主動脈內(nèi)球囊反搏泵(IABP)詳解[行業(yè)特制]

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1、 1953年，年，Kantrowitz首先提出首先提出IABP基本概念基本概念 1968年，在心源性休克的病人中付諸實施年，在心源性休克的病人中付諸實施 最初，最初，IABP要求外科手術經(jīng)股動脈直接切開插入，要求外科手術經(jīng)股動脈直接切開插入， 1980年經(jīng)皮插入使這一技術進入臨床常規(guī)使用成年經(jīng)皮插入使這一技術進入臨床常規(guī)使用成 為可能為可能 反搏原理 充氣時機：在心臟舒張期 升高舒張壓力升高舒張壓力 增加冠脈血流增加冠脈血流 增加冠狀動脈側(cè)枝循環(huán)增加冠狀動脈側(cè)枝循環(huán) 增加體循環(huán)灌注增加體循環(huán)灌注 充氣益處充氣益處: : 放氣時機：在等容收縮期，主動 脈瓣開放前瞬間 放氣益處: 減少后負荷減少后

2、負荷 縮短等容收縮期（縮短等容收縮期（IVCIVC） 增加每搏量增加每搏量 增加前向血流增加前向血流 并改善腦的灌注并改善腦的灌注 球囊導管位置 接接IABP機器機器 左鎖骨下動脈左鎖骨下動脈 降主動脈降主動脈 腎臟腎臟 阻斷主動脈截面積：阻斷主動脈截面積： 球囊充氣后的大小應球囊充氣后的大小應 該是主動脈直徑的該是主動脈直徑的80-80- 90%90%。 如果球囊的太大，會如果球囊的太大，會 損傷主動脈；損傷主動脈； 而球囊的體積太小，而球囊的體積太小， 反搏會無效。反搏會無效。 IAB 導管阻塞面積導管阻塞面積 臨床表現(xiàn) 心肌缺血癥狀減少心肌缺血癥狀減少 冠脈血流增加冠脈血流增加 減少后負

3、荷減少后負荷 減少心肌耗氧減少心肌耗氧 充氣充氣放氣放氣 臨床表現(xiàn) 增加心輸出量：增加心輸出量： 0.5 1 L/min 增加尿量增加尿量 減低前負荷減低前負荷 減少肺水腫減少肺水腫 改善精神狀態(tài)改善精神狀態(tài) 減慢心率減慢心率 減少乳酸酸中毒減少乳酸酸中毒 提高脈率及脈壓差提高脈率及脈壓差 充氣充氣放氣放氣 心源性休克心源性休克 (SBP80mmHg的低血壓和中的低血壓和中 心靜脈壓心靜脈壓20mmHg或或CI 1.8L/min/m2，或用正性肌力藥，或用正性肌力藥 物及物及IABP維持上述參數(shù)。維持上述參數(shù)。) 心肌梗死機械并發(fā)癥心肌梗死機械并發(fā)癥 乳頭肌斷裂、二尖瓣關閉不全乳頭肌斷裂、二尖

4、瓣關閉不全 室間隔穿孔室間隔穿孔 血液動力學損害相關的難血液動力學損害相關的難 治性室性心律失常治性室性心律失常 難治性不穩(wěn)定心絞痛難治性不穩(wěn)定心絞痛 心梗面積有擴大危險者心梗面積有擴大危險者 預防性支持（預防性支持（高危的血高危的血 管成型術病人）管成型術病人） 冠狀動脈造影檢查冠狀動脈造影檢查 PTCA、支架、支架 溶栓治療溶栓治療 瓣膜狹窄者瓣膜狹窄者 室間隔缺損室間隔缺損 室壁瘤室壁瘤 休克前狀態(tài)休克前狀態(tài) 感染性休克感染性休克 心臟移植前的過渡措施心臟移植前的過渡措施 不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛 缺血相關的室性心律失常缺血相關的室性心律失常 22 AMI患者藥物難以控制的室性心律失患者

5、藥物難以控制的室性心律失 常，其中常，其中19例置入例置入IABP，12例得以控制例得以控制 （ Study at Massachusetts General Hospital ） PRIMARY PTCA and the IABP PAMI I (Ohman et al 1994) 急診急診 心導管治療減少心導管治療減少8% 再閉塞率降低再閉塞率降低22% PAMI II (Grines et al 1997) 再閉塞率無顯著統(tǒng)計學差異再閉塞率無顯著統(tǒng)計學差異 存在改善預后的趨勢存在改善預后的趨勢 早期接受早期接受IABP植入的急性心肌梗死伴心源植入的急性心肌梗死伴心源 性休克的病人，顯示了

6、死亡率降低的趨勢。性休克的病人，顯示了死亡率降低的趨勢。 IABP是心源性休克的最基本的治療且能降低是心源性休克的最基本的治療且能降低 死亡率，死亡率， IABP結(jié)合溶栓、結(jié)合溶栓、 PCI/CABG比單獨比單獨 藥物治療能明顯降低死亡率。藥物治療能明顯降低死亡率。 溶栓和溶栓和IABP后迅速轉(zhuǎn)移到有后迅速轉(zhuǎn)移到有PCI技術和設備的技術和設備的 醫(yī)院進行治療。醫(yī)院進行治療。 IABP與溶栓治療相結(jié)合應用于合并心源與溶栓治療相結(jié)合應用于合并心源 性休克的性休克的AMI患者能明顯降低死亡率患者能明顯降低死亡率 （67%-49%）。）。 由于由于PCI的應用，的應用，IABP的益處似不如以的益處似不

7、如以 上顯著。上顯著。 在急性在急性乳頭肌斷裂、乳頭肌斷裂、MR或或室間隔穿孔室間隔穿孔的病人，反的病人，反 搏導致后負荷減少能大量減少返流量和分流量，搏導致后負荷減少能大量減少返流量和分流量， 改善前向每搏功和心輸出量，增加血壓和減少肺改善前向每搏功和心輸出量，增加血壓和減少肺 毛細血管嵌壓。毛細血管嵌壓。 單獨應用球囊反搏并不能顯著減少心源性休克的單獨應用球囊反搏并不能顯著減少心源性休克的 死亡率。對反復缺血和并發(fā)機械并發(fā)癥的心肌梗死亡率。對反復缺血和并發(fā)機械并發(fā)癥的心肌梗 死，死，IABP支持僅是穩(wěn)定病人危重情況的暫時手段，支持僅是穩(wěn)定病人危重情況的暫時手段， 以幫助過渡到血液動力學狀況

8、穩(wěn)定時進行冠狀動以幫助過渡到血液動力學狀況穩(wěn)定時進行冠狀動 脈成型術和其它再血管化措施脈成型術和其它再血管化措施 心臟手術術后低心排心臟手術術后低心排 脫機困難者（脫體外循環(huán)機）脫機困難者（脫體外循環(huán)機） 預防性支持預防性支持 非心臟手術非心臟手術 麻醉誘導期麻醉誘導期 主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全 主動脈夾層動脈瘤主動脈夾層動脈瘤 嚴重的凝血功能障礙嚴重的凝血功能障礙 終末期心肌病終末期心肌病 嚴重周圍動脈硬化嚴重周圍動脈硬化 膿毒癥膿毒癥 疾病終末期疾病終末期 腹主動脈瘤腹主動脈瘤 血栓形成、栓塞，血栓形成、栓塞， 肢體缺血肢體缺血 動脈夾層、穿通動脈夾層、穿通 出血出血 感染感染 血

9、小板減少血小板減少 IABP導管置入流程導管置入流程 消毒物品：碘酒、酒精、無菌手套消毒物品：碘酒、酒精、無菌手套 局部麻醉物品：麻醉藥局部麻醉物品：麻醉藥 無菌洞巾及無菌單無菌洞巾及無菌單 IABP導管導管 壓力傳導組壓力傳導組 肝素生理鹽水肝素生理鹽水 輸血加壓袋輸血加壓袋 穿刺包穿刺包 IABP導管導管 其他其他IABP機器用氦氣管機器用氦氣管 常用型號：常用型號：ARROW：40ml，30ml Datascope：40ml ，34ml 導管部分導管部分 穿刺部分穿刺部分 穿刺部位準備: 1. Shave 2. Scrub 3. Drape 局麻下 經(jīng)股動脈穿刺 置入IABP導管 穿刺股

10、動脈 ACCESS WITH OR WITHOUT RAULERSO N SYRINGE 置入導絲 導絲定位 將穿刺點處皮膚切開 2mm THIS STEP MAY BE DONE PRIOR TO GUIDEWIRE INSERTION 用前置擴張器擴張 將鞘及后置擴張器經(jīng)導絲置入 取出導管取出導管 沖洗中央腔沖洗中央腔 水水 置入導管 1. BACKLOAD GUIDEWIRE INTO IAB TIP 2. SECURE GUIDEWIRE WHEN IT EXITS FROM CENTRAL LUMEN. IAB Advanced to 2cm below Left Subclavia

11、n 1.X 線透視下定位線透視下定位 2.床旁估測穿刺點床旁估測穿刺點 至胸骨角距離至胸骨角距離 中央腔與壓力導管連接中央腔與壓力導管連接 套上保護套套上保護套 連接氦氣管連接氦氣管 縫合固定穿刺鞘或止血鞘縫合固定穿刺鞘或止血鞘 縫合固定氦氣管之縫合固定氦氣管之Y型端型端 觀察反搏效果觀察反搏效果 血流動力學狀況，組織灌注情況，心臟缺血有無改善血流動力學狀況，組織灌注情況，心臟缺血有無改善 觀察有無并發(fā)癥觀察有無并發(fā)癥 肢體缺血，出血，感染，血栓形成，動脈損傷肢體缺血，出血，感染，血栓形成，動脈損傷 監(jiān)測血常規(guī)監(jiān)測血常規(guī) IABP導管位置正確與否導管位置正確與否 (床旁胸片床旁胸片) IABP

12、工作情況工作情況 觸發(fā)時機，觸發(fā)模式，反搏比例觸發(fā)時機，觸發(fā)模式，反搏比例 預防性應用靜脈抗生素、制酸劑預防性應用靜脈抗生素、制酸劑 監(jiān)測監(jiān)測APTT（60-80S），應用靜脈肝素），應用靜脈肝素 （LMWH?） 血液動力學相對穩(wěn)定（癥狀，體征，血液動力學相對穩(wěn)定（癥狀，體征，BP、 P、R、尿量，、尿量，CI，PCWP等等） 降低輔助比率：降低輔助比率：1:1，1:2，1:3-4 病人心率和節(jié)律的變異性會減少心輸出量和影響病人心率和節(jié)律的變異性會減少心輸出量和影響 反搏的增加和觸發(fā)。反搏的增加和觸發(fā)。 竇速超過竇速超過120 bpm會縮短舒張期和損害球囊的充盈。會縮短舒張期和損害球囊的充盈。

13、 的的 (反搏頻率降到反搏頻率降到1:2) 房顫產(chǎn)生房顫產(chǎn)生R-R間期的變異間期的變異(球囊較早放氣球囊較早放氣) 如果如果IABP混淆了起博刺激信號和混淆了起博刺激信號和QRS波群，心房起博波群，心房起博 的刺激信號會干擾反搏，導致較早期的放氣的刺激信號會干擾反搏，導致較早期的放氣 機械因素機械因素: 球囊太小球囊太小 主動脈的放置位置太低主動脈的放置位置太低 系統(tǒng)漏氣球囊充盈不全系統(tǒng)漏氣球囊充盈不全 怎樣才能正確調(diào)節(jié)充、放氣時機? 根據(jù)動脈壓力波形調(diào)節(jié) （1:2輔助） 動脈壓力波形圖 PSP 舒張期切跡（舒張期切跡（DN） PSP 舒張期切跡（舒張期切跡（DN） AVOAVO AEDP I

14、VC 25% SV75% SV X X APSP 舒張期增壓（舒張期增壓（PDP） PSP PAEDP PAEDPBAEDP DN 70 90 110 70 55 80 反搏搏動反搏搏動輔助后搏動輔助后搏動 假設：假設： BP = 90/70 動脈壓力波形圖 Without IABP With IABP assist 1:2 EKG PDP 應大于應大于PSP （PDPPSP） 除非除非: 1. 病人每搏量遠遠大于球囊容量病人每搏量遠遠大于球囊容量 2. 導管位置太低導管位置太低 3. 嚴重低血容量嚴重低血容量 4. 球囊充氣量太小球囊充氣量太小 5. 體循環(huán)阻力太低體循環(huán)阻力太低 PSP P

15、DP inflation 將充氣時機向前調(diào)將充氣時機向前調(diào) 節(jié)暴露節(jié)暴露DN inflation DN 比較充氣時機和比較充氣時機和 DN 的位置的位置 deflation IAB 放氣時圖形與正常動脈波形比較放氣時圖形與正常動脈波形比較 APSP PSP BAEDP PAEDP deflation 正確放氣時機正確放氣時機: APSP PSP APSP PSP BAEDP PAEDP deflation 正確放氣時機正確放氣時機: APSP PSP BAEDP 40ms 充氣過早充氣過早 如果可見如果可見DN 充氣過晚充氣過晚 充放氣時機三步曲 放氣放氣 2. BAEDP PAEDP 如果如

16、果 BAEDP PAEDP 放氣過晚放氣過晚 3. APSP PSP 如果如果 APSP = PSP 放氣過早放氣過早 充、放氣時機錯誤 充氣過早充氣過早 充氣過晚充氣過晚 放氣過早放氣過早 放氣過晚放氣過晚 充氣過早 血流動力學影響 主動脈瓣提前關閉主動脈瓣提前關閉 每搏量每搏量/心輸出量減少心輸出量減少 前負荷增加前負荷增加 矯正過程 充氣過晚 血流動力學影響 PDP 增加不明顯增加不明顯 冠狀動脈血流增加不顯著冠狀動脈血流增加不顯著 放氣過早 血流動力學影響 主動脈根部壓力達到新的平衡主動脈根部壓力達到新的平衡 后負荷減低不明顯后負荷減低不明顯 心肌耗氧未減少心肌耗氧未減少 矯正放氣過早

17、 放氣過晚 血流動力學影響 增加左室作功增加左室作功/增加心肌耗氧增加心肌耗氧 心輸出量減少，心輸出量減少，PAWP增加增加 矯正放氣過晚 觀察觀察1:2反搏比率時的壓力反搏比率時的壓力 波形圖上的標記波形圖上的標記 有無舒張期切跡（有無舒張期切跡（DN ） 無無 有有 充氣過晚充氣過晚 舒張末期有無舒張末期有無U形波形波 無無 有有 放氣過早放氣過早 BAEDP140 bpm。 自動房顫模式：自動房顫模式：適于適于R-R間期不斷變化的情況間期不斷變化的情況 心室起搏：心室起搏：適于適于100%心室起搏或房室起搏的病人心室起搏或房室起搏的病人 心房起搏：心房起搏：適于適于100%心房起搏的病人

18、心房起搏的病人 壓力模式：壓力模式：應用主動脈壓力波型的收縮期作為觸發(fā)應用主動脈壓力波型的收縮期作為觸發(fā) 信號，適于無法獲得心電信號的情況信號，適于無法獲得心電信號的情況 內(nèi)在模擬觸發(fā)：內(nèi)在模擬觸發(fā)：充放氣按照內(nèi)置的頻率，與病人情充放氣按照內(nèi)置的頻率，與病人情 況無關。適于沒有心電信號和心臟輸出的情況。況無關。適于沒有心電信號和心臟輸出的情況。 正正 常常 竇竇 律律 竇竇 速速 電電 刀刀 干干 擾擾 竇竇 律律 伴伴 早早 搏搏 竇竇 律律 伴伴 間間 隙隙 室室 上上 速速 房房 撲撲 房房 顫顫 心心 房房 起起 搏搏 心心 室室 起起 搏搏 束束 枝枝 阻阻 滯，滯， 室室 速速 心

19、心 肺肺 復復 蘇蘇 搭搭 橋橋 脈脈 流流 監(jiān)監(jiān) 測測 心電標準心電標準 心電峰值心電峰值 自動房顫自動房顫 心室起搏心室起搏 心房起搏心房起搏 壓力模式壓力模式 內(nèi)在模擬內(nèi)在模擬 1:1， 1:2， 1:4， 1:8 打印速度可調(diào)，25/50 mm/s 可打印屏幕上所有內(nèi)容 可設定自動打印的時間 可任意選擇圖表長度 Datascope ECG 動脈壓，以粗動脈壓，以粗 線部分突出充線部分突出充 放氣時間放氣時間 球囊壓球囊壓 輔助比率輔助比率 1:1，1:2，1:3 觸發(fā)模式觸發(fā)模式 報警及幫助報警及幫助 顯示顯示 ECG參數(shù)參數(shù) 充、放氣時間充、放氣時間 壓力壓力 球囊充盈球囊充盈 反搏及反搏及 Standby verify