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1、肱骨髁上骨折,骨科：朱靜,教學查房目標,了解骨科專科查體的基本方法,掌握肱骨髁上骨折的相關概述、病因、分型、臨床表現(xiàn)以及診斷,了解肱骨髁上骨折的治療方法以及與肘關節(jié)脫位的鑒別要點,掌握肱骨髁上骨折圍手術期護理以及并發(fā)癥的處理及預防,病例選擇：床號：30床姓名：吳天宇年齡：5歲性別：男住院號:201109379診斷：肱骨髁上骨折,患兒系摔傷致左肘部疼痛伴活動受限6小時，X線示：左肱骨髁上骨折，重疊復位，急診擬左肱骨髁上骨折于2011.06.02收住入院。入院時T:36.4，P:82次/，R:20次/分?？茩z查：左肘關節(jié)腫脹明顯，局部皮膚完整，肘部壓痛（+），患肢軸向叩擊痛（+），活動受限，患肢末
2、梢血運及感覺正常，橈動脈可觸及?；颊呷朐汉蠹纯淘诰致橄滦凶蟪吖曲椬旃菭恳３种怅P節(jié)屈曲90度，牽引重量：2KG。于2011.06.08在全麻下行左肱骨髁上骨折切開復位內(nèi)固定術，術后于12:50安返病房，測P:126次/分，R:23次/分，SPO2:98%,切口外觀無明顯滲血，左上肢石膏外固定，抬高患肢，手指血運正常，予氧氣2L/分低流量吸入，術后遵醫(yī)囑予補液抗炎對癥治療，指導患者進行手指屈伸和握拳運動。2011.06.17患者術后第9天，患兒家長要求自動出院，醫(yī)囑予以出院?；颊咔锌谕庥^無滲血，患肢感覺運動良好，末梢血運正常，指導其出院后繼續(xù)加強患肢功能鍛煉，定期拆線及門診復查,病史介紹,概述
3、,肱骨髁上骨折系指肱骨遠端內(nèi)外髁上方的骨折，以小兒最多見，占兒童肘部骨折的30-40，好發(fā)年齡為5-12歲。肱骨髁上系指肱骨下端內(nèi)外兩髁之上2厘米松質(zhì)骨與堅質(zhì)骨交界處。該處前后扁薄而內(nèi)外寬，呈魚尾狀，這是易在此處折斷的原因之一。此外，肱骨下端向前傾斜，偏離肱骨干長軸成25-40度的前傾角，這也與該處易發(fā)生斷裂有密切關系。,肱骨下端關節(jié)面向外側(cè)傾斜，當肘伸直時，形成前臂較上臂向外偏斜5-15度的攜帶角。攜帶角過大稱肘外翻，過小而成負角者，則稱肘內(nèi)翻。肘內(nèi)、外翻畸形是肱骨髁上骨折易發(fā)生的晚期并發(fā)癥。,概述,肱骨內(nèi)、外上髁與尺骨鷹嘴突三點之連線，當肘屈90度時，構成一等腰三角形，當肘伸直時，三點在一
4、條直線上。此關系有助于鑒別診斷。肱骨下端有肱動靜脈和正中神經(jīng)尺橈神經(jīng)通過。骨折后須注意有無傷及血管和神經(jīng)。,概述,病因,肱骨髁上骨折,間接暴力,生活傷,運動傷,1.伸直型：最多見，占90以上。跌倒時，肘關節(jié)呈半屈狀手掌著地，地面的反作用力經(jīng)前臂傳導至肱骨下端；在肱骨髁上部骨折，骨折的近側(cè)端向前移動，遠側(cè)端向后移動。骨折線方向由后上至前下方斜形經(jīng)過。移位嚴重者，骨折近側(cè)端長損傷肱前肌并對肱動脈造成損傷。骨折近側(cè)端引起神經(jīng)損傷多為正中神經(jīng)、橈神經(jīng)。骨折時，肱骨下端除接受前后暴力外，還可伴有側(cè)方暴力，按移位情況又分尺偏型和橈偏型。,通常將骨折分為伸直型、屈曲型和粉碎型。,骨折分型,（1）尺偏型：外力
5、自肱骨髁部的前外側(cè)，肱骨髁受力作用使肱骨髁上骨折的遠側(cè)端向尺側(cè)和后側(cè)移位。內(nèi)側(cè)骨質(zhì)可能部分被壓縮，外側(cè)骨膜有時尚完整。此類骨折的內(nèi)移和內(nèi)翻的傾向性大，骨折移位時必須加以整復，以避免肘內(nèi)翻畸形,骨折分型,(2)橈偏型：與尺偏型相反，骨折斷端橈側(cè)骨皮質(zhì)因壓擠而塌陷。外側(cè)骨膜保持連續(xù)。尺側(cè)骨膜斷裂，骨折遠端向橈側(cè)移位。此型骨折不完全復位也不會產(chǎn)生嚴重肘外翻，但解剖復位或矯正過度時，亦可形成肘內(nèi)翻畸形。,骨折分型,2.屈曲型：較少見。多系肘關節(jié)屈曲位，肘后著地。外力自上而下，尺骨鷹嘴直接撞擊肱骨髁部，使之髁上部骨折。骨折遠側(cè)段向前移位，近側(cè)段骨端向后移位，骨折線自前上方斜向后下方，很少發(fā)生血管、神經(jīng)損
6、傷。,骨折分型,肱骨髁上骨折,3.粉碎型：多見于成年人。此型骨折多屬肱骨髁間骨折，按骨折線形狀可分型和型或粉碎型骨折。,骨折分型,肘部腫脹(多較明顯),肘部劇痛、活動受限,髁上部位壓痛明顯,可觸及骨擦感和反?；顒?臨床表現(xiàn),伸直型肱骨髁上骨折兒童由手著地受傷時，肘部出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下淤斑，肘部向后突出并處于半屈位。檢查局部明顯壓痛，有骨摩擦音及假關節(jié)活動，肘前方可觸到骨折斷端，肘后三角關系正常。屈曲型肱骨髁上骨折局部腫脹、疼痛、肘后凸起，皮下淤斑。由于肘后方軟組織較少，骨折端銳利，可刺破皮膚形成開放性骨折。檢查可發(fā)現(xiàn)肘上方壓痛，后方可觸到骨折端。,臨床表現(xiàn),鑒別診斷,診斷,1.有明顯外傷史，
7、且多見于學齡前兒童。2.傷后患肢疼痛、腫脹，活動受限。髁上部位壓痛明顯，并可觸及骨擦感和反?；顒印?.肘關節(jié)骨性標志肘后三角關系正常時，關節(jié)正側(cè)位片可顯示骨折的類型和移位程度。同時應常規(guī)檢查有無正中神經(jīng)和尺神經(jīng)、橈神經(jīng)損傷。傷后或復位后應注意是否有肱動脈急性損傷和前臂掌側(cè)骨筋膜室綜合征，是否出現(xiàn)5P征.,“5P征”,劇烈疼痛橈動脈搏動消失皮膚蒼白感覺異常肌肉麻痹,PainPulselessPallorParesthesiaParalysis,影像學檢查,常規(guī)正、側(cè)位X線片即可確診及分型伸直型肱骨髁上骨折的特點：骨折線位于肱骨下段鷹嘴窩水平或其上方，骨折的方向為前下至后上，骨折向前成角，遠折端向
8、后移位。屈曲型肱骨髁上骨折的特點：骨折線可為橫斷，骨折向后成角，遠折端向前移位或無明顯移位。粉碎型肱骨髁上骨折的特點：多屬肱骨髁間骨折，骨折線形狀可為型和型。,患者術前X線,治療,石膏固定：無移位或輕度移位可用屈肘90石膏前后托或管型固定制動，直至腫脹消退。23周后開始主動活動。應告知患者此種骨折有可能發(fā)生再移位，需密切隨診觀察，一旦發(fā)生移位，應及時處理。手法復位超關節(jié)小夾板固定：也可用石膏固定。術后應注意肢體血運觀察，經(jīng)常調(diào)整布帶，2周折除夾板，功能鍛煉。,治療,牽引：閉合復位，用牽引來維持或進一步改善復位。尺骨鷹嘴牽引、傷后未能及時就診或經(jīng)閉合復位而未成功者，肘部腫脹嚴重，皮膚起水皰等，此
9、種情況不宜再次手法復位及應用外固定，可行床邊尺骨鷹嘴牽引，待肱骨髁和骨折近端的重疊牽開后，再做兩髁的手法閉合復位。然后，再用克氏針做尺骨鷹嘴牽引34周，待骨折纖維連接后，即可改用石膏外展架繼續(xù)固定46周，拆除石膏即可做關節(jié)功能鍛,患者牽引后X線,手術治療（1）克氏針與石膏結(jié)合：第一枚克氏針穿過鷹嘴，然后對肱骨髁進行復位，并且經(jīng)皮橫穿第二枚克氏針，第三枚克氏針也經(jīng)皮穿入近折端。牽引下維持骨折位置，以長臂石膏管型固定，并且將第三枚克氏針也包裹在石膏中。盡管這種技術有助于維持對線，但它阻礙了關節(jié)活動，而且針道也有可能發(fā)生感染，現(xiàn)在臨床已很少使用。（2）有限切開復位內(nèi)固定：只對肱骨髁關節(jié)面進行重建，將
10、髁間骨折轉(zhuǎn)變?yōu)轺辽瞎钦郏g后再采取牽引或閉合復位石膏固定。（3）切開復位內(nèi)固定：適用于不穩(wěn)定型骨折、手法復位失敗及某些新鮮的開放性骨折。術后以上肢石膏固定34周后拆除，進行功能鍛煉。,治療,患者術后X線,石膏固定的護理,凡新上石膏患者進行床邊交接班，傾聽患者主訴，并觀察肢端皮膚顏色、溫度、腫脹情況，如有血液循環(huán)障礙如顏色發(fā)紫、發(fā)青，腫脹，活動度、感覺麻木、疼痛時須及時報告立即報告醫(yī)生，并協(xié)助處理，不要隨便給鎮(zhèn)痛劑。石膏未干前搬運病人時，須用手掌托住石膏，忌用手指捏壓，注意保護石膏，不要讓其變形與折斷。石膏包扎不宜過緊，避免產(chǎn)生壓迫感。將患肢抬高，預防腫脹出血，下肢可用枕墊墊起，使患肢高于心臟1
11、5cm,抬高上肢可用枕墊或懸巾法。石膏里面切口出血時可滲透到石膏表面，出血多時可沿石膏內(nèi)壁到石膏外面，因此，除了觀察石膏表面，還要檢查石膏邊緣及床單有無血跡。為了判斷石膏表面的血跡是否擴大，可沿血跡邊緣用鉛筆作記號，并注明時間，如發(fā)現(xiàn)血跡邊界不斷擴大，應立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理。觀察有無感染征象。如發(fā)熱，石膏內(nèi)發(fā)出腐臭氣味，肢體鄰近淋巴結(jié)有壓痛等。觀察和檢查石膏邊緣及未包石膏的骨突部位有無紅腫、摩擦傷等早期壓瘡癥狀。,牽引固定的護理,做好心理護理，向患者詳細說明牽引的目的、體位、持續(xù)時間及可能出現(xiàn)的不適等?；贾３终_的體位，保持肘關節(jié)屈曲90度，牽引方向與近端肢體成直線。牽引重量一般為體重的1
12、/10-1/7，必須保持持續(xù)牽引力，禁止隨意移動牽引裝置。利用體重反牽引，保持牽引力量。牽引針眼保持清潔、干燥，1-2次/日滴以75%酒精，預防針眼感染。牽引針兩端，套上軟木塞，以免針尖刺傷或刺破衣服。觀察牽引效果，如測量肢體長度等，注意避免過度牽引、注意牽引裝置有無牽引力的阻擋。注意肢體血運情況。傾聽患者主訴，若有疼痛、麻木等，應及時檢查處理。指導患者在牽引期間進行功能鍛煉。注意保暖和皮膚護理以預防肺部并發(fā)癥和壓瘡。,術前護理,1.觀察與評估詢問有關患兒受傷的過程，有助于判斷可能損傷的部位。考慮患兒的年齡和導致?lián)p傷的活動，評估并記錄神經(jīng)血管情況、體溫、脈搏、毛細血管回流情況、感覺有否麻木，記
13、錄是否存在缺血性攣縮，記錄損傷情況，如有無青紫、紅斑、腫脹、畸形和觸痛等。2.心理護理由于進入環(huán)境及疼痛等原因，多數(shù)患兒會有恐懼心理，因此對患兒護士進行適度有效的情感調(diào)節(jié)，要有極大的愛心和耐心、精心地做好護理和治療，盡快取得患兒的信任，及時解決他們的痛苦和需要，創(chuàng)造優(yōu)良的環(huán)境，讓家人時刻陪伴，使患兒盡快適應醫(yī)院的環(huán)境。此外，做各項操作動作輕柔，先固定好患肢，避免加重患肢疼痛而增加患兒的恐懼心理，可通過給患兒講故事、看圖畫書等轉(zhuǎn)移患兒注意力，并及時鼓勵和表揚患兒，使其保持良好的心情，用患兒易于理解的言辭和方法解釋治療的要求、患肢的位置和功能鍛煉的重要性，使其更好地配合治療。,1.監(jiān)測生命體征：術
14、后遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、血氧，必要時遵醫(yī)囑給予氧氣低流量吸入，注意觀察術后體溫變化情況。2.傷口護理：術后嚴密觀察傷口敷料有無滲出，保持敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑應用抗生素補液抗炎治療。3.病情觀察：嚴密觀察患肢末梢血運循環(huán)情況及手的感覺運動功能、橈動脈搏動情況，如出現(xiàn)異常應立即報告醫(yī)生做相應處理。,術后護理,4.疼痛護理：疼痛常由骨骼損傷、軟組織腫脹、外固定物過緊、感染等引起，嚴重的疼痛還應考慮骨筋膜室綜合征所致。在臨床護理中應注意觀察患肢腫脹、皮膚溫度、肢端血液循環(huán)、患肢遠端活動情況，注意外固定效果及肢體擺放位置等，如有異常及時糾正。要注意石膏松緊度是否合適。對于一切引起疼痛的治
15、療，護理工作應注意動作輕柔準確，盡量避免給患兒造成痛苦。必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑，使疼痛減低到最低限度。5.患肢護理：抬高患肢以利于靜脈血液回流，減輕腫脹，注意石膏托的松緊度是否合適。過緊就有壓迫性疼痛、麻木、遠端手指發(fā)生腫脹、青紫；過松則達不到固定目的。夏天注意通風及室溫調(diào)節(jié)，防止出汗過多引起皮膚發(fā)炎。并注意防止蚊蟲鉆入，天冷時注意患肢保暖。保持石膏清潔，不要碰壞和污染石膏。觀察和檢查石膏邊緣及未包石膏的骨突部位有無紅腫、摩擦傷等早期壓瘡癥狀。,術后護理,6.功能鍛煉：首先要向患兒及家長講明功能鍛煉的重要性，使患兒和家長對功能鍛煉有正確的認識，從而能夠更好的配合。（1）術后當日麻醉醒后，即可以
16、做握拳、手指屈伸活動的練習，每天堅持300-500次練習握拳活動適宜；第2天增加腕關節(jié)屈伸活動,患肢給予三角巾懸吊于胸前，做肩前后、左右擺動練習；1周后逐漸增加肩部的主動練習，包括肩部的屈伸、內(nèi)收、外展和聳肩活動，并逐步增加運動幅度；3周后去除外固定后，練習肘關節(jié)屈伸活動和旋前、旋后練習，均以患兒不感到疼痛為宜。,術后護理,（2）伸展型骨折著重恢復屈曲活動度，屈曲型骨折則增加伸展活動度，禁忌反復粗暴做屈伸肘關節(jié)。（3）適當?shù)墓δ苠憻捒梢愿纳蒲貉h(huán)、促進腫脹消退、刺激骨痂生長、防止肌肉萎縮和關節(jié)僵直。所以在整個治療過程中，要正確指導患兒進行適當?shù)腻憻挕９δ苠憻拺撟裱驖u進的原則。當然也要監(jiān)
17、督并限制患兒不利于骨折愈合的活動，注意護理，以免發(fā)生意外事故。,7.飲食護理：對于骨折患兒的飲食安排應保證高蛋白質(zhì)、少脂肪、維生素充足、鈣質(zhì)豐富、清淡易消化的飲食。每天的蛋白質(zhì)攝入量應較健康兒童有所增加，尤其是傷情較重、出血量比較多、身體較為虛弱的患兒，更要充足些。骨折需要臥床休息，故要適當吃些富含纖維素的蔬菜和水果，以防止便秘。不要因活動不便怕增加尿量而有意限制飲水。8.出院指導：定期門診復查，堅持功能鍛煉。不做劇烈活動，避免碰觸再次受傷。平時要保持正確體位，才能保證骨折順利愈合；解除外固定后，鼓勵患兒自主活動肘關節(jié)，但切忌家長用手給其強力扳拉活動，以防再損傷，使關節(jié)活動恢復不佳。,術后護理
18、,并發(fā)癥,Volkmann缺血性肌攣縮是肱骨髁上骨折常見而嚴重的合并癥，早期：癥狀為劇烈疼痛，部位在前臂掌側(cè)進行性灼痛，橈動脈搏動消失或減弱，感覺麻木或消退，末梢循環(huán)不良，肢端腫脹、蒼白、發(fā)涼發(fā)紺，被動伸直屈曲手指時引起疼痛加劇，手指呈半屈曲狀態(tài)，屈指無力；受累前臂掌側(cè)皮膚紅腫，張力大且有嚴重壓痛；全身可有體溫升高，脈快。晚期：肢體出現(xiàn)典型的Volkmann缺血性攣縮畸形，呈爪形手，即前臂肌肉萎縮、旋前、腕及手指屈曲、拇內(nèi)收、掌指關節(jié)過伸。這種畸形被動活動不能糾正，橈動脈搏動消失。,處理方法：一旦診斷明確，應緊急處理。早期：應爭取時間改善患肢血運，盡早去除外固定物或敷料，適當伸直屈曲的關節(jié)，毫
19、不顧惜骨折對位。如仍不能改善血運時，則應即刻行減壓及探查手術(應力爭在本癥發(fā)生68小時內(nèi)施行)。術中敞開傷口不縫合。等肢體消腫后，再作上課二期或延期縫合。全身應用抗生素預防感染，注意壞死物質(zhì)吸收可引起的酸中毒、高血鉀、中毒性休克和急性腎衰竭，給予相應的治療。嚴禁抬高患肢和熱敷。晚期：以手術治療為主。應根據(jù)損害時間、范圍和程度而定。6個月以前攣縮畸形尚未穩(wěn)定，此時可作功能鍛煉和功能支架固定。待畸形穩(wěn)定后(至少半年1年后)，可行矯形及功能重建手術。酌情選擇：尺橈骨短縮、腕關節(jié)固定、腕骨切除、前臂屈肌腱起點下移、瘢痕切除及肌腱延長和肌腱轉(zhuǎn)位等。還有神經(jīng)松解，如正中神經(jīng)和尺神經(jīng)同時無功能存在，可用尺神
20、經(jīng)修復正中神經(jīng)。,肘內(nèi)翻為肱骨髁上骨折最常見的合并癥，尺偏型骨折發(fā)生率高達50%。由于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮和未斷骨膜的牽拉，閉合整復很難恢復正常對線；其次，懸吊式石膏外固定或牽引治療均不能防止遠骨折段內(nèi)傾和旋轉(zhuǎn)移位；再有是骨折愈合過程成骨能力不平衡，內(nèi)側(cè)骨痂多，連接早，外側(cè)情況相反，內(nèi)、外側(cè)愈合速度懸殊使遠段內(nèi)傾進一步加大。,并發(fā)癥,預防措施：(1)閉合復位后肢體應固定于有利骨折穩(wěn)定位置，伸展尺偏型骨折應固定在前臂充分旋前和銳角屈肘位；(2)通過手法過度復位骨折使內(nèi)側(cè)骨膜斷裂，消除不利復位因素；(3)骨折復位7-10天換伸肘位石膏管型，最大限度伸肘，同時手法矯正遠段內(nèi)傾；(4)不穩(wěn)定骨折或肢腫嚴重不容
21、許銳角屈肘固定者，骨折復位后應經(jīng)皮穿針固定，否則牽引治療；(5)切開復位務必恢復骨折正常對線，提攜角寧可過矯，莫取不足。內(nèi)固定要穩(wěn)固可靠。(6)輕度肘內(nèi)翻無須處理，肘內(nèi)翻15畸形明顯者可行髁上截骨矯形。,神經(jīng)損傷肱骨髁上骨折并發(fā)神經(jīng)損傷比較多見，發(fā)生率為5%19%。大多數(shù)損傷胃神經(jīng)傳導功能障礙或軸索中斷，數(shù)日或數(shù)月內(nèi)可自然恢復，神經(jīng)斷裂很少見，偶發(fā)生于橈神經(jīng)。正中神經(jīng)損傷引起運動障礙常局限于掌側(cè)骨間神經(jīng)支配的肌肉，主要表現(xiàn)為拇指與示指末節(jié)屈曲無力，其他分支支配肌肉不受影響。,處理方法：神經(jīng)損傷的早期處理主要為支持療法，被動活動關節(jié)保持功能位置。傷后2月后臨床與肌電檢查皆無恢復跡象時，應考慮手術松解。,并發(fā)癥,3.肘外翻肘外翻很少發(fā)生，可見于肱骨外髁骨折復位不良病例，嚴重時引起尺神經(jīng)炎，應及早行神經(jīng)前移或截骨矯正術。4.關節(jié)活動障礙大多數(shù)患兒愈合肘關節(jié)功能不受影響，或只有輕微屈伸受限，少數(shù)病人由于組織攣縮近期可有2030屈伸障礙，隨著生長發(fā)育都會有所改進。,并發(fā)癥,謝謝,
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