后勤保障管理 評審要點(diǎn).doc

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______________________________________________________________________________________________________________ 九、后勤保障管理 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 評審方法 6．9．1有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。 6．9．1．1 后勤保障管理組織機(jī)構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，人員崗位職責(zé)明確。后勤保障服務(wù)堅(jiān)持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。 【Ｃ】 1．后勤保障管理組織機(jī)構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，崗位職責(zé)明確，體現(xiàn)“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。 2．后勤人員知曉崗位職責(zé)和相關(guān)制度，有定期教育培訓(xùn)活動。 【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度） 1.醫(yī)院制定的相關(guān)文件、制度、崗位 職責(zé)與人員配備資料。 2.后勤人員定期教育與培訓(xùn)資料。 3.醫(yī)院后勤保障人員名冊。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 后勤保障部門有為患者、員工服務(wù)的具體措施并得到落實(shí)。 【跟蹤核實(shí)】從醫(yī)院為患者、員工提供服務(wù)的具體措施中，抽取1例追蹤核查落實(shí)情況。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 患者、員工對服務(wù)工作滿意度高。 【訪談?wù){(diào)查】詢問患者、員工各10名，測試對后勤服務(wù)工作滿意度，滿意率≥90%。 6．9．2水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。 6．9．2．1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（★重點(diǎn)） 【Ｃ】 1．有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。 2．水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員 24 小時(shí)值班制。 3．有日常運(yùn)行檢查、定期定級維護(hù)保養(yǎng)，且臺賬清晰。 4．有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。 5．有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。 【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度） 1.醫(yī)院制訂的水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，、崗位職責(zé)、流程、應(yīng)急預(yù)案。 2.抽查后勤人員上崗資質(zhì)證件、節(jié)假日排班表。 3.查看設(shè)備日常檢查記錄、維護(hù)保養(yǎng)計(jì)劃與實(shí)施記錄、報(bào)修及維修記錄。 4.查二次供水管理資料。 5.查醫(yī)用氣體采購與安全管理文件。 6.查看水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案和演練記錄（文本、圖片、音像等）。 7. 醫(yī)院制訂的節(jié)能降耗計(jì)劃、節(jié)能規(guī)劃。 8.能量計(jì)量器具配備清單資料。 9．能源消耗統(tǒng)計(jì)資料。 10. 各計(jì)劃的執(zhí)行、落實(shí)情況的記錄。 【現(xiàn)場核查】 1.現(xiàn)場查看重點(diǎn)部門安全警示標(biāo)識張貼情況，制度、操作規(guī)范、原理圖上墻情況，查值班運(yùn)行記錄。 2.查必要的應(yīng)急保障設(shè)備設(shè)施或物資準(zhǔn)備情況。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。 【跟蹤核實(shí)】 1.從醫(yī)院制訂的節(jié)能降耗計(jì)劃、節(jié)能規(guī)劃中抽取1個(gè)內(nèi)容，核實(shí)執(zhí)行情況。 2.抽取1個(gè)能量計(jì)量器具，是否配備到相關(guān)部位，是否產(chǎn)生了相應(yīng)的節(jié)能效應(yīng)。 3.分析1個(gè)年度的能源消耗統(tǒng)計(jì)資料，評估計(jì)劃執(zhí)行的效果。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有根據(jù)演練效果評價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。 2．后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。 3．節(jié)能降耗工作有成效。 【跟蹤核實(shí)】 1.從職能部門的定期安全檢查記錄中，抽取1個(gè)所發(fā)現(xiàn)的問題，跟蹤整改的效果，評價(jià)是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。 2.醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院通過定期檢查，查找個(gè)環(huán)節(jié)存在的問題，后勤保障安全、有序、到位，節(jié)能降耗工作有成效。 【訪談?wù){(diào)查】 1. 向上級主管部門了解評審周期內(nèi)有無安全事故發(fā)生。 2. 通過向節(jié)能服務(wù)中介機(jī)構(gòu)了解醫(yī)院節(jié)能降耗的執(zhí)行情況。 6．9．2．2 有完善的物流供應(yīng)系統(tǒng)，物資供應(yīng)滿足醫(yī)院需要。 【Ｃ】 1．物流系統(tǒng)完善，有專職部門負(fù)責(zé)。 2．有明確的物資申購、采購、驗(yàn)收、入庫、保管、出庫、供應(yīng)、使用等相關(guān)制度與流程，記錄完整。 3．有適宜的存量管理及應(yīng)急物資采購預(yù)案。 【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度） 1.醫(yī)院下發(fā)的專職部門職責(zé)的文件，崗位職責(zé)與人員配備資料。 2.醫(yī)院制訂的相關(guān)制度、工作流程與記錄。 3.現(xiàn)向醫(yī)院供應(yīng)物資的供應(yīng)商資料。 4.定期盤存記錄。 5.應(yīng)急物資采購預(yù)案文本和執(zhí)行記錄。 6.后勤物資采購預(yù)算、月度計(jì)劃、臨時(shí)計(jì)劃，體現(xiàn)計(jì)劃依據(jù)使用部門業(yè)務(wù)需求。 7.醫(yī)院制訂的物資下送科室相關(guān)制度、配送下送人員資料和相關(guān)工作記錄。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．依據(jù)使用部門業(yè)務(wù)需求和意見，制定物資采購計(jì)劃。 2．有物資下送科室相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行。 【現(xiàn)場核查】 1.抽查2個(gè)業(yè)務(wù)科室物資采購情況，能體現(xiàn)采購與實(shí)際需求基本一致，符合率≥90%。 2.核查下送人員，了解其下送的實(shí)施情況。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期征求各部門意見，開展物流工作追蹤與評價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。 【現(xiàn)場核查】 1.核查職能部門與使用各部門的物資交接記錄本。 2.核查臨床科室對物資供應(yīng)的意見記錄本。 【訪談?wù){(diào)查】隨機(jī)詢問醫(yī)、護(hù)、技人員各10名，了解對物流（主要是物資下送、采購申領(lǐng)等工作）的滿意度，滿意率≥90%。 6．9．3為員工提供膳食服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。 6．9．3．1 有專職部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)醫(yī)院膳食服務(wù)，并建立健全各項(xiàng)食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責(zé)任。 【Ｃ】 1．根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，有專職部門和人員負(fù)責(zé)醫(yī)院膳食服務(wù)。 2．有各項(xiàng)食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責(zé)任。 3．膳食服務(wù)外包的，醫(yī)院需確認(rèn)供應(yīng)商生產(chǎn)、運(yùn)輸及院內(nèi)分送場所的設(shè)施與衛(wèi)生條件符合國家食品衛(wèi)生法規(guī)要求。 4．相關(guān)人員應(yīng)知曉食品安全相關(guān)法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識。 【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度） 1.醫(yī)院下發(fā)的負(fù)責(zé)膳食服務(wù)部門、崗位職責(zé)、人員配備相關(guān)的文件。 2.食品衛(wèi)生安全管理制度、規(guī)定及流程。 3.在崗從業(yè)人員健康證、資格證。 4.外包單位相關(guān)資質(zhì)文件、從業(yè)人員健康證明和協(xié)議、合同。 【現(xiàn)場核查】 1.查看食品加工現(xiàn)場的衛(wèi)生、設(shè)備設(shè)施管理情況。 2.核查從業(yè)人員的個(gè)人衛(wèi)生與作業(yè)流程是否符合衛(wèi)生要求。 3.核對從業(yè)人員的健康證。 【訪談?wù){(diào)查】詢問10名在崗從業(yè)人員，測試食品安全相關(guān)法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識知曉情況，知曉率≥90%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．建立以食品衛(wèi)生為核心的餐飲服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管體系，保障食品安全，滿足供應(yīng)，開展監(jiān)管評價(jià)。 2．有下送餐飲為醫(yī)療工作服務(wù)的措施并落實(shí)。 【跟蹤核實(shí)】從職能部門的定期檢查記錄中抽取1個(gè)事例作為案例，追蹤評價(jià)整改效果。 【訪談?wù){(diào)查】詢問10名醫(yī)護(hù)人員，測試對訂餐、送餐等方面的滿意度，滿意率≥90%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期征求就餐人員意見，開展膳食服務(wù)追蹤與評價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。 【跟蹤核實(shí)】從職能部門征求就餐人員意見調(diào)查表中，抽取1個(gè)反映較多，問題較明顯的事例作為案例，追蹤整改措施實(shí)施情況與整改效果。 6．9．3．2 食品原料采購、倉儲和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。 【Ｃ】 1．有食品原料采購、倉儲、加工的衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。 2．有食品留樣相關(guān)制度。 3．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度） 1.食品衛(wèi)生管理制度和規(guī)范。 2.食品留樣制度與留樣登記本。 3.相關(guān)培訓(xùn)資料。 【訪談?wù){(diào)查】隨機(jī)抽查10名相關(guān)在崗工作人員對本部門、本崗位職責(zé)知曉情況，知曉率100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有措施保障食品衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范的落實(shí)。 2．有監(jiān)管評價(jià)及相關(guān)記錄。 【現(xiàn)場核查】 1. 核查肉類、油品、糧食、調(diào)味品、袋裝食品等物品（每樣抽取2個(gè)樣本核對），無不合格、過期產(chǎn)品，每件物品都有索證、符合相關(guān)規(guī)定，符合率100%。 2. 核查相關(guān)監(jiān)管檢查記錄、整改意見，評估整改措施落實(shí)有效≥90%。 【訪談?wù){(diào)查】向食品衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)構(gòu)了解，在評審周期內(nèi)未發(fā)生食品安全事件。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)食品衛(wèi)生管理。 【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院根據(jù)監(jiān)管情況，及時(shí)督促整改，對違法違規(guī)行為，對從業(yè)人員提出嚴(yán)肅警告，并給予一定的經(jīng)濟(jì)處理，在評審周期內(nèi)沒有發(fā)生一起食品安全事件。 6．9．3．3 有突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。 【Ｃ】 1．有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)制定的突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。 2．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的應(yīng)急職責(zé)與應(yīng)急流程。 【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度） 1.醫(yī)院制訂的突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案、流程和相關(guān)崗位、人員的應(yīng)急職責(zé)。2.相關(guān)培訓(xùn)資料。 【訪談?wù){(diào)查】隨機(jī)抽查相關(guān)從業(yè)人員（10名），測試其在突發(fā)事件發(fā)生時(shí)的應(yīng)急職責(zé)與流程的知曉情況，熟悉率100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有根據(jù)預(yù)案開展的應(yīng)急演練，有記錄、有總結(jié)和改進(jìn)措施。 【跟蹤核實(shí)】從醫(yī)院提供的應(yīng)急預(yù)案演練資料（文本、圖片、音像等）總結(jié)中，抽取1個(gè)需要整改的環(huán)節(jié)，評價(jià)醫(yī)院采取的整改措施及效果。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持續(xù)改進(jìn)措施得到落實(shí)。 【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院提供案例說明，通過應(yīng)急演練，找出工作中存在的問題與安全隱患，持續(xù)改進(jìn)相關(guān)工作措施，取得了一定的效果。 6．9．4有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范。污水管理和處置符合規(guī)定。 6．9．4．1 建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。 【Ｃ】 1．有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。 2．污水處理系統(tǒng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。 3．有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)合格。 【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度） 查看醫(yī)院或職能部門提供的： 1.醫(yī)療廢物和污水處理管理制度和崗位職責(zé)； 2.污水處理出口水質(zhì)日常檢測記錄； 3.相關(guān)人員崗前培訓(xùn)記錄。 【現(xiàn)場核查】核對負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作人員的崗前知識培訓(xùn)合格證，持證上崗。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部門對制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況有監(jiān)管評價(jià)和記錄。 【查閱資料】 1.核查職能部門對制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況的監(jiān)管評價(jià)報(bào)告，并從檢查記錄中抽取1個(gè)事例進(jìn)行分析，說明檢查有實(shí)效。 2．從政府職能部門（衛(wèi)生監(jiān)管、環(huán)保）的監(jiān)督檢查所提出的整改意見中，抽取1條，核實(shí)整改情況。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有根據(jù)監(jiān)管情況的改進(jìn)措施并得到落實(shí)。 【訪談?wù){(diào)查】詢問政府職能部門（衛(wèi)生監(jiān)督、環(huán)保），了解醫(yī)院對監(jiān)管中所發(fā)現(xiàn)問題所采取的改進(jìn)措施，落實(shí)到位≥80%。 6．9．4．2 工作人員的安全防護(hù)符合規(guī)定。 【Ｃ】 1．有安全防護(hù)規(guī)定。 2．工作人員經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)合格。 【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度） 1.醫(yī)院制訂的職業(yè)安全防護(hù)規(guī)定、規(guī)范與管理辦法。 2.職業(yè)安全防護(hù)用品領(lǐng)用記錄。3.工作人員接受培訓(xùn)的資料，并取得培訓(xùn)合格證。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有安全防護(hù)的監(jiān)管和完整的監(jiān)管資料。 【現(xiàn)場核查】 1.核查職能部門每月檢查安全防護(hù)設(shè)施、器具的記錄。 2.核查職業(yè)安全防護(hù)設(shè)施、器具，財(cái)務(wù)相符，符合相關(guān)規(guī)定，符合率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)安全防護(hù)的措施并得到落實(shí)。 【現(xiàn)場核查】從職能部門的檢查記錄中，抽取1條個(gè)改進(jìn)安全防護(hù)的措施，評價(jià)整改落實(shí)情況。 6．9．4．3 醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。 【Ｃ】 1．醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志。 2．污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志與監(jiān)測的原始記錄。 3．醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價(jià)。 【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度） 1.環(huán)保部門審批許可的相關(guān)資料。 2.有關(guān)部門監(jiān)測驗(yàn)收合格證。 3.運(yùn)行日志，監(jiān)測原始記錄。 【現(xiàn)場核查】 1.現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物分類、周轉(zhuǎn)及暫時(shí)存放點(diǎn)等，并查看有關(guān)登記記錄。 2.現(xiàn)場查看污水處理設(shè)備運(yùn)行情況，并核對運(yùn)行日志與監(jiān)測的原始記錄和設(shè)備維修記錄。 3.核查醫(yī)療廢物處理處置流程及記錄。以上均符合相關(guān)規(guī)定，符合率100％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管。 【現(xiàn)場核查】核查職能部門的監(jiān)管記錄，是否達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范要求。 【訪談?wù){(diào)查】向政府相關(guān)部門（衛(wèi)生監(jiān)督、環(huán)保等部門）了解監(jiān)督檢查的情況，評審周期內(nèi)未發(fā)生環(huán)保安全事故。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)工作的具體措施并得到落實(shí)。 2．無環(huán)保安全事故。 【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院根據(jù)監(jiān)管情況，不斷改進(jìn)工作，落實(shí)具體措施，取得一定的成效，在評審周期內(nèi)未發(fā)生環(huán)保安全事故。 6．9．5安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求符合規(guī)范。 6．9．5．1 安全保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)科人員配備結(jié)構(gòu)合理,崗位職責(zé)明確。 【Ｃ】 1．安全保衛(wèi)組織健全。 2．有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。 3．保衛(wèi)人員配備結(jié)構(gòu)合理,崗位職責(zé)明確。 4．保衛(wèi)人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)。 【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度） 1.醫(yī)院安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)配置架構(gòu)圖、管理制度。 2.安全保衛(wèi)人員崗位職責(zé)。 3.安保方案。 4.安保人員錄用上崗管理辦法。 5.醫(yī)院組織的對安保人員技能培訓(xùn)、考核資料。 6.安保人員技能演練資料。 【訪談?wù){(diào)查】 詢問10名安保人員，了解其對工作職責(zé)、制度、安保方案的知曉度，知曉率100％。 【現(xiàn)場核查】觀察每位安保人員行為舉止規(guī)范、禮儀標(biāo)準(zhǔn)、著裝整齊、說話和藹、在崗期間不抽煙、不嚼檳榔，符合率100％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 安全保衛(wèi)人員經(jīng)過相應(yīng)的技能培訓(xùn)。 【現(xiàn)場核查】 核查對安保人員進(jìn)行法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)院文化和技能培訓(xùn)的課件、簽到冊和考核結(jié)果。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有職能部門對安全保衛(wèi)工作進(jìn)行監(jiān)管，并有持續(xù)改進(jìn)成效。 【查閱資料】從職能部門的檢查記錄中抽取1條整改意見，評價(jià)整改效果，是否持續(xù)改進(jìn)。 6．9．5．2 有應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練。 【Ｃ】 1．有安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。 2．相關(guān)人員知曉安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的相關(guān)內(nèi)容和要求。 【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度） 1.查看職能部門制定的安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。 2.醫(yī)院組織應(yīng)急預(yù)案演練的資料（文本、圖片、音像等），相關(guān)總結(jié)和整改效果評估。 3.醫(yī)院組織培訓(xùn)的資料。 【現(xiàn)場核查】詢問10名安保人員，測試其對應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容和要求的知曉情況，知曉率100％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 定期（至少每年一次）組織演練。 【模擬演練】 結(jié)合醫(yī)院定期（至少每年1次）組織演練的方案，抽取其中的環(huán)節(jié)，模擬演練的效果滿意。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有根據(jù)演練評價(jià)提出的整改措施并得到落實(shí)。 【跟蹤核實(shí)】 醫(yī)院提供案例說明，通過應(yīng)急演練，找出工作中存在的問題與安全隱患，持續(xù)改進(jìn)相關(guān)工作措施，取得了一定的效果。 6．9．6安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。 6．9．6．1 安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。 【Ｃ】 1．各種安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施配置完好，滿足管理要求。 2．有完整的全院安全網(wǎng)絡(luò)信息庫和設(shè)備設(shè)施清單。 3．有視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用解決方案，在重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位（如財(cái)務(wù)、倉庫、檔案室、計(jì)算機(jī)中心、新生兒室等）安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，有完善的防盜監(jiān)控系統(tǒng)。 4．視頻監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有嚴(yán)格管理制度。 5．視頻監(jiān)控系統(tǒng)的技術(shù)要求應(yīng)符合公安部“視頻安防監(jiān)控系統(tǒng)技術(shù)要求”。 【查閱資料】 1.全院安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施清單（可以是電子版）。 2.醫(yī)院制定的視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用解決方案。 3.醫(yī)院制定的視頻監(jiān)控室管理工作制度。 4.公安部門對視頻監(jiān)控系統(tǒng)檢查驗(yàn)收的資料。 【現(xiàn)場核查】 1.按照設(shè)備設(shè)施清單，查看安全設(shè)施配置比例是否合理，能否滿足相關(guān)要求。 2.核查安全網(wǎng)絡(luò)信息庫的情況。 3.查視頻監(jiān)控室管理制度落實(shí)情況，特殊情況記錄是否全面。 4.查看重點(diǎn)要害部位視頻監(jiān)控設(shè)施配置情況及應(yīng)急解決方案，在重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位（如財(cái)務(wù)、倉庫、檔案室、計(jì)算機(jī)中心、新生兒室等）是否安裝視頻監(jiān)控設(shè)施、是否有完善的防盜監(jiān)控系統(tǒng)。以上符合相關(guān)規(guī)定要求，符合率100％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)采用數(shù)字硬盤錄像機(jī)等作為圖像記錄設(shè)備。 2．醫(yī)院有一定維護(hù)能力或外包服務(wù)，做到在出現(xiàn)故障時(shí)，能在1小時(shí)內(nèi)現(xiàn)場響應(yīng)，并保證故障現(xiàn)場解決時(shí)間降低到2小時(shí)以內(nèi)，有完整的監(jiān)管記錄和維護(hù)記錄。 【現(xiàn)場核查】 1.查看監(jiān)管記錄和維護(hù)記錄是否完整； 2.查看是否采用數(shù)字硬盤錄像機(jī)作為圖像記錄設(shè)備，保證視頻監(jiān)控圖像清晰度； 3.查看現(xiàn)場響應(yīng)能力，保證備用電源至少能維持在1小時(shí)，在2小時(shí)以內(nèi)解決故障，符合率≥90%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 監(jiān)控設(shè)備設(shè)施完好率100%，監(jiān)控安全有效。 【現(xiàn)場核查】 現(xiàn)場查看監(jiān)控設(shè)備設(shè)施完好率100％。 6．9．6．2 合理使用視頻監(jiān)控資源。 【Ｃ】 1．有視頻監(jiān)控資源使用有制度與程序。 2．有明確的隱私保護(hù)規(guī)定。 3．進(jìn)行24小時(shí)圖像記錄，保存時(shí)間至少不少于30天。 4．系統(tǒng)應(yīng)具有時(shí)間、日期的顯示、記錄和調(diào)整功能，時(shí)間誤差應(yīng)在30秒以內(nèi)。 【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度） 1.醫(yī)院制定的視頻監(jiān)控資源使用管理制度、程序。 2.視頻監(jiān)控資源調(diào)用記錄本。 【現(xiàn)場核查】 1.現(xiàn)場看視頻監(jiān)控圖像記錄時(shí)限，是否進(jìn)行24小時(shí)圖像記錄，保存時(shí)間≥30天； 2.視頻監(jiān)控系統(tǒng)具有時(shí)間、時(shí)期的顯示、記錄和調(diào)整功能，時(shí)間誤差≤30秒，符合率100％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．嚴(yán)格執(zhí)行視頻監(jiān)控資源使用權(quán)限管理規(guī)定。 2．保護(hù)隱私的具體措施能到位。 3．有嚴(yán)格的資源使用審批和完整的資源使用記錄。 【現(xiàn)場核查】查看視頻監(jiān)控資源使用權(quán)限管理制度的落實(shí)情況（登記本、審核批準(zhǔn)單）。 【訪談?wù){(diào)查】 詢問2名視頻監(jiān)控員，測試對相關(guān)規(guī)定和保護(hù)隱私的具體措施的知曉度，知曉率100％。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．視頻監(jiān)控資源保存真實(shí)、完好、有效，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)無信息丟失。 2．有監(jiān)管記錄及根據(jù)存在問題采取相應(yīng)的管理措施并得到落實(shí)。 【跟蹤核查】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院加強(qiáng)對視頻監(jiān)控資源保存記錄的管理，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)無信息丟失的現(xiàn)象，且在規(guī)定時(shí)間內(nèi)保證資料真實(shí)、有效，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題采取了相應(yīng)的管理措施，并得到落實(shí)，取得了較好的效果。 6．9．7醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。 6．9．7．1 消防安全管理。（★重點(diǎn)） 【Ｃ】 1．有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。 2．有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。 3．消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。 4．每月至少組織一次消防安全檢查，同時(shí)根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項(xiàng)檢查等，有完整的檢查記錄。 5．消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。 6．加強(qiáng)消防安全重點(diǎn)部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。 【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度） 1.醫(yī)院制定的消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案； 2.醫(yī)院下發(fā)的消防安全管理部門的設(shè)置、管理人員崗位職責(zé)； 3.新員工培訓(xùn)考核和每年對全院職工進(jìn)行消防安全教育培訓(xùn)記錄； 4.消防安全年度檢查、季節(jié)性檢查、專項(xiàng)檢查等檢查記錄； 5.消防部門的監(jiān)管記錄。 6. 醫(yī)院每年組織1次消防演練資料（文本、圖片、音像等）、及總結(jié)和整改效果評估資料（含特殊部門的）。 【現(xiàn)場核查】現(xiàn)場查看消防通道是否通暢，防火器材（滅火器、消防栓）是否完好，防火區(qū)域隔離是否符合規(guī)范要求，符合率100％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．定期（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門的消防演練。 2．全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報(bào)警、初起火災(zāi)的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。 3．科室消防安全職責(zé)管理落實(shí)到人，每班人員有火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急分工。 【訪談?wù){(diào)查】 詢問醫(yī)院職工20名（不分專業(yè)、崗位、職位），測試其對疏散預(yù)案、消防安全知識、基本消防安全技能、報(bào)警、初起火災(zāi)撲救方法等的知曉度，知曉率100％。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。 【現(xiàn)場核查】現(xiàn)場查看所有部門和建筑均符合消防安全要求，符合率100％。 6．9．7．2 加強(qiáng)特種設(shè)備管理。 【Ｃ】 1．有管理制度和管理人員崗位職責(zé)。 2．有操作規(guī)程，專人負(fù)責(zé)，作業(yè)人員持證上崗，有相關(guān)操作記錄。 3．有維護(hù)、維修、驗(yàn)收記錄。 4．年檢合格，并公示年檢標(biāo)簽。 【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度） 1.特種設(shè)備相關(guān)管理制度和崗位職責(zé)； 2.特種設(shè)備操作規(guī)程。 3.特種設(shè)備作業(yè)人員上崗證。 4.特種設(shè)備清單和檔案資料（含安全附件檢驗(yàn)記錄）。 5、特種設(shè)備作業(yè)人員操作記錄； 6．特種設(shè)備維護(hù)、維修、驗(yàn)收記錄； 7. 特種設(shè)備年度檢測、校驗(yàn)結(jié)果報(bào)告。 8. 特種設(shè)備作業(yè)人員定期教育培訓(xùn)計(jì)劃與培訓(xùn)記錄；三級安全教育卡； 9. 職能部門的檢查記錄。 【現(xiàn)場核查】 現(xiàn)場抽查電梯、高壓氧等設(shè)備的年檢標(biāo)簽。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．定期進(jìn)行培訓(xùn)教育，有三級安全教育卡。 2．主管職能部門有完整的特種設(shè)備清單和檔案資料，有監(jiān)管記錄。 【現(xiàn)場核查】 1.抽查三級安全教育卡； 2.抽查特種設(shè)備清單和檔案資料。 3.抽查職能部門的監(jiān)管記錄。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 特種設(shè)備完好率100%。 【現(xiàn)場核查】現(xiàn)場查看特種設(shè)備（3臺件），測試完好情況與運(yùn)行情況，完好率100％。 6．9．7．3 加強(qiáng)危險(xiǎn)品管理。 【Ｃ】 1．有危險(xiǎn)品安全管理部門、制度和人員崗位職責(zé)。 2．作業(yè)人員熟悉崗位職責(zé)和管理要求，經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)。 3．有完整的危險(xiǎn)品采購、使用、消耗等登記資料，帳物相符。 4．有相應(yīng)的危險(xiǎn)品安全事件處置預(yù)案，相關(guān)人員熟悉預(yù)案及處置程序。 【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度） 1.醫(yī)院制訂的危險(xiǎn)品安全管理制度和崗位職責(zé)； 2.作業(yè)人員培訓(xùn)記錄；考核合格上崗資質(zhì)證件。 3.危險(xiǎn)品安全事件處置預(yù)案。 4.危險(xiǎn)品采購、使用、消耗等登記本。 【訪談?wù){(diào)查】抽查2名相關(guān)工作人員，測試其對崗位職責(zé)和管理要求、預(yù)案及處置程序的熟悉情況，知曉率100％。 【現(xiàn)場核查】現(xiàn)場核對危險(xiǎn)品登記本與物品是否帳、物相符（2種），采購、領(lǐng)用、庫存物品狀況是否都記錄準(zhǔn)確。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．加強(qiáng)危險(xiǎn)品監(jiān)管，重點(diǎn)為易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險(xiǎn)品和危險(xiǎn)設(shè)施。 2．定期進(jìn)行巡查，專人負(fù)責(zé)，有相關(guān)記錄。 【現(xiàn)場核查】 1.現(xiàn)場查看易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險(xiǎn)品和危險(xiǎn)設(shè)施場所的警示標(biāo)識、通訊報(bào)警裝置等設(shè)施完好情況； 2.查對危險(xiǎn)品定期安全巡視檢查記錄。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管部門有根據(jù)監(jiān)管情況進(jìn)行整改的措施并得到落實(shí)。 【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院提供案例說明，職能部門根據(jù)監(jiān)管情況，及時(shí)提出整改意見，跟蹤改進(jìn)，措施落實(shí)，取得一定的效果。 6．9．8后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作。 6．9．8．1 遵守國家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作證，且操作人員應(yīng)掌握技術(shù)操作規(guī)程。 【Ｃ】 1．遵守國家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作證，法律、法規(guī)無特別要求的其他非專業(yè)特殊工種，經(jīng)相關(guān)省級行業(yè)協(xié)會的培訓(xùn)合格。 2．操作人員均掌握技術(shù)操作規(guī)程。 【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度） 1.后勤人員工種花名冊（崗位、資質(zhì)、工作年限、證件）； 2.操作人員的資質(zhì)與證件、培訓(xùn)合格證。 【現(xiàn)場核查】 1.核對操作人員的上崗證、操作證、持證上崗率100％； 2.考核在崗人員（2人）本崗位技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行情況，合格率100％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 定期參加或舉辦相關(guān)教育培訓(xùn)活動。 【訪談?wù){(diào)查】詢問職能部門和有關(guān)崗位操作 人員，了解舉辦教育培訓(xùn)活動及定期參加教育培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)記錄。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有對相關(guān)人員進(jìn)行監(jiān)管考核機(jī)制，有監(jiān)管和考核記錄。 【查閱資料】抽查職能部門對相關(guān)人員監(jiān)督考核的資料，評價(jià)整改效果。 6．9．9醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運(yùn)動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。 6．9．9．1 環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運(yùn)動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，環(huán)境美化、綠化，道路硬化，做到優(yōu)美、整潔、舒適。 【Ｃ】 1．有愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會，有指定的部門和人員負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生工作，制訂環(huán)境衛(wèi)生工作計(jì)劃并組織實(shí)施。 2．醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美、整潔、舒適，符合愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會和無煙醫(yī)院相關(guān)要求。 【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度） 1.醫(yī)院制訂的管理制度、崗位職責(zé)、工作計(jì)劃和工作小結(jié)。 2.職能部門提供的監(jiān)管記錄和改進(jìn)工作跟蹤記錄。 3.政府有關(guān)部門授予的（環(huán)境衛(wèi)生、綠化工作、無煙醫(yī)院中之一）的表彰或稱號憑證。 【現(xiàn)場核查】 1.現(xiàn)場查看禁煙標(biāo)識和宣教圖片； 2.現(xiàn)場查看醫(yī)院環(huán)境，評價(jià)是否符合愛國衛(wèi)生和無煙醫(yī)院要求，符合率100％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有上述工作的監(jiān)管，制訂并落實(shí)改進(jìn)環(huán)境衛(wèi)生工作的計(jì)劃和措施。 【跟蹤核實(shí)】從職能部門的監(jiān)管工作記錄中，抽取1個(gè)事件作為案例，追蹤檢查整改工作計(jì)劃與落實(shí)情況。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 醫(yī)院獲得政府有關(guān)部門關(guān)于環(huán)境衛(wèi)生或綠化工作或無煙醫(yī)院的表彰或稱號。 【查閱資料】獲得省級以上政府有關(guān)部門授予的（環(huán)境衛(wèi)生、綠化工作、無煙醫(yī)院中之一）的表彰或稱號憑證。 6．9．10 對外包服務(wù)質(zhì)量與安全實(shí)施監(jiān)督管理。 6．9.10.1 制訂外包業(yè)務(wù)管理制度。 【Ｃ】 1．有主管職能部門與專人負(fù)責(zé)外包業(yè)務(wù)管理，制訂外包業(yè)務(wù)的遴選、管理等相關(guān)制度和辦法。 2．所有外包業(yè)務(wù)都應(yīng)有明確的、詳細(xì)的合同規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)，以及服務(wù)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。 3．有外包業(yè)務(wù)的項(xiàng)目評估和審核制度與程序。 【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度） 1.申請外包服務(wù)審批程序、招標(biāo)程序文件及相關(guān)管理制度和辦法； 2.外包業(yè)務(wù)合同文件； 3.外包業(yè)務(wù)項(xiàng)目評估和費(fèi)用支付審核流程。 4.明確負(fù)責(zé)外包業(yè)務(wù)管理職能部門與專人的文件。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有外包業(yè)務(wù)的監(jiān)督考核機(jī)制。 2．有考核記錄，對違約事實(shí)根據(jù)合同落實(shí)違約責(zé)任。 3．能根據(jù)實(shí)際情況（如政策法規(guī)、功能任務(wù)變化等）定期與外包業(yè)務(wù)承包者進(jìn)行溝通和協(xié)商，必要時(shí)修訂外包合同。 【現(xiàn)場核查】 1.核查職能部門管理考核記錄、違約責(zé)任追究記錄； 2.核查相關(guān)合同記錄（含修訂或補(bǔ)簽的）。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有年度外包業(yè)務(wù)管理的質(zhì)量安全評估報(bào)告。 2．有年度外包業(yè)務(wù)管理的內(nèi)部審計(jì)報(bào)告。 3．有改進(jìn)外包業(yè)務(wù)質(zhì)量的機(jī)制與案例。 【跟蹤核實(shí)】根據(jù)職能部門提供的年度質(zhì)量安全評估報(bào)告、年度內(nèi)部審計(jì)報(bào)告，跟蹤查實(shí)外包業(yè)務(wù)質(zhì)量改進(jìn)的情況。 1．4．4．2 醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策。 【Ｃ】 1．有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。 2．明確應(yīng)急供電的范圍、實(shí)施應(yīng)急供電的演練、確保手術(shù)室、ＩＣＵ等主要場所應(yīng)急用電。 3．配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個(gè)病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。 4．員工都應(yīng)知曉停電時(shí)的對策程序。 [查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度） 1、醫(yī)院制訂的醫(yī)院發(fā)生停電事件總體預(yù)案； 2、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤部門提供的部門應(yīng)急預(yù)案； 3、醫(yī)院開展的針對局部停電的演練資料（圖片、影像）。 [現(xiàn)場核查] 1、核查醫(yī)院應(yīng)對停電的預(yù)供電設(shè)施設(shè)備； 2、醫(yī)院應(yīng)急供電范圍實(shí)施應(yīng)急供電與照明的設(shè)備設(shè)施； 3、隨機(jī)抽查病區(qū)設(shè)置的應(yīng)急照明燈。 [訪談?wù){(diào)查] 1、詢問手術(shù)室、ICU等病區(qū)的醫(yī)師、護(hù)士各2名，了解對停電時(shí)應(yīng)急對策與程序的知曉度，知曉率100%； 2、詢問3個(gè)病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員各1名，了解對相關(guān)應(yīng)急預(yù)案和對策程序知曉度，知曉率100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．對本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗(yàn)，并有記錄。 2．對突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。 3．定期檢查接地系統(tǒng)，對手術(shù)室、ＩＣＵ、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護(hù)記錄。 [查閱資料]（時(shí)限為2個(gè)年度） 1.醫(yī)院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗(yàn)的記錄（至少每月1次）； 2.職能部門與后勤維修部門對建筑或設(shè)備設(shè)施接地系統(tǒng)、大型設(shè)備與計(jì)算機(jī)機(jī)房等重要部門、重點(diǎn)設(shè)備應(yīng)急啟動系統(tǒng)進(jìn)行常規(guī)維護(hù)、檢查記錄（至少每月1次）； 3、醫(yī)院制訂的突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電的應(yīng)急預(yù)案。 [現(xiàn)場核查]現(xiàn)場檢查手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地設(shè)施（至少查3處），符合有關(guān)要求，符合率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．供電部門24小時(shí)值班制，有完整的交接班記錄。 2．有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時(shí)間精確到分，有處理人員的簽名。 3．有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。 [查閱資料]（時(shí)限為3個(gè)年度） 1、醫(yī)院供電部門的值班表、交接班記錄、應(yīng)急處置記錄； 2、職能部門的檢查記錄、督促整改報(bào)告、整改效果評估報(bào)告。 [跟蹤核實(shí)]醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院制訂的應(yīng)對突發(fā)停電事件預(yù)案具有可行性，能緊急啟動應(yīng)急發(fā)電裝置，保障重點(diǎn)單位供電，未出現(xiàn)任何不良后果。 1．4．5合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。 1．4．5．1 制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。 【Ｃ】 1．有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計(jì)劃。 2．有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。 3．有必備物資儲備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。 [查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度） 1、醫(yī)院應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計(jì)劃； 2、醫(yī)院制訂的應(yīng)急物資和設(shè)備管理制度、審批程序； 3、儲備的應(yīng)急物資和設(shè)備目錄； 4、應(yīng)急物資和設(shè)備使用登記本； 5、醫(yī)院與供應(yīng)商簽訂的緊急供應(yīng)協(xié)議（包括品種、到位時(shí)間、付款方式等）。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保有效期，自查有記錄。 2．現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲備。 3．有主管職能部門監(jiān)管記錄。 [查閱資料]（時(shí)限為2個(gè)年度） 1、應(yīng)急物資和設(shè)備進(jìn)行自查、維護(hù)的記錄（至少每月1次）； 2、職能部門的檢查記錄、整改報(bào)告。 [現(xiàn)場核查] 1、核查庫存儲備物資是否與目錄相符（至少有7天量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品）； 2、抽查有使用有效期限的物品10件，有效期內(nèi)100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。 [模擬演練] 從醫(yī)院與供應(yīng)商簽訂的緊急供應(yīng)協(xié)議中，抽取2個(gè)品種，通知供應(yīng)商緊急調(diào)用，是否能在協(xié)定的時(shí)間內(nèi)到達(dá)，符合率100%。 6．3．3有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運(yùn)行的要求。 6．3．3．1 醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)。 【Ｃ】 1．有醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)。 2．按國家法律、法規(guī)及相關(guān)規(guī)章組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目、在建項(xiàng)目及大型維修項(xiàng)目。 【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度） 1.醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃及上級主管部門的批準(zhǔn)文件； 2. 醫(yī)院制訂的基本建設(shè)項(xiàng)目的監(jiān)督管理制度； 3.醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目、大型維修項(xiàng)目的報(bào)批資料； 4. 醫(yī)院重大項(xiàng)目實(shí)行第三方審計(jì)的制度和相關(guān)資料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃相符。 2.各建設(shè)項(xiàng)目檔案完整。 【現(xiàn)場核查】1.核查醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃是否與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃相符；2.核查醫(yī)院各建設(shè)項(xiàng)目的檔案。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 加強(qiáng)基本建設(shè)全程監(jiān)督管理，重大項(xiàng)目實(shí)行第三方審計(jì)，接受有關(guān)部門監(jiān)督，未發(fā)現(xiàn)被查實(shí)的違規(guī)、違紀(jì)、違法案件。 【現(xiàn)場核查】 1.向紀(jì)檢監(jiān)察、審計(jì)部門、建設(shè)規(guī)劃主管部門了解有無相關(guān)違規(guī)、違紀(jì)、違法事件； 2.核查上級紀(jì)檢監(jiān)察、審計(jì)部門的檢查審核報(bào)告。 6．3．3．2 醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運(yùn)行的要求。 【Ｃ】 1．醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范。 2．醫(yī)院建筑滿足醫(yī)院感染管理和醫(yī)療服務(wù)流程的需要，符合衛(wèi)生學(xué)要求。 【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度） 1.醫(yī)療用建筑平面圖； 2.有關(guān)機(jī)構(gòu)對醫(yī)院建筑質(zhì)量驗(yàn)收、消防驗(yàn)收的報(bào)告； 3.有關(guān)機(jī)構(gòu)對醫(yī)院建筑在醫(yī)院感染管理、醫(yī)療服務(wù)流程合理性評價(jià)報(bào)告。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 通過新建、改建、擴(kuò)建醫(yī)院建筑，體現(xiàn)“以病人為中心”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程優(yōu)化的需要，做到持續(xù)改進(jìn)。 【現(xiàn)場核查】 1.抽查新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目（2項(xiàng)），評價(jià)是否體現(xiàn)了“以病人為中心”的理念，服務(wù)流程是否有所優(yōu)化，是否符合現(xiàn)代醫(yī)院管理的要求，符合率≥80%； 2.抽查建筑維護(hù)與安全防護(hù)設(shè)施的維護(hù)情況，完好率≥90%； 3.核查醫(yī)療區(qū)（急診、門診、1個(gè)病區(qū)）人、物分流情況，人、物通道各成體系，提高了人、物流通能力。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 醫(yī)院所有建筑均符合消防安全要求，通過環(huán)境評估。 【現(xiàn)場核查】 1.核查醫(yī)院建筑消防通道的應(yīng)急通暢能力； 2.核查消防設(shè)施的設(shè)置、維護(hù)是否符合有關(guān)要求，設(shè)備設(shè)施是否在有效期內(nèi)； 3.核查醫(yī)院環(huán)境評估報(bào)告的有關(guān)內(nèi)容，符合相關(guān)要求。符合率100%。 1．3．7根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。 1．3．7．1 根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。 【Ｃ】 1.有向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報(bào)送工作。 2．有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施。 [查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度） 1、醫(yī)院制訂的相關(guān)制度與流程； 2、具體信息報(bào)送情況工作總結(jié)； 3、職能部門的檢查記錄； 4、衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院信息報(bào)送工作的評價(jià)。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 落實(shí)信息報(bào)送前的審核程序，實(shí)行信息報(bào)告問責(zé)制。 [現(xiàn)場核查] 1、抽查審核表單（20份），核查報(bào)送信息的審核情況，符合有關(guān)要求，符合率100%； 2、核查對被問責(zé)人員處理的相關(guān)資料。 [跟蹤核實(shí)]醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院強(qiáng)化制度落實(shí)，明確了信息報(bào)送責(zé)任。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計(jì)部門提供信息顯示，近三年內(nèi)： （1）未發(fā)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)信息錯(cuò)誤。 （2）未出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。 [訪談?wù){(diào)查]向衛(wèi)生行政部門或統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)查詢醫(yī)院近三年的信息報(bào)送工作情況，至少有1次被評價(jià)為“優(yōu)秀單位”，信息報(bào)送錯(cuò)誤發(fā)現(xiàn)率為0，未發(fā)生瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。 6．2．5建立醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。 6．2．5．1 建立醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系，定期進(jìn)行分析、檢查、改進(jìn)管理工作，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。 【Ｃ】 有明確的部門或人員負(fù)責(zé)醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集，根據(jù)醫(yī)院工作需要定期報(bào)告。 【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度） 1. 醫(yī)院明確運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集部門、人員及權(quán)責(zé)的文件； 2.醫(yī)院運(yùn)行情況報(bào)告、醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)報(bào)表（評審年度的）。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 能夠使用適當(dāng)?shù)姆椒ê凸芾砉ぞ邔︶t(yī)院運(yùn)行和醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)進(jìn)行分析、檢查。 【現(xiàn)場核查】 1.查看醫(yī)院信息系統(tǒng)是否有醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)分析的功能； 2.抽取醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)數(shù)據(jù)（1個(gè)月）中的3個(gè)數(shù)據(jù)核對是否真實(shí)。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 能夠?qū)⒎治觥z查結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)院管理的改進(jìn)與完善，并取得良好效果。 【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院將分析、檢查結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)院管理的改進(jìn)與完善，并取得良好效果。  THANKS !!! 致力為企業(yè)和個(gè)人提供合同協(xié)議，策劃案計(jì)劃書，學(xué)習(xí)課件等等 打造全網(wǎng)一站式需求 歡迎您的下載，資料僅供參考 -可編輯修改-