實(shí)用臨床護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與流程.doc

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1、第一章 護(hù)理應(yīng)急預(yù)案概述第一節(jié) 護(hù)理應(yīng)急預(yù)案的基本概念一、 應(yīng)急預(yù)案的概念應(yīng)急預(yù)案也稱應(yīng)急計(jì)劃或應(yīng)急救援預(yù)案，是針對(duì)可能發(fā)生的重大事故（件）或?yàn)?zāi)難，為了保證迅速、有序、有效地開展應(yīng)急與救援行動(dòng)、降低事故的損失而預(yù)先制定的一套有關(guān)應(yīng)對(duì)和從應(yīng)急事件中恢復(fù)的有關(guān)計(jì)劃或方案。應(yīng)急預(yù)案是一個(gè)過程，該過程需要確定目標(biāo)，制定發(fā)展策略、管理辦法和詳盡的實(shí)施計(jì)劃。聯(lián)合國的一項(xiàng)調(diào)查顯示，應(yīng)急預(yù)案會(huì)使突發(fā)事件中人員的死亡率減少2/3，甚至更多。應(yīng)急預(yù)案源于國際、國家對(duì)突發(fā)意外事件的處理及應(yīng)對(duì)方案。應(yīng)急預(yù)案一般分為國家應(yīng)急預(yù)案和企業(yè)應(yīng)急預(yù)案，企業(yè)應(yīng)急預(yù)案中包括護(hù)理應(yīng)急預(yù)案。2003年“非典”（SARS）危機(jī)對(duì)我國傳統(tǒng)

2、的突發(fā)公共事件應(yīng)急管理體系提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，黨中央、國務(wù)院在深刻總結(jié)歷史經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)分析公共安全形勢的基礎(chǔ)上審時(shí)度勢，做出了全面加強(qiáng)應(yīng)急管理工作的重大決策，我國應(yīng)急體系建設(shè)進(jìn)入了一個(gè)嶄新的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。經(jīng)過幾年的不懈努力，我國“一案三制”的應(yīng)急體系基本建立（“一案”是指制訂、制訂應(yīng)急預(yù)案；“三制”是指建立、健全、應(yīng)急體系基本體制、機(jī)制和法制），同時(shí)取得了顯著的成效，例如在禽流感的流行時(shí)期，由于有了科學(xué)的應(yīng)對(duì)方案和充分的準(zhǔn)備，是高致病性禽流感得到及時(shí)、有效的控制。二、 護(hù)理應(yīng)急預(yù)案的概念護(hù)理應(yīng)急預(yù)案是國家衛(wèi)生部、醫(yī)院整體應(yīng)對(duì)突發(fā)事件預(yù)案的基礎(chǔ)上，針對(duì)護(hù)理工作的專業(yè)性、特殊性所造成的風(fēng)險(xiǎn)而制訂的處理流程和

3、有效措施。護(hù)理應(yīng)急預(yù)案的制定在很大程度上規(guī)范了護(hù)士在遇到緊急情況時(shí)應(yīng)采取的應(yīng)急措施，將危及患者健康和生命安全的風(fēng)險(xiǎn)降到最小、最低，能有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，并培養(yǎng)護(hù)士的應(yīng)急能力。第二節(jié) 護(hù)理應(yīng)急預(yù)案的范圍一、 院內(nèi)應(yīng)急預(yù)案 院內(nèi)應(yīng)急預(yù)案是指對(duì)住院患者在發(fā)生突發(fā)意外情況時(shí)所采取的應(yīng)急性醫(yī)療措施。1. 應(yīng)急范圍（1） 住院患者處于緊急狀態(tài)時(shí)，如發(fā)生輸液（血）反應(yīng)、青霉素過敏、猝死、暈厥、墜床等。（2） 儀器設(shè)備發(fā)生故障時(shí)因發(fā)對(duì)住院患者的傷害。（3） 突發(fā)意外時(shí)，如病房發(fā)生停水、停電、火災(zāi)、地震時(shí)對(duì)住院患者施救等。2. 應(yīng)急原則（1） 嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)告制度，明確分級(jí)負(fù)責(zé)、統(tǒng)一協(xié)調(diào)救治的原則。（2） 迅速啟動(dòng)應(yīng)急處

4、理程序和方法，將突發(fā)意外對(duì)患者的損傷減少到最小、最低，或?qū)⑼话l(fā)意外消除在萌芽狀態(tài)，是突發(fā)意外控制在局部，防止事故擴(kuò)大或蔓延。3. 應(yīng)急程序 院內(nèi)應(yīng)急預(yù)案程序見圖1-1：發(fā)生突發(fā)意外事件 （報(bào)告指揮）護(hù)理部 醫(yī)務(wù)部（處） 院總指揮室 院領(lǐng)導(dǎo)（組織）突發(fā)意外事件的養(yǎng)殖場的及波及范圍，所發(fā)生科室有能力應(yīng)對(duì)，啟動(dòng)科內(nèi)應(yīng)急預(yù)案所在科室（協(xié)調(diào)）突發(fā)意外事件的嚴(yán)重程度及波及范圍超過發(fā)生科室的應(yīng)對(duì)能力，由院部組織發(fā)生科室科間聯(lián)動(dòng)實(shí)施應(yīng)急預(yù)案 圖1-1院內(nèi)應(yīng)急預(yù)案程序二、 院前應(yīng)急預(yù)案院前應(yīng)急預(yù)案是指需要急救的患者、傷病員，從發(fā)生傷病到來院前一段時(shí)間所采取的應(yīng)急性醫(yī)療措施。院前應(yīng)急預(yù)案包括現(xiàn)場急救和途中急救。1

5、. 急救對(duì)象 院前急救對(duì)象包括新發(fā)傳染病患者、烈性傳染病患者、及危重癥患者，社會(huì)安全事件、公共衛(wèi)生事件、事故災(zāi)難、自然災(zāi)難等導(dǎo)致的傷病員。2. 急救基本原則 牢固樹立“時(shí)間就是生命”的觀念，爭分奪秒趕赴現(xiàn)場并搶救患者，防止患者的病情繼續(xù)惡化，為患者在醫(yī)院的后續(xù)治療創(chuàng)造良好的條件；現(xiàn)場急救時(shí)，由于人力、設(shè)備、藥品等條件所限，所以處置時(shí)應(yīng)以對(duì)癥治療為主，病因治療為輔，特別應(yīng)注意心腦肺功能的復(fù)蘇；應(yīng)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，分清主次、輕重緩急進(jìn)行，首先應(yīng)處理活動(dòng)性出血、昏迷、呼吸道梗阻及嚴(yán)重的開放性損傷；妥善運(yùn)用通氣、止血、包扎、固定和搬運(yùn)五大技術(shù)，嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處

6、置。3. 急救程序 院前應(yīng)急預(yù)案程序見圖1-2：（報(bào)告指揮） 護(hù)理部 醫(yī)務(wù)部（處） 院總指揮室 院領(lǐng)導(dǎo)災(zāi)害事故救治通知/救治者通知（了解/反饋）群發(fā)：發(fā)生地點(diǎn)、傷情、傷因、單位、聯(lián)系電話個(gè)體：姓名、詳細(xì)地址、病情、病因、聯(lián)系電話 急診部（急診部、門診） （組派）醫(yī)療隊(duì)/搶救小組 （急救）將傷員搬運(yùn)到就近安全地帶分檢：快速預(yù)檢傷員，分清傷員病情、傷勢的輕重緩急處置：吸氧，保持呼吸道通暢，建立靜脈通道，傷口包扎、止血，骨折固定等分流：傷員數(shù)量超過醫(yī)院的救治能力時(shí)，呼120協(xié)助救治 （出發(fā)）現(xiàn)場運(yùn)送回院：報(bào)告急診部（科），囑啟動(dòng)相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察生命體征及病情變化 圖1-2 院

7、前應(yīng)急預(yù)案程序第三節(jié) 護(hù)理應(yīng)急預(yù)案制訂的原則1. 目的明確性原則 應(yīng)急預(yù)案是專門為應(yīng)對(duì)各種突發(fā)意外事件所制訂的應(yīng)急處理程序及方案，其目的是把保障患者健康和生命安全作為首要任務(wù)，把突發(fā)意外事件所造成的損失降到最低。堅(jiān)持平時(shí)預(yù)防和突發(fā)時(shí)應(yīng)急處理相結(jié)合、常態(tài)和非常態(tài)相結(jié)合，以“患者為中心”，維護(hù)患者的安全利益，做好應(yīng)對(duì)各種突發(fā)意外事件的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。2. 內(nèi)容針對(duì)性原則 針對(duì)性是評(píng)審應(yīng)急預(yù)案是否針對(duì)可能發(fā)生的事故類別、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的主體、重點(diǎn)崗位職責(zé)的準(zhǔn)則之一，其針對(duì)性主要體現(xiàn)在：在制訂護(hù)理應(yīng)急預(yù)案時(shí)，就應(yīng)對(duì)工作中可能發(fā)生的各類事故進(jìn)行評(píng)估和識(shí)別，并根據(jù)執(zhí)行者的職責(zé)、應(yīng)具備的條件和醫(yī)院的實(shí)際情況制訂切實(shí)

8、可行的應(yīng)急預(yù)案。針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的主體患者、醫(yī)護(hù)人員、儀器設(shè)備，制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。如患者的基礎(chǔ)疾病的變化、對(duì)所患疾病的認(rèn)知程度較淺、年齡較大、健康狀況較差等；醫(yī)護(hù)人員的工作責(zé)任心不強(qiáng)、技術(shù)操作水平偏低等；儀器設(shè)備陳舊、性能較差及不配套程度等，制訂應(yīng)急預(yù)案時(shí)應(yīng)針對(duì)以上列舉的安全隱患制訂相應(yīng)的防范措施。針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)（指醫(yī)療護(hù)理工作中應(yīng)對(duì)事故發(fā)生存在的應(yīng)急能力缺陷或不足的方面），在事故應(yīng)急救援過程中，人力、救援裝備等資源可能滿足不了要求，針對(duì)這些情況，醫(yī)院在制定護(hù)理應(yīng)急預(yù)案時(shí)應(yīng)遵循預(yù)防為主、常備不懈的原則，突發(fā)事前預(yù)警、響應(yīng)、應(yīng)急處理和事件善后等各環(huán)節(jié)的應(yīng)急工作措施。3. 方法可行性原則 應(yīng)急預(yù)案應(yīng)具

9、有實(shí)用性和可操作性，即制訂科學(xué)、簡明、有效、易于操作的應(yīng)急方案。發(fā)生重大事故災(zāi)難時(shí)，有應(yīng)急組織、人員可以按照應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定迅速、有序、有效地開展應(yīng)急與救援行動(dòng)，降低事故損失。根據(jù)事前預(yù)防措施、事發(fā)當(dāng)時(shí)搶救措施、時(shí)候查找原因提出整改措施，采用樹形表格加文字說明的方式將各種情況的應(yīng)急預(yù)案具體而一目了然地表達(dá)出來。應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容要廣泛，具體措施要細(xì)致，職責(zé)分工要明確。并結(jié)合自身應(yīng)急資源的實(shí)際能力，對(duì)應(yīng)急過程的一些關(guān)鍵信息，如潛在重大危險(xiǎn)及后果分析、支持保障條件、決策、指揮與協(xié)調(diào)機(jī)制等進(jìn)行詳細(xì)而系統(tǒng)的描述。同時(shí)，各責(zé)任方應(yīng)確保重大事故應(yīng)急所需的人力、設(shè)施和設(shè)備、財(cái)政支持以及其他必要資源。建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)

10、范化和程序化的應(yīng)急預(yù)案，可以減少盲目性和隨機(jī)性，縮短搶救時(shí)間。4. 人員專業(yè)性原則 護(hù)理應(yīng)急預(yù)案是在護(hù)理部指定的有一定臨床經(jīng)驗(yàn)和高級(jí)職稱的各科護(hù)士長撰寫的基礎(chǔ)上，由護(hù)理部組織人員討論和研究后補(bǔ)充、完善。護(hù)理應(yīng)急預(yù)案編制小組成員都應(yīng)具有豐富的護(hù)理專業(yè)臨床工作經(jīng)歷。第四節(jié) 護(hù)理應(yīng)急預(yù)案制訂的程序 應(yīng)急預(yù)案的最根本目的在于未雨綢繆、防患于未然。通過護(hù)理預(yù)案的制定，確保一旦發(fā)生突發(fā)事件時(shí)，醫(yī)院、科室能夠迅捷有序、高校組織、快速應(yīng)對(duì)、臨危不亂。1. 成立應(yīng)急預(yù)案編制小組 成立護(hù)理應(yīng)急預(yù)案編制小組。小組由護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)及分級(jí)、分類護(hù)理人員若干名組成，明確并制定護(hù)理應(yīng)急預(yù)案的目的和意義。討論預(yù)案的編制提綱，落實(shí)

11、執(zhí)筆者在預(yù)案編制過程中及編制完成之后應(yīng)征求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及上級(jí)機(jī)關(guān)的意見。2. 風(fēng)險(xiǎn)分析 一是收集分析資料：由護(hù)理部組織應(yīng)急預(yù)案小組收集分析醫(yī)院各科室近35年的各種資料，包括護(hù)士長工作手冊(cè)、護(hù)理差錯(cuò)事故登記本、藥物不良反應(yīng)及護(hù)患糾紛記錄本、危重患者死亡討論記錄、護(hù)理質(zhì)量分析記錄、帶教記錄、實(shí)習(xí)生考核記錄等，找出醫(yī)院存在的主要不安全因素、薄弱環(huán)節(jié)以及規(guī)章制度欠完善等各種問題。二是確定問題：將資料進(jìn)行分析、歸類，認(rèn)真查找存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、安全隱患，討論確定影響各科室護(hù)理工作中最主要的不安全因素和需要解決的問題。3. 編制應(yīng)急預(yù)案 針對(duì)事故存在的問題，確定相應(yīng)的防范措施，措施應(yīng)可行有效，客觀評(píng)價(jià)護(hù)理應(yīng)急能力

12、所需要的資源與能力是否配備齊全，編制護(hù)理應(yīng)急預(yù)案體系，制訂相關(guān)相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場處置方案；充分征求預(yù)案相關(guān)科室意見，并有意見匯總及采納情況記錄。根據(jù)各科護(hù)士長負(fù)責(zé)制定某一單項(xiàng)的護(hù)理工作流程及應(yīng)急方案，每個(gè)流程的制定是一個(gè)護(hù)理程序的應(yīng)有過程，即收集相關(guān)資料、提出重點(diǎn)程序、解決方案、評(píng)價(jià)方法的可行性。若某項(xiàng)計(jì)劃成熟后，再經(jīng)小組審核、修改流程并確定其可行性。在討論流程的可行性時(shí)，討論的原則是如何對(duì)患者有利，重點(diǎn)分析流程中的步驟，分清主次，強(qiáng)調(diào)主要環(huán)節(jié)的實(shí)施步驟，找出原工作程序中的薄弱環(huán)節(jié)，增加、修改不合適的項(xiàng)目或步驟。經(jīng)討論后的流程再實(shí)施過程中不斷進(jìn)行修改后再次集體討論，完善并確定。在制定應(yīng)急預(yù)案過

13、程中，經(jīng)過反復(fù)多次集體討論，其效果并不在于制定了幾個(gè)預(yù)案，而是在于制定和修改過程中各抒己見、統(tǒng)一思想，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，明確回避風(fēng)險(xiǎn)的方案；系統(tǒng)學(xué)習(xí)系列相關(guān)知識(shí)，規(guī)范護(hù)理工作細(xì)節(jié)，將護(hù)理程序貫穿于整個(gè)護(hù)理工作中。從預(yù)案的提出方案的制頂，充分調(diào)動(dòng)了護(hù)理工作人員的工作積極性，同時(shí)激發(fā)了責(zé)任心和進(jìn)取精神，并用實(shí)踐去檢驗(yàn)流程及預(yù)案的合理性、可行性。根據(jù)實(shí)施中反饋的意見加以修改和完善預(yù)案步驟，調(diào)整程序，或增加新內(nèi)容，全方位滿足患者需求，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)糾紛。 關(guān)于應(yīng)急預(yù)案運(yùn)行機(jī)制的研究是一個(gè)需要在實(shí)踐中不斷深入、持續(xù)改進(jìn)的過程。在實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，只有簡約化的應(yīng)急運(yùn)行機(jī)制才能切實(shí)提高護(hù)理部應(yīng)急綜合能力，因

14、此我們應(yīng)盡量減少不必要的的中間環(huán)節(jié)，并通過流程圖的形式使護(hù)理應(yīng)急救援模式和流程一目了然且便于推廣。由于應(yīng)急管理在我國起步比較晚，加之應(yīng)急管理又是一項(xiàng)巨大、綜合、復(fù)雜及開放的系統(tǒng)工程，因此，如何建立和完善醫(yī)院突發(fā)公共事件護(hù)理應(yīng)急預(yù)案體系將是一項(xiàng)長期而又艱巨的任務(wù)。4. 應(yīng)急預(yù)案評(píng)審與發(fā)布 應(yīng)急預(yù)案評(píng)審是應(yīng)急預(yù)案管理工作中非常重要的環(huán)節(jié)。護(hù)理應(yīng)急預(yù)案編制完成后，應(yīng)當(dāng)組織有關(guān)人員對(duì)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)審，通過評(píng)審發(fā)現(xiàn)應(yīng)急預(yù)案存在的缺陷和不足，并進(jìn)行及時(shí)糾正，充分滿足應(yīng)急預(yù)案發(fā)布和實(shí)施的要求。護(hù)理應(yīng)急預(yù)案的評(píng)審和關(guān)鍵要素評(píng)審，便于在護(hù)理應(yīng)急預(yù)案評(píng)審工作中進(jìn)行操作，從而提高應(yīng)急預(yù)案評(píng)審的質(zhì)量和效率。在護(hù)理

15、應(yīng)急預(yù)案評(píng)審?fù)瓿芍?，還應(yīng)對(duì)評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的重大事故及應(yīng)急預(yù)案存在的缺陷和不足進(jìn)行及時(shí)糾正，充分滿足應(yīng)急預(yù)案發(fā)布和實(shí)施的要求，使應(yīng)急預(yù)案在重大事故的應(yīng)急處置工作中發(fā)揮其重要作用。5. 應(yīng)急預(yù)案的實(shí)施 護(hù)理應(yīng)急預(yù)案經(jīng)過系統(tǒng)評(píng)審和領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后便可實(shí)施。在實(shí)施過程中應(yīng)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，逐步推行，以保證流程管理的順利實(shí)施。要求護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和工作職責(zé)，首先熟練掌握本人職責(zé)范圍內(nèi)的流程，隨著實(shí)施時(shí)間的推移，要求護(hù)士熟練掌握本科室全部流程。已定的方案和流程下發(fā)科室，人手一份，遵照?qǐng)?zhí)行。定期召開專題會(huì)議，研討預(yù)案在實(shí)施和演練過程中發(fā)現(xiàn)的不足及問題，并及時(shí)提出持續(xù)改進(jìn)措施。第五節(jié) 護(hù)理應(yīng)急預(yù)案能力培養(yǎng)1.

16、護(hù)理管理者應(yīng)急能力培養(yǎng) 護(hù)理管理者在應(yīng)急意識(shí)、應(yīng)急能力和運(yùn)用應(yīng)急預(yù)案的水平，直接影響到醫(yī)院整體護(hù)理團(tuán)隊(duì)的應(yīng)急效果。護(hù)理管理者在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件時(shí)，對(duì)人力調(diào)配預(yù)案、患者意外事件的處理流程等，必須熟練掌握并能有效應(yīng)用，使自己在突發(fā)事件發(fā)生時(shí)對(duì)護(hù)理人力資源、護(hù)理設(shè)備資源做到心中有數(shù)、快速調(diào)配和有效指揮。2. 護(hù)理人員應(yīng)急技能培訓(xùn) 發(fā)生突發(fā)事件時(shí)，醫(yī)護(hù)人員常常時(shí)第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場參加救援的人員。他們的應(yīng)急技能水平及處置能力對(duì)救治受傷人員、減少損失都起著重要的作用，因此，必須加強(qiáng)應(yīng)急培訓(xùn)。護(hù)理部應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際和護(hù)理團(tuán)隊(duì)的情況確定具體的培訓(xùn)目標(biāo)、任務(wù)、制度和方法，定期進(jìn)行應(yīng)急處置相關(guān)知識(shí)及能力的培訓(xùn)和演講，不

17、斷提高護(hù)理人員的應(yīng)急技能和反應(yīng)速度。第六節(jié) 護(hù)理應(yīng)急預(yù)案在護(hù)理工作中的應(yīng)用1. 強(qiáng)化應(yīng)急意識(shí) 臨床護(hù)士是護(hù)理應(yīng)急預(yù)案的直接實(shí)施者和責(zé)任者，因此，在思想認(rèn)識(shí)上應(yīng)強(qiáng)化應(yīng)急意識(shí)，理解各種護(hù)理應(yīng)急預(yù)案是保證患者生命安全、有效行使職業(yè)責(zé)任和社會(huì)責(zé)任的保障措施，再救護(hù)上應(yīng)熟練掌握各項(xiàng)應(yīng)急技能和應(yīng)急措施，并以高度的職業(yè)責(zé)任感認(rèn)真實(shí)施。2. 履行職責(zé) 護(hù)士在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件時(shí)應(yīng)熟練掌握操作應(yīng)急預(yù)案，服從指揮和調(diào)遣，發(fā)揚(yáng)人道主義精神積極搶救，保護(hù)患者的生命安全，使自己有效執(zhí)業(yè)并安全職業(yè)。預(yù)先明確工作職責(zé)及相關(guān)流程，保質(zhì)保量完成本職任務(wù)，充分調(diào)動(dòng)護(hù)士的工作積極性，體現(xiàn)護(hù)士的自身價(jià)值。通過標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化及程序化的護(hù)理應(yīng)

18、急預(yù)案的實(shí)施，增強(qiáng)護(hù)士的安全行護(hù)意識(shí)，規(guī)范護(hù)理行為，提高護(hù)士對(duì)差錯(cuò)的防范能力，減少護(hù)理工作的盲目性和隨機(jī)性，降低護(hù)理差錯(cuò)及糾紛的發(fā)生率，以保障患者的安全，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)院正常工作秩序。3. 持續(xù)改進(jìn)，保障護(hù)理安全 護(hù)理應(yīng)急預(yù)案的反復(fù)學(xué)習(xí)、修改、演練，進(jìn)一步提高了護(hù)理人員的護(hù)理理論和技術(shù)水平，并提高了風(fēng)險(xiǎn)、法律、法規(guī)和自我保護(hù)意識(shí)，促使護(hù)理人員能夠更自覺加強(qiáng)自身素質(zhì)和培養(yǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度，加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，預(yù)防并減少護(hù)理糾紛。第二章 各護(hù)理單元應(yīng)急預(yù)案與流程 近年來，各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件明顯增多，各種可預(yù)測和不可預(yù)測的突發(fā)事件隨時(shí)都有可能發(fā)生。所謂突發(fā)事件，是指突然發(fā)生的人們沒有預(yù)料

19、和防范準(zhǔn)備的事件。為此，國務(wù)院于2003年5月9日公布并實(shí)施了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理?xiàng)l例，將我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件納入到法制管理，促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的處理上建立和完善相應(yīng)機(jī)制，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力。不過突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理?xiàng)l例中對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的定義較為狹窄，主要指突然發(fā)生、造成或可能造成社會(huì)公共健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公共健康的事件。而本書中研究和討論的醫(yī)院內(nèi)突發(fā)事件的外延更大些，還應(yīng)包括患者病情突變，患者傷人、毀物、自傷、自殺，醫(yī)療糾紛等。第一節(jié) 疾病突變的應(yīng)急預(yù)案與流程一、 突發(fā)病情變化應(yīng)急預(yù)案與流程（一

20、） 應(yīng)急預(yù)案1. 發(fā)生病情變化，護(hù)士立即給予緊急處理、監(jiān)測患者生命體征等。若患者發(fā)生心跳、呼吸驟停，立即行心肺復(fù)蘇，同時(shí)向主管醫(yī)生或值班醫(yī)生匯報(bào)。2. 積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。3. 密切觀察患者病情變化，做好護(hù)理記錄。4. 協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，如醫(yī)護(hù)搶救工作緊張，可通知值班護(hù)士長，由其通知家屬。5. 嚴(yán)格執(zhí)行上報(bào)流程。一旦發(fā)生，立即向護(hù)士長、科主任匯報(bào)。6. 遇重大搶救或重要人物搶救，逐級(jí)向護(hù)士長、科護(hù)士長、護(hù)理部、科主任、醫(yī)務(wù)處、院總值班匯報(bào)等。（二） 護(hù)理流程 患者突發(fā)病情變化的護(hù)理流程見圖2-1： 發(fā)生病情變化 護(hù)士給予緊急處理，向醫(yī)生報(bào)告 積極配合搶救 做好病情觀察并記錄 協(xié)助醫(yī)生通知

21、患者家屬 向護(hù)士長、科主任匯報(bào) 重大搶救或重要人物搶救，逐級(jí)向護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、總值班室匯報(bào) 圖2-1 患者突發(fā)病情變化的護(hù)理流程二、 轉(zhuǎn)運(yùn)途中突發(fā)病情變化應(yīng)急預(yù)案與流程（一） 應(yīng)急預(yù)案1. 發(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)生病情變化，護(hù)士立即給予緊急處理，保持患者呼吸道暢通，安置合適的體位，同時(shí)請(qǐng)家屬或護(hù)送工人到最近的醫(yī)療單元尋求幫助。2. 有醫(yī)生陪同時(shí)，配合醫(yī)生立即給予緊急救治。3. 必要時(shí)立即將患者送入途中最近的醫(yī)療單元實(shí)施急救。4. 密切觀察患者病情變化，做好護(hù)理記錄。5. 協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，如醫(yī)護(hù)搶救工作緊張，可通知值班護(hù)士長，由其通知家屬。6. 及時(shí)通知病房主管醫(yī)生、護(hù)士長，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處、護(hù)理

22、部或院總值班室。（二） 護(hù)理流程患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中突發(fā)病情變化的護(hù)理流程見圖2-2： 轉(zhuǎn)運(yùn)過程中發(fā)生病情變化 護(hù)士緊急處理，保持患者呼吸道通暢，尋求幫助 配合醫(yī)生立即給予緊急救治必要時(shí)將患者送往最近的醫(yī)療單元搶救 密切觀察患者病情變化，做好護(hù)理記錄 協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬 及時(shí)通知病房主管醫(yī)生、護(hù)士長，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部或院總值班 圖2-2 患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中突發(fā)病情變化的護(hù)理流程三、 突然發(fā)生猝死應(yīng)急預(yù)案與流程（一） 應(yīng)急預(yù)案1. 快速判斷患者反應(yīng)及呼吸，確定心跳、呼吸停止，同時(shí)呼叫醫(yī)生，如一人值班立即求助患者家屬呼叫醫(yī)生。2. 清除患者口腔、鼻腔、呼吸道異物，保持呼吸道通暢。3. 人工呼吸、胸

23、外心臟按壓，氧氣吸入。4. 行氣道插管呼吸氣囊人工輔助呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸。5. 建立雙靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物及升壓藥。6. 給予心電監(jiān)護(hù)、心電圖，觀察患者心率、血壓、呼吸、瞳孔、尿量變化，做好病情記錄及搶救記錄。7. 心跳恢復(fù)后患者頭部戴冰帽，大血管行經(jīng)處放置冰袋冷敷。8. 預(yù)防及處理各種并發(fā)癥，如感染、電解質(zhì)紊亂、腦水腫等。9. 如盡最大努力后患者心跳、呼吸仍不能恢復(fù)，確定其死亡時(shí)間，做好尸體料理及家屬的安撫工作。（二） 護(hù)理流程患者突發(fā)猝死的護(hù)理流程見圖2-3： 患者突發(fā)猝死 立即實(shí)施心肺復(fù)蘇，就地?fù)尵?立即通知值班醫(yī)生、護(hù)士及家屬，同時(shí)做好家屬溝通及安撫工作快速建立雙靜脈通路，胸

24、外心臟按壓，氧氣吸入 搶救無效，做好尸體料理 配合醫(yī)生搶救 通知太平間安置尸體，維持好病室秩序，保證其他患者的治療 心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測生命體征 觀察及預(yù)防并發(fā)癥 做好搶救記錄圖2-3患者突發(fā)猝死的護(hù)理流程見圖四、 輸液過程中突然發(fā)生空氣栓塞的應(yīng)急搶救預(yù)案及程序（一） 應(yīng)急預(yù)案1. 發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)出現(xiàn)氣體或患者有空氣栓塞癥狀，應(yīng)立即關(guān)閉調(diào)節(jié)夾，阻止空氣繼續(xù)輸入，更換輸液器或排出輸液器內(nèi)殘余氣體。2. 將患者置左側(cè)臥位和頭低足高位。3. 通知值班醫(yī)生及護(hù)士長。4. 立即給予高流量氧氣吸入。5. 準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急搶救。6. 遵醫(yī)囑給予藥物治療，如血管擴(kuò)張藥物和強(qiáng)心藥物。7. 密切觀察

25、患者病情變化。8. 安慰患者，減少患者的緊張情緒。9. 做好相關(guān)護(hù)理記錄。（二） 護(hù)理流程患者在輸液過程中突發(fā)空氣栓塞的護(hù)理流程見圖2-4患者在輸液過程中發(fā)生空氣栓塞（患者出現(xiàn)胸骨后異常不適或胸骨后疼痛、呼吸困難、嚴(yán)重發(fā)紺等） 通知值班醫(yī)生及護(hù)士長停止液體輸入，立即采取左側(cè)臥位和頭低足高位 立即給予高流量氧氣吸入 準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急搶救遵醫(yī)囑給予藥物治療，如血管擴(kuò)張藥和強(qiáng)心藥物 密切觀察患者病情變化，做好心理護(hù)理做好護(hù)理記錄五、突發(fā)缺氧的應(yīng)急預(yù)案與流程（一） 應(yīng)急預(yù)案1. 一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)面色發(fā)紺、呼吸困難等缺氧表現(xiàn)，囑其立即平臥，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，高流量吸

26、氧。2. 立即報(bào)告醫(yī)生，積極配合醫(yī)生搶救。3. 評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)及缺氧原因，遵醫(yī)囑予對(duì)癥處理。4. 必要時(shí)行心肺復(fù)蘇術(shù)，建立人工氣道。5. 密切觀察患者病情變化，做好護(hù)理記錄。6. 做好患者及家屬的心理護(hù)理。（二） 護(hù)理流程患者突發(fā)缺氧的護(hù)理流程見圖2-5： 患者發(fā)生缺氧（患者出現(xiàn)面色發(fā)紺、呼吸困難等） 平臥，保持呼吸道通暢，高流量吸氧，同時(shí)立即通知醫(yī)生 評(píng)估患者狀態(tài)，缺氧原因，對(duì)癥處理 保持引流管通暢 必要時(shí)心肺復(fù)蘇，建立人工氣道 做好病情觀察及記錄 做好患者及家屬的心理安慰 圖2-5患者突發(fā)缺氧的護(hù)理流程六、突發(fā)低血壓的應(yīng)急預(yù)案與流程（一） 應(yīng)急預(yù)案1. 測量血壓，確認(rèn)測量無誤后立即通知

27、醫(yī)生。2. 患者取平臥位，遵醫(yī)囑吸氧，建立兩條靜脈通路，給予心電監(jiān)護(hù)。3. 遵醫(yī)囑補(bǔ)液治療，必要時(shí)用靜脈輸液泵控制輸液速度。4. 嚴(yán)密觀察患者血壓的動(dòng)態(tài)變化。5. 遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，如去甲腎上腺素、多巴胺等，加強(qiáng)保暖。6. 觀察患者的用藥反應(yīng)，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物用量。7. 協(xié)助醫(yī)生尋找低血壓的發(fā)生原因，并對(duì)癥處理。8. 做好患者及家屬的心理護(hù)理。（二） 患者突發(fā)低血壓的護(hù)理流程見圖2-6：患者發(fā)生低血壓（收縮壓低于90mmHg，舒張壓低于60mmHg，患者有頭暈、心悸、呼吸困難、渾身乏力、手腳發(fā)涼，嚴(yán)重可有昏迷等表現(xiàn)） 一旦發(fā)生，立即通知醫(yī)生 平臥，吸氧，建立兩條靜脈通路，心電監(jiān)測 遵醫(yī)囑補(bǔ)

28、液治療 觀察輸液后血壓變化 遵醫(yī)囑選擇血管活性藥，注意保暖 觀察用藥后反應(yīng)，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物用量 對(duì)癥處理，做好患者及家屬的心理護(hù)理 圖2-6患者突發(fā)低血壓的護(hù)理流程七、突發(fā)高血壓危象的應(yīng)急預(yù)案與流程（一） 應(yīng)急預(yù)案1. 保持患者安靜，絕對(duì)臥床休息，將床頭抬高30，利于體位降壓。2. 建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予降壓藥物及其他藥物治療。3. 迅速降壓，降壓幅度視臨床情況而定，一般將血壓控制在（160180）/（100110）mmHg較為安全。4. 給予氧氣吸入，一般為24L/min，并保持呼吸道通暢。5. 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，包括血壓下降幅度及速度、藥物反應(yīng)，神志、呼吸、心腎功能及瞳孔等。6. 積

29、極對(duì)因治療，控制癥狀，防治并發(fā)癥。7. 做好患者及家屬的心理護(hù)理。（二） 護(hù)理流程患者突發(fā)高血壓危象的護(hù)理流程見圖2-7：發(fā)生高血壓危象（收縮壓升高可至200mmHg以上，舒張壓至117mmHg以上，患者表現(xiàn)為發(fā)熱、出汗、心率增快、皮膚潮紅、口干、尿頻、排尿困難及手足顫抖等） 絕對(duì)臥床休息，床頭抬高30 建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予降壓藥物等 迅速降壓，降壓幅度視臨床情況而定，一般將血壓控制在（160180）/（100110）mmHg較為安全。 給予24L/min氧氣吸入，保持呼吸道通暢 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化 積極對(duì)因治療，控制癥狀，防治并發(fā)癥 做好患者及家屬的心理護(hù)理 圖2-7患者突發(fā)高血壓危象

30、的護(hù)理流程八、突發(fā)低血糖的應(yīng)急預(yù)案與流程（一） 應(yīng)急預(yù)案1. 懷疑低血糖時(shí)應(yīng)立即測量血糖，確認(rèn)患者血糖3.9mmol/L立即通知醫(yī)生。2. 患者取平臥位，遵醫(yī)囑吸氧，建立靜脈通路。3. 意識(shí)清楚者，立即口服1520g糖類食品（葡萄糖為佳）。4. 意識(shí)障礙者，遵醫(yī)囑給予50%葡萄糖液20ml靜脈推注。5. 嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化，遵醫(yī)囑每15分鐘監(jiān)測血糖一次。6. 若血糖3.9mmol/L，再給予15g葡萄糖口服。7. 若血糖在3.9mmol/L以上，但距離下次就餐時(shí)間在1小時(shí)以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物。8. 若血糖仍3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈推注。若血糖恢復(fù)正常，繼續(xù)遵醫(yī)

31、囑處理。長效胰島素及磺脲類藥物所致低血糖，遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖2448小時(shí)。9. 低血糖恢復(fù)后，需繼續(xù)監(jiān)測患者血糖變化、神志變化，做好護(hù)理記錄。10. 積極配合醫(yī)生尋找發(fā)生低血糖的原因，對(duì)癥處理。11. 做好患者和家屬的心理護(hù)理以及患者的健康教育。（二） 護(hù)理流程患者突發(fā)低血糖的護(hù)理流程見圖2-8：發(fā)生低血糖，立即通知醫(yī)生（患者表現(xiàn)為心悸、手抖、饑餓、頭暈，嚴(yán)重這有胡言亂語、昏迷等） 患者取平臥位，吸氧，建立靜脈通路，心電監(jiān)護(hù) 意識(shí)清楚：口服1520g糖類食品 意識(shí)障礙：遵醫(yī)囑給予50%葡萄糖液20ml靜脈推注 遵醫(yī)囑每15分鐘監(jiān)測血糖一次血糖3.9mmol/L，再給予15g葡萄糖口服血糖仍3.0m

32、mol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈推注。若血糖恢復(fù)正常，繼續(xù)遵醫(yī)囑處理。血糖在3.9mmol/L以上，但距離下次就餐時(shí)間在1小時(shí)以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物。繼續(xù)監(jiān)測患者血糖變化、神志變化，做好護(hù)理記錄 尋找發(fā)生低血糖的原因，對(duì)癥處理 做好心理護(hù)理、健康教育 圖2-8 患者突發(fā)低血糖的護(hù)理流程九、突發(fā)肺栓塞的應(yīng)急預(yù)案與流程（一） 應(yīng)急預(yù)案1. 患者取合適臥位，保持安靜，報(bào)告醫(yī)生。2. 立即給予吸氧，調(diào)節(jié)氧流量至46L/min，保持呼吸道通暢，必要時(shí)建立人工氣道，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。3. 做好心理護(hù)理，減輕患者的焦慮與恐懼，采取措施緩解患者疼痛。4. 開放靜脈通道，遵醫(yī)囑藥物治療。5.

33、 遵醫(yī)囑給予溶栓抗凝治療，并定時(shí)監(jiān)測患者的凝血功能等。6. 積極抗休克治療，防止心衰發(fā)生。7. 必要時(shí)可行手術(shù)治療。（二） 護(hù)理流程患者突發(fā)肺栓塞的護(hù)理流程見圖2-9： 發(fā)生肺栓塞（患者表現(xiàn)為呼吸困難、氣促、胸痛、暈厥、煩躁不安、咯血、咳嗽等） 患者取適宜臥位，保持安靜 吸氧，流量46L/min，保持氣道通暢，必要時(shí)建立人工氣道 做好心理護(hù)理 開放靜脈通道，給予藥物治療 給予緩解肺血管及冠狀動(dòng)脈反射性遞增痙攣的藥物 遵醫(yī)囑給予溶栓抗凝治療，監(jiān)測凝血功能 采取各種措施，積極抗休克治療，防止心衰發(fā)生必要時(shí)可行手術(shù)治療 圖2-9患者突發(fā)肺栓塞的護(hù)理流程十、突發(fā)顱內(nèi)壓增高的應(yīng)急預(yù)案與流程（一） 應(yīng)急預(yù)

34、案1. 立即抬高床頭1530，給予高流量吸氧，建立靜脈通路，同時(shí)通知醫(yī)生。2. 遵醫(yī)囑立即給予脫水利尿劑及激素，通用20%甘露醇快速靜脈滴注，呋塞米（速尿）2040mg靜推，地塞米松510mg靜脈注射，及時(shí)抽血生化送檢。3. 及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)進(jìn)行氣管切開，機(jī)械輔助呼吸。4. 針對(duì)病因進(jìn)行治療。5. 若處于腦疝早期，患者表現(xiàn)為煩躁不安、劇烈頭痛、頻繁嘔吐，遵醫(yī)囑立即開放靜脈通道，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道暢通。6. 若腦疝形成，患者表現(xiàn)為瞳孔不等大、呼吸深快、肢體癱瘓、意識(shí)障礙程度加重。7. 應(yīng)遵醫(yī)囑加壓輸入甘露醇，急查血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)，加大氧流量。8. 若患者

35、瞳孔未恢復(fù)、神志昏迷，心跳、呼吸停止，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，必要時(shí)行氣管切插管或氣管切開，呼吸肌輔助呼吸。9. 遵醫(yī)囑使用血管活性藥物。觀察患者用藥后反應(yīng)，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物用量。10. 密切監(jiān)測患者生命體征、瞳孔、意識(shí)變化。11. 做好患者及家屬的心理護(hù)理。（二） 護(hù)理流程患者突發(fā)顱內(nèi)壓增高的護(hù)理流程見圖2-10：患者發(fā)生顱內(nèi)壓增高 抬高床頭1530，高流量吸氧，建立靜脈通路，通知醫(yī)生 遵醫(yī)囑立即給予脫水利尿劑及激素，及時(shí)抽血生化送檢 保持呼吸道通暢，必要時(shí)進(jìn)行氣管切開，機(jī)械輔助呼吸 針對(duì)病因進(jìn)行治療 搶救顱內(nèi)壓增高的患者時(shí)，若腦疝形成 腦疝形成：瞳孔不等大、呼吸深快、肢體癱瘓、意識(shí)障礙程度加重腦疝

36、早期：煩躁不安、劇烈頭痛、頻繁嘔吐 若瞳孔未恢復(fù)、神志昏迷，心跳、呼吸停止，行心CPR開放靜脈通道，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道暢通 加壓輸入甘露醇，急查血?dú)夥治?、血常?guī)，加大氧流量 使用血管活性藥物 監(jiān)測患者生命體征、瞳孔、意識(shí)變化 做好患者及家屬的心理護(hù)理 圖2-10患者突發(fā)顱內(nèi)壓增高的護(hù)理流程十一、發(fā)生躁動(dòng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與流程（一） 應(yīng)急預(yù)案1. 護(hù)理人員應(yīng)首先尋找患者發(fā)生躁動(dòng)的原因，及時(shí)通知醫(yī)生，給予相應(yīng)的處理。2. 密切觀察患者病情，注意觀察意識(shí)及生命體征的變化，保持呼吸道通暢。3. 在監(jiān)護(hù)病房的患者要有專人看護(hù)，給予床檔，必要時(shí)使用保護(hù)性約束，防止患者誤傷及自傷。4. 對(duì)麻醉恢復(fù)

37、期出現(xiàn)躁動(dòng)的患者要與家屬進(jìn)行溝通，以減輕他們的緊張心理，取得合作。5. 病情逐漸加重引起躁動(dòng)的患者，護(hù)理人員及時(shí)通知醫(yī)生，采取措施控制病情。6. 昏迷患者病情逐漸好轉(zhuǎn)出現(xiàn)躁動(dòng)，要經(jīng)常呼喚患者，了解其意識(shí)恢復(fù)程度。7. 對(duì)患者加強(qiáng)生活護(hù)理工作，增加患者舒適感，減少不良因素的刺激。8. 注意保持環(huán)境安靜，減少聲音對(duì)患者的不良刺激。9. 如患者出現(xiàn)意識(shí)模糊或有異常者，護(hù)理人員要給患者加用床檔，按時(shí)巡視患者，以免患者躁動(dòng)時(shí)發(fā)生墜床。10. 護(hù)理人員對(duì)于躁動(dòng)患者實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)要注意動(dòng)作輕柔，以免對(duì)患者造成損傷，同時(shí)要經(jīng)常觀察被約束患者的肢體顏色。（二） 護(hù)理流程患者發(fā)生躁動(dòng)時(shí)的護(hù)理流程見圖2-11：及

38、時(shí)通知醫(yī)生 尋找躁動(dòng)原因 密切觀察患者病情 保持呼吸道通暢 專人看護(hù) 實(shí)施保護(hù)性約束 與家屬溝通 密切觀察病情變化 加強(qiáng)生活護(hù)理 保持環(huán)境安靜 圖2-11患者突發(fā)顱內(nèi)壓增高的護(hù)理流程十二、發(fā)生精神癥狀時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與流程（一） 應(yīng)急預(yù)案1. 立刻采取安全保護(hù)措施，以免患者自傷或傷及他人。2. 通知管床醫(yī)生及護(hù)士長，夜間通知院總值班或也督查護(hù)士長。3. 協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，要求家屬24小時(shí)陪護(hù)。4. 患者出現(xiàn)過激行為時(shí)應(yīng)立即通知保衛(wèi)科協(xié)助處理。5. 遵醫(yī)囑給予藥物治療，協(xié)助醫(yī)生請(qǐng)專科會(huì)診。6. 遵醫(yī)囑實(shí)施約束與行動(dòng)限制，嚴(yán)密觀察，防止意外損傷。患者發(fā)生精神癥狀時(shí)的護(hù)理流程見圖2-12： 患者發(fā)生

39、精神癥狀 立刻采取安全保護(hù)措施 通知管床醫(yī)生及護(hù)士長，夜間通知院總值班或也督查護(hù)士長 通知患者家屬，要求24小時(shí)陪護(hù) 患者出現(xiàn)過激行為時(shí)通知保衛(wèi)科處理 遵醫(yī)囑給予藥物治療，專科會(huì)診 遵醫(yī)囑實(shí)施約束與行動(dòng)限制，嚴(yán)密觀察，防止意外損傷 圖2-12患者發(fā)生精神癥狀時(shí)的護(hù)理流程十三、急性消化道大出血患者的應(yīng)急預(yù)案與流程（一） 應(yīng)急預(yù)案1. 發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生大出血，囑其絕對(duì)臥床，頭稍高并偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。2. 立即通知值班醫(yī)生，備好搶救車、負(fù)壓吸引器、簡易呼吸氣囊等搶救設(shè)備，積極配合搶救。3. 迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、擴(kuò)容、止血治療。4. 及時(shí)清除血跡、污物，必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除呼吸道內(nèi)

40、分泌物，給予吸氧。5. 嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。6. 準(zhǔn)確記錄液體出入量。觀察嘔吐物和分辨顏色、性質(zhì)及量，判斷患者出血量，防止發(fā)生低血容量性休克等并發(fā)癥。7. 遵醫(yī)囑進(jìn)行冰鹽水洗胃。生理鹽水維持4，每次灌注250ml后抽出，反復(fù)多次，直至抽出液清澈為止。8. 采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，可遵醫(yī)囑行胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素，即冰鹽水100ml加去甲腎上腺素8mg ，30分鐘后抽出，每小時(shí)一次?？筛鶕?jù)出血程度的改善逐漸減少頻次，直至出血停止。9. 必要時(shí)遵醫(yī)囑使用三腔二囊管壓迫止血。10. 加強(qiáng)巡視和病情觀察，認(rèn)真做好護(hù)理記錄和交接班。11. 做好心理護(hù)理，關(guān)心、安

41、慰患者。（二） 護(hù)理流程患者發(fā)生急性消化道大出血的護(hù)理流程見圖2-13： 發(fā)生消化道大出血（患者出現(xiàn)頭暈、心悸、冷汗、乏力、口干、暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安等） 頭稍高并偏向一側(cè)，防止誤吸 立即通知值班醫(yī)生，積極配合搶救 建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、止血治療 及時(shí)清除血跡、污物，給予吸氧 監(jiān)測心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù) 準(zhǔn)確記錄出入量 遵醫(yī)囑進(jìn)行冰鹽水洗胃 遵醫(yī)囑行胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素 必要時(shí)，三腔二囊管壓迫止血 加強(qiáng)巡視和病情觀察，做好記錄和交接 做好心理護(hù)理 圖2-13患者發(fā)生急性消化道大出血的護(hù)理流程十四、哮喘持續(xù)狀態(tài)的應(yīng)急預(yù)案與流程（一） 應(yīng)急預(yù)案1. 立即將

42、患者安置在潔凈、光線及通風(fēng)好的病房，避免花草、皮毛、煙等誘發(fā)及刺激性物品；協(xié)助患者取舒適坐臥位或半坐臥位，并同時(shí)通知醫(yī)生。2. 給養(yǎng)。氧氣需要加溫濕化，以免干燥、過冷刺激氣道，患者CO2潴留明顯、未進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)低流量給養(yǎng)，以免加重CO2潴留。3. 補(bǔ)液。及時(shí)糾正脫水，若有心衰時(shí)補(bǔ)液量可減少。大量補(bǔ)液的同時(shí)應(yīng)監(jiān)測血清電解質(zhì)，予以及時(shí)補(bǔ)充糾正。4. 遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管解痙藥物。氨茶堿是有效的解痙止喘藥物，但必須嚴(yán)格掌握用藥速度，并遵醫(yī)囑監(jiān)測血氧飽和度。5. 遵醫(yī)囑應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。6. 促進(jìn)排痰?？蛇x用祛痰劑或霧化，必要時(shí)可配合機(jī)械性排痰，抽吸痰、支氣管灌洗或纖維支氣管鏡分側(cè)灌洗。7. 控制感染。

43、視感染情況遵醫(yī)囑選用相應(yīng)抗生素。8. 機(jī)械通氣。上訴治療仍無效者可進(jìn)行機(jī)械通氣。9. 嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志及氧療效果，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取措施。10. 患者病情好轉(zhuǎn)、神志清楚、生命體征逐漸平穩(wěn)后，護(hù)理人員應(yīng)做到：（1） 清潔口腔，整理床單。（2） 指導(dǎo)家屬根據(jù)患者嗜好，準(zhǔn)備富有營養(yǎng)的食物，避免誘發(fā)哮喘的食物如牛奶、蛋、魚蝦等。（3） 安慰患者和家屬，給患者提供心理護(hù)理服務(wù)。11. 待患者病情安全平穩(wěn)后向患者詳細(xì)了解此次發(fā)病的誘因，制訂有效地保健措施，避免或減少哮喘急性發(fā)作。（二） 護(hù)理流程患者出現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理流程見圖2-14：安置患者 給養(yǎng) 通知醫(yī)生 補(bǔ)液 應(yīng)用支氣管解痙藥物及糖皮質(zhì)激

44、素 排痰 控制感染 觀察生命體征 告知家屬 保健指導(dǎo) 圖2-14患者出現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理流程十五、癲癇持續(xù)狀態(tài)的應(yīng)急預(yù)案與流程（一） 應(yīng)急預(yù)案1. 患者發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)應(yīng)立即讓患者平臥，防止摔倒，并通知醫(yī)生。2. 解開患者衣領(lǐng)，衣扣，頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸痰和給氧，必要時(shí)行氣管切開。3. 取下義齒，盡快將纏有紗布的壓舌板或手帕卷置于患者口腔的一側(cè)、上下臼齒之間，以防咬傷舌和頰部，對(duì)抽搐的肢體不能用暴力按壓，以免引起骨折、脫臼等。4. 放置床檔以防墜床，保持環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光刺激。5. 在給養(yǎng)、防護(hù)的同時(shí)，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇藥和脫水劑等。6. 在患者癲癇發(fā)作期護(hù)士需守護(hù)在

45、床旁，直至患者清醒。7. 護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化，注意有無窒息、尿失禁等，如有異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。8. 高熱時(shí)采取物理降溫。9. 待患者意識(shí)恢復(fù)后，護(hù)士應(yīng)給患者做好：（1） 清潔口腔，整理床單，更換臟床單及衣物。（2） 向患者講述疾病的性質(zhì)、特點(diǎn)及相應(yīng)有效控制措施，解除患者恐懼心理，積極配合治療。（3） 指導(dǎo)患者按醫(yī)囑正規(guī)用藥，避免自行減量、加量、停藥等，以免加重病情。（4） 按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確的記錄搶救過程。（二） 護(hù)理流程患者出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理流程見圖2-15：立即平臥 通知醫(yī)生 加強(qiáng)防護(hù) 吸痰 用氧 靜脈用藥 觀察

46、病情變化 疾病指導(dǎo) 記錄搶救過程 圖2-15 患者出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理流程十六、輸液過程中突發(fā)肺水腫的應(yīng)急預(yù)案與流程(一) 應(yīng)急預(yù)案1. 發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷盥?. 將患者置端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。3. 高流量給氧，同時(shí)濕化瓶內(nèi)加入20%30%的酒精，緩解缺氧癥狀。4. 立即通知值班醫(yī)生進(jìn)行緊急處理。5. 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管等藥物。6. 必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔510分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶，可有效減少回心血量。7. 加強(qiáng)巡視和病情觀察，認(rèn)真記錄病情變化及搶救經(jīng)過，做好交接班。8. 嚴(yán)格執(zhí)行上報(bào)流程。及時(shí)向

47、護(hù)士長匯報(bào)，護(hù)士長立即口頭上報(bào)護(hù)理部，24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)上填寫輸液、輸血反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)報(bào)告單，報(bào)護(hù)理部，1周內(nèi)科室組織討論、分析原因，確定改進(jìn)措施。（三） 護(hù)理流程患者在輸液過程中突發(fā)肺水腫的護(hù)理流程見圖2-16：輸液中發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生肺水腫（患者出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣促、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰） 立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷盥?將患者置端坐位，雙下肢下垂 高流量酒精濕化給氧 報(bào)告值班醫(yī)生，并進(jìn)行緊急處理 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等藥物 必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎 加強(qiáng)巡視和病情觀察 嚴(yán)格執(zhí)行上報(bào)流程 圖2-16患者在輸液過程中突發(fā)肺水腫的護(hù)理流程十七、突發(fā)致命性心律失常時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與流程（一） 應(yīng)

48、急預(yù)案1. 一旦發(fā)生，立即將患者取平臥位，開放氣道，必要時(shí)行心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）。2. 同時(shí)通知醫(yī)生，積極配合醫(yī)生搶救。遵醫(yī)囑吸氧，建立靜脈通路。3. 連接心電圖，協(xié)助醫(yī)生除顫，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，如利多卡因50100mg靜注。4. 連接心電圖，協(xié)助醫(yī)生除顫，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物5. 密切觀察病情變化，并做好護(hù)理記錄。6. 做好患者及家屬的心理護(hù)理。（二） 護(hù)理流程患者突發(fā)致命性心律失常時(shí)的護(hù)理流程見圖2-17：發(fā)現(xiàn)致命性心律失常（心電圖顯示室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、竇性停搏、高度房室阻滯、心室內(nèi)阻滯和心室靜止等，患者表現(xiàn)心悸、頭昏、暈厥、氣促、胸痛等） 患者取平臥位，開放氣道，必要時(shí)

49、行CPR 通知醫(yī)生，吸氧，建立靜脈通路 連接心電圖，協(xié)助醫(yī)生除顫，遵醫(yī)囑用藥 必要時(shí)行人工心臟起搏 密切觀察病情變化，做好搶救記錄 做好患者及家屬的心理護(hù)理 圖2-17患者突發(fā)致命性心律失常時(shí)的護(hù)理流程十八、病房發(fā)現(xiàn)疑似傳染病時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與流程（一） 應(yīng)急預(yù)案1. 就診患者一旦確定認(rèn)為疑似傳染病，應(yīng)送傳染科救治。同時(shí)對(duì)診療用品進(jìn)行消毒，填寫傳染病報(bào)告卡，按規(guī)定時(shí)限報(bào)預(yù)防保健科。傳染病暴發(fā)和流行時(shí)，立即報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)，并積極采取相應(yīng)的隔離和救治措施。2. 病房辦公室護(hù)士根據(jù)病種安排床位，立即通知責(zé)任護(hù)士，向患者介紹有關(guān)制度，如消毒隔離制度、限制人員探視制度、活動(dòng)范圍規(guī)定等，并通知主管醫(yī)生。3. 病房應(yīng)布局簡單、便于消毒，空氣新鮮，陽關(guān)充足。4. 根據(jù)不同的病種執(zhí)行不同的隔離措施，立即測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，病情危重時(shí)積極組織搶救，必要時(shí)由專人進(jìn)行監(jiān)護(hù)。5. 遵醫(yī)囑執(zhí)行各種治療和護(hù)理，對(duì)用過的物品嚴(yán)格進(jìn)行消毒、清洗、滅菌，必要時(shí)進(jìn)行焚燒。6. 急性期患者臥床休息，做好心理護(hù)理，譫妄及有精神癥狀者加床檔以防墜床。7. 密切觀察病情變化、藥物療效及不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的處理。8. 做好衛(wèi)生宣傳及個(gè)人防護(hù)，預(yù)防交叉感染，防止病菌擴(kuò)散。9. 做好各種護(hù)理記錄。10. 傳染病患者治愈出院或轉(zhuǎn)出時(shí)，應(yīng)對(duì)其衣物及生活用品進(jìn)行消毒后方可帶出病房。患者出院后對(duì)床單元進(jìn)行終末處理。