麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度.doc

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1、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度一、麻醉病人的分類（一）參照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：IV級(jí)ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：第一級(jí)：病人心、肺、肝、腎、腦、內(nèi)分泌等重要器官無(wú)器質(zhì)性病變；第二級(jí)：有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功用代償階段；第三級(jí)：有明顯系統(tǒng)性疾病，功用處于早期失代償階段；第四級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，功用處于失代償階段；第五級(jí)：無(wú)論手術(shù)與否，均難以挽救病人的生命；第六級(jí)：確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術(shù)。（二）特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù)心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)

2、麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術(shù)，心肺腦復(fù)蘇等。（三）新展開(kāi)項(xiàng)目、科研手術(shù)。（四）參考手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)【手術(shù)分級(jí)目錄(2011年版)】。二、麻醉醫(yī)師級(jí)別依據(jù)其已取得衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)范麻醉醫(yī)師的級(jí)別。所有麻醉醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。（一）住院醫(yī)師1. 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2. 高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位任務(wù)2年以上者。（二）主治醫(yī)師1. 低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗

3、位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2. 高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。（三）副主任醫(yī)師：1. 低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位任務(wù)3年以內(nèi)。2. 高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位任務(wù)3年以上者。（四）主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位任務(wù)者。三、各級(jí)醫(yī)師麻醉權(quán)限（一）低年資住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可展開(kāi)ASA分級(jí)12級(jí)病人的麻醉如神經(jīng)阻滯麻醉、低位椎管內(nèi)麻醉及部分全麻，一二級(jí)手術(shù)（手術(shù)分級(jí)，下同）的麻醉，氣管插管術(shù)等。（二）高年資住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可展開(kāi)ASA分級(jí)2-3級(jí)病人的麻醉、二三

4、級(jí)手術(shù)麻醉、初步熟悉心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術(shù)，心肺腦復(fù)蘇等。（三）低年資主治醫(yī)師可獨(dú)立展開(kāi)ASA分級(jí)2-3級(jí)手術(shù)病人的麻醉、二三級(jí)手術(shù)麻醉、初步掌握心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)麻醉、龐大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿

5、刺術(shù)，心肺腦復(fù)蘇等。（四）高年資主治醫(yī)師可獨(dú)立展開(kāi)ASA分級(jí)3-4級(jí)手術(shù)病人的麻醉、三四級(jí)手術(shù)麻醉、熟練掌握心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，控制性降溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術(shù)，心肺腦復(fù)蘇等。（五）低年資副主任醫(yī)師可獨(dú)立展開(kāi)ASA分級(jí)45級(jí)病人的麻醉、四級(jí)手術(shù)的麻醉。（六）高年資副主任醫(yī)師指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師操作疑難病人的麻醉及處置下級(jí)醫(yī)師麻醉操作意外、疑難病人診治等。（七）主任醫(yī)師指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)師操作疑難病人的麻醉及處置各級(jí)醫(yī)師

6、麻醉操作意外、疑難病人診治，展開(kāi)新項(xiàng)目、極高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)麻醉等。四、麻醉審批程序(一) 麻醉科根據(jù)醫(yī)師級(jí)別搭配分為三組，三組分別負(fù)責(zé)指定科室的手術(shù)麻醉，組長(zhǎng)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師擔(dān)任，組長(zhǎng)按醫(yī)師級(jí)別確定組內(nèi)每例手術(shù)的麻醉醫(yī)師名單。需要全科會(huì)診的，至少提前1天交科主任組織全科會(huì)診并審批。(二) 科主任或副主任審批全科各醫(yī)療組每例手術(shù)的主麻、副麻名單，確保醫(yī)師級(jí)別與手術(shù)分類相對(duì)應(yīng)，簽字生效。原則上，不同意越級(jí)手術(shù)。特殊狀況下可以同意，但必需保證有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)。(三) 病人選擇醫(yī)生時(shí)應(yīng)以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級(jí)手術(shù)制度為前提。五、麻醉審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同狀況

7、、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限?？浦魅蔚臅?shū)面簽字應(yīng)落實(shí)在手術(shù)通知單的審批經(jīng)過(guò)欄目中。(一) 擇期手術(shù)由科主任或副主任審批；(二) 急診手術(shù)由副主任或各組長(zhǎng)審批。(三) 夜班及節(jié)假日手術(shù)由副主任或各組長(zhǎng)審批。六、特殊麻醉審批權(quán)限（一）資格準(zhǔn)入麻醉資格準(zhǔn)入麻醉是指按醫(yī)院、市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門(mén)的規(guī)定，需要專項(xiàng)資格認(rèn)證或授權(quán)的麻醉。由醫(yī)院、市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門(mén)或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)麻醉資格準(zhǔn)入證書(shū)或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別麻醉資格準(zhǔn)入的麻醉醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入麻醉的權(quán)限。（二）高度風(fēng)險(xiǎn)麻醉高度風(fēng)險(xiǎn)麻醉是指麻醉科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，

8、科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科決議自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，由指定的主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。（三）急診手術(shù)麻醉預(yù)期手術(shù)的麻醉級(jí)別在值班醫(yī)生麻醉權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可施行麻醉。若屬高風(fēng)險(xiǎn)或預(yù)期麻醉超出自己麻醉權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)告二線值班，必要時(shí)向科主任上報(bào)。但在需緊急搶救生命的狀況下，在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)麻醉時(shí)期，值班醫(yī)生在不違背醫(yī)療原則的前提下，有權(quán)、也必需按詳細(xì)狀況主持其以為合理的搶救，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。（四）新技術(shù)、新項(xiàng)目1. 一般的新技術(shù)、新項(xiàng)目須經(jīng)科內(nèi)討論，同時(shí)按照萊蕪市人民醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目管理暫行辦法的相關(guān)程序進(jìn)行審批備案。2. 高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)

9、目須經(jīng)科內(nèi)由醫(yī)院上報(bào)省衛(wèi)生廳審批。必要時(shí)由省衛(wèi)生廳委托指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)專家委員會(huì)評(píng)審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實(shí)施。七、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)程序（一）麻醉醫(yī)師可獨(dú)立承擔(dān)麻醉時(shí)，或麻醉醫(yī)師根據(jù)前述有關(guān)條款需晉級(jí)承擔(dān)上一級(jí)麻醉時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)自己的資歷、實(shí)際技術(shù)水平和操作能力等情況，書(shū)寫(xiě)述職報(bào)告，填寫(xiě)“萊蕪市人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入申請(qǐng)表”，交本科室主任；（二）科主任組織科內(nèi)專家小組對(duì)其技術(shù)能力討論評(píng)價(jià)后，提交醫(yī)務(wù)科；（三）醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)專家小組，對(duì)其進(jìn)行理論及技能考核評(píng)估；（四）醫(yī)務(wù)科復(fù)核認(rèn)定后，提交醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)討論通過(guò)；（五）學(xué)術(shù)管理委員會(huì)主任簽批；（六）麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示；（七

10、）醫(yī)務(wù)科備案。 八、監(jiān)督管理（參照手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行）YL071 手術(shù)、麻醉醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及程序?qū)嵤┦中g(shù)、麻醉操作權(quán)限化管理，是確保手術(shù)及麻醉安全的有效措施，是手術(shù)、麻醉分級(jí)管理的最終目的。依據(jù)我院手術(shù)分級(jí)管理制度、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度的規(guī)定，對(duì)手術(shù)、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)化管理。一、手術(shù)、麻醉醫(yī)師能力評(píng)價(jià)（一）手術(shù)、麻醉醫(yī)師能力評(píng)價(jià)時(shí)間為每?jī)赡甓葟?fù)評(píng)一次。（二）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1、對(duì)本級(jí)別手術(shù)、麻醉種類完成80%者，視為手術(shù)、麻醉能力評(píng)價(jià)合格，可授予同級(jí)別手術(shù)麻醉權(quán)限；2、預(yù)申請(qǐng)高一級(jí)別手術(shù)、麻醉權(quán)限的醫(yī)師，除達(dá)到本級(jí)別麻醉種類完成80%以外，尚同時(shí)具備以下條件：（1）符

11、合受聘衛(wèi)生技術(shù)資格，對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)者、麻醉者必須是已獲得相應(yīng)專業(yè)手術(shù)、專項(xiàng)麻醉的準(zhǔn)入資格者；（2）在參與高一級(jí)別手術(shù)、麻醉中，手術(shù)醫(yī)師要從助手到術(shù)者、麻醉醫(yī)師從輔麻到主麻做起，分別完成該級(jí)別手術(shù)或麻醉5例者；（3）承擔(dān)本級(jí)別手術(shù)、麻醉時(shí)間滿兩年度；（4）承擔(dān)本級(jí)別麻醉期間無(wú)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)或事故主要責(zé)任（以我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論結(jié)果為準(zhǔn)）。3、當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低其手術(shù)或麻醉操作權(quán)限：（1）達(dá)不到操作許可必需條件的； （2）對(duì)操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評(píng)價(jià)后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過(guò)操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者；（3）在操作過(guò)程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。二、工作程序（一）科主任組織科內(nèi)專家小組

12、，根據(jù)上述規(guī)定，對(duì)科室各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)機(jī)手術(shù)范圍、麻醉分級(jí)及麻醉范圍進(jìn)行梳理、討論，制定新年度各級(jí)手術(shù)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)及手術(shù)范圍、麻醉醫(yī)師麻醉分級(jí)及麻醉范圍，提交醫(yī)務(wù)科； （二）、醫(yī)務(wù)科復(fù)核認(rèn)定后，提交醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)討論通過(guò)；（三）、符合申請(qǐng)高一級(jí)別手術(shù)、麻醉權(quán)限的醫(yī)師，書(shū)寫(xiě)述職報(bào)告，填寫(xiě)萊蕪市人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入申請(qǐng)表、萊蕪市人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入申請(qǐng)表，交本科室主任；（四）、科主任組織科內(nèi)專家小組對(duì)其技術(shù)能力討論評(píng)價(jià)后，提交醫(yī)務(wù)科；（五）、醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)專家小組，對(duì)其進(jìn)行理論及技能考核評(píng)估，提交醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)討論通過(guò)；（六）對(duì)取消或降低其手術(shù)、麻醉操作權(quán)線的醫(yī)師，科主任組織科內(nèi)專

13、家小組討論，形成書(shū)面意見(jiàn)后，報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科提交醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)討論通過(guò)；（七）學(xué)術(shù)管理委員會(huì)主任簽批；（八）手術(shù)、麻醉醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示；（九）醫(yī)務(wù)科備案。三、監(jiān)督管理（一）醫(yī)務(wù)科（質(zhì)控辦）履行手術(shù)、麻醉醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)工作的管理、監(jiān)督職責(zé)；（二）對(duì)違反本規(guī)定的相關(guān)人員調(diào)查處理，并按照醫(yī)院萊蕪市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核方案的相關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任。YL072 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度一、手術(shù)醫(yī)師及麻醉師在術(shù)前應(yīng)對(duì)手術(shù)患者在手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)以及手術(shù)持續(xù)時(shí)間等方面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定出安全、合理、有效的手術(shù)計(jì)劃和麻醉方式。二、手術(shù)患者均應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。三、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師對(duì)患者進(jìn)

14、行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。四、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師應(yīng)根據(jù)評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計(jì)劃和麻醉方式。必須做好必要的術(shù)前知情告知，以患者易于理解的方式告知患者或者其委托人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨和發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等，并囑患者或委托人簽字。五、對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療組長(zhǎng)和科主任請(qǐng)示，請(qǐng)醫(yī)療組長(zhǎng)和科主任再次評(píng)估，必要時(shí)可報(bào)告醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)大會(huì)診，再進(jìn)行評(píng)估。六、患者經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。YL073 手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)

15、示制度一、本制度主要適用于雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾等）、多平面部位（如脊柱）及其它需要標(biāo)示的手術(shù)。其他有創(chuàng)操作參照?qǐng)?zhí)行。二、擇期及限期手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天患者進(jìn)入手術(shù)室之前，征得患者和（或）家屬同意后進(jìn)行標(biāo)記。急癥手術(shù)，應(yīng)在責(zé)任醫(yī)師確定手術(shù)方案后于術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在取得患者和（或）家屬同意后進(jìn)行標(biāo)記。三、標(biāo)示需由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，主刀進(jìn)行確認(rèn)。必須在取得患者和（或）家屬的同意后、患者家屬或監(jiān)護(hù)人在場(chǎng)的情況下方可進(jìn)行。如患者意識(shí)不清且無(wú)家屬在場(chǎng)的情況下，須有至少2名手術(shù)醫(yī)師共同確認(rèn)標(biāo)示。四、在手術(shù)操作開(kāi)始前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)再一次根據(jù)病歷資料，結(jié)合手術(shù)部位標(biāo)示進(jìn)行患者及手術(shù)部位核對(duì)，待準(zhǔn)確無(wú)誤后，手

16、術(shù)方可開(kāi)始。五、下列部位手術(shù)需進(jìn)行手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示：(一) 左右腦手術(shù) (二) 左右耳手術(shù) (三) 左右眼手術(shù) (四) 左右側(cè)頸部手術(shù) (五) 左右側(cè)乳房手術(shù) (六) 左右側(cè)胸腔手術(shù) (七) 左右上肢手術(shù) (八) 左右下肢手術(shù) (九) 左右側(cè)腎臟手術(shù) (十) 左右側(cè)腹股溝手術(shù) (十一) 脊柱手術(shù) (十二) 周圍血管手術(shù) 以上手術(shù)部位，不論是否有傷口、紗布、石膏、牽引架等，均需進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)示。六、標(biāo)示方法 （一）在手術(shù)部位標(biāo)以手術(shù)切開(kāi)線或“十”字，并標(biāo)明左右側(cè)（眼科手術(shù)左右以O(shè)S/OD表示，余以L/R表示）。如左眼手術(shù)，則在左側(cè)額部皮膚上劃“十”字形標(biāo)志，并標(biāo)明“OS”；右前臂手術(shù)，則在右前臂

17、劃手術(shù)切開(kāi)線，并標(biāo)明“R”。（二）手術(shù)部位已有紗布、石膏、牽引架等時(shí)，統(tǒng)一標(biāo)記在包扎物上方5公分左右（約2-3橫指）處，以“十”字標(biāo)示并標(biāo)明左右側(cè)。YL074 圍手術(shù)期管理制度圍手術(shù)期是臨床工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后都涉及一系列相關(guān)規(guī)章制度與流程，做好圍手術(shù)管理工作關(guān)系醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。為進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理工作，根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際，作出如下規(guī)定：一、術(shù)前管理(一) 凡需手術(shù)治療的病人，經(jīng)治醫(yī)師必須認(rèn)真仔細(xì)詢問(wèn)病史，全面體檢，掌握完備的客觀資料，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、H

18、CV、HIV、梅毒抗體等）。(二) 手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，嚴(yán)格按照萊蕪市人民醫(yī)院醫(yī)患溝通制度、關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)患溝通工作的規(guī)定與病人及家屬或病人授權(quán)代理人做好溝通工作，具體內(nèi)容包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等逐項(xiàng)內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級(jí)主管部門(mén)，并在病歷上詳細(xì)記錄。(三) 主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論，討論內(nèi)容要充實(shí)，對(duì)手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)或新問(wèn)題要有預(yù)見(jiàn)并

19、能制定出合理的應(yīng)對(duì)方案，能切實(shí)解決實(shí)際工作中可能出現(xiàn)的問(wèn)題。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開(kāi)展的手術(shù)等，術(shù)前討論須由科主任主持并制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫(xiě)在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。(四) 手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。(五) 急診危重?fù)尵炔∪耍òㄓ砷T(mén)急診直接送入手術(shù)室的危重患者）可先行手術(shù)，但必須在手術(shù)后及時(shí)補(bǔ)送手術(shù)通知單，避免漏費(fèi)情況發(fā)生；其余的急診手術(shù)應(yīng)先將手術(shù)通知單送至手術(shù)室。急診手術(shù)病人指征，應(yīng)嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不得將平診手術(shù)作為急診手術(shù)安排。(六) 手術(shù)時(shí)間安排提

20、前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。請(qǐng)外院專家教授來(lái)院會(huì)診手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)通知單上注明，并提前通知手術(shù)室，以便麻醉科、手術(shù)室合理安排工作。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。(七) 手術(shù)科室要按衛(wèi)生部制定的抗菌藥物管理辦法，準(zhǔn)備好術(shù)中應(yīng)用的抗生素。(八) 手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息要準(zhǔn)確無(wú)誤，并做好手術(shù)部位的標(biāo)記。二、手術(shù)當(dāng)日管理(一) 醫(yī)護(hù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開(kāi)始前認(rèn)真核對(duì)病人姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。(二) 當(dāng)日參加手術(shù)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師

21、、臺(tái)上巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能發(fā)生的意外及對(duì)策，嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對(duì)的要求執(zhí)行。 (三) 在麻醉實(shí)施前及手術(shù)開(kāi)始前，由手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)，并逐項(xiàng)填寫(xiě)手術(shù)安全核查表。(四) 手術(shù)過(guò)程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問(wèn)題，須及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。 (五) 手術(shù)過(guò)程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。(六) 手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)報(bào)告；并須再次征得患者或

22、家屬同意并簽字后再實(shí)施。(七) 對(duì)于手術(shù)麻醉效果不好，不能達(dá)到手術(shù)要求，麻醉醫(yī)師要更改麻醉方式時(shí)，必須與手術(shù)醫(yī)師協(xié)商。(八) 核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期、條形碼等應(yīng)貼在手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。(九) 原則上所有手術(shù)切除的組織臟器標(biāo)本均須適時(shí)進(jìn)行病理檢查。手術(shù)切除標(biāo)本由手術(shù)者或第一助手向患者授權(quán)人展示、講解并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本盛放在標(biāo)本容器中注明科別、姓名、住院號(hào)等送病理科。病理檢查申請(qǐng)單由手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)，手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切除的標(biāo)本由專人及時(shí)送病理科，并由專人取回病理報(bào)告。(十) 凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度

23、，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事情。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范。(十一) 在患者離開(kāi)手術(shù)室前，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方再共同按手術(shù)安全核查表上的內(nèi)容進(jìn)行核查，三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管。三、手術(shù)后管理 (一) 手術(shù)完畢，護(hù)士或麻醉醫(yī)師要護(hù)送手術(shù)者返回病房（必要時(shí)手術(shù)醫(yī)師陪同），手術(shù)者返回病房后，必須向手術(shù)病人家屬交待手術(shù)方式、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)后可能出現(xiàn)情況及注意事項(xiàng)、術(shù)后治療措施及預(yù)后等。(二) 病區(qū)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)術(shù)后病人的觀察和監(jiān)測(cè)，病情有變化時(shí)要隨時(shí)處理，并通知手術(shù)者， 生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)記錄在病歷中。(三) 手術(shù)者應(yīng)當(dāng)在術(shù)

24、后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名）。參加手術(shù)的醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后即時(shí)完成首次病程記錄，未在規(guī)定時(shí)間完成者按丙級(jí)病歷處理，其他人員書(shū)寫(xiě)亦按照丙級(jí)病歷處理。(四) 麻醉醫(yī)師術(shù)后必須回訪病人（全麻病人和急危重病人在24小時(shí)內(nèi)，其他麻醉方式在三天內(nèi)），了解有無(wú)麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，必要時(shí)應(yīng)跟蹤隨訪，配合病區(qū)醫(yī)師作參與處理。四、圍手術(shù)期醫(yī)囑管理(一) 手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。(二) 對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。YL075 重大手術(shù)報(bào)告審批制度為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)保證醫(yī)療質(zhì)量，病情復(fù)雜及疑難手術(shù)必須實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告審批制度。本制度

25、適用于大手術(shù)以上類型。一、重大手術(shù)界定及手術(shù)權(quán)限重大手術(shù)指技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。凡屬下列之一的可視作重大手術(shù)：(一) 手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；(二) 同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；(三) 高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；(四) 本單位新開(kāi)展的手術(shù)；(五) 無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；(六) 被手術(shù)者系高干、外賓、華僑、港澳臺(tái)同胞、特殊人士等；(七) 外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。一般情況下副主任醫(yī)師及以上職稱手術(shù)醫(yī)師方可主持重大手術(shù)。對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者，手

26、術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出我院的手術(shù)權(quán)限。二、重大手術(shù)審批權(quán)限及程序重大手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的重大手術(shù)（包括不同情況、不同類別手術(shù)）的審批權(quán)限。(一) 資格準(zhǔn)入手術(shù)：資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按省衛(wèi)生廳的規(guī)定，需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。任何級(jí)別的資格準(zhǔn)入手術(shù)均需向醫(yī)務(wù)科備案，由手術(shù)科室主任簽發(fā)手術(shù)通知單。(二) 新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)、外院醫(yī)師會(huì)診主持手術(shù)（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）：一般須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后到由醫(yī)務(wù)科審核并備案，手術(shù)科室主任簽發(fā)手術(shù)通知單。(三) 高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或可能導(dǎo)致毀容或致殘的：高

27、度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論或請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科審核備案并提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批同意后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。(四) 其他特殊手術(shù)：已經(jīng)或預(yù)期可能引致司法糾紛的，本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的，無(wú)主患者，被手術(shù)者系高干、外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞和特殊人士等，以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科審核并備案后提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批同意，由手術(shù)科室科主任簽發(fā)手術(shù)通知單。三、重大手術(shù)管理要求(一) 在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延

28、誤搶救時(shí)機(jī)。(二) 在探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超醫(yī)院手術(shù)權(quán)限的手術(shù)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診，必要時(shí)須報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)。(三) 科研項(xiàng)目手術(shù)必須征得患者或直系家屬同意。(四) 對(duì)違反本制度責(zé)任人，將追究相關(guān)人員的責(zé)任，對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。重大手術(shù)申報(bào)審批制度是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人利益的有力措施，各科室必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。YL076 非計(jì)劃再次手術(shù)管理規(guī)定一、非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，

29、即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進(jìn)行手術(shù)。二、非計(jì)劃再次手術(shù)由科主任或科副主任組織全科討論，必要時(shí)進(jìn)行全院會(huì)診，討論的內(nèi)容包括病情評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)方案、術(shù)后處置預(yù)案，記錄內(nèi)容暫放在疑難病例討論本中。三、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的科室必須主動(dòng)書(shū)面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。擇期手術(shù)術(shù)前24小時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，報(bào)告的內(nèi)容包括病情摘要、第一次手術(shù)情況（手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)師等），再次手術(shù)的原因和目的、再次手術(shù)準(zhǔn)備情況（包括術(shù)前準(zhǔn)備采取的措施，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題及處置預(yù)案等），由科室主任或科副主任簽字確認(rèn)；急診手術(shù)術(shù)前電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療總值班，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)以書(shū)面形式再次報(bào)告醫(yī)務(wù)

30、科。四、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的科室應(yīng)在嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度和手術(shù)分級(jí)管理制度基礎(chǔ)上，保證非計(jì)劃再次手術(shù)由高級(jí)職稱醫(yī)師主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術(shù)。五、手術(shù)科室應(yīng)及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時(shí)或不充分而出現(xiàn)的糾紛。六、醫(yī)務(wù)科對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)通過(guò)信息系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，每季度進(jìn)行質(zhì)量點(diǎn)評(píng)，針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題發(fā)布醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，提醒臨床科室，保證醫(yī)療安全。七、對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)瞞報(bào)的科室，扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量核心制度考核分，由此產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用（如欠費(fèi)、補(bǔ)償費(fèi)等）由科室及當(dāng)事醫(yī)師承擔(dān)。YL077新技術(shù)準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。二、實(shí)施者提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)開(kāi)展新業(yè)務(wù)、

31、新技術(shù)申請(qǐng)表，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書(shū)，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)

32、展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。YL078關(guān)于醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員開(kāi)展診療技術(shù)項(xiàng)目管理的規(guī)定為加強(qiáng)臨床醫(yī)療及醫(yī)技專業(yè)技術(shù)人員醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與分級(jí)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法要求，結(jié)合三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與我院實(shí)際，特制定本規(guī)定。一、目的按照醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度及依法執(zhí)業(yè)的要求，醫(yī)務(wù)科對(duì)每一位醫(yī)療技術(shù)人員建立醫(yī)療技術(shù)檔案，定期對(duì)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行安全性、有效性和合理應(yīng)用情況評(píng)估，以進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全。二、醫(yī)療技術(shù)的確認(rèn)醫(yī)療技術(shù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和

33、治療疾病為目的，對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。醫(yī)療技術(shù)分三類，第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門(mén)加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：(一) 涉及重大倫理問(wèn)題；(二) 高風(fēng)險(xiǎn)； (三) 安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；(四) 需要使用稀缺資源；(五) 衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)

34、。三、醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入 (一) 第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用由醫(yī)院根據(jù)功能、任務(wù)、技術(shù)能力實(shí)施嚴(yán)格管理。具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)資格、執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)在我院的專業(yè)技術(shù)人員，根據(jù)受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限、實(shí)際技術(shù)技能等情況，提交個(gè)人開(kāi)展一類診療技術(shù)項(xiàng)目目錄，經(jīng)科室與醫(yī)院專家組考核合格、醫(yī)務(wù)科備案后，可開(kāi)展相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)工作。(二) 第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作由省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)。其目錄由省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)本轄區(qū)情況制定并公布，報(bào)衛(wèi)生部備案。省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)不得將衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)列入本行政區(qū)醫(yī)療技術(shù)目錄。(三) 屬于第三類的醫(yī)療技術(shù)首次應(yīng)用于臨床前，必須通過(guò)衛(wèi)生部組織的安全性、有

35、效性臨床試驗(yàn)研究、論證及倫理審查。 四、手術(shù)分級(jí)管理制度醫(yī)院建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)：一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)，二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)，三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)，四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。五、醫(yī)療技術(shù)的建檔及管理(一) 醫(yī)院由醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)、醫(yī)療專家組依據(jù)衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限、實(shí)際技能等，對(duì)醫(yī)療、醫(yī)技專業(yè)技術(shù)人員醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)行分級(jí)管理。(二) 涉及第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)

36、目的開(kāi)展，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依照相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)審核標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行申報(bào)，審批后方可開(kāi)展。(三) 醫(yī)院定期對(duì)授權(quán)專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)應(yīng)用情況進(jìn)行復(fù)核，根據(jù)受聘專業(yè)技術(shù)職稱與實(shí)際技能變化情況調(diào)整授權(quán)范圍，并記入個(gè)人技術(shù)檔案。(四) 對(duì)于手術(shù)醫(yī)生，根據(jù)從事專業(yè)、手術(shù)資格以及實(shí)際操作技能等，按照手術(shù)分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)，明確其手術(shù)權(quán)限，并在醫(yī)務(wù)科備案。急癥手術(shù)與新項(xiàng)目開(kāi)展等特殊手術(shù)嚴(yán)格按照萊蕪市人民醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。六、臨床醫(yī)生應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格按照萊蕪市人民醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定執(zhí)行。七、獎(jiǎng)懲(一) 對(duì)于授權(quán)的專業(yè)技術(shù)人員，應(yīng)按照授權(quán)范圍開(kāi)展診療技術(shù)，因個(gè)人原因不能開(kāi)展或不能勝任者脫產(chǎn)培訓(xùn)3個(gè)月，仍不能勝任者，適當(dāng)降

37、低或縮小其醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用范圍。(二) 不能勝任相應(yīng)職級(jí)醫(yī)療技術(shù)診療工作，一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起及以上嚴(yán)重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，取消其該技術(shù)級(jí)別從業(yè)資格，降一級(jí)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)診療工作，滿1年后經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)及專家組臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核合格后恢復(fù)原從事技術(shù)類別。(三) 未經(jīng)相關(guān)備案與申請(qǐng)手續(xù)，超范圍開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用未造成不良影響的給予行政與經(jīng)濟(jì)處罰，造成嚴(yán)重后果的取消其該技術(shù)級(jí)別從業(yè)資格，涉嫌違紀(jì)違法的追究相應(yīng)法律責(zé)任。本規(guī)定適用于全院臨床醫(yī)療及醫(yī)技專業(yè)技術(shù)人員。YL079 臨床有創(chuàng)診療操作準(zhǔn)入制度一、臨床有創(chuàng)操作是指臨床、醫(yī)技科室在常規(guī)條件下開(kāi)展的有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目，實(shí)行資格準(zhǔn)入。二、有創(chuàng)操作適用于通過(guò)

38、醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試、獲得中華人民共和國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院的各級(jí)醫(yī)師，外院醫(yī)師在本院開(kāi)展有創(chuàng)操作需完備在院行醫(yī)手續(xù)后方可進(jìn)行。三、申請(qǐng)獨(dú)立操作有創(chuàng)檢查和治療的醫(yī)師應(yīng)由本專科主任同意，提前1個(gè)月提出書(shū)面申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批、備案。四、執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行有創(chuàng)操作前，需在上級(jí)醫(yī)師或具有該項(xiàng)操作準(zhǔn)入資格的醫(yī)師指導(dǎo)下成功完成35例后提出申請(qǐng)，且每次應(yīng)有相應(yīng)醫(yī)師簽字。五、常規(guī)情況下，未獲獨(dú)立進(jìn)行有創(chuàng)檢查和治療單獨(dú)操作準(zhǔn)入資格的醫(yī)師不得單獨(dú)從事該項(xiàng)檢查和治療的操作。六、緊急情況下，為防止病人死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師可實(shí)施有利于病人的有創(chuàng)操作，但事后要及時(shí)向科室和醫(yī)務(wù)科備案。YL080 有創(chuàng)診療

39、操作管理制度一、有創(chuàng)診療操作是指醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行有創(chuàng)傷檢查，以進(jìn)一步明確診斷和治療。二、經(jīng)治醫(yī)生必須請(qǐng)科主任或上級(jí)醫(yī)生查房，共同討論病人是否應(yīng)當(dāng)進(jìn)行有創(chuàng)診斷和有創(chuàng)治療，決定有創(chuàng)檢查和有創(chuàng)治療的方式及時(shí)機(jī)。科主任要嚴(yán)格按照各級(jí)醫(yī)師權(quán)限合理安排，實(shí)習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師不得單獨(dú)操作。三、在進(jìn)行有創(chuàng)診療前，經(jīng)治醫(yī)生須加強(qiáng)與病人或家屬的交流，熟悉病人的病情，包括病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、心態(tài)等等。重點(diǎn)交代清楚有創(chuàng)操作檢查、治療的重要性和必要性，要強(qiáng)調(diào)其可能引起的并發(fā)癥和其他問(wèn)題，使患者和家屬充分知情。尊重患者及家屬意見(jiàn)，待患者在知情同意書(shū)上簽字后，方可實(shí)施。四、做好環(huán)境準(zhǔn)備，備齊搶救物品和藥品。進(jìn)行操作前，須

40、確定位置，必要時(shí)對(duì)實(shí)施有創(chuàng)檢查和有創(chuàng)治療的病人適時(shí)使用“腕帶”，作為辨識(shí)病人的一種必備手段。按要求備皮、消毒，做好藥物過(guò)敏試驗(yàn)及各種化驗(yàn)檢查。五、局麻使用的麻醉藥品，嚴(yán)格按照麻醉藥品管理規(guī)定使用，必要時(shí)請(qǐng)麻醉醫(yī)生同意后方可使用，且麻醉醫(yī)生應(yīng)觀察麻醉過(guò)程，以防意外情況發(fā)生。六、在進(jìn)行有創(chuàng)檢查和有創(chuàng)治療操作前須再次確認(rèn)手術(shù)病人姓名、手術(shù)部位。七、手術(shù)操作期間醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意語(yǔ)言交流的嚴(yán)肅性，不得談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的話題，注意時(shí)刻尊重病人。操作期間不得接聽(tīng)任何電話。八、嚴(yán)格按有創(chuàng)操作常規(guī)進(jìn)行操作，在操作過(guò)程中及操作結(jié)束后注意密切觀察患者的病情變化，如有異常及時(shí)處理，確?；颊甙踩?。術(shù)中遇到困難且在自己能力范

41、圍內(nèi)不能解決的，應(yīng)暫停手術(shù)，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師來(lái)解決。九、操作完畢，向患者或家屬詳細(xì)交代注意事項(xiàng)。認(rèn)真詳細(xì)記錄操作過(guò)程及病情變化，做好交接班工作，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。YL081 高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度一、本制度規(guī)定的具有高風(fēng)險(xiǎn)性項(xiàng)目如下：經(jīng)皮動(dòng)脈置管術(shù)、各種途徑的中央靜脈置管術(shù)、肺動(dòng)脈置管術(shù)、經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器安置術(shù)、心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫術(shù)、氣管內(nèi)插管術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、纖維支氣管鏡檢查術(shù)、三腔管氣囊止血術(shù)、心包穿刺術(shù)、經(jīng)皮氣管切開(kāi)置管術(shù)、診斷性腹腔灌洗術(shù)、機(jī)械通氣、持續(xù)動(dòng)靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、人工肝與血漿置換等血液凈化技術(shù)等。二、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部建立相應(yīng)的資格

42、許可授權(quán)程序與機(jī)制。（一）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部與相關(guān)專業(yè)人員組成考評(píng)組織。 （二）提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目的操作常規(guī)與考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施培訓(xùn)與教育。（三）結(jié)合操作者的理論水平和實(shí)際操作技能，對(duì)其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。 （四）所有資格評(píng)價(jià)資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書(shū)面的、詳細(xì)的，并能隨時(shí)可查。三、診療操作的資格許可授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，至少每二年復(fù)評(píng)一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當(dāng)取消或降低其進(jìn)行操作的權(quán)力。（一）達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)者。（二）對(duì)操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評(píng)價(jià)后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過(guò)操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。（三）在操作過(guò)程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程者。YL082 介入診

43、療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度一、本制度所稱介入診療技術(shù)是應(yīng)用現(xiàn)代高科技手段進(jìn)行的一種微創(chuàng)性治療，即在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，將特制的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等精密器械引入人體，對(duì)體內(nèi)病灶進(jìn)行診斷和局部治療。二、從事介入診療技術(shù)人員基本要求（一）介入診療醫(yī)師資質(zhì)要求1、取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)，執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專業(yè)、外科專業(yè)及影像診斷與放射治療專業(yè)醫(yī)師。2、具有主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）專業(yè)技術(shù)任職資格，并有3年以上心血管內(nèi)科、胸心外科、神經(jīng)內(nèi)、神經(jīng)外科及其他專業(yè)臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)。3、擬從事介入診療技術(shù)的醫(yī)師需經(jīng)過(guò)衛(wèi)生部認(rèn)定的介入診療技術(shù)培訓(xùn)基地或本院系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。（二）其他相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)過(guò)介入診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)系

44、統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。（三）醫(yī)院對(duì)從事介入診療技術(shù)的工作人員實(shí)行授權(quán)制，未取得醫(yī)院授權(quán)的人員不得從事介入診療技術(shù)相關(guān)工作。三、設(shè)備及設(shè)施符合國(guó)家相關(guān)要求。四、介入診療技術(shù)管理我院介入診療技術(shù)按照手術(shù)及有創(chuàng)操作的相關(guān)制度嚴(yán)格管理，具體可參照我院查對(duì)制度、病例討論制度、患者知情同意告知制度、圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度等相關(guān)制度。（一）嚴(yán)格遵守介入診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟(jì)承受能力等因素綜合判斷治療措施，因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥。（二）在實(shí)施介入診療技術(shù)前，必須經(jīng)2名（其中至少1名為副主

45、任醫(yī)師）以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師決定，術(shù)者由具有介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院醫(yī)師擔(dān)任，術(shù)后制定合理的治療與管理方案。（三）實(shí)施介入診療技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者和其家屬告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、使用高值耗材、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書(shū)。（四）開(kāi)展介入診療技術(shù)的科室必須制定并發(fā)癥等緊急情況處理的應(yīng)急預(yù)案和流程，主管醫(yī)師應(yīng)全程參與介入診療過(guò)程，密切觀察患者病情變化，與介入診療技術(shù)實(shí)施醫(yī)師充分做好相應(yīng)的急救準(zhǔn)備工作，切實(shí)保障患者醫(yī)療安全。（五）建立健全介入診療后隨訪制度，定期進(jìn)行隨訪、記錄。（六）醫(yī)院和科室應(yīng)定期進(jìn)行介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力評(píng)價(jià)，包括病例選擇、手術(shù)成功率、

46、嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡病例，醫(yī)療事故發(fā)生情況，術(shù)后病人管理，病人生存質(zhì)量，隨訪情況和病歷質(zhì)量等，必要時(shí)實(shí)施再授權(quán)，保證介入診療技術(shù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（七）其他管理要求1、建立介入診療技術(shù)器材購(gòu)入、使用登記制度。必須使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)審批的、經(jīng)醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)的介入診療技術(shù)器材，不得通過(guò)器材謀取不正當(dāng)利益。在介入診療病人住院病歷中手術(shù)記錄部分，留存介入診療器材條形碼或者其他合格證明文件，保證器材來(lái)源可追溯。不得違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。2、影像科制定儀器的管理、使用和日常維護(hù)的相關(guān)規(guī)定，設(shè)備的定期檢修及保養(yǎng)等參照我院設(shè)備科的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3、介入手術(shù)室納入全院感染管理監(jiān)測(cè)范圍，按照醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度嚴(yán)格管理。4、按照我院放射診療工作人員健康監(jiān)護(hù)制度、放射診療工作場(chǎng)所輻射防護(hù)安全管理制度等的相關(guān)規(guī)定，規(guī)范人員健康維護(hù)、環(huán)境保護(hù)、放射診療質(zhì)量和輻射安全保障等工作。5、介入診療工作人員每年應(yīng)參加相關(guān)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。6、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)、財(cái)務(wù)政策，按照國(guó)家規(guī)定收費(fèi)。