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1、乳腺癌圍手術(shù)期護理,南京市第二醫(yī)院八區(qū) 溫婷,概述,乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)資料統(tǒng)計，發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤的7-10%，在婦女僅次于子宮癌。它的發(fā)病常與遺傳有關(guān)，以及4060歲之間，絕經(jīng)期前后的婦女發(fā)病率較高。乳腺癌是乳房腺上皮細胞在多種致癌因子作用下，發(fā)生了基因突變，致使細胞增生失控。,由于癌細胞的生物行為發(fā)生了改變，呈現(xiàn)出無序、無限制的惡性增生。它的組織學表現(xiàn)形式是大量的幼稚化的癌細胞無限增殖和無序狀地擁擠成團，擠壓并侵蝕破壞周圍的正常組織，破壞乳房的正常組織結(jié)構(gòu)。,乳腺癌細胞,乳腺細胞發(fā)生突變后便喪失了正常細胞的特性，組織結(jié)構(gòu)紊亂，細胞連接松散，癌細胞很容易脫落游離，隨血
2、液或淋巴液等播散全身，形成早期的遠端轉(zhuǎn)移，給乳腺癌的臨床治愈增加了很大困難。全身重要臟器的轉(zhuǎn)移如肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等都將直接威脅人的生命，因此乳腺癌是嚴重危及人體生命的惡性疾病。,病因,乳腺癌的確切病因至今尚無定論。因為乳腺癌病因?qū)W涉及到多種可能因素，因此，只能說乳腺癌的發(fā)生可能與下列一些因素有關(guān)： （1）遺傳易感性：家族史調(diào)查的臨床資料表明，有家族史的乳腺癌發(fā)生率較無家族史的要高。特別是雙側(cè)乳腺癌患者和發(fā)病年齡較小者，這些婦女發(fā)生乳癌的危險性為一般婦女的9倍，可能與遺傳因子有關(guān)，使其具有對乳腺癌的易感體質(zhì)和病變內(nèi)因。,（2）內(nèi)分泌因素：內(nèi)分泌失調(diào)是乳腺癌的病因之一。由于乳房長期受內(nèi)分泌素
3、的異常刺激，導(dǎo)致乳腺組織癌變，其中雌激素和黃體素是與乳腺惡變最為密切的兩種內(nèi)分泌素。這點已先后被許多臨床、病理及生理學家所證實。 （3）病毒因素：病毒顆?？赏ㄟ^哺乳傳染，導(dǎo)致乳癌發(fā)生，此點已通過較多的動物實驗所證實，所以有些學者推測乳腺癌的病因可能為病毒，但還沒有充足的流行病學依據(jù)，有待于進一步研究。,（4）其它因素：機體抗癌免疫功能低下，使抗癌因子的免疫功能受抑制；以及乳房有外傷刺激，有放射線損傷等，都有易發(fā)生乳腺癌的報道。,病理分型,乳腺癌的組織形態(tài)較為復(fù)雜，類型眾多，往往在同一塊癌組織中，甚至同一張切片中，可有兩種以上的類型同時存在。目前，國內(nèi)將乳腺癌分為非浸潤性癌、早期浸潤性癌和浸潤性
4、癌三大類。 1.非浸潤性癌 又稱原位癌，指癌細胞局限在導(dǎo)管基底膜內(nèi)的腫瘤。按其組織來源，又可分為小葉原位癌和導(dǎo)管內(nèi)癌兩類。此型屬早期，預(yù)后較好。,2.早期浸潤性癌 癌組織開始突破基底膜，剛向間質(zhì)浸潤的時期，即不同于原位癌，又不同于一般浸潤癌。根據(jù)形態(tài)不同分為早期浸潤性小葉癌和早期浸潤性導(dǎo)管癌兩類。此型仍屬早期，預(yù)后較好。,3.浸潤癌 癌組織向間質(zhì)內(nèi)廣泛浸潤，形成各種結(jié)構(gòu)的癌組織和間質(zhì)相混雜的圖像。國內(nèi)將具有特殊組織結(jié)構(gòu)的浸潤癌歸為特殊型癌，其余為非特殊型和罕見型癌。浸潤性特殊癌一般分化較高，預(yù)后尚好。,非特殊型癌包括浸潤性小葉癌、浸潤導(dǎo)管癌、單純癌、髓樣癌、硬癌和腺癌。罕見型癌有大汗腺癌、鱗形
5、細胞癌、粘液表皮樣癌、類癌、未分化癌及分泌型癌等。浸潤性非特殊癌一般分化較低，預(yù)后較差，且是乳腺癌中最常見的類型，占7080%。,癥狀,早期：乳房內(nèi)可觸及蠶豆大小的腫塊，多位于乳房外上象限，較硬，可活動，表面不甚光滑，與周圍組織分界不清，尚可推動，像摸石頭的感覺。一般無明顯疼痛，少數(shù)有陣發(fā)性隱痛、鈍痛或刺痛。,乳腺外形改變：可見腫塊處皮膚隆起，有的局部皮膚呈橘皮狀，甚至水腫、變色、濕疹樣改變等。,乳頭近中央伴有乳頭回縮。乳房皮膚有輕度的凹陷（醫(yī)學上叫做“酒窩癥”），乳頭糜爛、乳頭不對稱，或乳房的皮膚有增厚變粗、毛孔增大現(xiàn)象（醫(yī)學上叫做“橘皮癥”）。,乳頭凹陷,酒窩征,腫瘤累及乳房Cooper韌
6、帶，可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷，即所謂的“酒窩征”,桔皮征,若皮下淋巴管被癌細胞堵塞，可引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫，乳房皮膚呈橘皮樣改變。,皮膚破潰：癌腫侵犯皮膚并破潰形成潰瘍，常有惡臭，易出血。,轉(zhuǎn)移征象,1，淋巴轉(zhuǎn)移：最初見于患側(cè)腋窩。腫大的淋巴結(jié)先是少數(shù)散在，質(zhì)硬，無痛，可被推動，繼之數(shù)目增多并融合成團，甚至與皮膚或深度組織粘連。 2，血運轉(zhuǎn)移：乳腺癌轉(zhuǎn)移至肺，骨，肝時，可出現(xiàn)相應(yīng)受累器官的癥狀。肺轉(zhuǎn)移者可出現(xiàn)胸痛，氣急，骨轉(zhuǎn)移者可出現(xiàn)局部骨疼痛，肝轉(zhuǎn)移者可出現(xiàn)肝大或黃疸。,特殊類型乳腺癌的臨床表現(xiàn),1，炎性乳腺癌：炎性乳腺癌往往發(fā)病急驟，大多表現(xiàn)為乳房皮膚的紅、腫、熱、痛、壓痛
7、等乳房炎性癥狀，但無明顯腫物。皮膚最初呈粉紅色，很快變成瘀血樣紫紅色，呈丹毒樣改變。乳房迅速增大，皮溫增高，觸之韌感，常見乳頭干裂、結(jié)痂和內(nèi)陷。以侵犯淋巴管道為主要表現(xiàn)，轉(zhuǎn)移幾率高，是乳腺癌中預(yù)后最惡劣的一類。病人常在發(fā)病數(shù)月內(nèi)死亡。,乳頭濕疹樣乳腺癌臨床表現(xiàn),以乳頭刺痛、瘙癢、燒灼感開始，繼而出現(xiàn)乳頭紅腫、皮膚增厚、變硬變粗、糜爛、出現(xiàn)細小水泡疹，伴有少量分泌物，乳頭表面常覆蓋黃色痂皮、揭去癡皮，可見鮮紅的糜爛面和少量血水滲出。此型乳腺癌惡性程度低，發(fā)展慢，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移晚。,乳頭濕疹樣乳腺癌,檢查,1，X線檢查：乳房鉬靶X線攝影可作為乳腺癌的普查方法，是早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的最有效的方法?？砂l(fā)現(xiàn)
8、乳房內(nèi)密度增高的腫塊影，邊界不規(guī)則，或呈毛刺狀，或見細小鈣化灶。,2，B型超聲檢查：能清晰顯示乳房各層次軟組織結(jié)構(gòu)及腫物的形態(tài)和質(zhì)地，能顯示直徑在0.5cm以上的乳房腫塊。 此外還有近紅外線掃描，熱圖像等。 3，活體組織檢查：乳腺癌必須確立診斷方可開始治療目前檢查方法雖然很多但至今只有活檢所得的病理結(jié)果方能做唯一肯定診斷的依據(jù)。,處理原則,一、外科手術(shù)治療（首選） 1、乳腺癌根治術(shù)：原發(fā)灶及區(qū)域淋巴結(jié)應(yīng)作整塊切除；切除全部乳腺及胸大小??；腋淋巴結(jié)作整塊徹底的切除 ,2、乳腺癌擴大根治術(shù)：乳癌擴大根治術(shù)包括乳癌根治術(shù)即根治術(shù)及內(nèi)乳淋巴結(jié)清除術(shù)即清除14肋間淋巴結(jié)本時需切除第二三四肋軟骨手術(shù)方式有
9、胸膜內(nèi)法及胸膜外法前者創(chuàng)傷大并發(fā)癥多因而多用后者。,3、改良根治術(shù)：主要用于非浸潤性癌或I期浸潤性癌期臨床無明顯腋淋巴結(jié)腫大者亦可選擇應(yīng)用 式：保留胸大肌胸小肌皮膚切口及皮瓣分離原則同根治術(shù)先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除)將全乳解剖至腋側(cè)然后行腋淋巴結(jié)清除清除范圍基本同根治術(shù)胸前神徑應(yīng)予保留最后將全乳和腋淋巴組織整塊切除。 式：保留胸大肌切除胸小肌皮膚切口等步驟同前將乳房解離至胸大肌外緣后切斷胸大肌第456肋的附著點并翻向上方以擴大術(shù)野在肩胛骨喙突部切斷胸小肌附著點以下步驟同根治術(shù)但須注意保留胸前神經(jīng)及伴行血管最后將全乳腺胸小肌及腋下淋巴組織整塊切除。,二，化學藥物治療 是重要的全身性輔
10、助治療，可以提高生存率。一般主張術(shù)后早期應(yīng)用，治療期是6個月左右，能達到殺滅亞臨床轉(zhuǎn)移灶的目的。 三，放射治療：屬于局部治療手段。 四，生物治療,乳腺癌圍手術(shù)期護理,術(shù)前護理 1，做好心理護理 做好耐心的心理疏導(dǎo)工作, 告訴患者手術(shù)前后的注意事項, 讓患者知道切除一側(cè)乳房不會影響工作和操持家務(wù), 形象是可以通過多種方式來彌補的, 并讓患者與曾做過乳房切除術(shù)且痊愈患者取得聯(lián)系, 讓這些成功者談經(jīng)驗, 從而幫助病人度過心理調(diào)適期。 2，皮膚準備 備皮范圍是: 上至鎖骨上部, 下至臍水平, 兩側(cè)至腋后線, 同側(cè)上臂上部1 /3和腋窩部。其目的是去除毛發(fā)和清除污垢, 防止切口感染。,術(shù)中護理,手術(shù)常規(guī)
11、是先切除腫塊, 快速切片活檢, 此時患者在手術(shù)臺上等待是最無助最難熬的時候, 巡回護士應(yīng)多關(guān)心患者, 注意保暖, 多與患者交談, 了解其思想動態(tài), 按患者心理需要進行個體化護理, 使其安靜的度過。,術(shù)后護理,體位 患者術(shù)后安返病房, 應(yīng)先了解麻醉方式。若硬膜外麻應(yīng)去枕平臥4- 6h, 若全麻應(yīng)去枕平臥頭偏一側(cè), 清醒后血壓平穩(wěn)取半臥位, 此體位有利于切口引流和使膈肌下降改善呼吸。 觀察生命特征 嚴密觀察生命體征, 尤其是呼吸情況, 發(fā)現(xiàn)異常及時報告并協(xié)同處理。 切口止痛 為使患者有良好的休息及睡眠, 術(shù)后短時間內(nèi)適當用止痛劑對身體無礙。,保持切口引流管暢通 術(shù)后引流管置于術(shù)野最低處負壓吸引，其
12、目的是吸出創(chuàng)面積血、積液, 應(yīng)注意觀察引流液的性質(zhì)和量, 并妥善固定引流管避免過度牽拉, 防止受壓、扭曲、堵塞及滑脫, 更不能隨意拔除。術(shù)后1-2日，每日引流血性液約50-200ml。以后顏色及量逐漸變淡，減少 拔管指征：術(shù)后4-5日，每日引流液轉(zhuǎn)為淡黃色，量少于10-15ml，創(chuàng)面與皮膚緊貼，手指按壓傷口周圍皮膚無空虛感，即可考慮拔管。,觀察和保護患肢 密切觀察切口及患肢遠端的血運, 若患肢脈博捫不清、皮溫低、顏色紫紺, 患者局部腫脹、麻木, 應(yīng)及時報告醫(yī)生處理, 患肢不宜行靜脈穿刺和肌肉注射、抽血、測血壓, 避免牽拉, 受壓, 保護患肢免受傷害。,增加飲食營養(yǎng), 避免禁忌的食物 患者進多樣
13、化易消化的高蛋白質(zhì)、高營養(yǎng)的食物, 多維生素及微量元素以加速傷口愈合。忌食高脂肪飲食, 避免飲酒, 少喝咖啡。,常見護理診斷,1，自我形象紊亂 與手術(shù)前擔心乳房缺失，術(shù)后乳房切除影響自我形象與婚姻質(zhì)量有關(guān)。 2，知識缺乏 缺乏有關(guān)手術(shù)后患肢功能鍛煉的知識。 3，潛在并發(fā)癥：皮下積液，皮瓣壞死，上肢水腫，感染 與腹帶包扎的過松或過緊，患側(cè)上肢淋巴引流不暢，頭靜脈被結(jié)扎，腋靜脈被栓塞，術(shù)后感染有關(guān)。,1，自我形象紊亂,護理目標 病人能夠主動應(yīng)對自我形象的變化。 護理措施：1， 評估病人形體改變后在情感上和行為上的表現(xiàn), 病人對形體改變的關(guān)心程度, 病人對自我形象改變抱怨的次數(shù)、方式,對家庭生活社會
14、交往的適應(yīng)程度。,2, 建立新型的醫(yī)患模式, 因乳腺癌切除術(shù)后, 由于體形的改變,病人思想負擔重, 為了取得病人的充分理解及密切配合,應(yīng)該告訴她們目前的病期及治療策略, 為她們制定合理的可以接受的治療計劃, 使病人有安全感依賴感, 幫助病人度過心理調(diào)適期,將系統(tǒng)治療計劃落到實處, 達到積極配合治療的目的。,3, 創(chuàng)造良好的家庭環(huán)境, 癌癥不僅給病人帶來生理的痛苦,更給病人及其家屬帶來巨大的心理壓力和經(jīng)濟負擔,因此患者家庭同樣需要經(jīng)歷一個強烈的應(yīng)激和適應(yīng)階段,鼓勵病人與配偶討論形體的改變, 增強相互理解, 引導(dǎo)病人家屬在病人面前保持良好的心境, 多體諒理解病人, 在生活上給以無微不至的關(guān)懷, 使
15、病人體驗到親人的關(guān)心和理解, 求在達到臨床治愈的同時達到心理治愈, 幫助病人重樹生活信心。,2，知識缺乏,護理目標：病人能復(fù)述患肢功能鍛煉的知識并能正確進行功能鍛煉。 護理措施：1， 為減少疤痕孿縮影響患肢功能, 應(yīng)告知患者功能鍛煉對患肢功能的恢復(fù)非常重要。 2，術(shù)后3d內(nèi)患肢制動以免腋窩皮瓣滑動影響愈合。,3，活動方法是: 術(shù)后1- 2天可做伸指、握拳、曲腕動作5- 10遍/次, 5- 6次/ d; 第3- 4天做曲肘運動3遍/次, 3- 4次/ d; 第5- 6天練習患側(cè)手掌摸對側(cè)肩及同側(cè)胸廓, 能自行梳理頭發(fā); 第7天可做肩部運動, 第9- 12天可鍛煉抬高患側(cè)上肢, 做手指爬墻運動,
16、初時用健側(cè)手掌托住患側(cè)肘部慢慢抬高直至與肩平; 第14天練習將患側(cè)手掌置于頸后, 開始低頭位逐漸抬頭挺胸位。功能鍛煉循序漸進, 并避免用患肢搬動提拉重物。,3，潛在并發(fā)癥：皮下積液，皮瓣壞死，上肢水腫，感染,護理目標：病人的并發(fā)癥能得到及時的發(fā)現(xiàn)和治療 護理措施：1，,針對乳房切除術(shù)后, 需用胸帶加壓包扎的情況, 護士應(yīng)格外注意胸帶松緊適宜, 并密切觀察切口及患肢遠端血液運行情況。過松易導(dǎo)致皮下積液或積氣，過緊影響血運，易導(dǎo)致皮瓣壞死。,2，患側(cè)上肢水腫可能發(fā)生, 可能是淋巴液及靜脈回流不暢引起。平臥時抬高患肢10至15度，肘關(guān)節(jié)輕度屈曲，半臥位時屈肘90度放于胸腹部，下床活動時可用吊帶托或用
17、健側(cè)手將患肢抬高于胸前，需他人扶持時只能扶健側(cè)，避免患肢下垂過久。避免患者身體某部位長期受壓。 3， 患肢不宜行靜脈穿刺和肌肉注射、抽血、測血壓, 避免牽拉, 受壓, 保護患肢免受傷害。,4，局部感染者及時應(yīng)用抗生素。以控制感染。,乳腺癌化療護理,術(shù)后全身化療可盡量殺滅殘存的轉(zhuǎn)移癌細胞，提高患者的生存率。 1 心理護理 消除患者的焦慮情緒 耐心細致地給患者講解術(shù)前化療的意義及其必性，告訴患者手術(shù)并不是唯一的治療方法，讓患者明白醫(yī)護人員的心情和病人的心情是一樣的，醫(yī)生會拿出最佳的治療方案盡力將其治愈，使其愉快的接受治療。,化療前準備：化療前，應(yīng)測量患者的身高、體重，準備好血常規(guī)、心電圖、肝功能、
18、腎功能等檢測材料，充分了解各種化療藥物的毒副作用，以便出現(xiàn)不良反應(yīng)時做出相應(yīng)的處理。,化療不良反應(yīng)的預(yù)防及處理,胃腸道反應(yīng) 是患者自述的最嚴重且最憂慮的化療副作用 指導(dǎo)患者合理飲食，不宜在飽餐后或空腹時行化療，在飯后23h應(yīng)用化療藥物最佳;飲食宜少量多餐，化療期間不宜食過飽及過油膩的食物。化療前30min肌肉注射非那根25mg，胃復(fù)安20mg，等止吐藥物?；熤星谘惨暡》?，多與病人交談，分散其注意力，有條件者，可在聽音樂、看電視中接受化療。保持大便通暢，必要時可給緩瀉劑;化療中出現(xiàn)惡心、嘔吐應(yīng)及時處理，嘔吐嚴重者，應(yīng)給靜脈營養(yǎng)。,骨髓抑制 是化療藥物最常見的副作用。應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)。化療的同時
19、應(yīng)按醫(yī)囑給予升白細胞藥物，如瑞白。定期復(fù)查血象，白細胞低于1.010 9 /L，應(yīng)遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素，實施隔離治療和護理，限制探視，以避免交叉感染。 白細胞低于3 10 9/L時應(yīng)停止化療。,脫發(fā) 由于脫發(fā)所致的“化療特殊形象”是影響患者自尊的嚴重問題，因此，化療前應(yīng)把這一可能發(fā)生的問題告訴患者，使其有充分的思想準備?？稍诨熯^程中佩以冰帽或在發(fā)際下用橡皮條扎緊頭皮予以預(yù)防。,化療藥物外滲的預(yù)防,化療藥物外滲可致局部組織壞死，一旦形成皮膚潰瘍，經(jīng)久不愈，缺乏有效的治療辦法，因此，重在預(yù)防。我院一般采用PICC置管或者頸內(nèi)靜脈置管，以減輕化療藥物對血管的刺激。且化療藥物一般在中間輸注。靜脈點滴時，應(yīng)定時巡回觀察。化療藥物推注或點滴結(jié)束后，再換上不含化療藥物的液體沖洗靜脈通路。,化療藥物外滲的處理,化療藥物一旦發(fā)生外滲，應(yīng)立即停止注射，推注地塞米松5mg后拔針，24h內(nèi)持續(xù)冰 敷，24h后局部仍紅腫者，涂以醋酸考的松軟膏，或用地塞米松濕敷，疼痛者用利多卡因和氫化考的松琥珀酸鈉行局部封閉，地塞米松和慶大霉素交替濕敷。局部已明顯壞死、潰瘍者，需外科清創(chuàng)處理。,謝謝,
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