上消化道大出血護理.ppt

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1、消化系統(tǒng),上消化道出血,下消化道出血,上消化道大出血,出血部位：屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道， 包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等 引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸 病變出血亦屬此范圍。 大量出血：指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循 環(huán)血容量的20%。 臨床表現(xiàn)：嘔血和便血 急性周圍循環(huán)衰竭,病因： 1、食管疾病(食管炎、食管潰瘍、賁門黏膜撕裂綜合 征（Mallory-weiss 綜合征）) 2、胃、十二疾病(消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎、胃 癌) 3、肝、膽道疾病(肝癌, 肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血) 4、胰腺疾病(急性胰腺炎合并膿腫破裂出血、 胰腺癌) 5、全身性疾病(血管性疾病、血

2、液疾病、尿毒癥、急 性感染、應激相關胃粘膜損傷),食管炎,胃角潰瘍,胃癌,最常見的病因 消化性潰瘍 急性糜爛出血性胃炎 食管胃底靜脈曲張破裂 胃癌,臨床表現(xiàn),1、嘔血與黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象,嘔血與黑便 1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血 部位、量及速度 3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅 色或伴血凝塊 4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便 相鑒別,嘔血多呈咖啡色 黑糞多呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮,血紅素 正鐵血紅素,胃酸,血紅蛋白的鐵 硫化鐵,腸內(nèi)硫化物,失血性周圍循環(huán)衰竭 1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)

3、 2、程度隨出血量多少而異 3、表現(xiàn)：脈搏細速、血壓下降，收縮壓在 10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài) 4、老年人死亡率高 5、常因有便意而去廁所，在排便或便后起立 時暈倒,氮質(zhì)血癥 1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥 2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，2448 小時達高峰，34天后恢復正常。 3、在補足血容量的情況下，血尿素氮繼續(xù)升 高或持續(xù)4d以上不見下降，提示上消化道 再次出血的可能。,發(fā)熱 1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般 不超過38，可持續(xù)35天； 2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致 體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎代謝 增高； 3、若發(fā)熱超過39，持續(xù)

4、7天以上，應考慮 有并發(fā)癥存在。,血象 1、失血性貧血、正細胞正色素性； 2、出血34小時以上才出現(xiàn)貧血； 3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù) 升高，提示出血未停止； 4、出血后2至5小時，白細胞可達10 20109/L，血止后23天恢復正常；,二、護理評估,（一）身體狀況 1、評估病因 收集病人的起病原因、生命體征、發(fā)展過程等情況，根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，著重詢問病人的既往病史，是否有引起上消化道大出血的誘因。,2、評估失血量 準確判斷失血性休克嚴重程度、大致估計失血量對搶救具有重要作用。,糞便隱血試驗陽性：每日出血量5ml 黑糞：出血量 50-70ml 柏油樣糞：500-1000ml

5、胃內(nèi)積血達250-300ml可引起嘔血。,（2）根據(jù)休克指數(shù)估計失血量 休克指數(shù)=脈搏/收縮壓（mmHg）， 正常為0.54 休克指數(shù)=1 失血量約1000ml； 休克指數(shù)=1.5 失血量約為1500ml； 休克指數(shù)=2 失血量約2000ml。,（3）根據(jù)每分鐘脈搏和收縮壓判斷失血量。,與下消化道出血鑒別,鑒別要點 上消化道出血 下消化道出血 既 往 史 多曾有潰瘍病 多有下腹部疼痛 肝,膽疾患病史 塊及排便異常 或有嘔血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部悶脹,疼 中、下腹不適或 痛或絞痛,惡心 下墜, 欲排大便 出血方式 嘔血伴柏油樣便 便血,無嘔血 便血特點 柏油樣便,稠或 暗紅或鮮紅

6、,稀 成形,無血塊. 多不成形,大量出 血時可有血塊,3、評估出血是否停止 出血是否停止不能單純根據(jù)糞便的顏色判斷，一次出血后一般經(jīng)1-3d糞便色澤恢復正常，黑糞持續(xù)的天數(shù)受患者大便次數(shù)影響。主要根據(jù)患者的一般情況，病情是否變化，血壓、脈搏等生命體征是否穩(wěn)定進行判斷。,1、出血量大及嘔血為主者易再出血。 2、黑糞呈暗紅色，有腸鳴音亢進，次數(shù)增多、糞質(zhì) 稀薄，嘔血轉(zhuǎn)至鮮紅色。 3、持續(xù)存在心慌、出汗、神志恍惚、煩躁等癥狀者。 4、門脈高壓癥原有脾大者，出血后脾臟縮小，如脾 大不恢復可能出血未止。 5、周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)補液輸血后，血容量未見明 顯改善或雖有好轉(zhuǎn)而又惡化者 6、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白

7、測定或血細胞比容持續(xù)下 降，補液或尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或 再次升高者。,注意：有下列跡象的患者應懷疑有 繼續(xù)出血或再出血的可能！,三、監(jiān)測與處理,對上消化道大出血的患者應緊急迅速補充血容量，穩(wěn)定其全身狀況。積極行非手術治療的同時，設法查出出血的原因和部位，密切觀察血流動力學指標的變化，判斷其是否正在出血；根據(jù)患者的全身情況、出血原因和非手術治療的效果綜合考慮是否進行手術治療。,出血的病因診斷 黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血-肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血 反復規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血-消化性潰瘍并出血 劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血-食管賁門撕裂癥,厭

8、食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物-胃癌 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史-膽道出血,（一）出血的監(jiān)測及護理,1、觀察出血先兆 2、緊急處理 3、非手術治療 (1)藥物治療 (2)內(nèi)鏡下介入治療 (3)血管栓塞止血治療 (4)三腔二囊管壓迫止血 4、手術治療,（二）失血性休克的監(jiān)測與護理,1、神志和生命體征觀察 上消化道大量出血可導致急性周圍循環(huán)衰竭。失血量過大，出血不止或治療不及時可引起機體的組織血液灌注減少和細胞缺氧。而缺氧、代謝性酸中毒和代謝產(chǎn)物蓄積，引起周圍血管擴張，毛細血管廣泛受損，大量體液瘀滯于腹腔內(nèi)臟和周圍細胞，使有效血容量銳減，發(fā)生休克。臨床表現(xiàn)為頭暈、心悸、惡心、口渴、黑矒或

9、暈厥等現(xiàn)象。,2、尿量的觀察與記錄 尿量可反映腎血流和全身循環(huán)狀況，是觀察出血性休克病人的重要指標，應準確觀察記錄尿量。必要時留置導尿觀察量，如30nl/h或400ml/24h，在出血的情況下，多提示血容量不足，建立多條靜脈通道，迅速補液。,（三）肝昏迷的監(jiān)測與處理 上消化道出血是肝昏迷的主要誘因，腸道內(nèi)大量血液在腸內(nèi)細菌酶的作用下產(chǎn)生氨，氨吸收后可使血氨升高引起肝昏迷。 一旦發(fā)生肝昏迷，要在積極止血的同時注意維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，限制蛋白質(zhì)食物和含氨物質(zhì)的攝入，減少腸內(nèi)毒素，如清潔并酸化腸道。,肝性腦病的Sherlock分期,護理評估及診斷思路,出了多少血?,出血停止了嗎?,什么原因引起的出血?

10、,是上消化道出血嗎?,（一）是否為嘔血 排除消化道出血以外的因素 1、 鼻、咽喉、口腔出血 2、 咯血 3、 藥物、食物引起的黑糞：如動物血、炭粉、鐵 劑、鉍劑、中藥等。,（二）出血量評估 1、根據(jù)臨床表現(xiàn)： 1）大便潛血試驗陽性：5ml-10ml 2）黑便：50-70ml 3）嘔血：300ml 4）急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)：1000ml,2、 根據(jù)Bp、P動態(tài)觀察 3、 根據(jù)體位變化：平臥坐位 BP15-20mmHg、P10 次/分， 示血容量明顯不足，需緊急輸血。 4、根據(jù)Hb、RBC變化： 但不能反應早期急性出血,（三）出血病因的評估 1、病史、體征：初步診斷,消化性潰瘍,急性胃粘膜損害,

11、有肝病 史，及 肝病、 門脈高 壓表現(xiàn),食管胃底靜脈曲張破裂出血 門脈高壓性胃病,1、基礎護理 （1）飲食護理：出血期或惡心、嘔吐時應禁食，避免因進食而刺激胃腸蠕動，使出血加重或再次出血，但禁食時間不宜過長，因饑餓性胃腸蠕動也能引起再次出血，一般禁食24-48h。如不繼續(xù)出血，可給少量流質(zhì)易消化飲食，應少量多餐，進食時保持良好情緒，細嚼慢咽。,四、護理,飲食禁忌,忌食用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物 禁用煙酒、濃茶、咖啡、過甜、過酸的飲料 出血后前幾天不宜吃飽，以免血痂過早脫落引起再次出血 門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血的病人禁食時間應適當延長 有腹水時予低鈉飲食，肝昏迷時予低蛋白飲食,（2）體位

12、護理 病人出血期間，應安排在安靜病室，絕對臥床休息，嘔血及休克早期采取休克臥位。,（3）口腔護理 除每次嘔血后必須給予漱口外，隨時保持病人口腔的清潔，按常規(guī)做好口腔護理，以減少病人口腔中的血腥味，增加病人的舒適感，防止口腔感染。,（4）皮膚護理 上消化道出血的病人由于留置胃管、三腔管、翻身活動受限，預防褥瘡非常重要。應使用氣墊床，保持床褥平整、干燥，嘔血或便血后及時清理，勤更換床單衣物，定時協(xié)助病人翻身，經(jīng)常按摩骨隆突和受壓處。,2、心理護理 沉著冷靜 安慰病人 忙而不亂 清除血跡,3、健康宣教 幫助病人和家屬掌握有關疾病的病因、誘因、預防、治療和護理知識，以減少再出血的危險。 注意飲食衛(wèi)生和

13、飲食規(guī)律。 生活起居要有規(guī)律。 病人及家屬應學會早期識別出血征象及應急措施。,三腔二囊管的應用,病例分析,【病例】 患者黃某，男，62歲，以“肝炎后肝硬化失代償期、慢性活動性肝炎”收治入院。2年前開始出現(xiàn)柏油樣便，1-2次/月，每次約500g，便后有頭暈、乏力表現(xiàn)。,1、作為患者的責任護士，入院宣教的重點是什么？,病例分析,這是一位肝炎后肝硬化失代償期的患者，有反復的食管、胃底靜脈曲張破裂出血的病史，是再次發(fā)生大出血的高危人群。在積極準備手術的過程中應尤其注意臥床休息，飲食上注意適量蛋白質(zhì)攝入，避免辛辣刺激性和帶刺的食物，去廁所應有人陪，有不適主訴及時向醫(yī)務人員反饋等。,2、患者住院后3d無明

14、顯誘因突然出現(xiàn)大量嘔血，量約1000ml，為鮮紅色，患者出現(xiàn)頭暈、心悸，如你是當班護士，應立即如何處理？,病例分析,1、立即派他人通知醫(yī)生。 2、囑患者平臥，頭側(cè)向一邊，保持呼吸道通暢，以免誤吸，并取臉盆承接嘔血， 以便估計出血量。 3、立即測量患者血壓、脈搏，與嘔血量一起估計患者可能的出血量。 4、建立兩條靜脈通路，并同時抽取5ml血標本，做血型和交叉配血之用，全速輸入平衡液和右旋糖酐等，以盡快補充血容量。 5、進行各項操作的同時，囑患者放松心情，告知患者醫(yī)生馬上就到，醫(yī)院的搶救措施和手段都很先進，取得患者的配合。,3、患者為食管-胃底靜脈曲張破裂出血，醫(yī)囑留置三腔二囊管壓迫出血，在使用三腔二囊管壓迫止血的過程中應注意哪些問題？,1、使用前檢查三個氣囊是否通暢，兩個氣囊是否有漏氣，必須分別充氣試驗，漏氣者絕對不可再用，并分別做好食管囊、胃囊的標志。 2、重錘系于三腔管尾端做牽引，牽引方向與鼻孔平行，不可使鼻翼的任何部位受壓；更換體位時注意調(diào)整方向，使牽引方向處于正常的位置。,病例分析,3、氣囊壓迫期間應24-48h放氣一次，同時將三腔管向胃內(nèi)送入少許，使胃底部減壓，放氣時間一般為20-30min。 4、三腔管出鼻腔處標明位置，備用一把剪刀，如發(fā)現(xiàn)管子外移應立即放松牽引，放出氣囊內(nèi)的水或氣，以防窒息。,病例分析,