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1、,羊水栓塞的護(hù)理查房,楊淑麗,主要內(nèi)容：,一 介紹病歷 二 羊水栓塞的定義 三 原因 四 病理生理 五 臨床表現(xiàn) 六 診斷 七 處理 八 護(hù)理措施 九 預(yù)防,基本情況：,患者，女性，30歲主訴：因G1P2孕35+3周，剖宮產(chǎn)陰道流血一天，無尿半天入院。入院后出現(xiàn)腹痛、腹脹，在當(dāng)?shù)?6：30行剖腹產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)雙胎活嬰。產(chǎn)后訴呼吸急促、頭痛、陰道流血、無意識(shí)改變，予縮宮、止血治療，陰道流血無改善，血壓下降，23：00行剖腹探查術(shù)，見腹腔內(nèi)大量血液，子宮收縮無力，行子宮切除術(shù)。,現(xiàn)病史：,意識(shí)朦朧狀，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在， T35.2度、P141次/分、血壓在大劑量升壓（去甲腎上腺素+多巴胺）藥維
2、持下 10150mmHg、SPO2為84%。經(jīng)口氣管插管，予呼吸機(jī)輔助通氣，雙肺呼吸音粗，留置兩根腹腔引流管見少量暗紅色血性液體。予2013-08-24入ICU,既住史：,既往體健無高血壓及糖尿病無食物及藥物過敏史,入科診斷:,產(chǎn)后大出血 羊水栓塞 DIC 失血性休克,治 療：,予以止血、補(bǔ)液、升壓藥物、糾正凝血紊亂、抗炎、高通量血濾糾正電解質(zhì)紊亂、糾正DIC等對(duì)癥治療。,一、羊水栓塞定義：,在分娩過程中羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)引起的肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功衰竭或突發(fā)死亡的分娩期并發(fā)癥。典型表現(xiàn)為：突然發(fā)作的低血壓、低氧血癥及凝血功能障礙為主。發(fā)病率：1：50001：8000產(chǎn)婦死亡率
3、70%-80%（在孕產(chǎn)婦死因順位中排列第三）,二、原因,羊水主要經(jīng)宮頸粘膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進(jìn)入母體血循環(huán)。胎膜破裂：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔內(nèi)壓力過高：宮縮過強(qiáng)、強(qiáng)直收縮子宮有開放的血管：宮頸裂傷、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)羊膜腔穿刺、大月份鉗刮,好發(fā)因素：高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、 過強(qiáng)宮縮、急產(chǎn)。誘因：胎膜早破、前置胎盤、胎盤 剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)。,三、病理生理：,羊水進(jìn)入母體血循環(huán)，可通過阻塞肺小血管，引起機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)和凝血機(jī)制異常而引起一系列的病理生理變化肺動(dòng)脈高壓過敏性休克彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）急性腎功能衰竭,四、臨床表現(xiàn),發(fā)病時(shí)期：90%以上的病例發(fā)生
4、于分娩過程中，尤其是胎兒娩出的前后、濫用縮宮素、宮縮過強(qiáng)等。前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔 吐、氣急等。典型臨床經(jīng)過可分三個(gè)階段：休克期、出血期、腎衰期。1 心肺功能衰竭和過敏休克2 DIC引起的出血3 急性腎功衰竭,1.休克,是肺動(dòng)脈高壓引起的心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)反應(yīng)引起的休克。癥狀：?jiǎn)芸?、呼吸困難、紫紺、有肺水腫咯血性泡沫樣痰，可發(fā)生昏迷和抽搐有13患者發(fā)病后死亡，另外13患者死于心肺功能衰竭。體癥：BP、P、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽診有濕羅音、心率快弱,2.DIC,DIC引起的出血期，心肺功能衰竭和休克后患者還快進(jìn)入凝血功能障礙階段，羊水栓塞DIC屬急性難以控制的廣泛
5、出血。以子宮大出血為主，大量陰道流血，切口滲血，全身皮膚粘膜出血，針眼出血，消化道出血。,3.急性腎功衰竭,由于全身循環(huán)衰竭，腎臟血流量減少，出現(xiàn)腎臟微血管栓塞，腎臟缺血引起腎組織損害。表現(xiàn)為尿少、無尿和尿毒癥征象。一旦腎實(shí)質(zhì)受損，可致腎功能衰竭。,六 診斷,1 血小板計(jì)數(shù)100 x109L。 2 凝血酶原時(shí)間的延遲，大于10秒就有診斷意義。 3 血漿低纖維蛋白原1、5g L。（取正常產(chǎn)婦血5ml放試管內(nèi)，置溫箱內(nèi)觀察8-12分鐘血塊形成，低纖維蛋白原患者學(xué)液不易凝結(jié)。） 4 出、凝血時(shí)間延遲。,5 心電圖：彩色多普勒超聲心電圖檢查有右心房、右心室擴(kuò)大，心肌缺氧，排出量減少及心肌勞損等表現(xiàn)。6
6、 胸片：可能無異常表現(xiàn)，70%有肺水腫癥狀，表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性點(diǎn)狀浸潤性陰影，沿肺門周圍分布。7 血氧飽和度：突然下降提示肺栓塞的問題。,8 肺動(dòng)脈造影術(shù)：肺動(dòng)脈造影術(shù)是診斷肺動(dòng)脈栓塞最正確、有效、可靠的方法，可準(zhǔn)確確定肺栓塞的部位及范圍。但羊水栓塞起病急、發(fā)展快，一旦發(fā)生很快進(jìn)入呼吸窘迫、循環(huán)衰竭和DIC，多數(shù)來不及，而且病情也不允許行肺動(dòng)脈插管診斷。,特殊性檢查： 母體循環(huán)或肺組織中羊水成分的檢測(cè)：在母血、子宮血管和肺組織中找到胎兒的鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛、粘液作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。母血的陽性率在50%左右，尸檢的陽性率在73%。 乙酰氨基半乳糖抗原 (Sialyl Tn)檢測(cè)：胎糞及羊水中有Sialy
7、l Tn抗原，羊水栓塞時(shí)濃度顯著升高，通過TKH-2檢測(cè)孕婦血清中Sialyl Tn抗原早期診斷為羊水栓塞。,五、處理,臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則：改善低氧血癥 抗過敏 抗休克 防治DIC 防治腎功能衰竭 預(yù)防感染,（一）改善低氧血癥,1.保持呼吸道通暢、氧的供應(yīng)：改善缺氧是搶救成功的關(guān)鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。2.解除肺動(dòng)脈高壓： （1）罌粟鹼：首選，3090mg加在10%25%葡萄 糖夜20mliv （2）阿托品：1mg5%GS 10ml、iv，每1530分 鐘一次 （3）氨茶鹼：250mg25%GS 20ml 緩慢iv （4）酚妥拉明：510mg5%1
8、0%GS 250500ml iv/drip以0.3mg/min滴數(shù)為佳,（二）抗過敏,時(shí)間：改善缺氧的同時(shí)，迅速抗過敏，當(dāng)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)立即應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素原理：改善、穩(wěn)定溶酶體，保護(hù)細(xì)胞對(duì)抗過敏方法：1.氫化可的松 5001000mg ，先200 mg iv，后300800mg 5%GS 500ml iv/drip2.地塞米松 20mg25%GS 20ml iv 20mg5%10%GS 500ml iv/drip,（三）抗休克,補(bǔ)充血容量；低分子右旋糖酐、新鮮血、平衡液。根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液調(diào)整血管緊張度： 1.多巴胺 1020mg10%GS 250ml iv/drip,20滴/min
9、2.間羥胺 2080mg 10%GS 250500mliv/drip,2030滴/min,糾正心衰：,1.西地蘭 0.20.4mg加在10%GS 20ML緩慢靜注,必要時(shí)46小時(shí)再給1次。 2.速尿40mg靜脈注射，消除肺水腫，同時(shí)減輕心臟負(fù)荷。3.營養(yǎng)心肌藥 糾正酸中毒：首先5%碳酸氫鈉250ml 靜滴，以動(dòng)脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)測(cè)定監(jiān)測(cè)。,抗凝藥物：羊水栓塞一旦確立,盡早使用肝素, 以抑制血管內(nèi)凝血,發(fā)病10分鐘內(nèi)使用效果更佳。首次應(yīng)用2550mg0.9%NS 100ml 靜滴，1小時(shí)內(nèi)滴完.以后2550mg肝素5%GS 200ml靜滴，用試管法作凝血時(shí)間測(cè)定,維持凝血時(shí)間在25 35分鐘左右
10、?？估w溶藥物：在應(yīng)用肝素的基礎(chǔ)上給氨基已酸4 6g5%GS 100ml靜滴，1530分鐘內(nèi)滴完，維持每小時(shí)1克。補(bǔ)充凝血因子：新鮮血、凝血酶原復(fù)合物、 纖維蛋白原，血小板懸液，鮮凍干血漿等。,（四）防治DIC,（五）防治腎功能衰竭,為防止腎功能衰竭，在抗休克時(shí)必須注意腎的血灌注量，血容量未補(bǔ)充前不用或慎用縮血管藥物，當(dāng)血容量補(bǔ)足后，血壓回升而每小時(shí)尿量仍少于17ml時(shí)，應(yīng)給予利尿藥物治療。無效者常提示急性腎功能衰竭，應(yīng)盡量采用血液透析急救措施,（六）預(yù)防感染,應(yīng)用腎毒性小的廣譜抗生素,六 護(hù)理措施,專人護(hù)理，保持呼吸道的通暢，在搶救過程中正確有效及時(shí)完成治療計(jì)劃。留置導(dǎo)尿管，保持導(dǎo)尿管的通暢，
11、觀察尿的排出量和性質(zhì)，及時(shí)反映情況。采取措施，防止腎功能衰竭。定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸，準(zhǔn)確地測(cè)定出血量，并觀察血凝情況，特別護(hù)理應(yīng)詳細(xì)記錄情況和24h的出入量。防感染，在各項(xiàng)操作中嚴(yán)格執(zhí)行無茵操作。,護(hù)理措施,正確使用大劑量抗生素，防止肺部和生殖道感染。配合做好實(shí)訓(xùn)室檢查，做好血小板、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原定量、魚精蛋白副凝試驗(yàn)、凝血時(shí)間測(cè)定血樣本。在反復(fù)觀察動(dòng)態(tài)變化中做到遵照醫(yī)囑及時(shí)反復(fù)抽血送驗(yàn)。及時(shí)反映異常數(shù)據(jù)。產(chǎn)科護(hù)理觀察，羊水栓塞在胎兒娩出前或剛臨產(chǎn)而發(fā)生時(shí)，在改善母體呼吸循環(huán)功能，并糾正凝血功能障礙后，盡快結(jié)束分娩。,護(hù)理措施,胎兒不能及時(shí)娩出，應(yīng)立即做好剖宮產(chǎn)手術(shù)前的準(zhǔn)備，行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。宮口已開全或接近開全時(shí)發(fā)病應(yīng)及時(shí)做好陰道分娩及手術(shù)助產(chǎn)，準(zhǔn)備娩出兒。產(chǎn)后對(duì)無法控制的陰道流血患者，予以子宮切除術(shù)，做好腹部全子宮切除手術(shù)的前后準(zhǔn)備和護(hù)理。切除子宮可減少胎盤剝離面大血竇的出血，控制病情不再繼續(xù)惡化。,七、預(yù)防,、不在宮縮時(shí)行人工破膜。2、宮縮間歇時(shí)人工破膜，以減少子宮頸管的小血管破損。3、掌握剖宮產(chǎn)指征，術(shù)中刺破羊膜前保護(hù)好子宮切口上的開放性血管。4、掌握縮宮素應(yīng)用指征。5、對(duì)死胎、胎盤早期剝離等情況，應(yīng)嚴(yán)密觀察。6、避免產(chǎn)傷、子宮破裂、子宮頸裂傷等。,謝謝,
羊水栓塞護(hù)理查房
