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1、,德國康復(fù)護(hù)理 教育,壓瘡的評估與測量,傷口的愈合過程,壓瘡的局部治療方法,壓瘡處理方案,壓瘡的定義及分類,主要內(nèi)容,壓力性潰瘍壓瘡的定義,身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，引起組織破壞和壞死。,壓瘡是局部皮膚及或皮下組織的損傷，通常在骨隆突處，由于受壓力/壓力+剪力/摩擦力的組合而引起。,美國全國壓力性潰瘍顧問小組 2007年重新定義壓瘡：,壓瘡的定義,側(cè)臥位,人體小動脈端平均壓力4.3KPa,常見部位,檢查方法,一視：查看皮膚顏色和完整性及滲出液 二觸：觸摸皮膚彈性和壓瘡周圍水腫范圍 三量：測量皮膚變色區(qū)域或水皰或壓瘡面積及深度：與頭同一方向的距離為長，水平方向?yàn)閷?，用棉?/p>
2、垂直插入傷口最深處測得長度為深度，長cm寬cm=面積cm2 四斷：判斷壓瘡分期按美國NPUAP2007年更新的壓瘡分期 五錄：記錄于專用表格上,檢查流程,1.頭面部： 面頜部顳耳區(qū)頂枕部 口訣：一面頜二顳耳三頂枕 2.軀干部： 胸部腹部雙腋區(qū)肩岬區(qū)脊柱區(qū)腰部 口訣：一胸二腹三腋四肩五脊六腰 3.上 肢：上臂前臂肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)手掌背手指 口訣：一臂二肘三腕四掌五指 4.臀 部：髂前上棘恥骨聯(lián)合腹股溝會陰股骨大轉(zhuǎn)子 尾骶部坐骨結(jié)節(jié) 口訣：一髂前二恥骨三腹股四會陰五股骨六尾骶七坐骨 5.下 肢：大腿小腿膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)足跟足背底足趾 口訣：一腿二膝三踝四跟五掌六趾,壓瘡分期,美國全國壓力性潰瘍顧問小組20
3、07年重新定義分期： 1、懷疑深層組織損傷 2、期 3、期 4、期 5、期 6、無法界定階段,可疑的深部組織損傷,局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或有瘀傷，或充血水皰 受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷,股骨大轉(zhuǎn)子期壓瘡,期(Stage),部分皮層缺失 表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍 伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面） 無腐肉 也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰,期(Stage),全層組織缺失 可見皮下脂肪暴露 但骨頭、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但組織缺失的深度不明確 可能包含有潛行和隧道,期(Stage),全層組織缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 傷口床的
4、某些部位有腐肉或焦痂 常常有潛行或隧道,無法界定階段,全層組織缺失 潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰 色、綠色或褐色） 或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）,難以分期壓瘡清創(chuàng)前焦痂覆蓋,難以分期壓瘡清創(chuàng)后IV期,1,2,3,4,德國康復(fù)護(hù)理 教育,5,壓瘡的評估與測量,傷口的愈合過程,壓瘡的局部治療方法,壓瘡處理方案,4,壓瘡的定義及分類,主要內(nèi)容,壓瘡的評估與測量,壓瘡的測量 壓瘡的大小及深度 測量表面最寬、最長處 身體縱向?yàn)殚L，橫向?yàn)閷挕?測量傷口： 記錄 長寬深cm,壓瘡的評估與測量,傷口潛行的測量 潛行-指傷口皮膚邊緣與傷口床 之間的用肉眼見到的袋狀空穴。 （1）測量方法：同深
5、度測量方法。沿傷口四周邊緣逐一測量。 （2）記錄方法：用順時針方向記錄，如36點(diǎn)間2cm潛行。,壓瘡的滲出液評估,（一）量的評估 無滲出： 24小時更換的紗布是干燥的。 少量滲出： 24小時滲出量5ml,每日更換紗布1塊。 中等量滲出： 24小時滲出量510ml,每日更換紗布13塊。 大量滲出： 24小時滲出量10ml，每日更換紗布 3塊。,壓瘡的滲出液評估,（二）滲液顏色 澄清：通常被認(rèn)為是正常 渾濁、粘稠：提示炎癥反應(yīng)或感染 粉紅色或紅色：提示毛細(xì)血管損傷 綠色：提示細(xì)菌感染，如綠膿桿菌， 應(yīng)用水凝膠例外 黃色或褐色：傷口出現(xiàn)腐肉或由泌尿 道 /腸瘺的流出物 灰色或藍(lán)色：應(yīng)用銀離子敷料有關(guān)
6、,壓瘡基底組織的評估,肉 芽 肉芽組織:指小血管及結(jié)締組織增生逐漸填滿傷口。 健康：牛肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮 血流不足：淡紅色、淡白或白灰色 過長：高出皮膚平面,壓瘡基底組織的評估,2、腐肉： 松散，呈黃色，失去活力 3、壞死： 棕色或黑色，失去活力 4、上皮化： 出現(xiàn)上皮細(xì)胞，呈粉紅色 記錄： 百分比25%、50%、75%、100%,傷口周圍皮膚情況,1、水腫 2、傷口表皮增生 指紅或粉紅的表皮在傷口內(nèi)或由傷口邊緣增生。 3、傷口周圍的組織硬度 4、周圍皮膚感染、過敏、浸漬或色素沉著,疼 痛 疼痛可能提示感染、血管問題或異物。給予適當(dāng)?shù)闹雇础?長期， 偶爾， 換藥時， 從不。,傷口感染,傷口記錄,
7、1,2,3,4,德國康復(fù)護(hù)理 教育,5,壓瘡的評估與測量,傷口的愈合過程,壓瘡的局部治療方法,壓瘡處理方案,4,壓瘡的定義及分類,傷口記錄,傷口愈合的過程,傷口愈合主要由新生的毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞所組成的肉芽組織及上皮組織再生來完成。,壞死期,清創(chuàng)期,肉芽期,表皮 形成期,傷口愈合的過程,1,2,3,4,德國康復(fù)護(hù)理 教育,5,壓瘡的評估與測量,傷口的愈合過程,壓瘡的局部治療方法,壓瘡處理方案,4,壓瘡的定義及分類,傷口愈合的過程,傷口治療,傷口敷料/局部治療,減壓和去除壓力,營養(yǎng)缺乏,糖尿病,血液循環(huán),壓瘡局部治療方法,傷口濕性愈合理論,1962年 創(chuàng)面在濕性環(huán)境下愈合速度比干性環(huán)境快一倍
8、（濕性愈合理論和閉合性敷料 ） Lock(1979)證實(shí)保持創(chuàng)面局部溫度接近或者恒定在正常的37時，細(xì)胞的有絲分裂速度增加108%。,優(yōu)點(diǎn)： 有利于壞死組織的溶解 ，纖維蛋白溶酶、免疫細(xì)胞趨化因子。 有利于細(xì)胞的增殖分化和移行 保留滲出液內(nèi)的生長因子 并促進(jìn)其釋放 保持創(chuàng)面溫度接近或恒定 在人體常溫: 37 度 保持傷口局部濕潤 降低感染率,傷口濕性愈合=適度濕潤的環(huán)境+密閉環(huán)境,傷口濕性愈合理論,最重要的傷口敷料,藻酸鹽敷料,含銀離子敷料,水膠體敷料,泡沫敷料,水凝膠,薄膜敷料,選擇敷料的標(biāo)準(zhǔn),其他：過敏、 經(jīng)濟(jì),壓瘡分度,滲液量,感染指針,傷口階段,周圍皮膚狀況,根據(jù)傷口不同愈合階段選用敷
9、料,I 期壓瘡處理,I 期壓瘡處理,水膠體敷料 透明薄膜 泡沫敷料（適于消瘦病人）,期壓瘡水皰的處理,A、小水皰：5mm 處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染。 應(yīng)減少摩擦，防感染，讓其自行吸收； 貼水膠體敷料或泡沫敷料 更換時間：57天（無脫落、滲漏時）,水皰的處理,B、大水皰：5mm 初期12天： 消毒水皰低位剪一小缺口涂皮維碘優(yōu)拓方紗/棉墊 更換時間：qd或qod 23天后：消毒貼水膠體或泡沫敷料 更換時間：57天,期壓瘡的處理,傷口滲液少- 水膠體敷料 更換時間：5-7天 傷口滲液多-藻酸鹽敷料、泡沫類敷料 更換時間 2-7天,度壓瘡,傷口填充： 藻酸鹽/超級吸收能力泡沫敷料/銀產(chǎn)品,期壓瘡,
10、敷料使用同三度 真空清創(chuàng)療法 均勻施壓引流 填充局部組織缺損 隔離細(xì)菌,感染傷口,臨床表現(xiàn): 紅、腫、熱、痛、功能受限、膿液、氣味、多滲液 傷口沖洗、外科清創(chuàng) 銀離子敷料，泡沫敷料 紗布覆蓋,生理鹽水是最安全、最有效的傷口清洗液。 當(dāng)傷口有異味或有膿性分泌物時可用雙氧水、呋喃西林等清洗傷口，但必須再予NS沖洗干凈。,清創(chuàng)的種類,手術(shù)清創(chuàng)： 去除壞死組織 生物性清創(chuàng) 化學(xué)性清創(chuàng)：促進(jìn)壞死組織、血塊和纖維組織溶解 機(jī)械清創(chuàng)：高壓沖洗、機(jī)械洗刷、敷料吸附 自溶性清創(chuàng)：半封閉或全封閉式敷料覆蓋傷口，保持恒定的溫度及濕度，以傷口滲出液中的蛋白質(zhì)溶解酶將壞死組織水化溶解。,主要內(nèi)容,1,2,3,4,德國康
11、復(fù)護(hù)理 教育,5,壓瘡的評估與測量,傷口的愈合過程,壓瘡的局部治療方法,壓瘡處理方案,4,壓瘡的定義及分類,傷口處理的順序,建立最佳的壓瘡護(hù)理方案,案例分析,案例分析,9X5cm,5X3X0.5cm,案例分析,1周后4.52.60.4,2周后3.7X1.8X0.3,6周后2.10.4cm,530.5cm,4周后 2.80.8x0.1,案例分析,案例分析,2x1.5cm,1.5x0.5cm,水凝膠泡沫敷料2周后,10天后,壓瘡護(hù)理有感,傷口護(hù)理的過程不僅僅是簡單地更換敷料！ 1、了解患者對治療的期望、嗜好、自我護(hù)理的能力。 2、出色的傷口評估技能。 3、以傷口愈合的病理生理的透徹了解。 4、掌握各種護(hù)理產(chǎn)品的性能和特點(diǎn)。 5、熟練的操作技能 。 6、良好的人際溝通能力。 7、提供患者教育，對患者具有同情心。 8、根據(jù)每個患者的具體情況，相應(yīng)調(diào)整治療方案。,謝謝！,Thank You !,楊鵬程,
壓瘡護(hù)理ppt課件_1
