guideline of acute pancreatit

3、is based on evidences（日本，（日本，2003）o 中國急性胰腺炎診治指南中國急性胰腺炎診治指南（2003）o Clinical perspectives in pancreatology:compliance with acute pancreatitis guidelines in Germany(德國，德國，2005）o ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Pancreas（英（英國，國，2006）o Practice Guidelines in Acute Pancreatitis（美國，（美國，2006）o Clinical

4、 guidelines for the diagnosis and treatment of acute pancreatitis（西班牙，（西班牙，2007）o Are there too many practice guidelines for acute pancreatitis?（Forsmark CE)急性胰腺炎的發(fā)病率急性胰腺炎的發(fā)病率作者作者地區(qū)地區(qū)年份年份110萬萬Trapnell英國英國1961-19675.4Corfield英國英國1968-19797.3Tran荷蘭荷蘭19716.5Assmus德國德國1989-199415.6Worning丹麥丹麥1981-199026

5、.8-35.4Go美國美國198749.5-79.8Jaakkola芬蘭芬蘭1970-198946.6-73.4McKay蘇格蘭蘇格蘭1985-199525.8-41.9急性胰腺炎的死亡率（急性胰腺炎的死亡率（/萬）萬）q 瑞典瑞典1.31.3q 英國英國0.90.91.61.6q 蘇格蘭蘇格蘭1.31.3q 中國中國？急性胰腺炎的病因急性胰腺炎病因急性胰腺炎病因q 膽石癥（微結(jié)石）膽石癥（微結(jié)石）q 長期飲酒長期飲酒q 高脂血癥高脂血癥q 特發(fā)性特發(fā)性q ERCP術(shù)后術(shù)后q 藥物與中毒藥物與中毒q 高鈣血癥高鈣血癥q 乳頭炎乳頭炎q SODq 自身免疫性自身免疫性q 胰腺外傷胰腺外傷q 術(shù)后

6、術(shù)后不同地區(qū)不同地區(qū)急性胰腺炎急性胰腺炎病因病因(%)美國紐約美國紐約瑞典瑞典印度新德里印度新德里結(jié)石結(jié)石32.038.449.0酒精酒精20.031.823.6特發(fā)性特發(fā)性18.023.216.5其它其它29.06.610.0膽源性胰腺炎膽源性胰腺炎(SBP)o 約占約占AP的的30%60%o 微結(jié)石微結(jié)石（Microlithiasis）（）（又稱隱性結(jié)石又稱隱性結(jié)石，Occult gallstones）為其病因）為其病因o 可能是特發(fā)性胰腺炎中主要類型可能是特發(fā)性胰腺炎中主要類型o 仔細檢查后發(fā)病率可上升至仔細檢查后發(fā)病率可上升至50%73%乳頭旁憩室乳頭旁憩室結(jié)石嵌頓結(jié)石嵌頓蛔蟲癥蛔蟲癥

7、乳頭部腫瘤乳頭部腫瘤膽道狹窄膽道狹窄膽總管下端腫瘤膽總管下端腫瘤酒精性胰腺炎酒精性胰腺炎q 發(fā)病率約占發(fā)病率約占15%-30%q 可能是慢性胰炎急性發(fā)作可能是慢性胰炎急性發(fā)作,也可為急性發(fā)作也可為急性發(fā)作q 通過壞死纖維化機制而慢性化通過壞死纖維化機制而慢性化q 一般僅少數(shù)人發(fā)病一般僅少數(shù)人發(fā)病,可能存在協(xié)同因素，在單純可能存在協(xié)同因素，在單純嗜酒者中發(fā)病率僅為嗜酒者中發(fā)病率僅為5/105/10萬萬q 機制是酒精中毒？還是膽囊收縮素對胰腺腺泡機制是酒精中毒？還是膽囊收縮素對胰腺腺泡過度刺激？過敏？過度刺激？過敏？高脂血癥高脂血癥q 約占約占APAP之之1.31.33.8%3.8%q、型高脂血癥

8、多見型高脂血癥多見q 甘油三脂甘油三脂1000mg1000mgdldlq 糖尿病等可合并高甘油三脂糖尿病等可合并高甘油三脂q 嗜酒病人合并高脂血癥嗜酒病人合并高脂血癥急性胰腺炎少見病因急性胰腺炎少見病因q 感染感染n 柯薩奇病毒柯薩奇病毒n 腮腺炎腮腺炎n HIVn 膽道蛔蟲膽道蛔蟲q 免疫因素免疫因素n SLEn Sjgrens綜合征綜合征q 1 1抗胰蛋白酶缺乏癥抗胰蛋白酶缺乏癥甲狀旁腺功能亢進甲狀旁腺功能亢進q 8%19%甲狀旁腺機甲狀旁腺機能亢進可發(fā)生能亢進可發(fā)生APq 其它可引起高鈣血癥的其它可引起高鈣血癥的疾病包括：疾病包括：n 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤轉(zhuǎn)移性骨腫瘤n VitD中毒中毒n 結(jié)節(jié)

9、病結(jié)節(jié)病99mTc 2-methyl-isobutyl-isonitrile radionuclide膽胰解剖異常膽胰解剖異常o 膽道膽道n 膽管囊腫膽管囊腫n 硬化性膽管炎硬化性膽管炎n 原發(fā)性膽管結(jié)石原發(fā)性膽管結(jié)石n 胰膽管匯合異常胰膽管匯合異常o 胰腺胰腺n 胰腺分裂胰腺分裂n 胰腺、壺腹腫瘤胰腺、壺腹腫瘤o 其它其它n 十二指腸憩室十二指腸憩室n 十二指腸腫瘤十二指腸腫瘤胰腺分裂胰腺分裂胰腺分裂系指胰腺分裂系指背胰管與腹胰背胰管與腹胰管先天性不融管先天性不融合或融合不全合或融合不全，全部或大部，全部或大部分胰液經(jīng)十二分胰液經(jīng)十二指腸副乳頭排指腸副乳頭排泄泄。胰腺分裂胰腺分裂ERCP術(shù)后

10、胰腺炎術(shù)后胰腺炎q ERCP術(shù)后術(shù)后110%發(fā)生發(fā)生急性胰腺炎急性胰腺炎q 無癥狀，淀粉酶無癥狀，淀粉酶,占占50%q Oddi括約肌測壓括約肌測壓藥物相關性胰腺炎藥物相關性胰腺炎確定相關確定相關氨芐青霉素氨芐青霉素腎上腺酮腎上腺酮ACEI 阿糖胞苷阿糖胞苷 BUMETINIDE利尿酸利尿酸鈣鈣異環(huán)磷酰胺異環(huán)磷酰胺氯噻酮氯噻酮干擾素干擾素-西咪替丁西咪替丁普魯卡因胺普魯卡因胺順鉑順鉑 水楊酸水楊酸氯氮平氯氮平扎西他濱扎西他濱 可能相關可能相關5-ASA滅滴靈滅滴靈門冬酰胺酶門冬酰胺酶戊雙脒戊雙脒咪唑硫嘌呤咪唑硫嘌呤磺胺藥物磺胺藥物地丹諾辛地丹諾辛 舒林酸舒林酸雌激素雌激素四環(huán)素四環(huán)素速尿速尿噻

11、嗪類噻嗪類巰巰(基基)嘌呤嘌呤丙戊酸丙戊酸甲基多巴甲基多巴胰腺炎的病理生理學病理病理q間質(zhì)水腫型（占間質(zhì)水腫型（占3/43/4）胰腺腫大、變硬，腺泡及間質(zhì)充血、水腫、胰腺腫大、變硬，腺泡及間質(zhì)充血、水腫、炎細胞浸潤，胰腺內(nèi)有少量滲出，可有輕炎細胞浸潤，胰腺內(nèi)有少量滲出，可有輕微脂肪壞死，無出血。微脂肪壞死，無出血。q出血壞死型出血壞死型 以上改變以上改變 +胰腺出血、壞死胰腺出血、壞死胰腺出血壞死胰腺出血壞死胰腺炎病理生理胰腺炎病理生理腺泡細胞損傷腺泡細胞損傷活化酶釋放活化酶釋放原發(fā)損傷原發(fā)損傷產(chǎn)生細胞因子產(chǎn)生細胞因子釋放血管活化物質(zhì)釋放血管活化物質(zhì)炎癥炎癥血管損傷血管損傷SIRS，MODSq

12、 膽管炎、結(jié)石、寄生蟲膽管炎、結(jié)石、寄生蟲 壺腹梗阻壺腹梗阻 內(nèi)壓內(nèi)壓 膽汁入膽汁入胰管胰管q Oddi 括約肌功能障礙括約肌功能障礙十二指腸液入胰管十二指腸液入胰管q 十二指腸臨近部位的病變十二指腸臨近部位的病變q 酗酒和暴飲暴食酗酒和暴飲暴食胰腺分泌胰腺分泌 q 胰管病變胰管病變q 外傷、放射線照射、藥物、胰膽管造影等。外傷、放射線照射、藥物、胰膽管造影等。胰腺酶原激活胰腺酶原激活胰管內(nèi)壓增高胰管內(nèi)壓增高 OR 毒素直接作用于胰腺組織毒素直接作用于胰腺組織o 淀粉酶釋放淀粉酶釋放血尿淀粉酶升高血尿淀粉酶升高o 脂肪酶脂肪酶周圍脂肪壞死周圍脂肪壞死o 磷脂酶磷脂酶A溶血卵磷脂溶血卵磷脂胰腺組

13、織壞死胰腺組織壞死o 彈性蛋白酶彈性蛋白酶血管壁彈力纖維溶解血管壁彈力纖維溶解血管受血管受 損、出血及壞死損、出血及壞死血管活性物質(zhì)及毒素血管活性物質(zhì)及毒素血管擴張血管擴張 血壓下降血壓下降 皮膚瘀斑皮膚瘀斑 內(nèi)出血內(nèi)出血 MOF胰腺酶原激活之后胰腺酶原激活之后細胞因子的作用細胞因子的作用Pancreatology 2005;5:132144胰腺炎的臨床表現(xiàn)主要癥狀主要癥狀發(fā)熱發(fā)熱惡心嘔吐惡心嘔吐腹痛腹痛腹痛腹痛q 急性發(fā)作，位于上腹部，可向其他部位放射急性發(fā)作，位于上腹部，可向其他部位放射q 以中以中重度為多，輕度較少重度為多，輕度較少q 30-60min疼痛達頂峰，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周疼痛達頂峰

14、，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周q 可 放 射 至 后 背、脅 肋、胸、肩、下 腹可 放 射 至 后 背、脅 肋、胸、肩、下 腹(40%70%)q 鈍痛、無絞痛，彎腰、抬腿時減輕鈍痛、無絞痛，彎腰、抬腿時減輕無痛性急性胰腺炎無痛性急性胰腺炎q 見于見于n 腹膜透析腹膜透析n 手術(shù)后手術(shù)后AP（腎移植等）（腎移植等）n 軍團病軍團病n 皮下脂肪壞死（脂膜炎）皮下脂肪壞死（脂膜炎）q 30%40%由尸檢發(fā)現(xiàn)，生前并無腹痛及酶由尸檢發(fā)現(xiàn)，生前并無腹痛及酶學變化學變化惡心嘔吐惡心嘔吐q 胃腸運動減弱胃腸運動減弱q 毒素作用毒素作用q 化學性腹膜炎化學性腹膜炎發(fā)熱發(fā)熱q 第第1 1周周：由炎性因子介導的急性炎癥所致，：

15、由炎性因子介導的急性炎癥所致，體溫通常體溫通常 39；q 第第23周周：是由于感染，胰腺組織壞死所致，：是由于感染，胰腺組織壞死所致，是外科干預的指證。是外科干預的指證。常見發(fā)熱原因常見發(fā)熱原因胰腺炎所致胰腺炎所致胰外感染（膽系）胰外感染（膽系）胰腺壞死、感染胰腺壞死、感染AP感染常見病原菌感染常見病原菌單單一一細細菌菌多多種種細細菌菌GG大腸大腸綠膿綠膿腸桿菌屬腸桿菌屬鏈球鏈球菌菌腸球腸球菌菌厭氧厭氧菌菌Beger53115611311Gerzof2454512247Fedorak435724143457339Bradley534747101423Garg683225275.586其他癥狀其

16、他癥狀心血管心血管心動過速、低血壓（低血容量、血管擴心動過速、低血壓（低血容量、血管擴張、張、SIRS）肺部肺部肺不張、底部捻發(fā)音、胸腔積液、呼吸肺不張、底部捻發(fā)音、胸腔積液、呼吸困難、呼衰困難、呼衰神經(jīng)神經(jīng)譫妄、精神錯亂、昏迷、失明（缺氧、譫妄、精神錯亂、昏迷、失明（缺氧、水電失衡、低血壓、中毒）水電失衡、低血壓、中毒）腎腎少尿、腎衰少尿、腎衰體征體征o 腹部：輕度壓痛（通常無肌衛(wèi)和反跳痛）、腹部：輕度壓痛（通常無肌衛(wèi)和反跳痛）、腸鳴音腸鳴音、腹水、腹塊、腹水、腹塊o 胸水（左側(cè)多見）胸水（左側(cè)多見）o 黃染（膽道疾病或胰頭腫脹）黃染（膽道疾病或胰頭腫脹）o Grey-Turner征：腰部藍

17、灰色征（征：腰部藍灰色征（72h72h）o Cullen征：臍周藍色征征：臍周藍色征（3%）o 左側(cè)門脈高壓癥（脾靜脈栓塞）左側(cè)門脈高壓癥（脾靜脈栓塞）Cullens and Turners Signs NEJM 2005；353:1386 急性胰腺炎的實驗室檢查急性胰腺炎的實驗室檢查診斷試驗診斷試驗血清血清n淀粉酶淀粉酶n異淀粉酶異淀粉酶n巨淀粉酶巨淀粉酶n脂肪酶脂肪酶n免疫反應性免疫反應性胰蛋白酶胰蛋白酶n彈性蛋白酶彈性蛋白酶尿液尿液n淀粉酶淀粉酶n脂肪酶脂肪酶液體淀粉酶液體淀粉酶病情嚴重性試驗病情嚴重性試驗血清血清nCRPCRPn白細胞介素白細胞介素 (IL-6,IL-8(IL-6,IL

18、-8等等)n多形核白細胞彈性蛋白酶多形核白細胞彈性蛋白酶n前列腺酸性磷酸酶前列腺酸性磷酸酶n磷脂酶磷脂酶n前降鈣素（前降鈣素（ProcalcitoninProcalcitonin）nTNF-TNF-n核糖核酸酶核糖核酸酶nMethalbuminMethalbumin尿液尿液n胰蛋白酶原激活肽胰蛋白酶原激活肽s血清酶學檢查血清酶學檢查敏感性（敏感性（%）特異性（特異性（%）總淀粉酶總淀粉酶8388P-淀粉酶淀粉酶9493脂肪酶脂肪酶9296急性胰腺炎患者急性胰腺炎患者P-AMYT-AMY比值明顯高于膽道疾病患者比值明顯高于膽道疾病患者 淀粉酶和脂肪酶增高的常見原因淀粉酶和脂肪酶增高的常見原因淀粉

19、酶和脂肪酶增高的常見原因淀粉酶和脂肪酶增高的常見原因其它胰酶其它胰酶o 胰蛋白酶原胰蛋白酶原o 彈力蛋白酶彈力蛋白酶o 磷脂酶磷脂酶o 尿胰蛋白酶原尿胰蛋白酶原o 胰腺炎相關蛋白胰腺炎相關蛋白o 胰蛋白酶抗胰蛋白酶復合物胰蛋白酶抗胰蛋白酶復合物 活性肽、蛋白、炎性介質(zhì)活性肽、蛋白、炎性介質(zhì)o 尿胰蛋白酶原激活肽尿胰蛋白酶原激活肽（trypsinogen activation peptide,TAP）o CRP（72h內(nèi)內(nèi)150mg/L提示壞死）提示壞死）o IL-6、IL-8、TNFTAP 輕癥胰腺炎不高，提示腺體壞死輕癥胰腺炎不高，提示腺體壞死血液生化血液生化o 血常規(guī)（白細胞及分類，血常規(guī)

20、（白細胞及分類，HCT）o 肝功能（轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白蛋白）肝功能（轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白蛋白）o 電解質(zhì)（低鈣血癥）電解質(zhì)（低鈣血癥）o 血脂（甘油三酯）血脂（甘油三酯）o 血糖血糖影像學診斷影像學診斷o CECTo USo ERCPMRCPo AngiographyAngiographyTranscatheter Coronary Angioplasty(PTCA)127Acute necrotizing pancreatitis caused by atheromatousembolization during Percutaneous TranscatheterCoronary Angio

21、plasty(PTCA)echo-enhanced ultrasonographyEcho-Enhanced Ultrasonography:Is It the Future Gold Standard of Imaging in Acute Pancreatitis?JOP.J Pancreas(Online)2005;6(5):464-466.服部平片服部平片sentinel loop signcolon cut off sign動態(tài)動態(tài)CECT在在AP診斷中作用診斷中作用o 有助于診斷有助于診斷o 有助于炎性嚴重度分期有助于炎性嚴重度分期o 有助于判斷并發(fā)癥有助于判斷并發(fā)癥尤其是胰腺及周

22、圍組織壞死尤其是胰腺及周圍組織壞死 急性重癥胰腺炎急性重癥胰腺炎CT 檢查的指證檢查的指證指證指證反饋者人數(shù)反饋者人數(shù)(n=324)臨床無改善臨床無改善288(89%)發(fā)生器官衰竭發(fā)生器官衰竭203(63%)進行性腹痛進行性腹痛102(31%)淀粉酶持續(xù)升高淀粉酶持續(xù)升高52(16%)持續(xù)性發(fā)熱或敗血癥持續(xù)性發(fā)熱或敗血癥47(11%)常規(guī)復查常規(guī)復查7(2%)CT分級與嚴重度指數(shù)分級與嚴重度指數(shù)（CTSICTSI）CT分級分級*A0B1C2D3E4壞死面積壞死面積無無0132124126CTSI=CT積分積分+壞死積分壞死積分CT分級分級A（0分）分）o 正常胰腺（占正常胰腺（占AP20AP2

23、025%25%）o 炎癥較輕，胰實質(zhì)與胰周無積液，胰腺輕度炎癥較輕，胰實質(zhì)與胰周無積液，胰腺輕度腫大腫大o 若病前無胰腺若病前無胰腺CTCT作比較，則難以判斷作比較，則難以判斷CT分級分級B（1分）分）胰實質(zhì)改變胰實質(zhì)改變n 局灶性或彌漫性胰局灶性或彌漫性胰腺腫大腺腫大n 胰實質(zhì)輕度不均勻胰實質(zhì)輕度不均勻n 胰實質(zhì)內(nèi)少量積液胰實質(zhì)內(nèi)少量積液（分支胰管破裂或（分支胰管破裂或小塊胰腺壞死所致）小塊胰腺壞死所致）CT分級分級C（2分）分）o 胰實質(zhì)與胰周胰實質(zhì)與胰周炎性改變炎性改變o 即即B級加胰周輕級加胰周輕度炎性改變度炎性改變CT分級分級D（3分）分）o 胰外改變更胰外改變更顯著顯著o 胰周有一

24、處胰周有一處以上積液以上積液CT分級分級E（4分）分）o 多發(fā)或廣泛的胰周積多發(fā)或廣泛的胰周積液（膿）液（膿）o 胰內(nèi)明顯積液與壞死胰內(nèi)明顯積液與壞死o 胰周積液、脂肪壞死胰周積液、脂肪壞死等炎癥改變等炎癥改變o 胰周小膿腫形成胰周小膿腫形成CT嚴重指數(shù)與病死率關系嚴重指數(shù)與病死率關系指數(shù)指數(shù)并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥發(fā)生率（%）死亡率（死亡率（%）0 03 38 83 34 46 635356 67 7101092921717SAP病變與病變與CT檢查時間關系檢查時間關系o 壞死主要發(fā)生在起病后的壞死主要發(fā)生在起病后的24h24ho 所有的壞死均發(fā)生在起病后的所有的壞死均發(fā)生在起病后的72h72ho

25、 CTCT發(fā)現(xiàn)病變與胰組織壞死有一時間差（滯后期）發(fā)現(xiàn)病變與胰組織壞死有一時間差（滯后期）o 對壞死組織不能判斷對壞死組織不能判斷有否感染有否感染進行增強進行增強CT檢查的指證檢查的指證o臨床診斷為臨床診斷為SAPSAP，治療，治療3 3天癥狀無明顯天癥狀無明顯改善改善o臨床癥狀改善后再次惡化，提示有并臨床癥狀改善后再次惡化，提示有并發(fā)癥發(fā)生發(fā)癥發(fā)生復查復查CT的指證的指證o 前次前次CT評為評為AC級，但臨床癥狀惡化，提級，但臨床癥狀惡化，提示并發(fā)癥發(fā)生示并發(fā)癥發(fā)生o 前次前次CT評分為評分為D、E級級（CTSI3），），應在應在治療治療7 71010天時復查天時復查胰腺感染的確定胰腺感染的

26、確定o 胰腺壞死區(qū)腸原性細菌培養(yǎng)（陽性率胰腺壞死區(qū)腸原性細菌培養(yǎng)（陽性率39.4%）o 壞死區(qū)壞死區(qū)50%，陽性者死亡率，陽性者死亡率12.9%38.9%o 壞死區(qū)壞死區(qū)50%，陽性者死亡率，陽性者死亡率14.3%66.7%o FNA對確定感染有幫助對確定感染有幫助o CT檢查可見游離氣體檢查可見游離氣體重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎o 在急性胰腺炎中，在急性胰腺炎中，15-20%15-20%為重癥胰腺炎為重癥胰腺炎o 胰腺組織嚴重破壞甚至壞死胰腺組織嚴重破壞甚至壞死 胰腺組織壞死稱胰腺壞死胰腺組織壞死稱胰腺壞死 胰周脂肪組織壞死稱胰周壞死胰周脂肪組織壞死稱胰周壞死 o 重癥急性胰腺炎死亡率依然

27、很高（重癥急性胰腺炎死亡率依然很高（12-30%12-30%）重癥急性胰腺炎診斷標準重癥急性胰腺炎診斷標準Ranson積分積分3 APACHE II 積分積分8 8 器官衰竭器官衰竭 休克休克 (SBP90 mmHg)肺功能不全肺功能不全 (PaO260 mmHg)腎功不全腎功不全(補液后補液后Cr177mol/L)消化道出血消化道出血 (500 ml/24 h)DIC(血小板血小板 100,000/mm3,纖維蛋白原纖維蛋白原1.0 g/L,纖維蛋白裂解產(chǎn)物纖維蛋白裂解產(chǎn)物 80 g/ml)血鈣血鈣1.87 mmol/L局部并發(fā)癥局部并發(fā)癥 壞死壞死 膿腫膿腫 假性囊腫假性囊腫非膽源性非膽源

28、性膽源性膽源性年齡年齡5570WBC16,00018,000血糖血糖200220LDH350400AST250250BUN 升高升高52PaO26060Serum Calcium81010堿缺失堿缺失45體液隔離體液隔離(液體需要量）液體需要量）6L4L入院后入院后48H入入 院院 時時Ranson 標準標準APACHE II 分級分級體溫體溫血鈉血鈉平均動脈壓平均動脈壓血鉀血鉀心率心率血清肌酐血清肌酐呼吸呼吸HctPaO2WBC動脈動脈pH 或血清或血清HCO3格拉斯哥計分格拉斯哥計分器官衰竭或免疫狀態(tài)器官衰竭或免疫狀態(tài)年齡年齡(Acute Physiology And Chronic He

29、alth Evaluation)體重指數(shù)（體重指數(shù)（BMI）APACHE II評分計算評分計算http:/www.sfar.org/scores2/apache22.html胰腺炎的診斷與鑒別診斷診斷診斷o 相關的病史；相關的病史；o 持續(xù)性劇烈上腹痛、陣發(fā)性加劇；持續(xù)性劇烈上腹痛、陣發(fā)性加?。籵 血淀粉酶、脂肪酶血淀粉酶、脂肪酶正常值上限正常值上限3倍；倍；o 影像學有胰腺腫大、壞死及周圍滲出征象；影像學有胰腺腫大、壞死及周圍滲出征象；o 白細胞升高；白細胞升高；o 排除其他疾病。排除其他疾病。鑒別診斷鑒別診斷q膽道感染或結(jié)石：腹部絞痛膽道感染或結(jié)石：腹部絞痛+右肩放射右肩放射+莫莫非氏征（

30、非氏征（+）+黃疸出現(xiàn)早黃疸出現(xiàn)早+血尿淀粉酶升高血尿淀粉酶升高者少者少+B超、超、CTq急性胃腸炎：上吐、下瀉、血尿淀粉酶不升急性胃腸炎：上吐、下瀉、血尿淀粉酶不升高高q潰瘍病穿孔：病史潰瘍病穿孔：病史+X線膈下游離氣體線膈下游離氣體+淀粉淀粉酶正常酶正常q急性腸梗阻：腹部絞痛急性腸梗阻：腹部絞痛+腸鳴音亢進腸鳴音亢進+X線下線下液氣平液氣平q心肌梗塞：心肌梗塞：ECG急性胰腺炎潛在并發(fā)癥急性胰腺炎潛在并發(fā)癥低血容量低血容量急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭胰腺壞死胰腺壞死麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻胰腺外組織壞死胰腺外組織壞死胰性腦病胰性腦病ARDS敗血癥敗血癥局部并發(fā)癥局部并發(fā)癥胰腺假性囊腫胰腺假

31、性囊腫胰腺壞死胰腺壞死胰腺炎的治療治療目的治療目的q Supportive caren Pain controln Antiemeticsn IVF(intravenous fluid)n NPO(nothing per oral)q Lessening inflammation and necrosisn Endoscopic retrograde cholangiopancretography(ERCP)with stone extraction or stent placementq Anticipating and treating complicationsq Preventing

32、complications and recurrenceAP早期監(jiān)測的指標與相應的處理早期監(jiān)測的指標與相應的處理檢查重點檢查重點處理處理生命體征、生命體征、SaO2、尿量、尿量/2h膠體液輸注膠體液輸注電解質(zhì)電解質(zhì):Mg、Ca、PO、Cr、BUN，q8h 禁食、止痛劑禁食、止痛劑血常規(guī)血常規(guī)H2RAPPI動脈血氣分析動脈血氣分析胃管插入胃管插入急性反應期的治療急性反應期的治療o 抗休克抗休克o 胰腺休息：禁食、胃腸減壓、胰腺休息：禁食、胃腸減壓、H2RA、PPI、生長生長抑素？抑素？o 預防性抗生素（喹諾酮、頭孢、泰能）預防性抗生素（喹諾酮、頭孢、泰能）o 鎮(zhèn)靜、解痙、止痛鎮(zhèn)靜、解痙、止痛o

33、生大黃灌胃、皮硝外敷生大黃灌胃、皮硝外敷o 預防霉菌感染預防霉菌感染o 營養(yǎng)支持（腸道營養(yǎng)為主）營養(yǎng)支持（腸道營養(yǎng)為主）補充血容量補充血容量p 應立即補充應立即補充NS或林格氏液或林格氏液p 基礎補液量為基礎補液量為35ml/kg/dp 必要時監(jiān)護中心的靜脈壓必要時監(jiān)護中心的靜脈壓腹腔內(nèi)滲出是低血容量主要原因腹腔內(nèi)滲出是低血容量主要原因止痛劑止痛劑疼痛之危害o 增加呼吸頻率增加呼吸頻率o 增加液體之丟失增加液體之丟失o 減少肺容量減少肺容量o 增加深靜脈血栓增加深靜脈血栓形成形成止痛劑應用o 常用硬膜外按需常用硬膜外按需止痛止痛o 在人體尚無明確在人體尚無明確證據(jù)證實嗎啡能證據(jù)證實嗎啡能使使O

34、ddi括約肌收括約肌收縮縮鼻胃管及抗酸藥鼻胃管及抗酸藥o 出現(xiàn)嘔吐疑腸梗阻時，應作腹部出現(xiàn)嘔吐疑腸梗阻時，應作腹部X線檢查線檢查o 插入胃管（不作為常規(guī)）插入胃管（不作為常規(guī)）o 應用應用H2受體受體阻滯劑或阻滯劑或PPI，預防代謝性酸、，預防代謝性酸、堿中毒堿中毒急性重癥胰腺炎抗生素的使用急性重癥胰腺炎抗生素的使用所使用的抗生素所使用的抗生素反饋人數(shù)反饋人數(shù)(%)碳烯青霉素類碳烯青霉素類97(41)97(41)滅滴靈滅滴靈45(19)45(19)頭孢霉菌素頭孢霉菌素(第三代第三代)41(17)41(17)廣譜青霉素廣譜青霉素25(11)25(11)頭孢霉菌素頭孢霉菌素(第二代第二代)23(1

35、0)23(10)頭孢霉菌素頭孢霉菌素(未注明未注明)17(7)17(7)喹諾酮類抗菌藥喹諾酮類抗菌藥15(6)15(6)大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 3(1)3(1)氯霉素氯霉素 1(0)1(0)選擇性腸道去污劑選擇性腸道去污劑 1(0)1(0)未注明未注明25(10)25(10)抗生素對感染發(fā)生率及死亡率的影響抗生素對感染發(fā)生率及死亡率的影響抗生素抗生素病例病例胰腺感染（胰腺感染（%）死亡率（死亡率（%）對照組對照組抗生素組抗生素組對照組對照組抗生素組抗生素組亞胺培南（泰能）亞胺培南（泰能）743012*127SDD1023818*3522頭胞呋辛頭胞呋辛604030233頭胞他啶、甲硝唑頭胞他啶、

36、甲硝唑阿米卡星阿米卡星23580*259氧氟沙星、甲硝唑氧氟沙星、甲硝唑265361150培氟沙星或泰能培氟沙星或泰能60培培（34）（10*)培培（24）泰泰（10）*P0.01；*P0.03；P0.028全胃腸道去污全胃腸道去污o Oral and/or rectal antibioticso Aimed at decreasing bacterial translocationo Can use in conjunction with IV antibioticso Having survival benefit with oral and rectal colistin,amphote

37、ricin,and norfloxacin plus iv cefotaxime compared to cefotaxime aloneSAP的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持療法營養(yǎng)支持療法o APAP是高代謝狀態(tài)，營養(yǎng)支持必不可少是高代謝狀態(tài)，營養(yǎng)支持必不可少o 腸外營養(yǎng)（腸外營養(yǎng)（Total parenteral nutrition,TPN）o 腸內(nèi)營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral nutrition,鼻腸管）鼻腸管）o 病程第病程第3 3天或第天或第4天天，插入鼻腸管，半量要素飲食，插入鼻腸管，半量要素飲食34天天，濃度為濃度為4.184J/ml，必要時一開始就輸入全能營養(yǎng)素，必要時一開始就輸入全能營

38、養(yǎng)素o 如果能忍受，應插入鼻空腸管如果能忍受，應插入鼻空腸管o 腸內(nèi)營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)與TPN療效相似，但治療費用大幅下降療效相似，但治療費用大幅下降營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持o 急性胰腺炎的治療原則之一就是讓胰腺得到充急性胰腺炎的治療原則之一就是讓胰腺得到充分休息，最大限度地抑制胰腺自身消化以及隨分休息，最大限度地抑制胰腺自身消化以及隨后的炎癥反應過程。后的炎癥反應過程。o 急性胰腺炎時機體處于高分解代謝狀態(tài)急性胰腺炎時機體處于高分解代謝狀態(tài),蛋白蛋白質(zhì)分解代謝增加質(zhì)分解代謝增加80%，能量消耗增加，能量消耗增加20%，導導致營養(yǎng)狀況惡化。致營養(yǎng)狀況惡化。o 適當補充營養(yǎng)是保證疾病恢復的重要物質(zhì)基礎。適當

39、補充營養(yǎng)是保證疾病恢復的重要物質(zhì)基礎。TPN方案方案q 對象：為無法忍受腸內(nèi)營養(yǎng)者對象：為無法忍受腸內(nèi)營養(yǎng)者q 熱量：總熱量熱量：總熱量800080001000010000千焦耳千焦耳d dq 成分：糖占成分：糖占505060%60%蛋白蛋白151520%20%脂肪脂肪202030%30%（高脂血癥除外）（高脂血癥除外）TPN評價評價p 對胰腺分泌無影響對胰腺分泌無影響p 安全、有效安全、有效p 局部并發(fā)癥和死亡局部并發(fā)癥和死亡率下降率下降p 價格貴價格貴p 存在感染危險存在感染危險p 需嚴密觀察電解質(zhì)需嚴密觀察電解質(zhì)及甘油三酸酯水平及甘油三酸酯水平p 胰島素需要量增加胰島素需要量增加優(yōu)點優(yōu)點

40、缺點缺點腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）q 適用于可忍受放置空腸管的適用于可忍受放置空腸管的SAP患者；患者；q 符合生理性攝食活動；符合生理性攝食活動；q 可有效保護腸粘膜屏障并減少內(nèi)毒素移位；可有效保護腸粘膜屏障并減少內(nèi)毒素移位；q 腸內(nèi)營養(yǎng)不干擾胰腺的外分泌功能；腸內(nèi)營養(yǎng)不干擾胰腺的外分泌功能；腸內(nèi)營養(yǎng)評價腸內(nèi)營養(yǎng)評價優(yōu)點優(yōu)點n 對胰腺分泌影響較少對胰腺分泌影響較少n 費用低費用低n 膿毒血癥等并發(fā)癥低膿毒血癥等并發(fā)癥低n APACHE 評分及評分及 CRP水水平降低平降低n 縮短住院時間及降低縮短住院時間及降低 死死亡率亡率缺點缺點n 胃或十二指腸飼喂可增胃或十二指腸飼喂可增加胰腺分泌加胰腺分

41、泌n 空腸置管及維持存在困空腸置管及維持存在困難難急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)比較急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)比較Study No.PatDelivery Outcome McClave 32Elemental-NasojejunalCostsWindsor 34Polymeric-NasojejunalMorbidityOlah 89Elemental-NasojejunalMSOF,infected necrosis,mortalityAbou-Assi 53Elemental-NasojejunalSepsis costs,LOSKalfarentzos 38Elemental-Nasojejuna

42、lSepsis十二指腸管的使用十二指腸管的使用CHEAPER,SIMPLER,AND MORE EASILY USED NG FEEDING IS AS GOOD AS NJ FEEDING IN PATIENTS WITH ACUTE SEVERE PANCREATITISAm J Gastroenterol 2005;100:432-439Median pain scoreMedian APACHE scoreMedian CRPMedian Analgesic Requirement抑酶藥物抑酶藥物o 加貝酯加貝酯（gabexate mesilate）能降低全身并發(fā)癥及隨后的手術(shù)率能降低

43、全身并發(fā)癥及隨后的手術(shù)率 但未降低死亡率但未降低死亡率p 烏司他丁烏司他丁 與低分子量肝素聯(lián)合治療對重癥急性胰腺炎與低分子量肝素聯(lián)合治療對重癥急性胰腺炎抗分泌藥抗分泌藥q 生長抑素治療后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率的效生長抑素治療后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率的效果，意見不一果，意見不一q 目前推薦用于重癥胰腺炎目前推薦用于重癥胰腺炎(中華醫(yī)學會消化中華醫(yī)學會消化疾病分會疾病分會)生長抑素的應用評價生長抑素的應用評價q Randomized 302 patient in 32 hospitals recruited within 96 hours of symptomsq Placebo,100 g octr

44、eotide or 200 g octreotide subcut tid 7 dq No significant differences in mortality,complications,duration of pain,surgical interventions,or hospital stay in intention to treat and valid for efficacy analyses.q Conclusion is that preventing infection is still the“most promising approach.”ERCP干預原則干預原則

45、o SAP明確為膽原性明確為膽原性o AP合并存在膽管合并存在膽管炎、黃疸、膽總管炎、黃疸、膽總管擴張，或輕型胰腺擴張，或輕型胰腺炎病情開始惡化炎病情開始惡化ABP內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療(RCT）例數(shù)例數(shù)時間時間（h h）并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥發(fā)生率%死亡率死亡率%C C組組E E組組C C組組E E組組英國英國12112172726161242418184 4香港香港19519524245454131318183 3C C組：常規(guī)治療組；組：常規(guī)治療組；E E組：組：ERCPERCP組組ABP：RCT（結(jié)果不一致）（結(jié)果不一致）德國德國o 多中心多中心238238例例7272小時內(nèi)進小時內(nèi)進行行ERC

46、PERCPo 兩組發(fā)病與死亡率無差兩組發(fā)病與死亡率無差別別o ERCPERCP組呼衰發(fā)病率及其組呼衰發(fā)病率及其它并發(fā)癥較高它并發(fā)癥較高o 無黃疸病人并發(fā)癥較高，無黃疸病人并發(fā)癥較高，益處不大益處不大波蘭波蘭o 多中心多中心280280例例2424小時內(nèi)小時內(nèi)ERCPERCPo ERCPERCP并發(fā)癥少：并發(fā)癥少：17%17%與與36%36%o ERCPERCP組死亡率低：組死亡率低：2%2%與與13%13%急診急診ERCP與藥物治療對比與藥物治療對比研究者研究者n 進行進行ERCP的的 時間時間(h)結(jié)果結(jié)果Neoptolemos 12172 h內(nèi)內(nèi)病情嚴重程度降低病情嚴重程度降低Fan 19

47、524 h內(nèi)內(nèi)膽源性敗血癥降低膽源性敗血癥降低Folsch 12172 h內(nèi)內(nèi)除膽紅素除膽紅素 5 mg/dl外，對結(jié)局外，對結(jié)局無影響無影響Nowak 28024 h內(nèi)內(nèi)病情嚴重程度降低導致死亡率病情嚴重程度降低導致死亡率下降（無論嚴重程度如何）下降（無論嚴重程度如何）*ERCP was performed within a time frame prior to the hours cited.外科治療外科治療o 診斷不明，疑穿孔或腸壞死者；診斷不明，疑穿孔或腸壞死者；o 膽道梗阻（膽源性胰腺炎）；膽道梗阻（膽源性胰腺炎）；o 嚴重腹膜炎抗生素治療無效；嚴重腹膜炎抗生素治療無效；o 合并胰

48、腺膿腫腫或假性囊腫。合并胰腺膿腫腫或假性囊腫。Grey-Turner 征征This is Grey-Turners sign with haemorrhage appearing in both flanks.It is due to extensive retro-peritoneal bleeding and typically occurs in haemorrhagic ancreatitis but can also occur in ruptured aortic aneurysm and in a variety of other conditions complicated b

49、y a retro-peritoneal bleed,eg.malignancy or coagulation disorder.Cullen征征膽源性胰腺炎膽源性胰腺炎(SBP)Normal Pancreas Size as a Function of Age(Ultrasound)AgeHead in cm(1 SD)Body in cm(1 SD)Tail in cm(1 SD)6 randomized to placebo versus 100 mg lexipafant iv qday within 72 hours of symptomso 44%unexpectedly alre

50、ady had organ failure;lexipafant had no effect on new organ failureo Sepsis was less common(9%placebo,3%lexipafant)o More rapid reduction of IL-6 and E-selectino Only 41%of patients had CT scans;of those,pseudo-cysts and local complications reduced in lexipafant group細胞因子細胞因子q TNF-,IL-1,IL-6,IL-8,CI

51、NC/GRO-,MCP-1,PAF,IL-10，CD40L，C5a，ICAM-1和和P物質(zhì)等參與了急性胰物質(zhì)等參與了急性胰腺炎和腺炎和MODS過程。過程。q TNFTNF為參與此過程的為參與此過程的“一線一線”細胞因子細胞因子,它能刺激活化它能刺激活化的炎癥細胞產(chǎn)生的炎癥細胞產(chǎn)生IL-1、IL-6和和NO等炎性介質(zhì)，并形成等炎性介質(zhì)，并形成瀑布樣連鎖放大效應，造成組織損傷。瀑布樣連鎖放大效應，造成組織損傷。q 盡管參與這一過程的確切機制尚不清楚，但疾病過程一盡管參與這一過程的確切機制尚不清楚，但疾病過程一旦啟動，共同的炎癥和修復通路將會被調(diào)用。旦啟動，共同的炎癥和修復通路將會被調(diào)用。Culle

52、ns and Turners Signs Cullens and Turners signs have long been known to be associated with retroperitoneal bleeding,as illustrated in the images presented by Mookadam and Cikes.1 However,the mechanisms underlying the appearance of these signs have only recently been clarified with a better understand

53、ing of the embryonic development of the various layers of the retroperitoneum.2,3 Cullens sign arises from the spread of retroperitoneal blood into the falciform ligament and subsequently to subcutaneous umbilical tissues through the connective tissue covering of the round ligament.In contrast,Turne

54、rs sign is produced by hemorrhagic fluid spreading from the posterior pararenal space to the lateral edge of the quadratus lumborum muscle and thereafter to the subcutaneous tissues by means of a defect in the fascia of the flank.急性胰腺炎的術(shù)語及定義急性胰腺炎的術(shù)語及定義q 急性胰腺炎（急性胰腺炎（Acute pancreatitis）胰腺的急性炎癥。）胰腺的急性炎

55、癥。q 輕癥急性胰腺炎（輕癥急性胰腺炎（Mild acute pancreatitis）臟器輕度功）臟器輕度功能障礙能障礙,對輸液治療反應良好。對輸液治療反應良好。q 重癥急性胰腺炎（重癥急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）具有）具有下述表現(xiàn)之一者：下述表現(xiàn)之一者：nAPACHE評分評分8 nRanson評分評分3n器官功能衰竭器官功能衰竭n胰腺壞死胰腺壞死n假性囊腫假性囊腫n胰腺膿腫胰腺膿腫急性胰腺炎的術(shù)語及定義急性胰腺炎的術(shù)語及定義q 急性液體積聚急性液體積聚(Acute fluid collections)胰內(nèi)或胰周有液體聚積，未形成完整的包膜，見于病胰內(nèi)或胰周有液體聚積，未形成完整的包膜，見于病程早期程早期q 胰腺壞死胰腺壞死(Pancreatic necrosis)增強增強CT可見失去活可見失去活性的胰腺組織性的胰腺組織q 急性假性囊腫急性假性囊腫(Acute pseudocyst)含有胰液的液體積聚含有胰液的液體積聚,有明確的囊壁有明確的囊壁q 胰腺膿腫胰腺膿腫(Pancreatic abscess)胰內(nèi)或胰周有膿液積聚胰內(nèi)或胰周有膿液積聚