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1、慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年),呂侯強,石家莊市第二醫(yī)院 呼吸內科,2019年9月27日,2,（一）定義,慢性阻塞性肺疾?。璺危┦且环N常見的、可以預防和治療的疾病，以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征，通常是由于明顯暴露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道和/或肺泡異常所導致。,2018版GOLD,3,慢性阻塞性肺疾?。–OPD）簡稱慢阻肺，是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的常見疾病，氣流受限多呈進行性發(fā)展，與氣道和肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應增強有關。急性加重和合并癥對個體患者整體疾病的嚴重程度產生影響。慢性氣流受限由小氣道疾?。ㄗ枞灾夤苎祝┖头螌嵸|破壞（肺氣腫）共同引起，
2、兩者在不同患者所占比重不同,慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年),（二）流行病學,2007年對我國7個地區(qū)20 245名成年人的調査結果顯示，40歲以上人群中慢阻肺的患病率高達8.2%。 2018年中國成人肺部健康研究（CPHS）對10個省市50 991名人群調查顯示20歲及以上成人的慢阻肺患病率為8.6%，40歲以上則高達13.7%，首次明確我國慢阻肺患者人數(shù)近1億，慢阻肺已經成為與高血壓、糖尿病“等量齊觀“的慢性疾病，構成重大疾病負擔。 據(jù)統(tǒng)計2013年中國慢阻肺死亡人數(shù)約91.1萬人，占全世界慢阻肺死亡人數(shù)的1/3，遠高于中國肺癌年死亡人數(shù)。 據(jù)全球疾病負擔研究項目估計，2020年
3、慢阻肺將位居全球死亡原因的第3位。世界銀行/WHO的資料表明，至2020年慢阻肺將位居世界疾病經濟負擔的第5位。,4,（三）分期,1急性加重期： 患者呼吸道癥狀加重，超過日常變異水平，需要改變治療方案。表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣短和/或喘息加重，痰量增多，膿性或黏液膿性痰，可伴有發(fā)熱等。 2穩(wěn)定期： 咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復到急性加重前的狀態(tài)。,5,6,（一）危險因素,最近，中國的一項橫斷面分析顯示，環(huán)境中的顆粒物水平 (PM2.5/10) 與 慢阻肺患病率之間有聯(lián)系 。 暴露于高濃度的PM10/2.5和慢阻肺發(fā)生率增高顯著相關。,Liu S, Zhou Y, Liu S,
4、 et al. Thorax 2017; 72(9): 788-95.,7,PM2.5濃度每增加10g/m3,與FEV1下降26ml、FVC下降28mL、FEV1/FVC下降0.09%顯著相關 這是一項在我國廣東省進行的多中心、橫斷面研究，隨機抽取參與人群中20歲的居民，對所有符合條件的參與者進行標準化問卷調查和肺功能測定，共5993例（84.4%）患者納入最后分析。研究期間抽樣記錄空氣質量PM。評估PM2.5與成人肺功能的關系，慢阻肺定義為支氣管舒張劑后FEV1/FVC70%。,8,PM2.5濃度升高與肺功能下降顯著相關,Liu S, Zhou Y, Liu S, et al. Thorax
5、 2017; 72(9): 788-95.,9,（二）發(fā)病機制與病理生理,10,（二）發(fā)病機制與病理生理,11,（二）發(fā)病機制與病理生理,12,（一）、診斷和初步評估,在診斷方面基本沒有更新。肺功能的診斷標準保留了支氣管舒張劑后FEV1/FVC70%的診斷標準。,支氣管擴張劑后FEV1/FVC的值介于0.6-0.8之間建議復測的理由： 研究顯示，F(xiàn)EV1/FVC0.7的患者在1年后再次檢測肺功能，其中約12.5%的患者其FEV1/FVC0.7。 男性、老年人群、現(xiàn)有吸煙者及基線FEV1%較低者，似更易出現(xiàn)自非阻塞性氣流受限變?yōu)樽枞詺饬魇芟蕖?Aaron SD, et al. Am J Res
6、pir Crit Care Med 2017; 196(3): 306-14. Schermer TR, et al. NPJ Prim Care Respir Med 2016; 26: 16059.,13,肺功能在慢阻肺診治中的作用,1,肺功能仍然是診斷的金標準,2,肺功能（FEV1）損害程度在慢阻肺嚴重程度評估中仍然是重要的指標，通過氣流受限分級來體現(xiàn),肺功能仍然是疾病進展、特殊治療選擇（例如肺減容術、肺移植等）和治療效果評估的重要依據(jù),3,支氣管擴張劑后FEV1/FVC的值介于0.6-0.8建議復測以明確診斷,4,14,當基層醫(yī)院不具備肺功能檢查設備，臨床醫(yī)生可以通過問卷調查篩查慢阻肺
7、高危人群（左圖1），對疑診患者應該向上級醫(yī)院轉診進一步確診。,15,其他輔助檢查,胸部X線檢查:主要X線征象為肺過度充氣，肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細稀少等，有時可見肺大皰形成。 胸部CT檢查：對于鑒別診斷具有重要價值。高分辨率CT對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對預計肺大皰切除或外科減容手術等的效果有一定價值。 脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測和血氣分析：慢阻肺穩(wěn)定期患者如果FEV1占預計值%50mmHg。 其他實驗室檢査：低氧血癥（PaO20.5
8、5可診斷為紅細胞增多癥。有的患者也可表現(xiàn)為貧血。合并感染時，痰涂片中可見大量中性粒細胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌。,16,（二）診斷標準與診斷流程,17,（三）病情評估-慢阻肺穩(wěn)定期病情評估,18,（三）病情評估-急性加重風險評估：,19,（三）病情評估-急性加重風險評估：,20,急性加重史仍是評估未來急性加重風險最佳的預測因子,GOLD 2011-2016： 患者自身的急性加重史是未來急性加重的 最佳的預測因子,GOLD 2017/2018：慢阻肺患者將來急性加重頻率的最佳預測因子是過去1年的急性加重的次數(shù),1.,GOLD 2017,GOLD 2018,21,22,（三）病情評估-慢性合并癥的
9、評估：,23,DOSE評分4分表明入院的風險更高并且死亡率更高。它包含呼吸困難（dyspnea，D，以mMRC評分表示）、氣流阻塞程度（degree of airflow obstruction，O，以FEV1占預計值%表示）、吸煙狀態(tài)（smoking status，S）、病情加重頻率（the number of exacerbation，E）。,（三）病情評估-慢阻肺急性加重期病情評估：,慢阻肺急性加重是指呼吸道癥狀急性加重超過日常變異水平需要改變治療方案。可由多種原因所致，最常見的有氣管、支氣管感染，主要為病毒、細菌感染，環(huán)境、理化因素改變，穩(wěn)定期治療不規(guī)范等均可導致急性加重，部分病例急性
10、加重的原因難以確定。 根據(jù)急性加重治療所需要的藥物和治療場所將慢阻肺急性加重分為： 輕度，僅需使用短效支氣管擴張劑治療； 中度，使用短效支氣管擴張劑和抗生素，有的需要加用口服糖皮質激素； 重度，需要住院或急診治療。重度急性加重可能并發(fā)急性呼吸衰竭,24,對于需要住院的患者其嚴重程度分為3類,（1）無呼吸衰竭：呼吸頻率為2030次/min，不使用輔助呼吸肌，無意識改變，通過文丘里面罩吸入氧濃度（FiO2）為28%35%時低氧血癥能夠改善，PaCO2無增加。 （2）急性呼吸衰竭-尚未危及生命：呼吸頻率30次/min，使用輔助呼吸肌，無意識改變，通過文丘里面罩FiO2為25%30%時低氧血癥能夠改善
11、，高碳酸血癥PaCO2較基線增加或在5060mmHg。 （3）急性呼吸衰竭-危及生命：呼吸頻率30次/min，使用輔助呼吸肌，突發(fā)意識改變，通過文丘里面罩給氧低氧血癥不能改善或FiO240%，高碳酸血癥PaCO2較基線增加或60 mmHg，存在酸中毒（pH7.25）。,25,ABCD評估：在急性加重史中注明了“中到重度急性加重史”,26,ABCD評估中進一步明確了急性加重的類型,GOLD 2018慢阻肺評估：在強調評估的全面性（包括氣流受限，癥狀、遠期風險、同患病）的同時，把肺功能（氣流受限）損害程度的分級（-級）單獨列出，而患者的ABCD分組是根據(jù)患者的癥狀和急性加重的頻率及嚴重程度來劃分。
12、 對一個慢阻肺患者，我們給予診斷的時候，需要同時給出氣流受限的級別和分組。例如：GOLD 級別4，分組D。,慢阻肺綜合評估分組,CAT10 CAT 10,mMRC,0-1 mMRC 2 癥狀 呼吸困難,高危因素 (每年急性加重次數(shù)),( 氣流受限的GOLD分類) 高危因素,4 3 2 1,2 次 或 1 次導致住院的急性加重,1次（未導致住院） 0,2017 GOLD 27,（四）鑒別診斷,28,（五）并發(fā)癥,慢阻肺患者可因肺氣腫并發(fā)自發(fā)性氣胸，呼吸功能嚴重受損時可出現(xiàn)呼吸衰竭，有些重癥患者處于代償期，呼吸道感染、不適當氧療、中斷吸入治療、鎮(zhèn)靜藥物過量或外科手術等，可誘發(fā)急性呼吸衰竭，也稱慢性
13、呼吸衰竭急性加重或失代償。當病變進行性加重時，可合并慢性肺源性心臟病和右心衰竭。慢性缺氧引起紅細胞代償性增多，從而引起頭痛、頭暈、耳鳴、乏力等癥狀，易并發(fā)肺血栓栓塞。,29,（六）轉診建議-緊急轉診：,當慢阻肺患者出現(xiàn)中重度急性加重，經過緊急處理后癥狀無明顯緩解，需要住院或行機械通氣治療，應考慮緊急轉診。,30,（六）轉診建議-普通轉診：,（1）因確診或隨訪需求或條件所限，需要做肺功能等檢查； （2）經過規(guī)范化治療癥狀控制不理想，仍有頻繁急性加重； （3）為評價慢阻肺合并癥或并發(fā)癥，需要做進一步檢查或治療。,31,32,慢阻肺穩(wěn)定期的治療,治療目標:,33,慢阻肺穩(wěn)定期預防和維持治療,（1）減
14、少危險因素暴露 （2）疫苗 （3）穩(wěn)定期慢阻肺患者的藥物治療:藥物治療選擇遵循個體化治療原則。 （4）康復、教育和自我管理 改善呼吸困難、健康狀況和運動耐力的最有效的治療策略。 肺康復方案最好持續(xù)68周。 推薦每周進行兩次指導下的運動訓練，包括耐力訓練、間歇訓練、抗阻/力量訓練。 （5）氧療: PaO255mmHg或動脈血氧飽和度（SaO2）88%，有或無高碳酸血癥； PaO2為5560mmHg或SaO20.55）。 長期氧療一般是經鼻導管吸入氧氣，流量1.02.0L/min，每日吸氧持續(xù)時間15h。 （6）無創(chuàng)通氣：改善生存率但不能改善生命質量。 （7）其他:外科治療（肺減容術、肺大皰切除術
15、、肺移植）和支氣管鏡介入治療等。,34,穩(wěn)定期慢阻肺長期維持藥物治療,對于慢阻肺患者支氣管擴張劑是控制癥狀的核心，通常給基礎量預防或減少癥狀（A 類證據(jù)）,LABAs 和LAMAs 聯(lián)合治療比單獨使用（A 類證據(jù)）或ICS/LABA（B 類證據(jù)）減少急性加重。,對于有急性加重史的中度至極重度慢阻肺患者而言，ICS 聯(lián)合LABA 治療改善肺功能、健康狀況和降低急性重比二者單藥治療更有效（A 類證據(jù)）,在LABA/ICS 的基礎上聯(lián)合LAMA 可以改善肺功能和患者報告結局，尤其是急性加重的風險,尚無證據(jù)表明持續(xù)使用阿奇霉素1年以上有助預防慢阻肺急性加重。,35,穩(wěn)定期慢阻肺抗炎藥物列表,36,支氣
16、管擴張劑-2受體激動劑,37,支氣管擴張劑-抗膽堿能藥物,38,支氣管擴張劑-聯(lián)合支氣管擴張劑,39,茶堿,40,可解除氣道平滑肌痙攣、改善心搏出量、舒張全身和肺血管、增加水鈉排出、興奮中樞神經系統(tǒng)、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用。,糖皮質激素：,41,很多研究發(fā)現(xiàn)規(guī)律單獨吸入糖皮質激素（ICS）不能改變FEV1的長期下降，也不能改變慢阻肺患者的病死率，因此不推薦單用吸入激素治療。,42,43,44,2018治療推薦維持2017的推薦方案,It should be noted that there is a lack of direct evidence supporting the thera
17、peutic recommendations for patients in groups C and D. These recommendations will be re-evaluated as additional data become available.,C和D組的首選治療藥物方面，總的來說研究依據(jù)并不充分，仍然需要更多更深入的研究。,46,慢阻肺急性加重期的治療,47,超過80%急性加重可以使用支氣管舒張劑、糖皮質激素和抗生素為基礎的藥物進行治療,住院評估的潛在指征： 嚴重的癥狀：突然呼吸困難加重，呼吸頻率加快，氧飽和度下降，精神錯落，嗜睡。 急性呼吸衰竭 新的體征的出現(xiàn)：蒼白
18、、水腫等。 初始醫(yī)療干預的失敗的急性加重。 嚴重合并癥的出現(xiàn)：心衰，新出現(xiàn)的心率不齊等。 家庭支持不足。,2018,SABA和/或SAMA推薦用于慢阻肺急性加重的起始治療（C級） 系統(tǒng)性糖皮質激素能改善肺功能，氧飽和度，縮短住院的時間。用藥時間不要超過57天。（A級） - 單獨霧化吸入布地奈德，盡管費用較貴，對于某些急性加重患者可以替代口服激素治療 對于有指證的患者，抗生素能縮短恢復時間、減少早期再發(fā)風險、治療失敗和縮短住院時間。療程應當在5-7天。（B級） 茶堿或氨茶堿因增加副作用，不推薦使用。（B級） NIV應當作為輔助通氣的首選治療模式，用于急性呼衰的慢阻肺患者。（A級）,48,急性加重
19、治療關鍵要點,目前推薦抗菌藥物治療的指征：,（1）呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰3個必要癥狀； （2）膿性痰在內的2個必要癥狀； （3）需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣治療。,49,臨床上選擇抗生素要考慮有無銅綠假單胞菌感染的危險因素：,（1）近期住院史； （2）經常（4次/年）或近期（近3個月內）抗菌藥物應用史； （3）病情嚴重（FEV1占預計值%10mg/d）。,50,抗生素選擇,（1）對無銅綠假單胞菌危險因素者，主要依據(jù)急性加重嚴重程度、當?shù)啬退帬顩r、費用和潛在的依從性選擇藥物，病情較輕者推薦使用青霉素、阿莫西林加或不加用克拉維酸、大環(huán)內酯類、氟喹諾酮類、第1代或第2代頭孢菌素類抗生素，一般可口服
20、給藥，病情較重者可用-內酰胺類/酶抑制劑、第2代頭孢菌素類、氟喹諾酮類和第3代頭孢菌素類； （2）有銅綠假單胞菌危險因素者如能口服，則可選用環(huán)丙沙星，需要靜脈用藥時可選擇環(huán)丙沙星、抗銅綠假單胞菌的-內酰胺類，不加或加用酶抑制劑，同時可加用氨基糖苷類藥物； （3）應根據(jù)患者病情的嚴重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選擇使用口服或靜脈用藥，靜脈用藥3d以上，如病情穩(wěn)定可以改為口服，呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效，抗菌藥物的推薦治療療程為510d。,51,慢阻肺和共患疾病,心血管疾病,高血壓,糖尿病,骨質疏松癥,抑郁癥,基本原則：共患疾病的存在不應改變慢阻肺的治療。,肺癌經常在慢阻肺患者中出現(xiàn)，是死亡的常
21、見原因。,52,53,54,（一）管理流程,接診患者并進行初步診斷必要時轉至二級及以上醫(yī)院確診對診斷為慢阻肺的患者，判斷能否納入分級診療服務對可以納入分級診療服務的，經患者知情同意后簽約建立健康檔案納入慢病管理。,（二）隨訪與評估,1吸煙狀況（一有機會就提供戒煙療法）。 2肺功能（FEV1占預計值%）是否下降。 3吸入劑使用方法：多達90%的患者存在吸入技術不正確的問題，在采用定量定壓式氣霧器時尤其常見。因此，需要在每次檢查時檢查吸入劑技術，并在必要時更正。在使用定量定壓式氣霧器時使用儲霧罐會顯著提高藥物在肺部的沉積量。 4患者了解其疾病以及自我管理的能力。 5急性加重頻率：每年兩次或以上為頻
22、繁加重，考慮?？漆t(yī)生轉診。 6運動耐量：mMRC呼吸困難分級3級或以上，轉診進行肺疾病康復。 7BMI：過高或過低，或隨時間變化，為不良預后指標，考慮飲食干預。 8SaO2：如果吸入空氣SaO292%，轉診?？漆t(yī)生進行血氧評估。 9疾病的心理影響：采用量表工具量化焦慮或抑郁程度，并提供治療。 10并發(fā)癥：出現(xiàn)肺源性心臟病等并發(fā)癥，為不良預后指標，應轉診?？漆t(yī)生。,55,56,急性加重出院后應早期隨訪，定期隨訪,預防慢阻肺急性加重的干預措施,六. 預后,慢阻肺的轉歸和預后因人而異。通過合理治療與管理，大部分患者可以控制癥狀，避免急性發(fā)作，減緩肺功能的下降。而不規(guī)范治療或依從性差，反復出現(xiàn)急性加重，病情逐漸加重，氣流阻塞進行性加重，最后并發(fā)肺源性心臟病、呼吸衰竭等，預后較差。,57,七.預防,（一）一級預防 戒煙，減少危險因素的接觸，預防接種。 （二）二級預防 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。 （三）三級預防 定期檢查、規(guī)范治療，防止傷殘，促進功能恢復。,58,八. 健康教育,（一）教育與督促患者戒煙 （二）使患者了解慢阻肺的病理生理與臨床基礎知識 （三）正確使用吸入裝置的指導和培訓 （四）學會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等 （五）了解赴醫(yī)院就診的時機,59,謝謝！,60,
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