課件：婦科疾病與妊娠.ppt

病理性妊娠,吉大二院: 滕紅,婦科疾病與妊娠,乳腺癌與妊娠 子宮頸癌與妊娠 卵巢腫物與妊娠 子宮肌瘤與妊娠 子宮內(nèi)膜異位與妊娠 子宮后位與妊娠 子宮脫垂與妊娠 生殖器官畸形與妊娠,乳腺癌與妊娠,近年來，乳腺癌發(fā)病有上升趨勢，日本報道自1985年起其乳腺癌的死亡率首次超過子宮頸癌。其發(fā)病范疇為3069歲。有15%20%發(fā)病在45歲以下，30歲以后婦女仍處于生育年齡，乳腺組織與生育功能有關(guān)。美國統(tǒng)計報道妊娠期乳腺癌的發(fā)生約為17/10000例妊娠。,眾所周知，染色體畸變對腫瘤的轉(zhuǎn)化起重要作用。一般對原發(fā)乳腺癌女性，從原發(fā)腫瘤獲取瘤細(xì)胞，用機(jī)械性除聚集操作進(jìn)行直接培養(yǎng)，用G-顯帶技術(shù)觀察細(xì)胞中期分裂像，發(fā)現(xiàn)多數(shù)11號染色體有異常，說明該染色體與乳腺癌有重要關(guān)系，并且11g23-24及11p15帶恒定受累，而這些帶區(qū)是細(xì)胞癌基因ets,H-ras所在，它們很可能激活某種癌基因或癌抑制基因的丟失而對乳腺癌的發(fā)病起重要作用，11p及11g染色體丟失是發(fā)生乳腺癌的決定因素。,一、臨床檢查,孕期乳腺檢查困難。各種激素都改變?nèi)橄俚纳斫馄侍卣饕赃m應(yīng)哺乳，乳房充盈使腫瘤的監(jiān)別困難 檢查方法除常規(guī)觸診外，一般采用乳腺攝片及干板照像，其放射量小于0.1rad,再加上適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)對胎兒影響極小,而局部活檢具有很重要價值的手段。對復(fù)發(fā)病例細(xì)針穿刺活檢是非常有效的。根據(jù)Sammer等回顧性分析369例其準(zhǔn)確率可達(dá)92%。另外乳腺照影對乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)起積極作用。,二、處理原則,在確診乳腺癌合并妊娠，一般在妊娠期間禁止放射治療，如選擇放療病例應(yīng)先終止妊娠。如在孕末期確診時，根據(jù)具體情況，可繼續(xù)妊娠至胎兒可成活，采取陰道分娩或剖腹產(chǎn)術(shù)，待產(chǎn)后進(jìn)行放療。,至于化療，要在胚胎形成，器官分化完畢后實施。 不管孕期采用何種方法治療，產(chǎn)后應(yīng)考慮絕育術(shù)，因為乳癌患者口服避孕藥是禁忌的。至于個別年輕特殊患者，乳腺癌治療后允許再交妊娠，但應(yīng)考慮年歲、產(chǎn)次及臨床期別等因素。Lewison認(rèn)為腋下淋巴結(jié)陽性者，在乳腺切除術(shù)后五年內(nèi)應(yīng)避孕，淋巴結(jié)陰性者亦應(yīng)節(jié)育三年。,因為，目前有更多婦女在較大年歲妊娠，對在30歲以上年齡組妊娠，做乳腺腫瘤方面檢查是十分重要的，婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)想到妊娠合并乳癌的可能，認(rèn)真檢查乳房，有效的篩查技術(shù)應(yīng)及時跟上，以做到早期診斷及時治療，便于取得治療或長期緩解的較好預(yù)后。見（圖一）,孕周,孕周,流產(chǎn)及乳腺手術(shù),乳腺手術(shù) 繼續(xù)妊娠,淋巴結(jié)（） 無輔助治療,足月分娩,淋巴結(jié)（）,孕周后輔助 化療至胎兒可成活 時分娩,孕周,考慮淋巴結(jié)是否可觸及 腫瘤大小 腫瘤部位 組織病理 患者的意愿,立即乳腺手 術(shù)及剖腹產(chǎn),推遲乳腺手術(shù)至胎兒 可存活時再手術(shù)及 剖腹產(chǎn),淋巴結(jié)（） 無輔助治療,淋巴結(jié)（） 化療或放療,子宮頸癌與妊娠,子宮頸癌為婦女常見惡性腫瘤之一，雖然近年來其發(fā)生率有下降趨勢，特別是浸潤性宮頸癌的發(fā)病明顯下降，而浸潤前癌的比例則逐年上長升。 一、早期子宮頸癌合并妊娠 二、子宮頸浸潤癌合并妊娠,一、早期子宮頸癌合并妊娠,發(fā)病率 原位癌合并妊娠的發(fā)病率在英國為0.12%0.6%。美國報道，早期子宮頸癌合并妊娠的發(fā)病率為0.11%。另外，早期子宮頸癌合并妊娠中84%無癥狀。更值得注意的是，有73.9子宮頸是光滑的。,診斷 、細(xì)胞涂片、陰道鏡檢查、以及錐切宮頸連續(xù)切片 、但是妊娠期做錐切，并發(fā)癥和殘余癌比非妊娠期高，在妊娠期不得輕易行子宮頸錐切術(shù)。（有統(tǒng)計妊娠期早期殘余癌為3%，中期66.6%，晚期72.2%。，且病變輕重與殘余癌的存在呈正相關(guān)，輕度病變?yōu)?2。2%，重度為94。7%） 、一般活檢確診早期癌合并妊娠，要參照臨床期別，先終止妊娠后，過兩個月后再行錐切以除外浸潤癌。,、近年來由于在陰道鏡下觀察子宮頸病變的水平不斷提高，且在妊娠期子宮頸鱗狀與柱狀上皮交界處外移，病變暴露明顯有助于診斷。 、注意：每于發(fā)現(xiàn)子宮頸早期癌合并妊娠后，最好先終止妊娠，而后重復(fù)檢查，并要搔刮子宮頸管做組織切片檢查，可以排除過診和浸潤癌。如可疑浸潤癌，再行錐切以確定深度廣度，爭取合理治療。 、目前提出采取流式細(xì)胞DNA含量分析配合組織學(xué)病理分級，可以確定有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這樣可以使根治手術(shù)減少五分之四。,處理原則,如為子宮頸癌非典型增生合并妊娠 ， 病變常在產(chǎn)后消失，可不用處理，繼續(xù)隨訪。 如為原位癌，則在孕早期終止妊娠后2個月做錐切，偶有孕期錐切后36個小時或6周后行腹式全子宮切除術(shù)（警惕術(shù)后出血、血腫、感染等并發(fā)癥） 若擬行陰式全子宮切除，宜延遲到產(chǎn)后6周進(jìn)行，也可在早孕期不終止妊娠而一步到位行切宮手術(shù)。 至于合并孕中晚期患者，如迫切需要活嬰，可考慮于嚴(yán)密觀察下等分娩期過后再處理。,二、子宮頸浸潤癌合并妊娠,發(fā)病率 少見，子宮頸癌合并妊娠占宮頸癌患者的1%1.5%左右,而妊娠合并宮頸癌患者占同時期同妊娠的百分率更低為0.035%0.26%,發(fā)病率低的原因為年齡因素,癌組織阻塞宮頸,分泌物增多等。,臨床檢查,（1）臨床癥狀與一般子宮頸癌相同，凡妊娠有陰道有出血者均應(yīng)做婦科檢查，不要首先考慮有流產(chǎn)可能而不檢查。 （2）檢查時疑有子宮頸癌者，應(yīng)做宮頸涂片細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)合陰道鏡檢及活檢組織病理檢查，診斷時要特別慎重，因為正常妊娠期間宮頸鱗狀上皮及宮頸內(nèi)膜腺體增生，特別是伴有宮頸糜爛患者，可見宮頸呈乳頭瘤樣生長，并有蛻膜樣反應(yīng)改變，有可能誤認(rèn)為癌，故妊娠期對子宮頸癌的診斷應(yīng)非常慎重。,處理原則,關(guān)于宮頸癌合并的治療需從癌癥及妊娠兩方面考慮。從宮頸癌方面主要考慮臨床分析，另一方面考慮妊娠月份、孕婦有否子女以及胎兒存活機(jī)會等。 、一般對孕早期子宮頸癌A期患者，亦手術(shù)治療，一則可終止妊娠，再者可保留卵巢功能以避免陰道狹窄。在孕24周前，胎兒一般無存活機(jī)會，一旦確診為浸潤癌，多先剖宮取胎，再宮頸癌手術(shù)。,、到妊娠末3個月才發(fā)現(xiàn)宮頸癌，若已有小孩，不要考慮胎兒能否存活而應(yīng)盡早手術(shù)；若無活嬰，主張待胎兒能存活時行剖宮產(chǎn)及宮頸癌的手術(shù)。 等待時間： 各家看法不一，國外有報道對診斷B宮頸癌孕婦可等528周，而獲得活嬰者。 手術(shù)范圍：B及A期孕婦可行宮頸癌根治術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，而保留一側(cè)或雙側(cè)卵巢。,第三節(jié) 卵巢腫物與妊娠,一、發(fā)病率 、 由于卵巢腫物存在認(rèn)為與不孕有一定關(guān)系，故此卵巢腫物合并妊娠者較為少見。據(jù)統(tǒng)計，約為1000例妊娠中有一例，良性卵巢腫物均可與妊娠并發(fā)，最常見的為成熟性畸胎瘤，據(jù)國外報道其發(fā)病可高達(dá)10%22%，另外上皮性囊腺瘤、無性細(xì)胞瘤、纖維瘤等均有記載。,、 卵巢腫物體積較小，有時為雙側(cè)，對妊娠的影響不同，多數(shù)可順利渡過妊娠與分娩。 、本癥常在妊娠早期發(fā)現(xiàn)，因子宮漸大將卵巢腫物推向其后或下腹一側(cè)便于診查，也可嵌頓在直腸窩則流產(chǎn)不可避免。 、隨著妊娠的發(fā)展，卵巢腫瘤可進(jìn)入腹腔，故活動廣發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，妊娠期腫瘤扭轉(zhuǎn)率可增加23倍，進(jìn)而影響胎位。 、在妊娠晚期可發(fā)生阻產(chǎn)，引起尿潴留造成難產(chǎn)，甚而腫瘤破裂惡變等。若為囊性或惡性其內(nèi)容物流入腹腔刺激腹膜將引起嚴(yán)重后果。至于卵巢腫瘤壞死，常因分娩時壓迫所致。,二、診斷與鑒別診斷,一般并無困難，臨床檢查時多子宮同孕周，盆腔可觸及另一腫物，也可能腫物隱藏在肝臟后給觸診帶來困難。 如腫瘤與子宮粘連，臨床檢查可誤診為雙胎、雙子宮、或子宮肌瘤。 若卵巢腫物生長于闊韌帶內(nèi)，應(yīng)與宮外孕相鑒別。 若位于子宮后方可能誤認(rèn)為妊娠子宮后屈或盆部血腫、盆腔腎甚或為變性肌瘤。 卵巢腫物扭轉(zhuǎn)時，其癥狀可與子宮外孕或闌尾炎相類似，在臨床診斷時宜慎重。 目前腹部B超及陰式B超的廣泛應(yīng)用，對卵巢腫物合并各期妊娠中能提供較可靠的憑證。,三、處理原則,（1）當(dāng)腫物d6時應(yīng)手術(shù)治療，但手術(shù)時間與孕周的相關(guān)性應(yīng)慎重：孕三個月前不做處理，手術(shù)時間在16至20周為宜. 原因:孕16周后胎盤形成，產(chǎn)生內(nèi)分泌功能，足以代替卵巢妊娠黃體內(nèi)分泌，對妊娠不致有影響，當(dāng)至妊娠晚期，由于子宮敏感易受刺激，或可誘發(fā)宮縮而早產(chǎn)。,流產(chǎn)發(fā)生與手術(shù)難易有關(guān):,1、腫瘤變性后,手術(shù)操作加繁,流產(chǎn)率增加,達(dá)11% 高年初產(chǎn)并卵巢腫物或兩側(cè)均患卵巢腫物且無急性癥狀，待2、胎兒存活時再行剖宮產(chǎn)術(shù)及卵巢腫瘤切除術(shù)。 首診已臨產(chǎn)，宜行剖宮產(chǎn)術(shù)及腫瘤切除術(shù)，腫瘤不妨礙胎兒3、分娩，分娩后小時內(nèi)將腫瘤切除。如發(fā)生阻產(chǎn)，應(yīng)行子宮下段剖宮產(chǎn)并做腫物切除 4、產(chǎn)后就診，盡快行腫物切除，避免粘連惡變。 5、合并瘤蒂扭轉(zhuǎn)，腫瘤破裂或可可疑惡變者，不論孕周都需盡快手術(shù)。,特殊卵巢腫瘤合并妊娠處理,顆粒細(xì)胞瘤，卵泡膜細(xì)胞瘤：因血中高水平雌激素抑制排卵。合并妊娠機(jī)會少。旦發(fā)生，可發(fā)生腫瘤扭轉(zhuǎn)，出血，破裂等情況。有報告顆粒細(xì)胞瘤歲患者手術(shù)，保留子宮和一側(cè)卵巢妊娠率為 卵巢硬化性間質(zhì)瘤：罕見，良性，多見于歲以下，由于尿液內(nèi)雌酮，雌三醇，去氫表雄酮及酮類固醇抱均高，故患者多有原發(fā)或繼發(fā)不孕史文獻(xiàn)記載一側(cè)腫瘤切除后，內(nèi)分泌水平恢復(fù)正常而懷孕 成熟畸胎瘤常見，屬于良性畸胎瘤，可發(fā)生扭轉(zhuǎn)感染等并發(fā)癥，不能排除惡變可能性。未成熟畸胎瘤合并妊娠發(fā)病約為孕婦的。以生殖細(xì)胞來源多見。須進(jìn)行化療。而化療對胎兒有增加流產(chǎn)率，致畸率的不良影響（有報道）,特殊卵巢腫瘤合并妊娠處理,1、顆粒細(xì)胞瘤，卵泡膜細(xì)胞瘤：因血中高水平雌激素抑制排卵。合并妊娠機(jī)會少。旦發(fā)生，可發(fā)生腫瘤扭轉(zhuǎn)，出血，破裂等情況。有報告顆粒細(xì)胞瘤歲患者手術(shù)，保留子宮和一側(cè)卵巢妊娠率為 2、卵巢硬化性間質(zhì)瘤：罕見，良性，多見于歲以下，由于尿液內(nèi)雌酮，雌三醇，去氫表雄酮及酮類固醇抱均高，故患者多有原發(fā)或繼發(fā)不孕史文獻(xiàn)記載一側(cè)腫瘤切除后，內(nèi)分泌水平恢復(fù)正常而懷孕 3、成熟畸胎瘤常見，屬于良性畸胎瘤，可發(fā)生扭轉(zhuǎn)感染等并發(fā)癥，不能排除惡變可能性。未成熟畸胎瘤合并妊娠發(fā)病約為孕婦的。以生殖細(xì)胞來源多見。須進(jìn)行化療。而化療對胎兒有增加流產(chǎn)率，致畸率的不良影響（有報道）,第四節(jié) 子宮肌瘤與妊娠,發(fā)病率 近年來由于檢查手段的進(jìn)展，統(tǒng)計孕期子宮肌瘤的發(fā)病率有上升之勢，且其中20%伴有并發(fā)癥。粘膜下肌瘤和部分肌間肌瘤，可引起過量出血、宮腔扭曲、子宮頸阻塞以及子宮內(nèi)膜病變等，可能減少受孕的機(jī)會，但不一定引起不孕。從不孕統(tǒng)計中因肌瘤而致者僅占，但妊娠期間女性生殖器各種腫瘤并發(fā)癥中，較為常見的乃是子宮肌瘤，因許多孕婦有小型肌瘤雖經(jīng)超診斷仍可自然分娩。,二、臨床表現(xiàn),（1）妊娠肌瘤體積大為增加（主因組織內(nèi)水腫，同時肌瘤細(xì)胞亦肥大），變軟，或呈囊性變，分娩后腫瘤可縮小，但有時反見增大，似腫瘤有刺激作用。 （2）早孕期間常發(fā)生流產(chǎn)，其發(fā)病率比一般肌瘤高1倍，且流產(chǎn)常不完全，出血多應(yīng)特別慎重處理。 （）漿膜下子宮肌瘤，常在妊娠時發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，臨床上常有急性腹痛，觸診有明顯壓痛。在罕見情況下影響整個子宮位置，使這發(fā)生扭轉(zhuǎn)，此時應(yīng)立即手術(shù)治療。,（）大型子宮肌瘤如位于盆腔深處易發(fā)生嵌頓，表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、大小便困難。當(dāng)分娩時由于肌瘤嵌頓可造成阻產(chǎn)，而在極少情況下，分娩過程中，子宮頸肌瘤可隨子宮頸的退縮而伸入腹腔，反而其阻礙消失。 （）孕婦痛性肌瘤綜合征 表現(xiàn)為疼痛，體溫升高，嘔吐，白細(xì)胞數(shù)增加。主要因為肌瘤變性，以紅色變性為多（但名稱各異，或稱為無菌性壞死，肉樣退變，充血性梗塞等）。疼痛的原因部分作者解釋為肌瘤內(nèi)出血，肌瘤迅速生長，急性水腫，肌瘤的快速生長超過了血液營養(yǎng)供應(yīng)能力。但超圖像提示，肌瘤間存在囊性間隙，梗塞區(qū)與退變有關(guān)。,（） 胎位異常多見，橫產(chǎn)式占；前置胎盤、胎盤低置或胎盤早剝的發(fā)生也多見。主要是由于肌瘤的機(jī)械性阻礙。 （）胎位異常加之肌瘤削弱子宮收縮力，使產(chǎn)程延長。分娩后由于子宮收縮乏力，可導(dǎo)致產(chǎn)后出血，胎盤娩出障礙 （）肌瘤阻礙惡露的排出可導(dǎo)致感染。,三、診斷及鑒別診斷,診斷：孕婦子宮肌瘤的診斷難易不等，視腫瘤的大小、形態(tài)、部位、及孕周而定。目前隨著客觀手段的不斷進(jìn)展，診斷并無困難。 鑒別診斷：應(yīng)注意可漏診為單純?nèi)焉铩⒄`診為水狀胎塊。,四、處理原則,一般采用保守方針，應(yīng)根據(jù)妊娠月份、肌瘤類型大小部位、臨床癥狀、有無合并癥以及患者對小孩的要求等到而綜合考慮。 （）多數(shù)患者可順利等到胎兒可存活的孕周。早孕期先兆流產(chǎn)宜保胎。 （）流產(chǎn)頗為常見，多系不全流產(chǎn)，因?qū)m腔彎曲不整，刮匙及胎卵鉗操作不太適宜可能造成創(chuàng)傷，多在超監(jiān)測下清宮，或用紗布填塞宮腔，使子宮腔內(nèi)殘留之胎物自動隨紗布排出,（）妊娠中晚期并發(fā)紅色變，腹痛時顯時采用布洛芬（前列腺素合成酶抑制劑）mg，每六小時一次，不需維持和預(yù)防量。孕周后不再用此藥，以防胎兒動脈導(dǎo)管過早閉合、新生兒肺動脈高壓、血小板功能障礙。 （）如保守治療癥狀不消失，可根據(jù)孕周、肌瘤部位行肌瘤剔出或子宮切除術(shù)。但流產(chǎn)率較高，有報道其流產(chǎn)率可在之間。,）若孕期發(fā)生子宮漿膜下肌瘤扭轉(zhuǎn)，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)手術(shù)。 （）于妊娠晚期如產(chǎn)生沒瘤壓迫癥狀，應(yīng)收入院觀察，盡量保守處長胎兒宮內(nèi)生長時間，使之能到孕周后引產(chǎn)。如肌瘤不阻擋產(chǎn)道，可使其自然分娩，原則上切勿將胎兒暴力牽過肌瘤，避免肌瘤被壓迫及創(chuàng)傷，因分娩時肌瘤創(chuàng)傷常引起變性感染，特別注意產(chǎn)后子宮復(fù)舊情況。,（）若肌瘤導(dǎo)致宮縮乏力，瘤組織阻礙胎兒經(jīng)陰道分娩者，宜行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中應(yīng)根據(jù)肌瘤大小、部位、性質(zhì)、數(shù)目、及患者年齡等因素，做肌瘤剔出或子宮切除術(shù)。 （）子宮脈管內(nèi)平滑肌瘤雖屬罕見疾病，但絕大多數(shù)伴子宮平滑肌瘤同存，并見有合并妊娠的報道，因本腫瘤組織學(xué)良性但生物學(xué)行為不良，可有遠(yuǎn)處脈管內(nèi)蔓延，宜手術(shù)治療行子宮切除且不應(yīng)保留性腺。,第五節(jié) 子宮內(nèi)膜異位與妊娠,發(fā)病率 子宮內(nèi)膜異位其臨床發(fā)病率不斷提高，而引起國內(nèi)外學(xué)者的普遍關(guān)注。國外報道臨床發(fā)病率則在，國內(nèi)近十年的統(tǒng)計其發(fā)病率則在左右，至于用腹腔鏡檢查其發(fā)病率可高達(dá)左右。,二、與妊娠的相互關(guān)系 發(fā)病機(jī)理：經(jīng)血倒流、體腔上皮化生、機(jī)體免疫內(nèi)環(huán)境失穩(wěn)、良性轉(zhuǎn)移學(xué)說。最近有報道提出：正常排卵婦女，其卵泡液中性激素隨排卵進(jìn)入腹腔，從而抑制隨月經(jīng)血逆流入腹腔內(nèi)的子宮內(nèi)膜的生長，而無排卵者，則逆入的子宮內(nèi)膜細(xì)胞不受抑制，則種植成子宮內(nèi)膜異位,（）不孕是子宮內(nèi)膜異位癥的主要表現(xiàn)之一，根據(jù)國內(nèi)報道，子宮內(nèi)膜異位患者不孕率約近，有人提出長期不孕患者，由于無間斷地受雌激素和孕激素的周期性刺激，得不到全妊娠期間持續(xù)性孕激素作用的保護(hù)，有利于內(nèi)膜異位的生長和發(fā)病。而也有人認(rèn)為，因子宮內(nèi)膜異位引起盆器解剖和功能上改變阻礙受孕，因此不孕實際上是子宮內(nèi)膜異位的結(jié)果。我們認(rèn)為長期不孕有利于內(nèi)膜異位癥的發(fā)病，而宮內(nèi)膜異位又可能進(jìn)一步損害受孕的機(jī)會，加重不孕，兩者之間形成惡性循環(huán)互為因果。,（二）至于子宮內(nèi)膜異位癥的患者一旦妊娠，月經(jīng)停止來潮，就不存在經(jīng)血倒流再加上妊娠期大量孕激素的持續(xù)作用，使異位的子宮內(nèi)膜發(fā)生蛻膜樣改變以至壞死退變，此乃目前以假孕藥物療法的根據(jù)。另外estrinon的強(qiáng)力抑制FSH和LH的分泌，以及 GnRH興奮劑 Buserelin的藥物卵巢切除術(shù)樣作用，均用于治療，此處不與贅述。所以妊娠對異位子宮內(nèi)膜的抑制，主要是來自全期妊娠，這是對子宮內(nèi)膜異位癥是一種帶有治療作用的保護(hù)措施。另外孕次和產(chǎn)次是否對子宮內(nèi)膜異位有預(yù)防的保護(hù)作用目前尚未見詳盡報道。致于早孕對于子宮內(nèi)膜異位癥的影響，以及人工流產(chǎn)與子宮內(nèi)膜異位癥的病因?qū)W聯(lián)系，目前尚須擴(kuò)大樣本認(rèn)真的進(jìn)行流行病學(xué)研究，進(jìn)一步觀察為是。,第六節(jié) 子宮后位與妊娠,一、與妊娠的相互關(guān)系 子宮后傾：子宮縱軸向后移，而子宮頸與子宮體之正常關(guān)系不變。子宮后屈：子宮體與子宮頸之間形成向后角度，大臨床上這兩種情況多同時存在，一般統(tǒng)稱子宮后位。,子宮后位的程度不同分三度：子宮底傾向骶骨岬子宮底傾向骶骨凹，子宮底倒在子宮直腸窩內(nèi)。 一般在妊娠三個月后，子宮漸次長大，其位置更改而伸入腹腔，偶爾子宮不移位，雖到妊娠后期仍固執(zhí)其后傾位置，此種病變可能同時伴有盆器粘連、骶岬 出或腫瘤所致。,妊娠前12周的子宮后位，因子宮漲大及圓韌帶牽引可自動矯正，既或輕度盆部粘連可被撕開而不發(fā)生癥狀。待12周后，如盆腔粘連甚固，妊娠的子宮不能恢復(fù)其自然狀態(tài)，子宮底持續(xù)定位于子宮直腸陷凹。子宮前壁肥厚脹大，逐漸伸入腹腔以容納胎兒，于是子宮異常扭曲，由于牽拉使子宮頸位于恥骨聯(lián)合的后上方，故子宮隨妊娠月份正常發(fā)展受到限制，因此流產(chǎn)或早產(chǎn)頗為常見，或可妊娠持續(xù)至孕足月難產(chǎn)仍不免發(fā)生。,子宮嵌頓是妊娠合并子宮后位的嚴(yán)重后果，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)在孕周后。首先患者出現(xiàn)尿潴留癥狀，系因膀胱頸受機(jī)械性堵塞所致，由此膀胱高度膨脹，膀胱壁呈水腫肥厚，或與膀胱炎相繼發(fā)生，甚至有嚴(yán)重的上行感染，膀胱破裂偶可自然發(fā)生可因矯正子宮位置的操做而引起，此種甚為危險。便秘亦為常見，有時相當(dāng)嚴(yán)重，宜盡早穩(wěn)妥處理。,二、臨床診斷,妊娠子宮后位于早孕時通過雙合診、三合診頗易診斷，應(yīng)注意是否伴有脫垂的卵巢。在未發(fā)生嵌頓前，往往由于子宮前壁呈囊性脹大而應(yīng)以盆腔腫物或血腫相鑒別。子宮嵌頓發(fā)生后尤其變成慢性者，診斷較為困難。此時肥大而膨脹的膀胱可觸診如子宮，而子宮卻可誤認(rèn)為是盆腔腫瘤，有時部分子宮壁變成囊形頗難診斷。目前由于超的臨床應(yīng)用，診斷上更易明確。,三、處理原則,在治療方面可根據(jù)癥狀輕重而異。 在孕初期可采用膝臥位每日兩次每次分鐘左右，同時患者宜每四小時排尿一次，以免膀胱過度充盈。當(dāng)孕周后，若子宮后位尚不能自然改變，或孕婦有膀胱及其它下腹癥狀，則須施行矯正治療。手法矯正治療時，首先將膀胱排空。在子宮嵌頓時尿道可被動伸長，因壓迫而水腫導(dǎo)尿困難，忌用金屬導(dǎo)尿管。在放置橡皮導(dǎo)尿管時須格外小心，如已形成慢性尿潴留，膀胱不宜一時排空，而將導(dǎo)師尿管留學(xué)生置數(shù)日以維持膀胱空虛狀態(tài)。孕婦臥床可能逐漸好轉(zhuǎn)而行矯正操作。,手法矯正,采取胸膝臥位，醫(yī)師可伸入兩指于陰道內(nèi)，將后傾子宮體推過骶岬之上，有時可用鉗夾子宮頸向后牽引協(xié)助，陰道直腸內(nèi)同時操作是很重要的。上述手法矯正可即生效，否則小時后尚可重復(fù)一次。如果手法操作失敗，則嵌頓后位的妊娠子宮，只可用手術(shù)治療。術(shù)中須注意特別高位的膀胱以免誤傷，有時病人宜采取垂頭仰臥位，在臺下另一助手將子宮上推，如此子宮后位較易矯正。如子宮粘連堅固，唯一辦法是將子宮切開取出胎兒，然后子宮后位矯正，有時須行子宮切除。,另外，子宮后位合并妊娠在孕期不發(fā)生嵌頓。至分娩時往往由于子宮收縮力推動胎兒先露部，向盆腔最低處之子宮底逼近，而子宮頸因先露胎囊之膨脹擴(kuò)張作用，以及子宮收縮力方向不當(dāng)，不能使子宮頸擴(kuò)張，顯然胎兒不可能由陰道分娩而做剖腹產(chǎn)手術(shù)。,第七節(jié) 子宮脫垂與妊娠,臨床表現(xiàn)： 在妊娠前有子宮脫垂的患者，凡能還納的對性生活和妊娠及妊娠均無障礙而子宮完全脫垂者殊難受孕，多數(shù)妊娠子宮脫垂均為不完全性。 子宮脫垂患者在孕初期可見脫出的子宮頸常規(guī)水腫，隨著子宮逐漸脹大，一般在孕3個月后，子宮漸行升入腹腔不再脫垂，直到分娩亦多無障礙。如妊娠周以后，子宮仍然脫垂，則可發(fā)生嵌閉現(xiàn)象，流產(chǎn)率增加，子宮也易發(fā)生感染。,二、處理原則 應(yīng)將脫垂子宮上推，并采用子宮托以維持其正常位置，但應(yīng)用子宮托時要特別慎重，因妊娠子宮期間生殖道充血且組織潤軟，一則要嚴(yán)格預(yù)防感染，再者要避免因子宮托的托板、托盤的摩擦，使陰道壁發(fā)生潰瘍，繼之形成疤痕環(huán)而使子宮托嵌頓，甚至發(fā)生因托盤而致的壓迫性壞死，穿通膀胱或直腸形成瘺道。,如上述方法不能令脫垂子宮復(fù)位，應(yīng)囑妥婦臥床，直至脹大的妊娠子宮不能再向下脫垂。至妊娠晚期，如果脫垂的子宮仍然存在則孕婦需臥床，且膀胱經(jīng)常排空，盡量將子宮推入陰道，如上述操作依然不能成功，只可行剖宮產(chǎn)術(shù)。,第八節(jié) 生殖器官畸形與妊娠,與妊娠的相互關(guān)系 女性生殖器官的發(fā)生學(xué)：最早發(fā)育的是性腺，其次為內(nèi)殖器，最后是外生殖器。,卵巢的發(fā)生：,腰椎平面的生殖嵴 處體腔上皮細(xì)胞,生殖索、間質(zhì)、 部分生殖細(xì)胞,髓質(zhì),原腸上皮,生殖細(xì)胞,皮質(zhì),（4個月）形成卵巢 以后髓質(zhì)逐漸縮小， 皮質(zhì)逐漸增厚,下降至盆腔正常位置,增殖,(胚胎67W時)中腎管出現(xiàn),副中腎管出現(xiàn),(10W)中腎管消失, 副中腎管內(nèi)移并融合,(12W)副中腎管間隔 消失腔化,(20W)副中腎管內(nèi)出現(xiàn)管腔上皮,并與尿生殖竇融合,后腸末端,泄殖腔,直腸,子宮及陰道上部,陰道下部,內(nèi)生殖器的發(fā)生:,外生殖器的發(fā)生：,由生殖結(jié)節(jié)、尿道褶、尿道溝、生殖隆突組成。 女性生殖系統(tǒng)來自不同始基，在胚胎發(fā)育過程中演變而形成內(nèi)外生殖器，如果在這復(fù)雜過程中由某些因素干擾，出現(xiàn)各種不同畸形，如卵巢未發(fā)育、卵巢不發(fā)育、先天性無陰道，陰道完全橫隔等多伴有其它嚴(yán)重畸形。另外先天性無子宮常伴有不同程度的陰道發(fā)育不全，但輸卵管卵巢可能正常。另外還有始基子宮的實質(zhì)子宮等，綜合上述各種畸形等均與妊娠無相關(guān)性。另外還有卵巢發(fā)育不全可伴有可不伴有泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常，其妊娠機(jī)會甚為罕見。卵巢異位的卵巢分裂，發(fā)卵巢功能正常，妊娠可無防。至于輸卵管發(fā)育不全，常為異位妊娠的原因，而子宮畸形與妊娠較上述各種生殖器畸形多見。,二、發(fā)病率,先天性子宮畸形合并妊娠者并非少見，其發(fā)病率國內(nèi)統(tǒng)計不等，而國外報道發(fā)病率較低在以下甚而由于畸形子宮合并妊娠在早孕與圍產(chǎn)期的并發(fā)癥較多故應(yīng)以重視一般而論，孕婦伴子宮畸形者先予觀察，嚴(yán)密產(chǎn)前檢查甚為重要，患者應(yīng)盡量避免流產(chǎn)，孕末期可出現(xiàn)異常胎位，在可能范圍內(nèi)予以矯正，如遇難產(chǎn)宜施行手術(shù)治療,三、臨床表現(xiàn),、完全中隔子宮妊娠 此種子宮的外形不顯凹痕，而子宮腔內(nèi)有中隔，自子宮底直伸至子宮頸外口。有時此中隔可向陰道延長，呈生長重復(fù)子宮與雙陰道與雙陰道。子宮中隔或為一薄膜，或略增厚，其兩側(cè)子宮腔大小不等，一般對妊娠與分娩并無影響。如遇困難則為子宮收縮乏力、子宮頸強(qiáng)硬、產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良以及胎盤滯留等。若中隔阻礙胎兒分娩，可行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)時最好將子宮中隔切除。近年來有人借用前列腺切除技術(shù)，經(jīng)宮頸切除子宮縱隔代替開腹取得效果。,不完全中隔子宮妊娠,外觀正常，宮腔上部有一不完全中隔分開。孕早中期流產(chǎn)和早產(chǎn)率高，其原因可能與胚囊種植于中隔，而該處血管少及蛻膜發(fā)育不良有關(guān)。（應(yīng)注意一旦流產(chǎn)，胎盤排出可能發(fā)生困難）。至妊娠晚期有時表現(xiàn)異常通胎產(chǎn)式，分娩時可能需要胎倒轉(zhuǎn)術(shù)或胎牽引術(shù)。有時中隔有系帶卻連系于子宮頸處，甚或陰道，因而阻礙胎兒先露部下降，致引起分娩障礙，宜行縱隔切開術(shù)。,、弓形子宮妊娠,此種畸形子宮頗為常見，約為50位產(chǎn)婦中有一例。未妊娠的弓形子宮在臨床上可能不易診斷，陰隨著妊娠月份的增長，子宮底部之凹痕漸趨顯著，使子宮變成心臟型，此種如高度發(fā)展，則可造成雙角子宮。絕大部分弓形子宮的妊娠與分娩均可順利完成，但有時胎位異常，即使臨近預(yù)產(chǎn)期，縱產(chǎn)式也可轉(zhuǎn)成橫產(chǎn)式，進(jìn)而成為橫位。分娩時可發(fā)生產(chǎn)程延長、胎兒猝死以及胎盤滯留等。如弓形畸形明顯，橫產(chǎn)式不變，決不宜行胎倒轉(zhuǎn)術(shù)，剖腹產(chǎn)為最安全的處理方法。,雙子宮妊娠,為兩個完整的子宮體和子宮頸，且兩個子宮頸常緊密排列，兩個子宮體上部卻左右分歧。一般陰道內(nèi)有一中隔，故造成兩個平行的陰道，有時兩個陰道寬窄不一，僅一側(cè)陰道有性交功能。有時只有一個陰道，其中無中隔。雙子宮的發(fā)病據(jù)報道為0.06%，差異較大，在全雙子宮病例中，流產(chǎn)率30%左右，而有68%可達(dá)正常分娩，但剖宮產(chǎn)率82%。妊娠可發(fā)生于任何一側(cè)子宮內(nèi)，偶有兩子宮同時妊娠。非妊娠側(cè)子宮蛻膜排出可出血，但不影響妊娠側(cè)孕周的正常發(fā)展。雙子宮易導(dǎo)致早產(chǎn)，對這些病例應(yīng)嚴(yán)密隨訪。,單宮頸雙角子宮妊娠,此種畸形因副中腎管之融合公限于子宮頸處及其下部，故子宮體呈雙角形。患者有較高流產(chǎn)率及早產(chǎn)率，有報道在21%30%，一般妊娠及分娩可順利完成。一角妊娠時，另一角可因內(nèi)分泌的影響而增大，其內(nèi)膜同時蛻變，可于妊娠期內(nèi)排出，通常發(fā)生于分娩后。妊娠之子宮角可發(fā)生扭轉(zhuǎn)及破裂。診斷：B超大型診斷并無困難。 分娩可能發(fā)生難產(chǎn)，因子宮發(fā)育不全、子宮下段窄小、子宮肌收縮乏力等較為常見。還可發(fā)生異常通胎位，先露部銜接下降和內(nèi)旋受阻，而造成難產(chǎn)， 治療時應(yīng)采取剖腹產(chǎn)。,單角子宮,單角子宮妊娠往往未能事先發(fā)現(xiàn)，常因子宮肌發(fā)育差，子宮下段窄致使陰道分娩困難。,發(fā)育不全子宮角妊娠（子宮殘角妊娠）,表現(xiàn)為除正常子宮外，尚可見一較小子宮，宮腔內(nèi)可見內(nèi)膜線。 受孕方式：一、精子經(jīng)對側(cè)輸卵管外游走至患側(cè)輸卵管內(nèi)與卵子結(jié)合而進(jìn)入殘角。二、受精卵經(jīng)對側(cè)輸卵管外游到患側(cè)輸卵管而進(jìn)入殘角著床發(fā)育。 治療：一經(jīng)確診為發(fā)育不全子宮角妊娠，須立即手術(shù)切除殘角另側(cè)完全發(fā)育的子宮仍可正常受孕分娩；如為活胎，應(yīng)先剖腹取胎，再將發(fā)育不全的子宮角切除。,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用,主要經(jīng)營：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)布廣告等 公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！,致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計、計劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求,感謝您的觀看和下載,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,