急性心肌梗死伴心源性休克的治療策略ppt課件

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1、急性心肌梗死伴心源性休克的治療策略 張曉紅 合肥市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 心源性休克定義 v 患者存在低血壓，低心排表現(xiàn)（心動過速，意識狀態(tài)改變， 少尿，四肢厥冷），以及肺淤血 v 心指數(shù)18mmHg v 必須應(yīng)用血管活性藥物及IABP維持SBP90mmHg 心源性休克的主要病因 (1)絕大多數(shù)由急性心肌梗死(AMI)引起 大面積MI(占左室面積40%以上)，由左 室衰竭引起占74.5% 乳頭肌斷裂，急性二閉占8.3% 室間隔穿孔占4.6% 單獨右室梗死占3.4% 心臟破裂填塞占1.7% 心源性休克的其他病因 (2)非MI引起 主A狹窄 急性心肌炎 肺栓塞 重度主狹、二狹 肥厚性心肌病流出道梗阻

2、快速心律失常(AF、VT)急性發(fā)作 藥物性(非DHP-CCB、阻滯劑) 心源性休克的流行病學(xué) v NRMI registry 1995-2004年775家美國醫(yī)療中 心的293，633例STEMI或新發(fā) LBBB患者，有25,311例CS， 其中的29%出現(xiàn)在就診時。 v Worcester Heart Attack Study 1975-1988年，約7.5%。 v Gusto-1 1995年，約7.2%。 Babaev et al,JAMA 2005,294-448 Goldberg RJ, NEJM 1991;325:1117 Holmes DR JACC 1995;26:668 心源性

3、休克的發(fā)生率和死亡率薈萃分析 Curr opin Crit Cear 2006,12:431-436 AMI伴心源性休克的病理生理變化 肺水腫 血氧不足 低血壓 冠脈灌注壓 缺血 進行性心 功能不全 代償性的血管收縮 10 AMI伴心源性休克的臨床表現(xiàn) v SBP 30 mm Hg v HR 100 bpm v 脈搏細(xì)速 v 心音減弱 v 皮膚濕冷 v 尿量75 歲患者急診再灌注治療（ERV）與擇期再灌注治療（IMS） p=0.01 p=0.01 遵循指南：同期處理梗死非 IRA v 男性，46歲，“突發(fā)胸痛伴大汗1小時”，ECG：V1V5導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高約0.3mv, 有高血壓史 v 急診行

4、CAG: 多支血管病變，LAD、LCX閉塞，RCA長段病變 遵循指南：同期處理梗死非 IRA v 患者BP 90/ 60 mmHg，考慮合并心源性休克，植入IABP v LAD抽吸血栓，植入支架，患者血壓未見明顯好轉(zhuǎn)，故繼續(xù)行 LCX 介入治療，植入支架 v 患者術(shù)后血壓逐漸升高，病情穩(wěn)定，10d后好轉(zhuǎn)出院 STEMI并心原性休克PCI-非 IRA如何處理 PCI is recommended for patients with acute MI who develop cardiogenic shock and are suitable candidates.(Level of Eviden

5、ce: B) In patients with multivessel disease, revascularization of the noninfarct artery may be necessary to maximize myocardial perfusion IIIa IIbIII B STEMI合并MVD非 IRA 血運重建的階段性PCI策略 v v 指南對急性期非 IRA處理原則已有界定（ 類適應(yīng)證），依據(jù)只是大多數(shù)專家的共識,證 據(jù)級別為C或B，缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) v 目前STEMI合并MVD非 IRA 血運重建策略仍 存在爭議 v 回顧2010以前關(guān)于“STEMI合

6、并MVD非 IRA PCI血運重建”的17篇主要文獻： 三種重建策略 保守策略：急性期僅處理 IRA - 指南支持 激進策略：急性期同時處理 IRA和非IRA - 存在爭議，僅適合特殊病情 折中策略：急性期僅處理 IRA，圍術(shù)期階 段性處理 非IRA - 結(jié)果良好，有望達成共識 v 完全血管化 多處大于90%的狹窄 不穩(wěn)定斑塊 v 未合并心源性休克時完全血管化增加院內(nèi)死亡率和 MACE事件發(fā)生率 J Am Coll Cardiol 2009;54:2205 41 J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:2231. Am J Cardiol 2009;104:50713. E

7、ur Heart J 2011;32:396403. J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:62733 左主干急性閉塞并心源性休克PCI策略 v LM病變PCI前應(yīng)做好心臟輔助裝置的植入或預(yù)備好 v IABP是解決AMI LM病變急性期泵衰竭的強力支持 左主干急性閉塞并心源性休克左主干急性閉塞并心源性休克PCIPCI策略策略 左主干急性左主干急性閉閉閉閉塞并心源性休克塞并心源性休克PCIPCI v 男性，56歲歲，“突發(fā)發(fā)胸痛伴大汗4小時時”，ECG：V1V5導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) ST段壓壓低約約0.2mv v 急診診行CAG: 多支血管病變變，LM閉閉塞 v 植入IABP，抽吸血栓

8、，植入支架，LAD、LCX血流恢復(fù) v 患者病情穩(wěn)穩(wěn)定，10d后出院 心 肺 血 流 動 力 學(xué) 支 持 發(fā) 展 史 IABP TandemHeartImpellaHemopumpECMO (體外膜肺) CPS （經(jīng)皮心肺循環(huán)支持 ） 90s80s70s00s IABP和左室輔助裝置比較 導(dǎo)管 鞘管 穿刺點 抗凝 穿間隔 肢體缺血 預(yù)充容量 LV無負(fù)荷工作 需要穩(wěn)定節(jié)律 血流動力學(xué)改善功效 IABP和左室輔助裝置比較的薈萃分析： 血液動力學(xué)指標(biāo)改善 IABP和左室輔助裝置比較的薈萃分析 30天死亡率無差異 IABP的客觀評價 v IABP是急性心肌梗死并發(fā)心源性休克治療時目前最常用的 輔助循環(huán)

9、裝置，它能有效逆轉(zhuǎn)組織低灌注，但需聯(lián)合冠狀 動脈血運重建治療以迅速開通梗死相關(guān)動脈，恢復(fù)心肌再 灌注，以降低死亡率。 v IABP最大局限是于對血壓及冠狀動脈血流的影響依賴于左 心室功能狀態(tài)，對血流動力學(xué)改善常常是暫時性的，常出 現(xiàn)“氣囊依賴性”，對血流動力學(xué)完全崩潰的患者，僅能提 供很小的循環(huán)支持。 充氣時機：在心臟舒張期 充氣益處 升高舒張壓力,增加冠脈血流 增加冠狀動脈側(cè)枝循環(huán) 增加體循環(huán)灌注 放氣時機：在等容收縮期，主動脈瓣開放前瞬間 放氣益處 減少后負(fù)荷 縮短等容收縮期（IVC） 增加每搏量 增加前向血流 并改善腦的灌注 TT 38(1):152-60. 2012年之前的證據(jù)等級：B

10、、C 缺乏大規(guī)模多中心隨機臨床實驗結(jié)果 v 2009年6月-2012年3月，600例心源性休克患者，接受早期 再血管化（PCI或CABG）。隨機分為：IABP 組(n=301) ； 對照組 (n=299) 。 v 主要終點結(jié)果顯示IABP并未降低CS患者30天死亡率。 v 次級終點：血液動力學(xué)穩(wěn)定時間，住監(jiān)護室時間，血乳酸值 ，兒茶酚胺類藥物劑量及使用時間，腎功能均無顯著差異。 ESC 2012 IABP-SHOCK II研究 IABP并未降低CS患者30天死亡率 安全性指標(biāo) 安全性：腦卒中、出血并發(fā)癥，外周動脈缺血并發(fā)癥， 敗血癥 發(fā)生率均無顯著差異 支持IABP不支持IABP 一項項STE

11、MI應(yīng)應(yīng)用IABP的Meta分析： 我們們是否應(yīng)應(yīng)當(dāng)修訂訂指南？ Class I /C IIb /B 2012年之后2012年之前 Class I /B IIa /B 人工心臟輔助循環(huán)裝置 v 1962年，Dennis 等發(fā)明左心房-股動脈旁路技術(shù) v 自1990年Glassman 等報告TandemHeart的研制和應(yīng)用結(jié) 果以來，左心輔助裝置（pLVAD）的研究及應(yīng)用不斷深入 ，主要有： Tandem Heart裝置：不僅可以作為左心室輔助，也可單 獨或同時作為右心室輔助。 Impella系統(tǒng)：操作便捷，可用于左心室或右心室輔助循 環(huán)。 A-Med Systems pLVAD，體外心臟輔助

12、循環(huán)泵。 體外膜氧合器（ECMO），是一種持續(xù)體外生命支持療法 的手段，是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜式氧合器（膜肺） 氧合再用泵將血灌入體內(nèi)，替代或部分替代人的心、肺功能 ，支持生命以爭取心、肺病變治愈及功能恢復(fù)的機會。 人工心臟輔助循環(huán)裝置應(yīng)用的客觀評價 v優(yōu)點：心臟代謝降低，增加心排出量（CO）和心 臟指數(shù)（CI），降低心室壁張力、改善心內(nèi)膜面血 流，增加氧供應(yīng)、減少需氧量，改善心室重塑，提 高細(xì)胞修復(fù)和生存能力。 v缺點：操作相對復(fù)雜，外周血管創(chuàng)傷大，穿刺鞘最 小12F，費用高。 心臟輔助泵（Tandem Heart pLVAD） v 左房股動脈 LVAD：通過股 靜脈插管穿過房間隔插管

13、到左 房，抽取左房的血液到外周動 脈（一般為股動脈）再逆灌至 腹大動脈和胸大動脈。 v 最大流量 4L/minute。 v IABP相比，Tandem系統(tǒng)有 助于改善患者的血流動力學(xué)參 數(shù)。 Impella 輔助泵 Pressure Lumen Motor Blood outlet Blood Inlet v 操作更為簡單為簡單 v 增加心排量，減輕輕LV負(fù)負(fù)荷 vLP 2.5型：經(jīng)動經(jīng)動 脈側(cè)側(cè)直徑12F；最大流量 2.5L/minute vLP 5.0型：經(jīng)動經(jīng)動 脈側(cè)側(cè)直徑21F；最大流量 5L/minute v 由股動脈逆行插管至左心室，傳導(dǎo)器在導(dǎo)管尖段，導(dǎo)管尖部多個側(cè)孔將心 室血液抽

14、入導(dǎo)管，由主動脈瓣上方的導(dǎo)管側(cè)孔再灌注至主動脈，使左心室 “無負(fù)荷”工作。 A-Med Systems pLVAD v泵在體外。 v可根據(jù)需要更換不同功率和心排出量的泵，而不需 重新置換導(dǎo)管系統(tǒng)。 v除外科領(lǐng)域外應(yīng)用較少。 體外膜氧合器（ECMO） v特點是有良好的氧合作用，但不能真正直接做到心 臟“無負(fù)荷“工作。 v且因在外周血管建立了靜脈-ECMO-動脈通路而增 加了心臟后負(fù)荷。 v適用于伴有嚴(yán)重低氧血癥的心源性休克。 血流動力學(xué)支持評價 裝置方式血流動力學(xué)改善 IABP主動脈內(nèi)氣囊通 過與心動周期同 步的充放氣，達 到輔助循環(huán)的作 用 增加心輸出量10%- 20% Tandem Hear

15、t 左房-主動脈 左心室無負(fù)荷工 作 最大流量 4L/minute Impella左室-主動脈 直接減少左室負(fù) 荷 LP 2.5型最大流量 2.5L/minute LP 5.0型最大流量 5L/minute 心臟輔助泵與IABP隨機對照治療伴有心源性 休克AMI的研究 v Melchior S. J Am Coll Cardiol 2008;52:15841588 結(jié)果：對于心源性休克的AMI，應(yīng)用心臟輔助泵是可行和 安全的，與IABP相比，提供了更好的血液動力學(xué)支持 心臟輔助泵與IABP比較結(jié)果 可以改善血液動力學(xué)指標(biāo)；但病死率接近，會增加出血、肢 體缺血，需要大樣本隨機對照研究進一步評估

16、p=NS (J Am Coll Cardiol 2009;54:24302434) 心臟輔助泵應(yīng)用指南 v 2011年ACC/AHA PCI治療的指南推薦： v 對于ST段抬高心肌梗死伴心源性休克，藥物治療不能迅速 穩(wěn)定者，pLVAD為I類推薦、B級證據(jù)。 v 在仔細(xì)選擇的高危PCI患者中使用pLVAD可能是合適的，為 b類推薦、C級證據(jù)。 v 某些室性心律失常的復(fù)雜射頻消融也可應(yīng)用pLVAD。 v 心臟外科手術(shù)前穩(wěn)定血液動力學(xué)。 v 恢復(fù)期的過渡治療：急性心肌梗死后、心臟手術(shù)后的心肌“ 震蕩“。 v 永久治療的過渡：為手術(shù)植入永久LVAD前做準(zhǔn)備、心臟移 植患者的術(shù)前治療。 小 結(jié) 急性心肌梗死合并心源性休克的處理： v 迅速恢復(fù)梗死相關(guān)血管的血流是治療休克的關(guān)鍵 v 首選PCI “罪犯”血管 v 如果休克持續(xù)存在，考慮處理其他血管 v IABP目前臨床上被認(rèn)為是一種有效的支持措施 v 對于嚴(yán)重的難治性心源性休克患者，使用pLVAD后可以顯著改善血液動力 學(xué)狀態(tài)：顯著升高SBP、DBP和MAP，增加CI、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF ），顯著降低PCWP、平均肺動脈壓（PAP），改善組織器官灌注和氧合 ，從而使其得以保護和恢復(fù)。pLVAD作為心臟移植前和（或）康復(fù)的過渡 期治療，能夠獲得最佳的轉(zhuǎn)歸，提高遠(yuǎn)期生存率。 謝謝！