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附件2
醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)銷售信息表
醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)
銷售類型*
□ 自建類 □ 入駐類
聯(lián)系人*
姓名
身份證件類型
證件號(hào)
電話
傳真
電子郵件
主 體
信 息
企業(yè)名稱*
住 所*
社會(huì)信用代碼*
經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所或生產(chǎn)場(chǎng)所*
庫房地址*
主體業(yè)態(tài)（可多選）*
□醫(yī)療器械生產(chǎn) □醫(yī)療器械批發(fā)
□醫(yī)療器械零售 □醫(yī)療器械批零兼營(yíng)
醫(yī)療器械生產(chǎn)（經(jīng)營(yíng)）
許可證或備案憑證編號(hào)*
互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務(wù)
資格證書編號(hào)（自建類必填）
經(jīng)營(yíng)范
2、圍*
法定代表人*
企業(yè)負(fù)責(zé)人*
網(wǎng)站信息
（自建類）
網(wǎng)站名稱*
網(wǎng)絡(luò)客戶端應(yīng)用程序名
網(wǎng)站域名*
網(wǎng)站IP地址*
服務(wù)器存放地址*
非經(jīng)營(yíng)性互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)備案編號(hào)*
電信業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)許可證編號(hào)
入駐醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)交易服務(wù)第三方平臺(tái)信息（入駐類）
醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)交易服務(wù)第三方平臺(tái)名稱*
醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)交易服務(wù)第三方平臺(tái)備案憑證編號(hào)*
本單位承諾填報(bào)信息全部真實(shí)、合法、有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)銷售活動(dòng)。
3、法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：
單位蓋章：
年 月 日
填表說明：
一、本表按照實(shí)際內(nèi)容填寫，*號(hào)內(nèi)容為必填項(xiàng)目，其他不涉及的可缺項(xiàng)。其中，企業(yè)名稱、社會(huì)信用代碼、住所、法定代表人等按照營(yíng)業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所或生產(chǎn)場(chǎng)所、庫房地址、醫(yī)療器械生產(chǎn)（經(jīng)營(yíng)）許可證或備案憑證編號(hào)、企業(yè)負(fù)責(zé)人等按照醫(yī)療器械生產(chǎn)（經(jīng)營(yíng)）許可證、第一類醫(yī)療器械生產(chǎn)備案憑證、第二類醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)備案憑證內(nèi)容填寫。
二、本表經(jīng)營(yíng)范圍應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證、第二類醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)備案憑證內(nèi)容填寫，主體業(yè)態(tài)僅為“醫(yī)療器械生產(chǎn)”的，應(yīng)填寫“僅限本廠生產(chǎn)醫(yī)療器械”。
三、本表填報(bào)內(nèi)容應(yīng)使用A4紙雙面打印，不得手寫。
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醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)銷售信息表【資料運(yùn)用】
