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1、消化系統(tǒng)疾病患兒的護理,第一節(jié) 小兒消化系統(tǒng)的解剖生理特征,健康小兒糞便,呈墨綠色、粘稠、無臭味，多在生后12h內(nèi)開始排出,呈黃色或金黃色、均勻糊狀，偶有細小乳凝塊，每日排24次，不臭，呈酸性反應。,呈淡黃色，較干稠成形，含乳凝塊多，每日排12次，較臭，易便秘。,質(zhì)地較 軟，顏色 較黃。 添加輔食 后性狀接 近成人,第二節(jié) 小兒體液平衡特點和液體療法,一、小兒體液平衡的特點,（一）體液的總量和分布,細胞外液 年齡 細胞內(nèi)液 體液總量 血漿 間質(zhì)液 足月新生兒 35 6 37 78 1歲 40 5 25 70 2 14歲 40 5 20 65 成人 40 45 5 10 15 55 60,不同年
2、齡小兒體液的分布（占體重的%）,（二）體液中電解質(zhì)組成,與成人相似，但生后數(shù)天內(nèi)血鉀、氯、磷和乳酸偏高；血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低。,一、小兒體液平衡的特點,（三）體液和電解質(zhì)的調(diào)節(jié),一、小兒體液平衡的特點,1歲 100160ml,13歲 100140ml,49歲 70110ml,1014歲 5090ml,（三）體液和電解質(zhì)的調(diào)節(jié),1.皮膚和肺的調(diào)節(jié),2.消化道調(diào)節(jié),3.腎臟的調(diào)節(jié),二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,（一）脫水： 指體液總量特別是細胞外液量的減少，由于水的攝人不足和（或）損失量過多所致。伴有電解質(zhì)的丟失。 脫水程度：指患病后累積的體液丟失量。 分為輕、中、重三度 。,輕度脫水 中度脫水
3、 重度脫水 失 水 量 5% 5-10% 10%以上 精 神 躁動 萎靡或易激惹 昏迷 皮 膚 稍差 差 明顯差 前囟眼窩 平坦 凹陷 明顯凹陷 眼 淚 稍少 較少 極少 口 渴 輕 中 重 口腔粘膜 稍干 干燥 很干 尿 量 稍少 較少 極少或無 血 壓 正常 正?；驕p低 低 脈 搏 正?；蛟隹?增快 細、數(shù) 四 肢 正常 稍涼 厥冷,脫水的程度與臨床表現(xiàn),等滲性脫水 (失鈉=失水） 低滲性脫水 (失鈉失水） 高滲性脫水 (失鈉失水）,脫水性質(zhì),不同性質(zhì)脫水時細胞外液的表現(xiàn),等滲性脫水 低滲性脫水 高滲性脫水,水鈉丟失 失水失鈉 失鈉失水 失水失鈉 血鈉濃度 130-150mmol/L 15
4、0mmol/L 體液喪失 細胞外液 細胞外液 細胞外液,細胞內(nèi)液 病史特點 嘔吐,腹瀉,胃 營養(yǎng)不良伴慢性 伴有高熱,不顯性失水 腸引流,腸瘺, 腹瀉,水進入多, 出汗多而給水少,鈉鹽 短時期饑餓 長期限鹽,燒傷 攝入過多,尿崩癥,脫水劑 臨床特點 典型脫水表現(xiàn) 易發(fā)生休克,頭 脫水表現(xiàn)輕,皮膚粘膜 痛,嗜睡,抽搐， 干燥,煩渴,高熱,煩躁 昏迷 不安,肌張力高,驚厥 發(fā) 生 率 最多見 次之 少見,脫水性質(zhì),（二）電解質(zhì)紊亂,鉀攝入不足 消化道失鉀過多 腎排鉀過多 其他途徑失鉀 細胞內(nèi)外分布異常,血清鉀3.5mmol/L,二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,低鉀血癥,（1）病因,神經(jīng)肌肉系統(tǒng),興奮
5、性降低，精神萎靡，骨骼肌無力，腱反射遲鈍或消失，呼吸肌麻痹；腹脹、腸鳴音減弱，腸麻痹,心肌興奮性增高，心率加快，心律失常、心衰、猝死等； 心電圖T波壓低平或倒置， ST段降低，出現(xiàn)U波等。,心血管系統(tǒng),2.臨床表現(xiàn),（3）低鉀的治療原則,積極治療原發(fā)病，盡早恢復正常飲食 能口服者盡量口服補充鉀，如氯化鉀0.20.3g/kg.d分3次口服 不能口服或病情嚴重者則靜脈補充鉀，10氯化鉀13ml/kg.d，濃度 0.3%，均勻分布于全天靜脈中。 忌靜推，以免發(fā)生心臟抑制。 應見尿補鉀或6小時內(nèi)解過小便即可補鉀。總量滴入時間不應小于小時，持續(xù)補鉀46日,鉀攝入過多 腎臟排鉀減少 鉀分布異常,血清鉀5.
6、5mmol/L,高鉀血癥,（1）病因,心血管系統(tǒng),心肌收縮無力，心音低鈍心率緩慢，心律失常 心電圖的改變早于其他臨床癥狀，首先出現(xiàn)T 波高尖 房室傳導阻滯最終發(fā)生室頤和心臟停跳,興奮性降低,神經(jīng)肌肉,2.臨床表現(xiàn),消化系統(tǒng),惡心、嘔吐、腹痛,（3）高鉀的治療原則,積極治療原發(fā)病，停用含鉀的藥物和食物。 提供足夠的能量。 可使用鈣劑、碳酸氫鈉、速尿等。 病情嚴重者可用陽離子交換樹脂或透析。,（三）酸堿平衡紊亂,正常人體液的pH在7.357.45 pH7.30為酸中毒， pH7.45為堿中毒 正常HCO3/H2CO3的比例為201,血氣分析正常指標 pH HCO3 PaCO2 BE CO2CP 7
7、.357.45 2227 3545 3 18-27 mmol/L mmHg mmol/L,1.代謝性酸中毒,（1）病因 體內(nèi)堿性物質(zhì)大量丟失 。 酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生過多或排出障礙 。 攝入酸性物質(zhì)過多 。 靜脈輸入過多的不含【HCO3-】 的含鈉液 。,( 2 ）臨床表現(xiàn) 根據(jù)二氧化碳結合力（CO2Cp)分 輕度：1813mmol/L 中度：138mmol/L 重度：9mmol/L,輕度酸中毒僅有呼吸稍快 重度酸中毒表現(xiàn)為呼吸深而有力，口唇蒼白或紫紺，惡心，嘔吐，心率增快，煩躁不安進而昏睡、昏迷 pH7.20時，心率轉慢，心肌收縮無力，心輸出量減少致低血壓，心力衰竭和窒顫 可促發(fā)心律失常 酸中毒
8、糾正后，使原有低鈣血癥的患兒可能發(fā)生手足搐搦或驚厥 新生兒和小嬰兒呼吸改變常不典型，往往僅有精神萎靡、拒食和面色蒼白等,臨床表現(xiàn),代謝性酸中毒的治療,治療原發(fā)病 補充堿性液體（NaHC03） 5 碳酸氫鈉（或11 . 2 乳酸鈉）mI 二（22 一測得的Co2Cp mmol/ L ) 0.5 體重( kg ）0 . 6 （或l ) 按5%碳酸氫鈉5ml/kg可提高CO2CP 5mmol/L進行計算。 得出計算結果后，先給總需要量的1/2，必要時可間 隔24小時重復使用。,三、液體療法,目的：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。 在靜脈補液實施的過程中需做到 （補液原則）： 三定 ：定量、定性、定速
9、三先 ：先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢 兩補 ：見尿補鉀、驚跳補鈣,補充液體的方法： 口服補液法 靜脈補液法 液體的補充： 累積損失量 繼續(xù)丟失量 生理需要量,（一）補充累積損失量,輕度脫水90120ml/kg 1.補液量 中度脫水120150ml/kg 重度脫水150180ml/kg 低滲性脫水補2/3張含鈉液 2.補液成份 等滲性脫水補1/2張含鈉液 高滲性脫水補1/31/5張含鈉液,（一）補充累積損失量,3 補液速度 ： 累積損失里應在開始輸液的812h 補足， 對重度脫水者應快速輸人2：1 等張含鈉液（2 份生理鹽水加1 份1 . 4 碳酸氫鈉）20ml / kg ，于3060min內(nèi)靜
10、脈推注和快速滴入，總量不超過300ml ，以擴充血容量.,（二）補充繼續(xù)損失量,1 補液量 一般按每天1040ml / kg計算 2 補液種類 一般常用1 / 31 / 2 張含鈉液 3 補液速度 于補充累積損失量完成后的12 16h 內(nèi)均勻滴入。,（三）供給生理需要量,小兒每日生理需要量為6080ml / kg 一般給予1 / 5 l / 4 含鈉液 能口服者盡量口服，不能口服者于24h內(nèi)靜脈緩慢滴人,非電解質(zhì)溶液 常用5或10葡萄糖溶液。 前者為等滲液 后者為高滲液，但可看作是無張液。,電解質(zhì)溶液 生理鹽水 （0.9氯化鈉溶液） 等張液，含Na和Cl 各154mmolL。 10氯化鈉： 高
11、濃度電解質(zhì)溶液， 3氯化鈉溶液用于 糾正低鈉血癥,堿性溶液 5碳酸氫鈉 高張液 等張液濃度1.4 11.2乳酸鈉 高張液 等張液濃度1.87,液體療法常用溶液,四、小兒液體療法的護理特點,氯化鉀溶液 ： 常用有10%氯化鉀和15%氯化鉀溶液兩 種，均不能直接應用，須稀釋成0 . 2 % 0 . 3 溶液靜脈點滴,不同混合液的組成,溶 液 張 力 鹽： 糖： 堿 2:1等張含鈉液 等張 2 : 0 : 1 4:3:2液 2/3張 4 : 3 : 2 2:3:1液 張 2 : 3 : 1 1:1液 張 1 : 1 1:4液 1/5張 1 : 4 2:6:1液 1/3張 2 : 6 :1 注：鹽為0
12、.9%NaCl，糖為510%GS ，堿為1.4%NaHCO3,幾種常用混合溶液的簡易配制,10%NACL 15ml 5%NAHCO 3 24ml,2.試問在5%葡萄糖液500毫升中分別加入多少毫升10% NACL和5% NAHCO3 可配成2:3:1液？,計算步驟,1. 2:3:1液按容積比分成6份,每份毫升數(shù) 500/6=83 2. 10%氯化鈉的毫升數(shù) 169*0.9%/10%=15.2 3. 5%碳酸氫鈉的毫升數(shù) 83*1.4%/5%=23.24,ORS（口服補液鹽）,成分：葡萄糖13 . 5g ，氯化鈉2.6g ，氯化鉀1.5g ，二水枸櫞酸三鈉2 . 9g （二水枸櫞酸三鈉可用碳酸氫
13、鈉2 . 5g 替代） 張力：（加水至1000ml） 2/3張; 適用于能口服且脫水不嚴重的患兒,補液階段認真觀察病情的內(nèi)容,( 1 ）注意觀察生命體征 ( 2 ）觀察脫水情況 ( 3 ）觀察酸中毒表現(xiàn) ( 4 ）觀察低血鉀表現(xiàn) ( 5 ）觀察低血鈣表現(xiàn)：,第三節(jié) 腹瀉病,腹瀉病是由多種病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多以及大便性狀改變?yōu)樘攸c的一組消化道綜合征。 6 個月至2 歲間的嬰幼兒發(fā)病率高。 其中夏秋季發(fā)病率最高。,（一）易感因素 簡述嬰幼兒易患腹瀉的因素。 1 消化系統(tǒng)發(fā)育特點 2 機體防御機能差 3 人工喂養(yǎng),一、病因和分類,病毒 輪狀病毒 感染因素 腸道內(nèi) 細菌 大腸桿菌 腹瀉 真
14、菌 白色念珠菌 寄生蟲 腸道外 發(fā)熱、使用抗生素 飲食因素 非感染因素 氣候因素,糖類分解吸收障礙,腸粘膜上皮細胞脫落，絨毛變短,腸道內(nèi)乳酸,腸道內(nèi)鈉、葡萄糖,雙糖酶活性,水樣瀉,鈉葡萄糖載體的偶聯(lián)轉運障礙,鈉、葡萄糖吸收障礙,回吸收水電解質(zhì)能力,病毒性腸炎發(fā)病機制,腸滲透壓,病毒顆粒,小腸粘膜帶有微絨毛的上皮細胞,腸毒素,不耐熱腸毒素,耐熱腸毒素,腺苷酸環(huán)化酶,鳥苷酸環(huán)化酶,CGMP,CAMP,Na+ Cl- H2O吸收,小腸液,分泌性腹瀉,侵襲腸粘膜,充血、水腫、,滲出、潰瘍,發(fā)病機制,痢疾樣滲出性腹瀉,細菌性腸炎,胃內(nèi)食物積滯，胃酸少，腸道下段細菌上移繁殖,腸內(nèi)滲透壓,細菌、毒性產(chǎn)物,滲
15、透性腹瀉,分解產(chǎn)生短鏈有機酸,門脈系統(tǒng)進入血循環(huán),非感染性腹瀉發(fā)病機制,中毒癥狀(內(nèi)源性感染),飲食不當,三、臨床表現(xiàn),根據(jù)病程腹瀉病分為： 急性腹瀉?。?2周以內(nèi)； 遷延性腹瀉病: 2周2個月； 慢性腹瀉?。?2個月以上。,1.輕型,胃腸道癥狀,一般無脫水全身中毒癥狀,2.重型,水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,胃腸道癥狀重,全身中毒癥狀,幾種常見腸炎的臨床特點,1.輪狀病毒腸炎（秋季腹瀉） 好發(fā)于秋季，見于612個月的嬰幼兒。 臨床表現(xiàn)：潛伏期13天，起病急，常伴有發(fā)熱和上感癥狀，胃腸道表現(xiàn)，大便次數(shù)多、量多，呈黃色或淡黃色，水樣或蛋花樣，無腥臭味，常并發(fā)脫水、酸中毒。大便鏡檢偶有少量白細胞。 病
16、程：自限性疾病，約38天自行恢復。,4.遷延性腹瀉和慢性腹瀉 表現(xiàn) 為腹瀉遷延不愈，病情反復，大便次數(shù)和性質(zhì)不穩(wěn)定，嚴重時可出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂。 5.生理性腹瀉 多見于6個月以下的嬰兒。 原因：小腸乳糖酶相對不足，或由于母乳中前列腺素E2含量較高所致。 表現(xiàn)：外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，大便一直保持每日45次甚至56次，小兒一般情況好，體重增加正常，添加輔食后大便次數(shù)減少逐漸轉為正常。,1 血常規(guī) 2.大便檢查 判斷病因、明確病原。 3.血液生化檢查 了解脫水性質(zhì)，有無電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失衡的程度和性質(zhì),輔助檢查,1.調(diào)整飲食 2.糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 3.控制感染 4.
17、預防并發(fā)癥,治療要點,低于機體需要量 與腹瀉、嘔吐丟失過多和攝人量不足有關。,與頻繁大便刺激件部皮膚有關。,有皮膚完整性 受損的危險,營養(yǎng)失調(diào),體液不足,與腹瀉、嘔吐丟失過多和攝人量不足有關 。,六、常見護理問題,與腸道感染有關,與患兒家長缺乏合理喂養(yǎng)知識、衛(wèi)生 知識以及腹瀉患兒護理知識有關。,知識缺乏,體溫過高,有感染傳播的危險,與病原菌入侵胃腸道有關 。,六、常見護理問題,【護理措施】,1.調(diào)整飲食 輕型腹瀉繼續(xù)進食，暫停輔食； 重型腹瀉禁食46小時（不禁水）。恢復飲食時，應由少到多，由稀到稠，逐步過渡到正常飲食。 人工喂養(yǎng)者等量米湯或稀釋的牛奶。 病毒性腸炎不宜用蔗糖，對可疑病例暫停乳類
18、改為豆制代乳品或發(fā)酵乳。,2.維持水、電解紊亂及酸堿平衡 （1）口服補液 （2）靜脈補液 用于中、重度脫水或吐瀉頻繁的患兒。 3.控制感染 4.維持皮膚完整性 5.監(jiān)測水、電解紊亂及酸堿平衡 6.嚴密觀察病情 7.健康教育,1.第一天補液 補液總量補充累積損失量 補充繼續(xù)損 失量生理需要量 輕度脫水90120ml/kg 中度脫水120150ml/kg 重度脫水150180ml/kg 補液的種類： 低滲性脫水補2/3張含鈉液 等滲性脫水補1/2張含鈉液 高滲性脫水補1/31/5張含鈉液 判斷脫水性質(zhì)有困難時，可按等滲性脫水補給。并注意補鉀。,補液的方法,補液的速度： 第一階段：擴容階段，僅用于重度脫水患兒 。 用2 : l 等張含鈉液20ml/ kg ，于3060min 內(nèi)快速靜脈輸入。 第二階段：補充累積損失量，一般補充812h ，每小時8 一10ml/kg ，補充鉀和其他電解質(zhì) . 第三階段：維持補液階段補充生理需要量和繼續(xù)丟失量，補液速度宜減慢，于1216h 內(nèi)補完，每小時約5mlkg，同時繼續(xù)補鉀,2.第二天補液 總液量繼續(xù)損失量生理需要量， 總量約每日100120ml/kg。 輸液種類：可用1/2 1/3張含鈉液。 輸液速度：于1224小時均勻輸入。 需注意繼續(xù)補鉀和糾正酸中毒。,
消化系統(tǒng)患兒的護理.ppt
