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1、消化道大出血的處理,定義：,消化道出血是臨床常見病，常因發(fā)病較急而又診斷不清危及患者生命。消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血。上消化道出血指出血點(diǎn)位于屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃及十二指腸等部位的出血。下消化道出血是指發(fā)生在屈氏韌帶以下的消化道出血，包括小腸、結(jié)腸和直腸。,上消化道大量出血：,一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或占循環(huán)血容量20。臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，常伴血容量減少，導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，危及生命,是常見的臨床急癥。,病因,上胃腸道疾病 門靜脈高壓 上胃腸道鄰近器官或組織的疾病 全身性疾病,上胃腸道疾病:,食管疾病 食管炎、食管癌、食管潰瘍；各種物理性和化學(xué)性
2、的食管損傷。 胃、十二指腸疾病 消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、胃手術(shù)后的病變等。 空腸疾病 胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍、空腸克隆病。,門靜脈高壓,門靜脈高壓可引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血。 肝硬化 各種病因引起肝硬化。 門靜脈阻塞 門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。,上胃腸道鄰近器官或組織的疾病,膽道出血 膽囊或膽管結(jié)石或癌癥、膽道蛔蟲癥、術(shù)后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破人膽道。 胰腺疾病累及十二指腸 如胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰入十二指腸。 其他 主動(dòng)脈瘤、肝或脾動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管。,全身性疾
3、病,血液病 白血病、ITP、血友病、DIC等。 尿毒癥 急慢性腎功能衰竭末期。 血管性疾病 動(dòng)脈粥樣硬化；過敏性紫癜等。 結(jié)締組織病 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、SLE等。 應(yīng)激性潰瘍 敗血癥、休克等引起的應(yīng)激狀態(tài)。 急性感染 流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。,臨床表現(xiàn),上消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、出血量與速度，還取決于患者出血前的全身狀態(tài)。主要表現(xiàn)： 嘔血和黑糞 失血性周圍循環(huán)衰竭 發(fā)熱 氮質(zhì)血癥 貧血,嘔血與黑糞,嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。幽門以上出血常有黑糞和嘔血，幽門以下出血常為黑糞。 出血量少而速度慢可僅見黑糞 出血量大而速度快可因血液反流入胃引起嘔血。,失血性周
4、圍循環(huán)衰竭,上消化道大量出血時(shí)常發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭，其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異。當(dāng)出血量超過l000ml且速度快者，可引起頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、脈壓變小、血壓波動(dòng)，如果不及時(shí)治療，進(jìn)而出現(xiàn)皮膚濕冷、花斑，患者精神萎靡或煩躁，重者反應(yīng)遲鈍、意識模糊。,發(fā)熱,大量出血后，多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱， 一般不超過38.5C，持續(xù)35天。原因可能為： 循環(huán)血容量減少，急性周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。 失血性貧血 其他 如有無并發(fā)肺炎等。,氮質(zhì)血癥,腸性氮質(zhì)血癥 腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。 周圍循環(huán)衰竭 周
5、圍循環(huán)衰竭致腎血流量和腎小球?yàn)V過率下降。 腎功能衰竭 休克時(shí)間過長導(dǎo)致腎功能衰竭。,貧血,患者可出現(xiàn)面色蒼白，伴頭暈、心悸。程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀態(tài)因素。 出血早期血象檢查無變化；34小時(shí)后組織液滲入血管內(nèi)使血液稀釋才出現(xiàn)貧血。 出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止可持續(xù)升高。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 內(nèi)鏡檢查 X線鋇劑檢查 其他方法,實(shí)驗(yàn)室檢查,測定紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)。血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積、肝功能、腎功能、大便隱血等，有助于估計(jì)失血量及有無活動(dòng)性出血；判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。,內(nèi)鏡檢查,出血后24-48小時(shí)內(nèi)緊
6、急內(nèi)鏡檢查，可以直接觀察出血部位獲得病因診斷，同時(shí)對出血灶進(jìn)行止血治療。,食道靜脈曲張 胃底靜脈曲張,十二指腸球潰瘍 胃潰瘍,Barrett食管炎 胃竇部潰瘍性胃癌,X線鋇劑檢查,對明確病因有價(jià)值。 目前主張檢查宜在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。,其他,同位素掃描檢查 選擇性腹腔動(dòng)脈 腸系膜上動(dòng)脈造影 吞線試驗(yàn),診斷要點(diǎn),根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查，多能明確診斷，但需注意： 有無合用某些藥物致糞便變黑。 嘔血與咯血的鑒別。 有休克而無嘔血與黑便，如不能排除上血，應(yīng)作直腸指檢，及早發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞。 肝硬化患者未必都是食管胃底靜脈破裂出血。,治療要點(diǎn),采取積極措施，補(bǔ)充
7、血容量，糾正水電解質(zhì)失衡，預(yù)防和治療失血性休克；給予止血治療，同時(shí)進(jìn)行積極的病因診斷和治療。 補(bǔ)充血容量 止血 1. 藥物止血治療 2.三腔或四腔氣囊管壓迫止血 3.內(nèi)鏡直視下止血 手術(shù)治療,護(hù)理評估,病史評估 身體評估 實(shí)驗(yàn)室檢查 心理社會資料,病史評估,病史 詳細(xì)詢問嘔血或(和)黑便的誘因、發(fā)生時(shí)間、次數(shù)、量及性狀，以便估計(jì)出血量和速度。 出血病因的評估 出血量的評估 大便隱血陽性提示出血量5ml/d；黑糞-出血量50-70ml以上。胃內(nèi)積血量達(dá)250-300ml時(shí)可致嘔血；不超過400ml時(shí)，一般不引起全身癥狀，如超過1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。,身體評估,生命體征
8、對心率、心律、脈搏、血壓、呼吸、體溫等的監(jiān)測。必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)。 精神和意識狀態(tài) 有無精神疲倦、乏力、煩躁不安、頭暈甚至?xí)炟省?皮膚和甲床色澤 皮膚和甲床色澤如何，肢體溫暖還是濕冷，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況，尿量多少等。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查要點(diǎn),監(jiān)測血象，尤其注意網(wǎng)織紅細(xì)胞的變化，血清電解質(zhì)的變化有無血尿素氮增高，定期檢查大便隱血，以掌握病情動(dòng)態(tài).,心理社會資料,患者及其親屬對疾病的認(rèn)識程度，對診斷、預(yù)后的反應(yīng)，對治療的要求。 有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者，有無對治療失去信心，不合作。,護(hù)理診斷,主要護(hù)理診斷：,體液不足 與消化道大出血有關(guān)。 活動(dòng)
9、無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。 有受傷的危險(xiǎn) 與誤吸、窒息、創(chuàng)傷與血液反流入氣管或三腔氣囊管壓迫氣道有關(guān)。 組織灌注量改變 與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān) 心輸出量減少 同上 知識缺乏 缺乏有關(guān)病因和防治的知識。 恐懼 與健康受到威脅有關(guān)。,護(hù)理計(jì)劃及評價(jià),體液不足 活動(dòng)無耐力 有受傷的危險(xiǎn),體液不足 與上消化道出血有關(guān),目標(biāo) 病人生命體征正常，沒有脫水征。 無繼續(xù)出血的征象。,護(hù)理措施,休息和體位 治療護(hù)理 心理護(hù)理 密切觀察病情變化 三（四）腔氣囊管護(hù)理 飲食護(hù)理,休息與體位,大出血時(shí)病人絕對臥床休息，平臥位，將下肢略抬高，以保證腦部供血。保持呼吸道通暢；嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸。必要時(shí)給
10、予吸氧。,治療護(hù)理,建立靜脈通道，立即配血。配合醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)充血容量及各種止血治療。 輸液開始宜快，必要時(shí)測定中心靜脈壓避免因輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫，對老年患者尤應(yīng)注意。 血管加壓素可引起高血壓、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜緩慢。 對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。觀察治療效果及不良反應(yīng)。準(zhǔn)備好急救用品、藥物。,心理護(hù)理,搶救工作迅速而不忙亂以減輕患者的緊張情緒。 解釋各項(xiàng)檢查、治療措施。 經(jīng)常巡視，嘔血或解黑便后及時(shí)清除血跡、污物。 關(guān)心病人，大出血時(shí)陪伴患者，使其有安全感。 說明安靜休息有利于止血，解答患者或家屬疑問，以減輕他們的疑慮。,密切觀察病情變化,根據(jù)病情一般每30
11、 min至1h測量生命體征一次， 準(zhǔn)確記錄出入量，應(yīng)保持每小時(shí)尿量30m1。定期復(fù)查血象，監(jiān)測血尿素氮及血清電解質(zhì)的變化，以了解出血是否停止。必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。,觀察中出現(xiàn)下列情況提示出血未止：,反復(fù)嘔血，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)。 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動(dòng)，中心靜脈壓不穩(wěn)定 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與壓積、血紅蛋白測定不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高，在補(bǔ)液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。 門脈高壓的患者原有脾腫大；在出血后暫時(shí)縮小，如不見脾恢復(fù)腫大者。,三腔氣囊管的護(hù)理,插管前仔細(xì)檢查，確保食管
12、引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通暢并分別作好標(biāo)記，檢查兩氣囊無漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體，備用。 協(xié)助醫(yī)師插管，定時(shí)抽吸食管引流管、胃管，觀察出血是否停止，并記錄引流液的性狀、顏色及量；經(jīng)胃管沖洗胃腔，以清除積血，以免被腸道吸收使血氨增高誘發(fā)肝性腦病。 出血停止后，放出囊內(nèi)氣體，繼續(xù)觀察24小時(shí)，未再出血可考慮拔管；拔管前用液體石蠟潤滑，動(dòng)作緩慢、輕巧。氣囊壓迫一般以3-4日為限，繼續(xù)出血者可適當(dāng)延長 。,飲食護(hù)理,食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。 少量出血無嘔吐者才可進(jìn)溫涼、清淡流食。 出血停止后漸改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，開始少量多餐，后改為正常飲食。
13、食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，止血后1-2天漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)。限鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物，應(yīng)細(xì)嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血。,評價(jià),生命體征穩(wěn)定，脫水征消失。 出血停止。,活動(dòng)無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān),目標(biāo) 病人能敘述獲得足夠休息，及保證安全的要點(diǎn)。 逐漸增加活動(dòng)耐力。,護(hù)理措施,休息 安全 生活護(hù)理,休息,精神上的安靜和減少身體活動(dòng)有利于減少出血。少量出血者應(yīng)臥床休息，大出血者絕對臥床休息。,安全,輕癥患者可起身稍活動(dòng)，可上廁所大小便；但應(yīng)注意活動(dòng)性出血。 患者常在排便時(shí)或便后起立時(shí)暈厥。故應(yīng)囑患者：坐起、站起時(shí)動(dòng)作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時(shí)立即臥
14、床休息并告知護(hù)士；必要時(shí)由護(hù)士陪同入廁或暫時(shí)改為在床上排泄。 重癥患者應(yīng)多巡視，并用床欄加以保護(hù)。,生活護(hù)理,限制活動(dòng)期間，協(xié)助患者完成個(gè)人日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄，勿使患者用力而引致再次出血。 嘔吐后應(yīng)及時(shí)漱口。 臥床者特別是老年人和重癥患者注意預(yù)防褥瘡，排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔。,評價(jià),休息和睡眠充足。 活動(dòng)時(shí)無暈厥、摔倒等意外發(fā)生。 活動(dòng)耐力增加或恢復(fù)至出血前的水平。 病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量。,有受傷的危險(xiǎn) 誤吸、窒息、創(chuàng)傷與嘔出血液反流入氣管或三(四)腔氣囊管壓迫氣管、食管胃底部受壓過久有關(guān),目標(biāo) 保持病人呼吸道通暢。 無窒息、誤吸及氣管、胃粘膜受傷。,護(hù)
15、理措施,嘔吐時(shí) 協(xié)助患者將頭側(cè)向一邊，防止窒息或誤吸。 留置三(四）腔氣囊管期間 定時(shí)測量氣囊內(nèi)壓力，12-24小時(shí)放松牽引，放氣數(shù)分鐘。 定時(shí)做好鼻腔、口腔的清潔，以防誤吸。 密切觀察昏迷病人有無突發(fā)呼吸困難。 防止煩躁或神志不清的患者試圖拔管。 床旁置備用品，以便緊急換管。,評價(jià),病人無窒息或誤吸發(fā)生。 食管胃底粘膜無糜爛、壞死。,健 康 教 育,幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、治療知識，以減少再度出血的危險(xiǎn)。 飲食指導(dǎo)合理飲食是避免上消化道出血誘因。 注意生活起居要有規(guī)律；勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，保證身心休息。應(yīng)戒煙、戒酒，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，勿自我處方；避免長期精神緊張，
16、過度勞累。 患者及家屬應(yīng)學(xué)會早期識別出血征象及應(yīng)急措施 。,下消化道出血的病因：,1.腸道原發(fā)疾病 2.全身疾病累積腸道,腸道原發(fā)疾病,1腫瘤和息肉 惡性腫瘤有癌、類癌、惡性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤等；良性腫瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤、囊性淋巴管瘤、黏液瘤等。這些腫瘤以癌最常見，多發(fā)生于大腸；其他腫瘤少見，多發(fā)生于小腸。 息肉多見于大腸，主要是腺瘤性息肉，還有幼年性息肉及幼年性息肉病及Peutz-Jeghers綜合征（又稱黑斑息肉綜合征） 2炎癥性病變 引起出血的感染性腸炎有腸結(jié)核、腸傷寒、菌痢及其他細(xì)菌性腸炎等；寄生蟲感染有阿米巴、血吸蟲、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲所致的
17、腸炎，由大量鉤蟲或鞭蟲感染所引起的下消化道大出血國內(nèi)亦有報(bào)道。非特異性腸炎有潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、結(jié)腸非特異性孤立潰瘍等。 3血管病變 如血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血管畸形（其中結(jié)腸血管擴(kuò)張常見于老年人，為后天獲得，常位于盲腸和右半結(jié)腸，可發(fā)生大出血）、靜脈曲張（注意門靜脈高壓所引起的罕見部位靜脈曲張出血可位于直腸、結(jié)腸和回腸末段）。 4腸壁結(jié)構(gòu)性病變 如憩室（其中小腸Meckel憩室出血不少見）、腸重復(fù)畸形、腸氣囊腫?。ǘ嘁娪诟咴用瘢⒛c套疊等。 5肛門病變 痔和肛裂。,全身疾病累積腸道,白血病和出血性疾??；風(fēng)濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、Behcet病等；淋巴瘤；尿毒癥性腸炎
18、。 腹腔鄰近臟器惡性腫瘤浸潤或膿腫破裂侵入腸腔可引起出血。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，引起下消化道出血的最常見原因?yàn)榇竽c癌和大腸息肉，腸道炎癥性病變次之，其中腸傷寒、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和壞死性小腸炎有時(shí)可發(fā)生大量出血。不明原因出血雖然少見，但診斷困難，應(yīng)予注意 。,診斷：,（一）除外上消化道出血 下消化道出血一般為血便或暗紅色大便，不伴嘔血。但出血量大的上消化道出血亦可表現(xiàn)為暗紅色大便；高位小腸出血乃至右半結(jié)腸出血，如血在腸腔停留較久亦可呈柏油樣。遇此類情況，應(yīng)常規(guī)作胃鏡檢查除外上消化道出血 （二）下消化道出血的定位及病因診斷 1病史 （1）年齡：老年患者以大腸癌、結(jié)腸血管擴(kuò)張、缺血性腸炎多見。兒童
19、以Meckel憩室、幼年性息肉、感染性腸炎、血液病多見。 （2）出血前病史：結(jié)核病、血吸蟲病、腹部放療史可引起相應(yīng)的腸道疾病。動(dòng)脈硬化、口服避孕藥可引起缺血性腸炎。在血液病、風(fēng)濕性疾病病程中發(fā)生的出血應(yīng)考慮原發(fā)病引起的腸道出血。,（3）糞便顏色和性狀：血色鮮紅，附于糞表面多為肛門、直腸、乙狀結(jié)腸病變，便后滴血或噴血常為痔或肛裂。右側(cè)結(jié)腸出血為暗紅色或豬肝色，停留時(shí)間長可呈柏油樣便。小腸出血與右側(cè)結(jié)腸出血相似，但更易呈柏油樣便。黏液膿血便多見于菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎，大腸癌特別是直腸、乙狀結(jié)腸癌有時(shí)亦可出現(xiàn)黏液膿血便。 （4）伴隨癥狀：伴有發(fā)熱見于腸道炎癥性病變，由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、惡性組
20、織細(xì)胞病及風(fēng)濕性疾病引起的腸出血亦多伴發(fā)熱。伴不完全性腸梗阻癥狀常見于克羅恩病、腸結(jié)核、腸套疊、大腸癌。上述情況往往伴有不同程度腹痛，而不伴有明顯腹痛的多見于息肉、未引起腸梗阻的腫瘤、無合并感染的憩室和血管病變,體格檢查： （1）皮膚黏膜檢查有無皮疹、紫癜、毛細(xì)血管擴(kuò)張；淺表淋巴結(jié)有無腫大。 （2）腹部檢查要全面細(xì)致，特別注意腹部壓痛及腹部包塊。 （3）一定要常規(guī)檢查肛門直腸，注意痔、肛裂、瘺管；直腸指檢有無腫物。,實(shí)驗(yàn)室檢查: 常規(guī)血、尿、糞便及生化檢查，疑似傷寒者做血培養(yǎng)及肥達(dá)試驗(yàn)，疑似結(jié)核者作結(jié)核菌素試驗(yàn)，疑似全身眭疾病者作相應(yīng)檢查,內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查 除某些急性感染性腸炎如痢疾、傷寒、壞
21、死性腸炎等之外，絕大多數(shù)下消化道出血的定位及病因需依靠內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查確診。 （1）結(jié)腸鏡檢查 （2）X線鋇劑造影 （3）放射性核素掃描或選擇性腹腔動(dòng)脈造影 （4）膠囊內(nèi)鏡或雙氣囊小腸鏡檢查 （5）手術(shù)探查,護(hù)理措施,（一）一般急救措施及補(bǔ)充血容量 （二）止血治療 1凝血酶保留灌腸有時(shí)對左半結(jié)腸出血有效。 2內(nèi)鏡下止血 急診結(jié)腸鏡檢查如能發(fā)現(xiàn)出血病灶，可試行內(nèi)鏡下止血。 3血管活性藥物應(yīng)用 血管加壓素、生長抑素靜脈滴注可能有一定作用。如作動(dòng)脈造影，可在造影完成后動(dòng)脈輸注血管加壓素0.10.4U/min，對右半結(jié)腸及小腸出血止血效果優(yōu)于靜脈給藥。 4動(dòng)脈栓塞治療 對動(dòng)脈造影后動(dòng)脈輸注血管加壓素?zé)o效病例，可作超選擇性插管，在出血灶注入栓塞劑。本法主要缺點(diǎn)是可能引起腸梗死，擬進(jìn)行腸段手術(shù)切除的病例，可作為暫時(shí)止血用。 5緊急手術(shù)治療 經(jīng)內(nèi)科保守治療仍出血不止危及生命，無論出血病變是否確診，均是緊急手術(shù)的指征。 （三）病因治療 針對不同病因選擇藥物治療、內(nèi)鏡治療、擇期外科手術(shù)治療。,謝 謝,
消化道大出血的處理
