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1、目 錄目 錄1附錄A 工程監(jiān)理用表3表A.0.1 XX工程施工組織設(shè)計(jì)報(bào)請審核表3表A.0.2 測量實(shí)施方案報(bào)審表5表A.0.3 試驗(yàn)實(shí)施方案報(bào)審表6表A.0.4 分包單位資質(zhì)報(bào)審表7表A.0.5 主要進(jìn)場人員報(bào)審表8表A.0.6 進(jìn)場施工機(jī)械、設(shè)備報(bào)驗(yàn)表9表A.0.7 進(jìn)場材料/構(gòu)配件/設(shè)備報(bào)驗(yàn)表10表A.0.8 工程報(bào)驗(yàn)申請表11表A.0.9 工程開工/復(fù)工申請表12表A.0.10 施工現(xiàn)場質(zhì)量管理檢查記錄13表A.0.11 施工復(fù)測/測量放樣報(bào)驗(yàn)表14表A.0.12 工程質(zhì)量事故報(bào)告單15表A.0.13 旁站監(jiān)理記錄表16表A.0.14 監(jiān)理工程師通知單17表A.0.15 監(jiān)理工程師通知
2、回復(fù)單18表A.0.16 工程暫停令19表A.0.17 工程復(fù)工令20表A.0.18 工程延期報(bào)審表21表A.0.19 索賠申請表22表A.0.20 索賠審批表23表A.0.21變更設(shè)計(jì)提議單24表A.0.22 監(jiān)理日志（記）式樣25表A.0.23 工作聯(lián)系單27表A.0.24 圖紙會審記錄28表A.0.25 工程項(xiàng)目劃分報(bào)審表29表A.0.26收（發(fā)）文登記表30表A.0.27監(jiān)理月報(bào)（年月）31表A.0.27附表1 完成工程量月統(tǒng)計(jì)表33表A.0.27附表2 監(jiān)理抽檢情況月匯總表34表A.0.27附表3 工程變更月報(bào)表35表A.0.28監(jiān)理巡視記錄36附錄B 設(shè)計(jì)技術(shù)交底及交接樁用表37表
3、B.0.1設(shè)計(jì)技術(shù)交底記錄37表B.0.2交接樁記錄38附錄C 施工記錄用表39表C.0.1打入樁施工記錄39表C.0.2 鉆孔樁鉆孔及清孔記錄40表C.0.3基坑開挖施工記錄41表C.0.4預(yù)應(yīng)力混凝土簡支梁終張拉記錄42表C.0.5預(yù)應(yīng)力混凝土連續(xù)梁張拉記錄43表C.0.6預(yù)應(yīng)力混凝土梁孔道壓漿記錄44表C.0.7預(yù)應(yīng)力混凝土梁孔封錨（端）記錄45表C.0.8粉體噴射攪拌樁施工記錄46表C.0.9漿體噴射攪拌樁施工記錄47表C.0.10高壓旋噴樁施工記錄48表C.0.11水泥粉煤灰碎石樁（CFG樁）施工記錄49表C.0.12強(qiáng)夯施工記錄50表C.0.13隧道開挖斷面及地質(zhì)狀況檢查記錄51表
4、C.0.14隧道噴錨支護(hù)施工記錄52表C.0.15線路鎖定記錄53表C.0.16施工日志式樣54附錄D施工質(zhì)量驗(yàn)收記錄用表57表D.0.1 檢驗(yàn)批質(zhì)量記錄57表D.0.2 分項(xiàng)工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄58表D.0.3 分部工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄59表D.0.4單位工程質(zhì)量控制資料核查記錄60表D.0.5單位工程實(shí)體質(zhì)量和主要功能核查記錄61表D.0.6單位工程觀感質(zhì)量檢查記錄62表D.0.7單位工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄63試驗(yàn)用表64x年x月水泥試驗(yàn)成果匯總表64x年x月粉煤灰試驗(yàn)成果匯總表65x年x月磨細(xì)礦渣粉試驗(yàn)成果匯總表66x年x月硅灰試驗(yàn)成果匯總表67x年x月細(xì)骨料試驗(yàn)成果匯總表68x年x月粗骨料試驗(yàn)成果匯
5、總表69x年x月石料母材試驗(yàn)成果匯總表70 x年x月高效（聚羧酸系高性能）減水劑試驗(yàn)成果匯總表71x年x月速凝劑試驗(yàn)成果匯總表72x年x月引氣劑試驗(yàn)成果匯總表73x年x月拌和用水試驗(yàn)成果匯總表74x年x月鋼筋（原材）試驗(yàn)成果匯總表75x年x月鋼筋（鋼板型材）試驗(yàn)成果匯總表76x年x月鋼筋（錨桿）試驗(yàn)成果匯總表77x年x月鋼絞線試驗(yàn)成果匯總表78x年x月鋼筋連接（直螺紋套筒、焊接）試驗(yàn)成果匯總表79x年x月砼配合比試驗(yàn)成果匯總表80 x年x月砂漿配合比試驗(yàn)成果匯總表81x年x月（支座、管道壓漿）灌漿料配合比試驗(yàn)成果匯總表82x年x月級配碎石配合比試驗(yàn)成果匯總表83x年x月標(biāo)養(yǎng)砼試件試驗(yàn)成果匯總表
6、84x年x月同條件砼試件試驗(yàn)成果匯總表85x年x月標(biāo)養(yǎng)砂漿試件試驗(yàn)成果匯總表86x年x月抗?jié)B試件試驗(yàn)成果匯總表87x年x月靜力彈性模量試件試驗(yàn)成果匯總表88x年x月砼電通量試件試驗(yàn)成果匯總表89x年x月土工試驗(yàn)成果匯總表90 x年x月地基觸探試驗(yàn)成果匯總表91x年x月路基檢測試驗(yàn)成果匯總表92x年x月防水板試驗(yàn)成果匯總表93x年x月防水土工布試驗(yàn)成果匯總表94x年x月透水盲管試驗(yàn)成果匯總表95x年x月止水帶試驗(yàn)成果匯總表96x年x月錨桿拉拔試驗(yàn)成果匯總表97x年x月TSP地質(zhì)超前預(yù)報(bào)試驗(yàn)成果匯總表98x年x月地質(zhì)雷達(dá)試驗(yàn)成果匯總表99外委試驗(yàn)成果匯總表（材料）100不合格成果匯總表（材料）10
7、1進(jìn)場材料流向成果匯總表102附錄A 工程監(jiān)理用表表A.0.1 XX工程施工組織設(shè)計(jì)報(bào)請審核表工程名稱：施工標(biāo)段：編號：致：我單位根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定已編制完成工程的施工組織設(shè)計(jì)（方案），并經(jīng)我單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請予以審查。附：施工組織設(shè)計(jì)/(方案)承包單位 (章)：負(fù)責(zé)人：日期：專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：審核單位：審核人：審核時(shí)間：年月日總監(jiān)理工程師審查意見：審核單位：技術(shù)負(fù)責(zé)人：審核時(shí)間：年月日工程管理部門審核意見：審核單位：審核人：審核時(shí)間：年月日項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)審核意見：審核單位：審核人：審核時(shí)間：年月日表A.0.2 測量實(shí)施方案報(bào)審表工程項(xiàng)目名稱：施工合同段：編號：致：(項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)
8、構(gòu))：我單位根據(jù)承包合同的有關(guān)規(guī)定已編制完成工程測量實(shí)施方案，并經(jīng)我單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請予以審查。附：測量實(shí)施方案施工單位 (章)：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：日期：年月日專業(yè)監(jiān)理工程師意見：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：年月日項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)(章)：總監(jiān)理工程師：日期：年月日建設(shè)單位意見（需要時(shí)）：建設(shè)單位 (章)：負(fù)責(zé)人：日期：年月日表A.0.3 試驗(yàn)實(shí)施方案報(bào)審表工程項(xiàng)目名稱：施工合同段：編號：致：(項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu))：我單位根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定已編制完成工程的試驗(yàn)實(shí)施方案，并經(jīng)我單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請予以審查。附：試驗(yàn)實(shí)施方案施工單位 (章)：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：日期：年月日專業(yè)監(jiān)理工程師意見：
9、專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：年月日項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)(章)：總監(jiān)理工程師：日期：年月日建設(shè)單位意見（需要時(shí)）：建設(shè)單位 (章)：負(fù)責(zé)人：日期：年月日表A.0.4 分包單位資質(zhì)報(bào)審表工程項(xiàng)目名稱：施工合同段：編號：致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）：經(jīng)考察，我方認(rèn)為選擇的（分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，可以保證本工程項(xiàng)目按合同的規(guī)定進(jìn)行施工。分包后，我方仍然承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請予以審查和批準(zhǔn)。附：1. 分包單位資質(zhì)材料； 2. 分包單位業(yè)績材料。分包工程名稱（部位）工程數(shù)量（單位）擬分包工程合同額（萬元）分包工程占總包工程（）合計(jì)施工單位(章)：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：日期：年月日專業(yè)監(jiān)理工
10、程師意見：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：年月日總監(jiān)理工程師意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：總監(jiān)理工程師：日期：年月日建設(shè)單位意見（需要時(shí)）：建設(shè)單位(章)：負(fù)責(zé)人：日期：年月日表A.0.5 主要進(jìn)場人員報(bào)審表工程項(xiàng)目名稱：施工合同段：編號：致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）：下列人員已經(jīng)進(jìn)場，并滿足合同約定或工程施工要求，請予以審查。附：人員資格證明復(fù)印件。施工單位（章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：日期：年月日序號姓名性別出生年月職務(wù)/職稱學(xué)歷專業(yè)專業(yè)年限備注審查結(jié)論：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：年月日表A.0.6 進(jìn)場施工機(jī)械、設(shè)備報(bào)驗(yàn)表工程項(xiàng)目名稱：施工合同段：編號：致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）：下列施工機(jī)械、設(shè)備按合同約定已經(jīng)進(jìn)場，并經(jīng)我方檢
11、查，能滿足工程施工需要，請審查簽證并準(zhǔn)予使用。施工單位 (章)：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：日期：年月日序號機(jī)械設(shè)備名稱規(guī)格及型號數(shù)量技術(shù)狀態(tài)進(jìn)場日期使用工點(diǎn)備注審驗(yàn)結(jié)論：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：年月日表A.0.7 進(jìn)場材料/構(gòu)配件/設(shè)備報(bào)驗(yàn)表工程項(xiàng)目名稱：施工合同段：編號：致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）：下列原材料/構(gòu)件/設(shè)備經(jīng)自檢符合技術(shù)規(guī)范要求，請驗(yàn)證并準(zhǔn)予在指定的部位使用。附件：1. 出廠質(zhì)量保證書（產(chǎn)品合格證）；2. 出廠檢驗(yàn)報(bào)告；3. 自檢試驗(yàn)報(bào)告。施工單位（章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：技術(shù)負(fù)責(zé)人：日期：年月日名稱規(guī)格及型號本批數(shù)量供貨單位到達(dá)時(shí)間合格證來源或產(chǎn)地使用工點(diǎn)及部位自驗(yàn)情況取樣地點(diǎn)及日期檢驗(yàn)人及檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)
12、結(jié)果使用日期監(jiān)理審查意見審查結(jié)論：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：年月日表A.0.8 工程開工/復(fù)工申請表工程項(xiàng)目名稱：施工合同段：編號：工程名稱（單位、分部）里程/部位申請開工/復(fù)工日期計(jì)劃工期致(項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu))：我方承擔(dān)的工程，已完成各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，具備了開工/復(fù)工條件，特此申請施工，請核查并簽發(fā)開工/復(fù)工指令。附件：1. 開工/復(fù)工報(bào)告2. 證明文件施工單位(章)：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：日期：年月日項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) (章)：總監(jiān)理工程師：日期：年月日建設(shè)單位意見（需要時(shí)）：建設(shè)單位(章)：負(fù)責(zé)人：日期：年月日表A.0.9 施工現(xiàn)場質(zhì)量管理檢查記錄工程項(xiàng)目名稱：施工合同段：編號：單位工程名稱開工日
13、期建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人審計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人序號項(xiàng)目內(nèi)容1開工報(bào)告2現(xiàn)場質(zhì)量管理制度3質(zhì)量責(zé)任制4工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)制度5施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)6施工圖現(xiàn)場核對情況7地質(zhì)勘察情況8交接樁、施工復(fù)測及測量控制網(wǎng)資料9施工組織設(shè)計(jì)、施工方案和環(huán)境保護(hù)方案及審批10主要專業(yè)工種操作上崗證書11各類人員質(zhì)量責(zé)任登記情況12施工檢測設(shè)備及計(jì)量器具設(shè)置13工程材料、設(shè)備管理制度檢查結(jié)論：總監(jiān)理工程師：日期：年月日表A.0.10 施工復(fù)測/測量放樣報(bào)驗(yàn)表工程項(xiàng)目名稱：施工合同段：編號：致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）：根據(jù)合同要求，我單位已完成的施工復(fù)測/測量放樣工作，清單如下，請予以
14、校驗(yàn)。附件：復(fù)測/測量放樣資料。工程地點(diǎn)內(nèi)容備注施工單位（章）：測量人：審核人：技術(shù)負(fù)責(zé)人：日期：年月日審查結(jié)論：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：年月日表A.0.11 工程質(zhì)量事故報(bào)告單工程項(xiàng)目名稱：施工合同段：編號：致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）：年月日時(shí)，在發(fā)生工程質(zhì)量事故，報(bào)告如下：1. 事故經(jīng)過及原因簡要說明（詳見附件）：2. 事故性質(zhì)：3. 預(yù)計(jì)造成損失：4. 應(yīng)急措施：5. 初步處理意見：待進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查后，另作詳細(xì)報(bào)告。施工單位（章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：日期：年月日時(shí)收件人：日期：年月日時(shí)表A.0.12 旁站監(jiān)理記錄表工程項(xiàng)目名稱：施工合同段：編號：日期氣候工程地點(diǎn)旁站監(jiān)理部位或工序旁站監(jiān)理開始時(shí)間旁站監(jiān)理
15、結(jié)束時(shí)間施工情況：監(jiān)理情況：發(fā)現(xiàn)問題：處理意見：備注：旁站監(jiān)理人員：日期：年月日表A.0.13 監(jiān)理工程師通知單工程項(xiàng)目名稱：施工合同段：編號：致（施工單位）：事由：通知內(nèi)容：監(jiān)理工程師：日期：年月日時(shí)收件人：日期：年月日時(shí)表A.0.14 監(jiān)理工程師通知回復(fù)單工程項(xiàng)目名稱：施工合同段：編號：致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）：我方接到編號的監(jiān)理工程師通知單后，已按要求完成了工作，請予以復(fù)查。內(nèi)容：施工單位（章）：負(fù)責(zé)人：日期：年月日復(fù)查意見：監(jiān)理工程師：日期：年月日表A.0.15 工程暫停令工程項(xiàng)目名稱：施工合同段：編號：致（施工單位）：由于的原因，現(xiàn)通知你方必須于年月日時(shí)起對（工程項(xiàng)目名稱及里程）工程暫停
16、施工。停工內(nèi)容：停工原因：整改要求：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：總監(jiān)理工程師：日期：年月日時(shí)收件人：日期：年月日時(shí)表A.0.16 工程復(fù)工令工程項(xiàng)目名稱：施工合同段：編號：致（施工單位）：鑒于工程暫停通知所述工程暫停的原因已經(jīng)消除，現(xiàn)通知你方于年月日時(shí)起可對工程恢復(fù)施工。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：總監(jiān)理工程師：日期：年月日時(shí)收件人：日期：年月日時(shí)表A.0.17 工程延期報(bào)審表工程項(xiàng)目名稱：施工合同段：編號：致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）：根據(jù)合同條的規(guī)定，由于原因，我方申請工程延期，請予以審查批準(zhǔn)。附件：1. 工程延期的依據(jù)及工期計(jì)算合同竣工日期：申請延長竣工日期：2證明材料施工單位（章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：日期：年月日項(xiàng)
17、目監(jiān)理機(jī)構(gòu)意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：總監(jiān)理工程師：日期：年月日建設(shè)單位審批意見：建設(shè)單位（章）：負(fù)責(zé)人：日期：年月日表A.0.18 索賠申請表工程項(xiàng)目名稱：施工合同段：編號：致（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）：根據(jù)合同第條文的規(guī)定，由于原因，我方提出索賠金額（大寫），請予以審查批準(zhǔn)。索賠的詳細(xì)理由：索賠金額計(jì)算：附：證明材料索賠單位（章）：負(fù)責(zé)人：日期：年月日項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：總監(jiān)理工程師：日期：年月日表A.0.19 索賠審批表工程項(xiàng)目名稱：施工合同段：編號：致：（施工單位）：根據(jù)施工合同條款的規(guī)定，你方提出的費(fèi)用索賠申請（編號），索賠（大寫），經(jīng)我方審核： 不同意索賠。 同意索賠，金額為
18、（大寫）。同意 / 不同意索賠的理由：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：總監(jiān)理工程師：日期：年月日建設(shè)單位意見：建設(shè)單位（章）：負(fù)責(zé)人：日期：年月日表A.0.20變更設(shè)計(jì)提議單工程項(xiàng)目名稱：施工合同段：編號：致：由于原因，茲提出工程變更（內(nèi)容見附件），請予以審批。附件：提議單位（章）：負(fù)責(zé)人：日期：年月日設(shè)計(jì)單位意見：設(shè)計(jì)單位（章）：負(fù)責(zé)人：日期：年月日施工單位意見：施工單位（章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：日期：年月日項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：總監(jiān)理工程師：日期：年月日建設(shè)單位意見：建設(shè)單位（章）：負(fù)責(zé)人：日期：年月日表A.0.21 監(jiān)理日志（記）式樣（工程項(xiàng)目名稱）監(jiān)理日志（記）標(biāo)段名稱：工程名稱：施工里
19、程：施工單位：監(jiān)理單位：開工日期：年月日竣工日期：年月日（第冊共冊）監(jiān)理日志（記）第頁共頁記錄備注記錄人表A.0.22 工作聯(lián)系單工程項(xiàng)目名稱：施工合同段：編號：致：事由：內(nèi)容：回復(fù)意見：發(fā)文單位： 發(fā)出人：收文單位： 接收人：單位：（章）負(fù)責(zé)人：日期：注：本表一式份，相關(guān)單位各1份。表A.0.23 圖紙會審記錄監(jiān)理單位：編號：單位工程名稱圖號參加會審人員會審情況：總監(jiān)理工程師意見：總監(jiān)理工程師：日期：年月日表A.0.24 工程項(xiàng)目劃分報(bào)審表標(biāo)段名稱：施工單位：致：（監(jiān)理單位）根據(jù)工程設(shè)計(jì)圖紙和規(guī)定，經(jīng)研究，建議該標(biāo)段工程項(xiàng)目劃分為個(gè)單位工程，個(gè)分部工程，個(gè)分項(xiàng)工程，請審定。附件：工程項(xiàng)目劃分
20、及編碼一覽表。施工單位：（全稱及蓋章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（簽名）日期：年月日項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日說明：本表一式4份，由施工單位填寫。監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位各1份，施工單位2份。表A.0.25 收（發(fā)）文登記表標(biāo)段名稱：單位名稱：序號日期收（發(fā)）文編號歸檔編號來文單位文件標(biāo)題份數(shù)辦理情況收件人備注表A.0.26 工程報(bào)驗(yàn)申請表工程項(xiàng)目名稱： 施工合同段： 編號： 致 (項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu))：根據(jù)承包合同和設(shè)計(jì)文件的要求，我單位已完成下列施工項(xiàng)目并自檢合格，報(bào)請檢查。項(xiàng)目1：項(xiàng)目2：項(xiàng)目3：.附件：自檢資料。質(zhì)量檢查工程師（簽字）日 期監(jiān)理工程師意見：專
21、業(yè)監(jiān)理工程師日 期表A.0.27監(jiān)理月報(bào)（年月）第期合同名稱：合同編號：致：（建設(shè)單位）現(xiàn)呈報(bào)我方編寫的年月監(jiān)理月報(bào)，請貴方審閱。隨本監(jiān)理月報(bào)一同上報(bào)以下附表：1. 完成工程量月統(tǒng)計(jì)表。2. 監(jiān)理抽檢情況月匯總表。3. 工程變更月報(bào)表。 4. 其他。監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日今已收到（監(jiān)理機(jī)構(gòu)全稱）所報(bào)年月的監(jiān)理月報(bào)及附件共份。建設(shè)單位：（全稱及蓋章）簽收人：（簽名）日期：年月日說明：監(jiān)理月報(bào)一式份，由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫，每月5日前報(bào)發(fā)包人。發(fā)包人簽收后，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。監(jiān)理月報(bào)（監(jiān)理 月報(bào)號）年第期年月日至年月日工程名稱：建設(shè)單位：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（全稱及蓋章）總
22、監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日表A.0.27附表1 完成工程量月統(tǒng)計(jì)表合同名稱：合同編號：序號分部工程名稱項(xiàng)目內(nèi)容單位工程量本月完成工程量至本月已累計(jì)完成工程量表A.0.27附表2 監(jiān)理抽檢情況月匯總表合同名稱：合同編號：序號單元工程名稱單元工程編碼抽檢日期抽檢內(nèi)容及方法抽檢結(jié)果抽檢人表A.0.27附表3 工程變更月報(bào)表合同名稱：合同編號：序號變更工程名稱（編號）變更文件文號、圖號工程變更主要內(nèi)容備注1234567891011121314表A.0.28監(jiān)理巡視記錄合同名稱：合同編號：巡視范圍巡視情況及發(fā)現(xiàn)問題整改情況巡視人：（簽名）日期：年月日說明：本表按月裝訂成冊。附錄B 設(shè)計(jì)技術(shù)交底及交
23、接樁用表表B.0.1設(shè)計(jì)技術(shù)交底記錄編號：工程項(xiàng)目名稱施工合同段施工單位交底日期年月日共頁第頁交底內(nèi)容及要點(diǎn):參加交底單位負(fù)責(zé)人簽字建設(shè)單位（章）建設(shè)單位：設(shè)計(jì)單位：施工單位：監(jiān)理單位：其他單位：表B.0.2交接樁記錄編號：工程項(xiàng)目名稱施工合同段施工單位交接樁日期年月日交接樁里程范圍附件：1.2.問題及解決：建設(shè)單位（章）：設(shè)計(jì)單位（章）：負(fù)責(zé)人（簽字）：負(fù)責(zé)人（簽字）：施工單位（章）：監(jiān)理單位（章）：負(fù)責(zé)人（簽字）：負(fù)責(zé)人（簽字）：附錄C 施工記錄用表表C.0.1打入樁施工記錄編號：工程（標(biāo)段）名稱施工單位單位工程樁頂設(shè)計(jì)高程里程及工點(diǎn)部位樁機(jī)類型樁的規(guī)格樁設(shè)計(jì)樁長樁號打樁日期節(jié)數(shù)樁入土每米
24、錘擊次數(shù)（擊）最后階段傾斜度最后樁頂高程（m）樁位偏差（mm）接樁時(shí)間12345678910送樁錘擊數(shù)落錘高度（m）平均貫入度（cm/10擊）設(shè)計(jì)值（%）實(shí)際值（%）作業(yè)人：記錄人：專職質(zhì)量檢查員：施工技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日注：樁毎節(jié)長跟節(jié)數(shù)根據(jù)實(shí)際情況自行調(diào)節(jié)。表C.0.2 鉆孔樁鉆孔及清孔記錄編號：工程（標(biāo)段）名稱施工單位鉆機(jī)類型及編號單位工程鉆孔起訖時(shí)間鉆頭類型及直徑部位樁號設(shè)計(jì)樁頂高程（m）轉(zhuǎn)盤頂高程（m）設(shè)計(jì)樁徑（m）設(shè)計(jì)孔深（m）設(shè)計(jì)孔底高程（m）護(hù)筒頂高程（m）月日時(shí)間工作內(nèi)容鉆壓（t）轉(zhuǎn)速（r/min）鉆桿長度（m）鉆進(jìn)（m）孔底高程（m）地質(zhì)情況泥漿比重作業(yè)人記錄人起止小計(jì)編號本
25、次累計(jì)本次累計(jì)換鉆頭記錄：第次換鉆頭：原鉆頭高度m，新鉆頭高度m。記錄人：日期：第次換鉆頭：原鉆頭高度m，新鉆頭高度m。記錄人：日期：第次換鉆頭：原鉆頭高度m，新鉆頭高度m。記錄人：日期：清孔記錄記錄人：日期：開始清孔時(shí)間清孔結(jié)束時(shí)間清孔方式作業(yè)人：注入泥漿比重清孔結(jié)束泥漿比重清孔后孔徑清孔前孔底高程清空后孔底高程清孔后沉渣厚度專職質(zhì)量檢查員：施工技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：年月日表C.0.3基坑開挖施工記錄編號：工程（標(biāo)段）名稱施工單位單位工程基坑名稱及里程1坑底設(shè)計(jì)高程，實(shí)際開挖坑底高程。2坑底土壤為，承載力為MPa。根據(jù)鉆探（試探）之結(jié)果，此土壤在坑底以下尚有m，再下為層。3地下水位高程，坑
26、中水在年月日開始排水時(shí)高程為，排水措施為。4基坑中共樁根。樁頂截?cái)嗵幐叱蹋鹤罡?，最低?圍堰頂部高程。6其他情況記錄：作業(yè)人：施工單位自檢意見：專職質(zhì)量檢查員：年月日施工技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日監(jiān)理單位意見：監(jiān)理工程師：年月日表C.0.4預(yù)應(yīng)力混凝土簡支梁終張拉記錄編號：工程（標(biāo)段）名稱施工單位單位工程梁號澆注日期張拉日期張拉時(shí)混凝土強(qiáng)度張拉時(shí)混凝土彈性模量錨具、夾具廠家錨具、夾具型號試驗(yàn)情況環(huán)境溫度（）校驗(yàn)記錄左端（大里程端）千斤頂編號：校驗(yàn)日期：油表編號：校驗(yàn)日期：右端（小里程端）千斤頂編號：校驗(yàn)日期：油表編號：校驗(yàn)日期：張拉順序鋼束編號初始應(yīng)力（MPa）控制應(yīng)力（MPa）量測剛出伸長（mm）偏
27、差（%）鋼絞線回縮（mm）初始應(yīng)力控制應(yīng)力預(yù)/初張拉伸長值預(yù)/初張拉至終張拉的伸長值剛束總伸長值計(jì)算伸長值應(yīng)力值/油表值應(yīng)力值/油表值活塞伸出量夾片外露活塞伸出量夾片外露左A右C左E右G左B右D左F右H左右12345678910滑絲斷絲情況預(yù)制梁體彈性上拱（mm）張拉操作人端別開油泵人測量人左端右端記錄人：專職質(zhì)量檢查員：施工技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：年月日表C.0.5預(yù)應(yīng)力混凝土連續(xù)梁張拉記錄編號：工程（標(biāo)段）名稱施工單位單位工程里程橋名梁型部位澆注日期張拉日期張拉時(shí)混凝土強(qiáng)度張拉時(shí)混凝土彈性模量鋼束方向錨具、夾具廠家錨具、夾具型號試驗(yàn)情況環(huán)境溫度（）校驗(yàn)記錄左端（大里程端）千斤頂編號：校驗(yàn)日
28、期：油表編號：校驗(yàn)日期：右端（小里程端）千斤頂編號：校驗(yàn)日期：油表編號：校驗(yàn)日期：張拉順序鋼束編號錨下控制張拉力（KN）項(xiàng)目張拉階段理論伸長值L（mm）實(shí)際伸長值L（mm）伸長值差L=L-L（mm）伸長率偏差=(L/L)%內(nèi)縮量（mm）初讀數(shù)20%第一行程40%第二行程100%油表讀數(shù)伸長值油表讀數(shù)伸長值油表讀數(shù)伸長值油表讀數(shù)伸長值油表讀數(shù)伸長值油表讀數(shù)伸長值滑絲斷絲情況開油泵人測量人記錄人：專職質(zhì)量檢查員：施工技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：年月日表C.0.6預(yù)應(yīng)力混凝土梁孔道壓漿記錄編號：單位（標(biāo)段）名稱施工單位單位工程梁號及部位水泥廠家和牌號摻和料廠家和牌號外加劑廠家和類型膨脹劑廠家和類型壓漿料
29、（劑）廠家和牌號壓漿料試驗(yàn)報(bào)告編號外露預(yù)應(yīng)力筋切斷方式壓漿日期年月日序號孔道編號第（）次壓漿漿體性能起止時(shí)間進(jìn)漿時(shí)間進(jìn)漿壓力持壓壓力持壓時(shí)間凝結(jié)時(shí)間（h）初凝終凝時(shí)分 時(shí)分MPaMPamin流動度（s）出機(jī)130min224h自由泌水率（%）33h毛細(xì)泌水率（%）4壓力泌水率（%）524h自由膨脹率（%）6真空度（MPa）7壓漿前檢查：（孔道沖洗、串孔堵孔、密實(shí)度）89101112試塊留置情況及編號：試驗(yàn)人：13141516壓漿作業(yè)人其他情況記錄人：專職質(zhì)量檢查員：施工技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日表C.0.7預(yù)應(yīng)力混凝土梁孔封錨（端）記錄編號：工程（標(biāo)段）名稱施工單位單位工程梁號及部位封錨（端）日期天氣
30、情況施工配合比及編號水泥廠家及牌號摻和料廠家及牌號外加劑廠家及類型微膨脹劑廠家、類型及摻量防護(hù)材料廠家及類型封端混凝土設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級錨具和外露預(yù)應(yīng)力筋的防護(hù)情況錨穴內(nèi)混凝土面鑿毛處理情況外露預(yù)應(yīng)力筋的保護(hù)層厚度（mm）封錨（端）鋼筋綁扎及固定情況封錨（端）混凝土灌筑密實(shí)方法封錨（端）混凝土養(yǎng)護(hù)方式、時(shí)間封錨（端）防護(hù)情況封錨（端）混凝土試件留置情況及編號試驗(yàn)人：封錨（端）作業(yè)人自檢結(jié)論：專職質(zhì)量檢查員：施工技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日表C.0.8粉體噴射攪拌樁施工記錄編號：工程（標(biāo)段）名稱施工單位單位工程里程及部位布樁形式施工日期設(shè)備名稱及型號設(shè)計(jì)樁徑水泥品種牌號樁號起止時(shí)間鉆進(jìn)速度地面高程（m）設(shè)計(jì)樁底
31、高程（m）施工樁底高程（m）設(shè)計(jì)樁長（m）施工樁長（m）成樁直徑（m）噴射壓力（MPa）水泥用量（m3）持力層工作電流（A）作業(yè)人記錄人：專職質(zhì)量檢查員：施工技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日表C.0.9漿體噴射攪拌樁施工記錄編號：工程（標(biāo)段）名稱施工單位單位工程里程及部位布樁形式施工日期設(shè)備名稱及型號設(shè)計(jì)樁徑水泥漿施工配合比樁號起止時(shí)間鉆進(jìn)速度地面高程（m）設(shè)計(jì)樁底高程（m）施工樁底高程（m）設(shè)計(jì)樁長（m）施工樁長（m）成樁直徑（m）噴漿壓力（MPa）水泥漿用量（m3）持力層工作電流（A）作業(yè)人記錄人：專職質(zhì)量檢查員：施工技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日表C.0.10高壓旋噴樁施工記錄編號：工程（標(biāo)段）名稱施工單位單位工
32、程里程及部位布樁形式施工日期設(shè)備名稱及型號設(shè)計(jì)樁徑水泥漿施工配合比樁號起止時(shí)間地面高程（m）設(shè)計(jì)樁底高程（m）施工樁底高程（m）設(shè)計(jì)樁長（m）施工樁長（m）成樁直徑（m）旋轉(zhuǎn)速度(r/s)提升速度(m/s)噴漿壓力（MPa）設(shè)計(jì)噴漿量（m3）實(shí)際噴漿量（m3）作業(yè)人記錄人：專職質(zhì)量檢查員：施工技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日表C.0.11水泥粉煤灰碎石樁（CFG樁）施工記錄編號：工程（標(biāo)段）名稱施工單位單位工程里程及部位布樁形式施工日期鉆孔設(shè)備設(shè)計(jì)樁徑混合料配合比樁號設(shè)計(jì)地面高程（m）設(shè)計(jì)樁長(m)實(shí)測地面高程(m)鉆孔深度 (m)鉆孔電流(A)成孔起止時(shí)間成孔作業(yè)人成樁起止時(shí)間成樁作業(yè)人施工樁頂高程（m）
33、混合料灌注量（m3）地質(zhì)情況簡述記錄人：專職質(zhì)量檢查員：施工技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日表C.0.12強(qiáng)夯施工記錄編號：工程（標(biāo)段）名稱施工單位單位工程里程及工點(diǎn)部位設(shè)備型號天氣夯錘重量（t）落距(m)錘底面積(m2)夯點(diǎn)編號第遍施工日期夯擊次數(shù)及下沉量總沉降量(cm)填料數(shù)(m3)最后二擊平均下沉稱量(cm)作業(yè)人123456789101112131415161718記錄人：專職質(zhì)量檢查員：施工技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日表C.0.13隧道開挖斷面及地質(zhì)狀況檢查記錄編號：工程（標(biāo)段）名稱單位工程施工單位施工里程距洞口距離埋深地下水滲（涌）水量及部位：圍巖級別實(shí)際施工設(shè)計(jì)穩(wěn)定性洞周開挖斷面設(shè)計(jì)高程拱頂隧底設(shè)計(jì)寬度
34、每側(cè)全寬實(shí)際開挖斷面檢查記錄部位允許最大超挖值實(shí)測超挖值斷面輪廓示意圖DKABCDEFG隧底地質(zhì)素描圖拱頂右拱腳左拱腳拱頂?shù)刭|(zhì)素描左拱腳左墻腳、右墻腳右拱腳012345m側(cè)面地質(zhì)素描012345m012345m012345m圖形素描：斷層、節(jié)里的位置、走向傾向；溶洞、空洞、采空區(qū)的位置；坍方位置、大小；偏幫部位；巖爆部位；滲水涌水的位置等。作業(yè)人：專職質(zhì)量檢查員：施工技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：注：實(shí)際超挖值用“+”表示超挖“-”表示欠挖。年月日年月日年月日表C.0.14隧道噴錨支護(hù)施工記錄編號：工程（標(biāo)段）名稱施工單位單位工程工程部位圍巖級別施工里程原材料、配合比材料名稱型號、產(chǎn)地試驗(yàn)報(bào)告編號和
35、結(jié)論砂石水泥速凝劑水纖維鋼筋錨桿噴射混凝土配合比（水泥砂石）錨桿注漿配合比（水泥砂）速凝劑摻量水灰比施工時(shí)間噴錨部位開挖（爆破）月日時(shí)噴射混凝土施作月日時(shí)起至月日時(shí)止錨桿施作月日時(shí)起至月日時(shí)止噴層厚度與錨桿布置圖噴層厚度錨桿布置噴層面積錨桿數(shù)量根水泥用量水泥用量其他包括圍巖坍塌等事故的時(shí)間、地點(diǎn)、過程、原因分析；噴錨作業(yè)中發(fā)生機(jī)械故障，堵管等事故的次數(shù)、原因和排除方法；其他需要記錄的事項(xiàng)作業(yè)人：專職質(zhì)量檢查員：施工技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：年月日年月日年月日表C.0.15線路鎖定記錄編號：工程（標(biāo)段）名稱施工單位單位工程起訖里程單元軌節(jié)編號長度放散方法位移觀測樁位置及編號鋪設(shè)溫度（）拉伸量（m）計(jì)算實(shí)際鎖定軌溫（）設(shè)計(jì)值實(shí)測值相鄰單元軌節(jié)平均值
鐵路工程施工用表（全套）
