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1、中南大學湘雅二醫(yī)院呼吸內科 歐陽若蕓,慢性支氣管炎的診治,概念,慢性支氣管炎：是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。主要表現(xiàn)為：咳、痰、喘。,患病率:人群患病率3.2%，50歲者高達15% 危害:可進展為阻塞性肺氣腫、支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病和肺心病等,病因和發(fā)病機制,尚未完全明確 外因有吸煙、感染（病毒、細菌、支原體等）、大氣污染、職業(yè)粉塵、化學物質、過敏因素和氣候變化等 內因包括呼吸道局部防御及免疫功能減低和植物神經功能紊亂等,病因和發(fā)病機制,其中，吸煙被認為是慢性支氣管炎最主要的發(fā)病因素，吸煙能使支氣管上皮纖毛變短，不規(guī)則，纖毛運動發(fā)生障礙，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬
2、細胞的吞噬、滅菌作用，又能引起支氣管痙攣，增加氣道阻力。,吸煙者肺 正常人肺,表現(xiàn)之一：咳嗽 病情特點：多緩慢起病, 開始時咳嗽癥狀輕微,清晨起床時較多見，伴少量白色粘液痰，吸煙、接觸有害氣體、過度勞累、氣候變化或變冷感冒后可誘發(fā)。 后因急性發(fā)作次數(shù)增多，或由上呼吸道感染遷延不愈而加重，冬春季節(jié)發(fā)作頻繁，到夏天天氣轉暖時多可自行緩解。,臨床表現(xiàn)：咳、痰、喘,表現(xiàn)之二：咳痰 病情特點：以白色粘痰為主，可有膿痰。由于夜間睡眠后管腔內蓄積痰液，加以副交感神經相對興奮，支氣管分泌物增加，因此起床后或體位變動引起刺激性排痰，常以清晨排痰較多，痰液一般為白色粘液或漿液泡沫性。急性發(fā)作伴有肺部感染時，則變?yōu)?/p>
3、粘液膿性，咳嗽和痰量亦隨之增加。,臨床表現(xiàn)：咳、痰、喘,表現(xiàn)之三：喘息 病情特點：喘息性慢性支氣管炎有支氣管痙攣時，可引起喘息，常伴有哮鳴音。早期無氣急現(xiàn)象。反復發(fā)作數(shù)年，并發(fā)阻塞性肺氣腫時，可伴有輕重程度不等的氣急，先有勞動或活動后氣喘，喘息嚴重時生活難以自理。,臨床表現(xiàn)：咳、痰、喘,體格檢查,早期可無特異性體征。 急性發(fā)作期并發(fā)感染時可有散在的干、濕性羅音，多寡、部位不一。 長期反復發(fā)作，可出現(xiàn)肺氣腫體征。,概念,阻塞性肺氣腫：由于吸煙、感染、大氣污染等有害因素的刺激，引起終末細支氣管遠端（呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容量增大，并伴有氣道壁的破壞
4、 。主要表現(xiàn)為：阻塞型通氣功能障礙。,肺氣腫體征,視診：桶狀胸 觸診：觸覺語顫普遍減弱或消失 叩診：過清音，心濁音界縮小或 不易叩出，肺下界和肝濁音界下移 聽診：心音遙遠，呼吸音普遍減弱，呼氣延長,實驗室檢查,血常規(guī)檢查：有感染時可表現(xiàn)為白細胞或者中性粒細胞升高。 痰檢查：急性感染期可行痰培養(yǎng)+藥敏，有助于指導治療,肺功能檢查,早期可無異常，當合并肺氣腫時，主要表現(xiàn)為阻塞性肺通氣功能障礙（見慢阻肺章節(jié)）。,胸部影像學X線檢查,早期可無特異性，可見肺紋理增多、紊亂，當出現(xiàn)肺氣腫時，胸片表現(xiàn)為胸廓擴張，肋間隙增寬，膈低平，兩肺透亮度增加，心影狹長，呈垂位心。,慢性支氣管炎診斷標準,典型癥狀加上一定
5、時間（3月/年* 2年）可以考慮診斷，但應除外其它慢性肺部疾?。ㄈ绶谓Y核、塵肺、支擴等） 病程不足但有明確的肺部影像學表現(xiàn)或肺功能表現(xiàn)也可診斷,慢性支氣管炎臨床分期,急性發(fā)作期：指在一周內出現(xiàn)膿性或黏液膿性痰，痰量明顯增，或有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘任何一項明顯加劇。 慢性遷延期 ：不同程度的咳、痰、喘遷延一個月以上。 臨床緩解期：癥狀基本小時或偶有輕微咳嗽，少量痰液，保持兩個月以上。,鑒別診斷,主要與引起咳嗽、喘息的疾病鑒別 支氣管哮喘 肺結核 支氣管肺癌 矽肺及其他塵肺,鑒別診斷,支氣管哮喘,發(fā)病年齡 個人或家族過敏史 主要臨床特征,慢支 多見于中、老年 常無 先咳后喘，緩解期也有癥狀
6、，急性期加重，單純支氣管擴張劑治療往往效果不佳，需積極控制呼吸道感染 。,支氣管哮喘 常見于幼年或青年 常有 先喘后咳，表現(xiàn)為發(fā)作性哮喘，常有誘發(fā)因素，支氣管擴張劑可迅速緩解癥狀。,鑒別診斷,肺癌 (lung cancer) 常為刺激性咳嗽或慢性咳嗽性質發(fā)生變化 常有咯血和慢性消耗體質 CT檢查、痰脫落細胞及纖支鏡活檢以鑒別 矽肺（silicosis)及其他塵肺 有粉塵和職業(yè)接觸史 胸片可見矽結節(jié)，肺門影增大和網狀紋理增多,并發(fā)癥,慢性支氣管炎常見并發(fā)癥 (1)阻塞性肺氣腫 (2)支氣管肺炎 (3)支氣管擴張 (4)肺心病,治療,急性發(fā)作期治療 慢性遷延期治療 臨床緩解期的治療,治療急性發(fā)作期
7、的治療原則,控制感染 祛痰、鎮(zhèn)咳 解痙平喘 氣霧療法,治療急性發(fā)作期的治療,控制感染，選用抗生素原則： 視感染的主要致?。ㄗ詈酶鶕蹬囵B(yǎng)或者血培養(yǎng)藥敏結果）和病情嚴重程度選擇抗生素。 輕者可口服，較重病人用肌注或靜脈滴注抗生素。 能單獨用窄譜抗生素時應盡量避免使用廣譜抗生素,以免二重感染或產生耐藥菌株。 選用療效佳而毒副作用小的抗生素,治療急性發(fā)作期的治療,常用抗生素 口服制劑（基層國藥目錄）： 青霉素類：阿莫西林，阿莫西林克拉維酸； 頭孢類：頭孢氨芐，頭孢曲松； 喹諾酮類：諾氟沙星片、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 大環(huán)內酯類：紅霉素、阿奇霉素 其他類,治療急性發(fā)作期的治療,常用抗生素 常用的靜脈滴注
8、藥物（基層國藥目錄）： 青霉素類：青霉素、苯唑西林、氨芐西林、哌拉西林； 頭孢類：頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松 喹諾酮類：左氧氟沙星、環(huán)丙沙星 大環(huán)內酯類：紅霉素 氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素 其他類：克林霉素、磷霉素,治療急性發(fā)作期的治療,祛痰：老年體弱者咳痰能力差，痰量較多者，以祛痰為主。?？诜幬铮ɑ鶎訃帲┯邪变逅?、溴乙新等，鼓勵患者咳痰，年老者應拍背協(xié)助排痰。 鎮(zhèn)咳：可用復方甘草合劑或者噴托維林，必要時可加用中樞性止咳藥。,治療急性發(fā)作期的治療,解痙平喘 常選用的有：茶堿類（基層國藥）有氨茶堿、茶堿；2-受體激動劑類有（基層國藥） 沙丁胺醇（如吸入制劑萬托林）、抗膽堿能藥物異丙托溴
9、銨（基層國藥暫無相關藥品）等支氣管舒張劑，必要時使用糖皮質激素。 氣霧療法 氣道霧化，濕化痰液以助排痰,治療急性發(fā)作期的治療,急性發(fā)作期出現(xiàn)下列情況時，應建議患者往上級醫(yī)院轉診： 持續(xù)咳嗽、咳膿痰或喘息經積極對癥治療后仍然沒有好轉； 患者發(fā)熱經療程抗感染治療后足后仍未緩解； 呼吸困難加重需要機械通氣者； 出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時。,治療慢性遷延期的治療,以對癥治療、改善癥狀為主,治療緩解期的治療,以戒煙、提高機體抵抗能力為主 戒煙 加強呼吸肌功能： 吹口哨、腹式呼吸 注意居住場所的通風和衛(wèi)生 注意保暖，避免感冒受涼 體育鍛煉： 氣功、太極拳、定量行走、凳梯練習等,預防,戒煙：是最重要的預防方法,預防,
10、避免暴露于危險因素 改善家庭通風，注意環(huán)境衛(wèi)生 加強體能鍛煉及耐寒鍛煉，提高機體抵抗力 注意保暖，防治呼吸道感染,第一講 慢性阻塞性肺疾病（COPD）的定義、發(fā)病機制和診斷,COPD的規(guī)范化診斷和治療,1. 定義、 流行病學和危險因素 2. 臨床表現(xiàn) 3. 實驗室檢查 4. 診斷、鑒別診斷和病情分級,主要內容,COPD規(guī)范化診斷和治療,一、定義、 流行病學和危險因素,COPD的定義,COPD是一種可以預防、可以治療的疾病，以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，并呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。 COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應。,
11、正常,COPD,COPD規(guī)范化診斷和治療,GOLD 2006,COPD與慢支、肺氣腫,慢性支氣管炎和肺氣腫的定義： (1)慢性支氣管炎： 是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個月以上，并連續(xù)二年。 (2)肺氣腫：遠端的氣室到末端的細支氣管出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的纖維化?！捌茐摹笔侵负粑詺馐覕U大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。 慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖術語。,COPD規(guī)范化診斷和治療,中華呼吸與結核雜志2007;30:8-17,COPD的患病率中國COPD流行病學研究,* Mal
12、e VS Female: P0.01; # Urban VS Rural: P0.01,Nanshan Zhong et al. Am J Respir Crit Care Med 2007, 176: 753-760,19.30% (1.4M),腫瘤,19.10% (1.4M),腦血管疾病,17.60% (1.28M),COPD,15.0% (1.0M),心血管疾病,1.2% (90,000),糖尿病,死因% （2000年）,COPD的死亡率 COPD是中國主要致死性疾病 (2000年）,MOH Disease Control Department and NCDC. Report on C
13、hronic Disease in China. 2006. 2005 Report in NCDC Annual Conference.,COPD的危險因素,營養(yǎng),感染,社會經濟狀態(tài),基 因,肺臟生長與發(fā)育,（抗胰蛋白酶缺乏 支氣管哮喘和氣道高反應性是COPD的危險因素，可能與機體某些基因和環(huán)境因素有關）,GOLD 2006,二、臨床表現(xiàn),1癥狀： (1)慢性咳嗽：首發(fā)癥狀。少數(shù)病例無咳嗽癥狀。 (2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨較多；合并感染時痰量增多，常有膿性痰。 (3)氣短或呼吸困難： 標志性癥狀，進行性加重。 (4)喘息和胸悶： 不是特異性癥狀。,COPD診治指南2
14、007年修訂版 中華結核和呼吸雜志2007；30(1):8,(5)全身性癥狀：COPD 伴有全身性癥狀， 體重下降、 食欲減退、 外周肌肉萎縮和功能障礙、 精神抑郁和(或)焦慮等。,COPD診治指南2007年修訂版 中華結核和呼吸雜志2007；30(1):8,2病史特征： (1)吸煙史：長期大量吸煙史。 (2)職業(yè)性、環(huán)境有害物質接觸史。 (3)家族史：COPD 家族聚集傾向。 (4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：中年發(fā)病，好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，反復呼吸道感染及急性加重史。隨病情進展，急性加重愈漸頻繁。 (5)晚期并發(fā)慢性肺原性心臟病史：出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，并發(fā)慢性肺原性心臟病和右心衰竭。,C
15、OPD診治指南2007年修訂版 中華結核和呼吸雜志2007；30(1):8,3體征： 早期體征不明顯。 疾病進展后可出現(xiàn)肺氣腫體征。,COPD診治指南2007年修訂版 中華結核和呼吸雜志2007；30(1):8,四、實驗室檢查,1肺功能檢查：判斷氣流受限的客觀指標，重復性好，對診斷、嚴重度評價、疾病進展、預后及治療反應等均有重要意義。 氣流受限程度判斷： （1）FEVl占預計值的百分比 （2）FEVl/FVC 之比,GOLD 2006,FEVlFVC%是一項敏感指標，可檢出輕度氣流受限。 FEVl占預計值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標，變異性小，易操作，為COPD肺功能檢查的基本項目。
16、吸入支氣管擴張劑后FEVl/FVC70，可確定為不能完全可逆的氣流受限。,GOLD 2006,2胸部X線檢查： 目的：確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質纖維化、肺結核等)鑒別。 早期胸片：無明顯變化， 后期胸片：肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；,COPD診治指南2007年修訂版 中華結核和呼吸雜志2007；30(1):8,主要 X 線征： 肺過度充氣： 肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細稀少等。,COPD診治指南2007年修訂版 中華結核和呼吸雜志2007；30(1):8,肺氣腫和肺大泡形成,COP
17、D診治指南2007年修訂版 中華結核和呼吸雜志2007；30(1):8,COPD晚期并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病： 右心增大的X線征： 肺動脈圓錐膨隆 肺門血管影擴大 右下肺動脈增寬等。,COPD診治指南2007年修訂版 中華結核和呼吸雜志2007；30(1):8,3胸部CT檢查：不作為常規(guī)檢查。 HRCT對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性，可預計肺大皰切除或外科減容手術等的效果。,COPD診治指南2007年修訂版 中華結核和呼吸雜志2007；30(1):8,旁間隔氣腫,COPD診治指南2007年修訂版 中華結核和呼吸雜志2007；30(1):8,全
18、小葉肺氣腫,COPD診治指南2007年修訂版 中華結核和呼吸雜志2007；30(1):8,4血氣檢查： FEVl40預計值時或呼吸衰竭或右心衰竭者應做血氣分析。 表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進展低氧血癥加重，出現(xiàn)高碳酸血癥。 呼吸衰竭的血氣診斷標準： 靜息狀態(tài)海平面吸空氣時動脈血氧分壓(PaO2)60 mm Hg伴或不伴動脈血二氧化碳分壓(PaC02)50 mm Hg。,GOLD 2006,COPD診治指南2007年修訂版 中華結核和呼吸雜志2007；30(1):8,三、診斷、鑒別診斷和病情分級,COPD 的漏診和誤診,Stang P et al. Chest 2000;117:354S,暴
19、露于危險因子 煙草 職業(yè) 室內/室外污染,肺功能測定,癥狀 咳嗽 咳痰 呼吸困難,COPD 的診斷方法,GOLD 2006,鑒別診斷：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病,COPD診治指南2007年修訂版 中華結核和呼吸雜志2007；30(1):8; GOLD guideline 2006,4、COPD嚴重程度的肺功能分級,GOLD 2006,第二講 COPD穩(wěn)定期的治療,COPD規(guī)范化診斷和治療,教育 藥物治療 非藥物治療,主要內容,支氣管擴張劑 糖皮質激素 其它藥物,康復治療 氧療 通氣支持 外科手術,COPD規(guī)范化診斷和治療,教育,對于所有的慢性疾病來說，教育都是基本的治療手段 通過教育 讓患者能
20、夠了解COPD疾病的本質、疾病進展的危險因素、并獲得合理的治療方案 可以改善患者用藥技巧，提高自身處理疾病的能力，提高生活質量,COPD規(guī)范化診斷和治療,GOLD 2006,教育的內容, 督促戒煙 使患者了解有關COPD及病理生理的知識 掌握一般和某些特殊的治療方法 學會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和縮 唇呼吸鍛煉等 了解去醫(yī)院就診的時機 社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理,COPD規(guī)范化診斷和治療,GOLD 2006,藥 物 治 療,COPD規(guī)范化診斷和治療,支氣管舒張劑 抗炎藥 其他藥物,支氣管舒張劑,支氣管舒張劑可以松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少肺動態(tài)充氣過度，緩解氣流受限，提高生活質量。是控
21、制COPD癥狀的主要治療措施,COPD規(guī)范化診斷和治療,GOLD 2006,支氣管舒張劑,2激動劑 抗膽堿藥 茶堿類,療效好，副作用少,吸入 口服,與口服相比，吸入劑副作用少, 因此多首選吸入治療,如何選擇？,or,COPD規(guī)范化診斷和治療,GOLD 2006,支氣管舒張劑,短效 長效,吸入長效支氣管舒張劑更為方便， 而且效果更好，但費用高（A類證據）,單獨用藥 聯(lián)合用藥,與只單獨增加一種藥物的劑量相比， 聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用,如何選擇？,COPD規(guī)范化診斷和治療,GOLD 2006,短效2受體激動劑,名 稱 在COPD中的應用 起效時間 藥效持續(xù)時間 如何使用 有何副作用 現(xiàn)有劑
22、型,沙丁胺醇、特布他林,常作為“急救”藥物，按需使用,數(shù)分鐘，1530min達高峰,46小時,12噴(100g/噴),不超過812噴/24h,肌肉震顫、心動過速,氣霧劑、片劑,COPD規(guī)范化診斷和治療,GOLD 2006,長效2受體激動劑,名 稱 在COPD中的應用 起效時間 藥效持續(xù)時間 如何使用 現(xiàn)有的劑型,福莫特羅,規(guī)律使用， 藥效不會減低（A類證據）,35分鐘,12小時以上,4.59g,每日2次,干粉劑,COPD規(guī)范化診斷和治療,短效抗膽堿藥,名 稱 在COPD中的應用 作用機制 起效時間 藥效持續(xù)時間 如何使用 有何副作用 現(xiàn)有劑型,異丙托溴銨（愛全樂）,治療基礎用藥,十余分鐘，慢于
23、2激動劑 3090分鐘達高峰,68小時，長于2激動劑,24噴(20g/噴)，每天34次,口干、口苦、口中金屬味， 青光眼發(fā)作（少見）,氣霧劑,非選擇性M-R拮抗劑,COPD規(guī)范化診斷和治療,長效抗膽堿藥,名 稱 在COPD中的應用 作用機制 藥效持續(xù)時間 如何使用,噻托溴銨（思力華、速樂）,治療基礎用藥,24小時以上,18g，每天1次,規(guī)律應用長效抗膽堿藥可以改善生活質量，減少COPD急性加重頻率和改善肺康復訓練的效果 Vincken W, et al. Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Casaburi R, et al. Chest 2005;127(3):8
24、09-17.,M3-R、M1-R拮抗劑,COPD規(guī)范化診斷和治療,茶堿類藥物的臨床應用,口服：氨茶堿 茶堿緩釋片 每日不超過1.0g,200600mg/d,610mg/kg/d,COPD規(guī)范化診斷和治療,較常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛 較嚴重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作 茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很多因素影響。因此需要監(jiān)測血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml,注意事項,5g/ml，有治療作用 15g/ml，副作用明顯增加,COPD規(guī)范化診斷和治療,老年人 持續(xù)發(fā)熱 心功能不全 肝功能損害 大環(huán)內酯類、氟喹諾酮類、西 咪替丁、口服避孕藥等藥物,血藥濃度,影響茶堿代
25、謝的因素,COPD規(guī)范化診斷和治療,口服糖皮質激素,對于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長期口服糖皮質激素治療 療效尚無定論 副作用多,COPD規(guī)范化診斷和治療,GOLD 2006,吸入糖皮質激素,評價,對有適應證的患者，長期吸入激素可以減少急性加重的頻率，改善生活質量 ，降低各種原因所致的死亡率。但突然中斷吸入激素治療在一些患者會導致急性加重,長期規(guī)律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的進行性下降,COPD規(guī)范化診斷和治療,GOLD 2006,吸入糖皮質激素,穩(wěn)定期COPD患者吸入激素的適應證 僅適合于FEV150%預計值（III級和IV級） 并且有臨床癥狀以及反復加重的患者（A類證據）,
26、COPD規(guī)范化診斷和治療,GOLD 2006,局部副作用： 聲音嘶啞 咽喉部不適,全身副作用 骨骼 骨密度減低 骨折 眼 白內障 青光眼 皮膚 變薄 瘀斑 腎上腺抑制,注意事項,別忘了用藥后漱口,COPD規(guī)范化診斷和治療,口咽部霉菌感染,糖皮質激素,總體評價 糖皮質激素在COPD治療中的作用不像在哮喘治療中那么重要 糖皮質激素在COPD穩(wěn)定期的應用僅限于部分有適應癥的患者,COPD規(guī)范化診斷和治療,GOLD 2006,根據疾病的嚴重程度選擇 治療方案,COPD規(guī)范化診斷和治療,COPD不同階段的治療方案 GOLD指南(2006),COPD規(guī)范化診斷和治療,GOLD 2006,其它藥物治療,疫苗
27、：流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗 祛痰藥（粘液溶解劑） 抗氧化劑 免疫調節(jié)劑 鎮(zhèn)咳藥 抗生素 中藥,COPD規(guī)范化診斷和治療,GOLD 2006,非藥物治療,康復治療 氧療 通氣支持 外科治療,COPD規(guī)范化診斷和治療,GOLD 2006,康復治療的內容,呼吸生理治療,營養(yǎng)支持,教 育,幫助患者咳嗽，促進分泌物清除 縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施,體重指數(shù)下降是影響COPD死亡率的一個獨立 的危險因素 少食多餐，增加熱卡，要求達到理想體重 同時避免過高碳水化合物飲食，以免產生過多 CO2,肌肉訓練,全身性運動：步行、趴樓、踏車 呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等,精神治療,COPD規(guī)范化診斷和治療
28、,GOLD 2006,氧療,COPD穩(wěn)定期患者進行長期氧療可以改善生存率。并對血流動力學、運動能力、肺臟機械力學、及精神狀態(tài)均有益處 一般經鼻導管吸氧，流量12L/min，15h/d,長期氧療主要適用于IV級COPD患者，具體適應征為： PaO255%）,COPD規(guī)范化診斷和治療,GOLD 2006,通氣支持,對于明顯CO2潴留（PaCO2 52mmHg）的患者，尤其是夜間存在缺氧的患者，從無創(chuàng)通氣中獲益最大 對COPD合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的患者使用無創(chuàng)通氣具有較好的效果,COPD規(guī)范化診斷和治療,GOLD 2006,外科治療,肺大皰切除術,肺減容術 （LVRS）,肺移植,
29、可緩解局部咯血、感染、胸痛等癥狀， 使周圍受壓肺組織重新充氣膨脹,主要是通過切除部分肺組織，從而減少 肺充氣過度，改善呼吸肌做功；還可以 增加肺彈性回縮力，改善呼氣流速,手術適應癥包括：FEV150mmHg; 繼發(fā)肺動脈高壓,COPD規(guī)范化診斷和治療,GOLD 2006,總 結,COPD穩(wěn)定期的整體治療原則應該是以改善癥狀和提高生活質量為目的的個體化的治療。 支氣管舒張劑是控制COPD癥狀的最主要治療措施。短期按需應用可緩解癥狀，長期規(guī)律應用可預防和減輕癥狀和急性發(fā)作。,COPD規(guī)范化診斷和治療,總 結,長期吸入糖皮質激素治療適用于FEV150%預計值并且有臨床癥狀以及反復加重的患者 由于諸多
30、副作用，應該避免長期全身應用糖皮質激素 COPD 患者使用流感疫苗可降低嚴重事件的發(fā)生,COPD規(guī)范化診斷和治療,總 結,所有的COPD患者均可以從肺康復治療計劃中獲益，包括改善活動耐量，減輕呼吸困難和疲勞癥狀等 對于慢性呼吸衰竭患者，長期氧療（15小時/天）可提高生存率,COPD規(guī)范化診斷和治療,第三講 COPD急性加重期治療,COPD規(guī)范化診斷和治療,AECOPD的定義,急性加重期（AECOPD）是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎的常規(guī)用藥者，通常指在疾病過程中，患者短期內咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性式粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn),COPD診治指
31、南2007年修訂版 中華結核和呼吸雜志2007；30(1):8 COPD診治指南2002年 中華結核和呼吸雜志2002;25(8):453,COPD急性癥狀加重的常見誘因,呼吸系統(tǒng)感染（氣管支氣管感染） 氣道痙攣（空氣污染，氣候改變等導致） 排痰障礙 不適當吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥,GOLD 2006,AECOPD嚴重程度的判定,本次急性加重,肺功能、血氣與既往結果對比,這些指標的急性變化較其絕對值更有意義. 肺功能測定：PEF70mmHg,PH7.30提示嚴重加重. 輔助呼吸機參加呼吸,胸腹矛盾運動、發(fā)紺、外周水腫、右心衰、血流動力學不穩(wěn)定,特別是神志改變等是病情惡化的危重指標.,GOLD 20
32、06,急性發(fā)作期的門診治療,輕中度COPD患者急性發(fā)作期,可在院外治療. 適當增加所用支氣管舒張劑的劑量和頻度.,GOLD 2006,全身使用糖皮質激素對加重期治療有益,可促進病情緩解和肺功能的恢復. 基礎FEV150%預計值,可口服潑尼松龍,每日30-40mg,療程7-10天(GOLD2006) ICS/LABA吸入治療.,急性發(fā)作期的門診治療,GOLD 2006,具有COPD加重癥狀并有膿性痰者,可酌情使用抗生素 應根據不同的肺功能狀態(tài)及發(fā)作頻率, 及當?shù)丶毦餍汹厔?選用不同的抗生素,急性發(fā)作期的門診抗生素治療,GOLD 2006,AECOPD的住院治療,一、控制性氧療 二、支氣管擴張劑
33、的治療 三、糖皮質激素治療,GOLD 2006,哪些住院COPD患者需要抗菌藥物治療,近期的研究資料顯示COPD急性加重患者痰的膿性程度與痰中細菌量成正相關。,AECOPD患者需要抗生素使用 Anthonisen標準,Woodhead,et al.Eur Respir J 2005; 26: 11381180,分層治療和經驗性初始治療,AECOPD時病原菌分層,GOLD 2006,AECOPD入院患者抗生素經驗治療,GOLD 2006,感染綠膿假單胞菌的危險因素,GOLD 2006,抗假單胞菌青霉素（哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉） 抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶，頭孢吡肟） 碳青霉烯類（亞胺培南，美洛
34、培南） 單環(huán)類（氨曲南） 氨基糖苷類（阿米卡星、奈替米星） 喹諾酮類（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星） 多粘菌素 （毒性太大）,具有抗假單胞菌活性的抗菌藥物,五、機械通氣,機械通氣無論是無創(chuàng)還是有創(chuàng)都不是一種治療,而是生命支撐的一種方式,籍此維持生命. 讓病因治療有時間發(fā)揮作用,使呼吸衰竭得到逆轉.,無創(chuàng)機械通氣,糾正呼吸性酸中毒（PH升高，PaCO2降低） 降低呼吸頻率 減輕呼吸困難 避免氣管插管和有創(chuàng)呼吸機的使用 縮短住院天數(shù) 降低死亡率 注意:掌握合理操作方法 提高患者依從性 從低壓力開始逐漸增加輔助吸氣壓力,GOLD 2006,Evidence A,六、其他治療措施,注意補充營養(yǎng) 注意液體和電解
35、質的平衡 對臥床、RBC增多及脫水,無論有無血栓栓塞性疾病,均應使用肝素治療 注意積極的痰引流 識別和治療伴隨疾病(冠心病,糖尿病,高血壓)及合并癥(休克,DIC,上消化道出血,胃腸功能不全等),GOLD 2006,急性加重期的治療 要點,對于急性加重期的COPD患者吸入支氣管擴張劑(尤其是吸入2-激動劑和/或抗膽堿能藥物)、茶堿和全身性(宜選用口服)應用糖皮質激素都是有效的治療。 存在氣道感染臨床表現(xiàn)(如痰量增加，痰的顏色變化以及發(fā)熱)的加重期COPD患者使用抗生素治療可能有好處 無創(chuàng)性間歇正壓通氣(NIPPV)對于急性加重期患者可以改善血氣指標和pH值、降低住院死亡率、降低有創(chuàng)機械通氣和插管比例以及縮短住院天數(shù),湖南省第十四屆呼吸病學術年會暨 呼吸疾病診療新進展高級學習班,時間：2011年9月8-11日 地點：湖南省湘潭市 主辦單位：湖南省醫(yī)學會呼吸病專業(yè)委員會 歡迎大家參加！,中南地區(qū)呼吸內鏡培訓基地（建設中）,特點：定期辦班、名額限制、注重實際 培訓流程：短期理論培訓 模型操作 動物操作 實戰(zhàn)操作（1-2周）,Thank You !,
慢性支氣管炎.ppt
