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1、胃 痛黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)院李鐵男 教授定定 義義 病因病機(jī)病因病機(jī)診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn) 預(yù)防調(diào)護(hù)預(yù)防調(diào)護(hù) 小結(jié)、習(xí)題小結(jié)、習(xí)題主主要要內(nèi)內(nèi)容容定義定義v 胃痛，又稱胃脘痛，是以上腹胃脘近心窩處疼痛為主癥的病癥。歷史沿革歷史沿革 胃脘痛之名，最早見于內(nèi)經(jīng)； 唐宋以前文獻(xiàn)多稱胃脘痛為心痛，與心經(jīng)病變的心痛相混，在此以前文獻(xiàn)所稱“心痛”、“心下痛”，多指胃痛而言； 宋代之后醫(yī)家對(duì)胃脘痛與心痛混淆提出質(zhì)疑； 金元時(shí)期的蘭室秘藏首立“胃脘痛”一門，將胃脘痛的癥候，病因病機(jī)和治法明確區(qū)分于心痛，使胃痛成為獨(dú)立的病證； 明清時(shí)代進(jìn)一步分清了心痛與胃痛混淆之論，提出了胃痛的
2、治療大法，豐富了胃痛的內(nèi)容。與西醫(yī)聯(lián)系與西醫(yī)聯(lián)系 西醫(yī)學(xué)中急性胃炎、慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、胃癌、胃腸道功能紊亂、胃粘膜脫垂等病以胃脘痛為主要表現(xiàn)者，均可參考本節(jié)進(jìn)行辨證論治。病病 因因病病 機(jī)機(jī)病病因因外外 邪邪 犯犯 胃胃飲飲 食食 不不 節(jié)節(jié)情情 志志 所所 傷傷脾虛或它病脾虛或它病病病 因因外邪犯胃飲食不節(jié)素體脾虛或它病情志所傷病病 機(jī)機(jī)v1、基本病機(jī) 胃氣失和，氣機(jī)不利，“不通則痛”，以及胃失濡養(yǎng)、溫煦，“不榮則痛”。v2、病位 病位在胃，且與肝、脾關(guān)系最為密切，涉及膽與腎。v3、病理性質(zhì) 病理性質(zhì)有虛實(shí)之別，早期多為實(shí)證，后期多為虛實(shí)夾雜；實(shí)為邪阻胃氣而痛，虛為胃失溫煦、濡養(yǎng)而
3、痛。 v4、病機(jī)轉(zhuǎn)化 胃痛病機(jī)轉(zhuǎn)化主要有以下三方面： （1）寒熱轉(zhuǎn)化 如寒郁、濕郁日久化熱，形成熱證，或寒熱錯(cuò)雜之證； （2）氣血轉(zhuǎn)化 初病多在氣分，日久深入血分，出現(xiàn)瘀阻胃絡(luò)之證； （3）虛實(shí)轉(zhuǎn)化 初期多為實(shí)證，邪滯日久可損傷脾胃，其證由實(shí)轉(zhuǎn)虛。診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)病史臨床特征伴隨癥狀輔助檢查鑒別診斷鑒別診斷v胃痛與真心痛v 心居胸中，其痛可波及心下，出現(xiàn)胃痛的表現(xiàn)，易與胃痛證混淆。典型真心痛為當(dāng)胸而痛，其痛多為絞痛、緊縮樣痛或壓榨樣痛，且痛引肩臂，伴有心悸、氣短、甚則汗出等癥，病勢(shì)危急，對(duì)于無胃病史而有眩暈頭痛的中老年患者尤應(yīng)警惕真心痛的可能。而胃痛多表現(xiàn)為脹痛、刺痛、隱痛，有反復(fù)發(fā)作史，一般
4、無放射痛，伴有噯氣、泛酸、嘈雜等脾胃癥候。鑒別診斷鑒別診斷v胃痛與脅痛v 肝氣犯胃所致胃痛常表現(xiàn)為攻撐連脅，應(yīng)與脅痛鑒別。但胃痛仍以胃脘部疼痛為主證，且多伴有泛酸、嘈雜等癥。而脅痛是以兩側(cè)脅肋部疼痛為主，兩者在部位上有著明顯的差別。鑒別診斷鑒別診斷v胃痛與腹痛 腹痛是指胃脘以下，恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛，而胃痛是指心窩以下胃脘部發(fā)生疼痛。就疼痛部位來說，兩者不難鑒別。但胃與腸相連，又居于腹中，有時(shí)胃痛可波及整個(gè)腹部，而腹痛亦可影響到胃，這時(shí)就要根據(jù)其疼痛的主要部位和情況來加以區(qū)別。辨辨證證論論治治辨辨 證證 要要 點(diǎn)點(diǎn)分分 證證 論論 治治治治 療療 原原 則則（一）辨證要點(diǎn)（一）辨證要點(diǎn)v1
5、、辨寒熱 遇冷飲或受涼后，胃脘痛加重，或得溫則舒者，屬寒；胃脘灼痛，痛勢(shì)急迫，得冷飲則適者，屬熱。（一）辨證要點(diǎn)（一）辨證要點(diǎn)v2、辨虛實(shí) 實(shí)證實(shí)證虛證虛證v3、辨氣血 初痛在氣，久痛入血；以脹痛為主，伴有噯氣，痛處游走不定，屬氣滯；痛如針刺、似刀割，痛處固定不移，屬血瘀。（一）辨證要點(diǎn)（一）辨證要點(diǎn)（二）治療原則（二）治療原則v基本原則：理氣和胃止痛 邪實(shí)者以祛邪為急，正虛者以扶正為先，虛實(shí)夾雜者，則當(dāng)祛邪扶正兼顧。使之“通則不痛”，“榮則不痛”。（三）分證論治（三）分證論治v寒邪客胃 主癥：胃痛暴作，得溫痛減，遇寒痛增，惡寒喜暖，拒按，苔薄白，脈弦緊。 治法：溫胃散寒，理氣止痛。 方藥：良
6、附丸加味。 方解：本方是治療寒邪客胃，寒凝氣滯的基礎(chǔ)方。方中高良姜溫胃散寒，香附行氣止痛。寒甚者可加吳茱萸、干姜、陳皮等加強(qiáng)散寒理氣之功。 加減：如兼見形寒、身熱等風(fēng)寒表證者，可加香蘇散以疏散風(fēng)寒。如兼有納呆、身重、惡心欲吐、苔白膩等寒濕癥狀，可用厚樸溫中湯以溫中燥濕。若兼見胸脘痞悶、不食、噯氣或嘔吐者，是為寒挾食滯，可加枳實(shí)、神曲、雞內(nèi)金、半夏、生姜等以消食導(dǎo)滯，溫胃降逆。 v飲食停滯 主癥：胃脘脹滿疼痛，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，吐食或矢氣后癥減，大便不爽，舌苔厚膩，脈滑。 治法：消食導(dǎo)滯，和胃止痛。 方藥：保和丸加減。 方解：方中山楂消油膩肉食之積；神曲消酒食陳腐之積；萊菔子消谷面之積
7、；半夏、陳皮、茯苓和胃化濕；連翹散結(jié)清熱。本方為治療飲食停滯的通用方，均可加入谷芽、麥芽、雞內(nèi)金等消食之品。若脘腹氣多脹甚者，可加枳實(shí)、砂仁、檳榔等以行氣消滯。 加減：如胃脘痛脹而便閉者，為熱結(jié)腸道，腑氣不通，可合用小承氣湯以泄熱通腑。如胃痛急劇而拒按，便秘苔黃燥者，為食積化熱成燥，則合同大承氣湯以泄熱解燥，通腑蕩積。v肝氣犯胃 主癥：胃脘脹痛攻竄連脅，噯氣頻作，與情志有關(guān)，苔薄白，脈弦。 治法：疏肝理氣，和胃止痛。 方藥：柴胡疏肝散加味。 方解：本方為疏肝理氣之要方。方中柴胡、香附、川芎疏肝行氣止痛；肝為剛臟，宜和而不宜伐，故用白芍以養(yǎng)血柔肝止痛；陳皮、枳殼、甘草理氣和中，共奏行氣止痛之功。
8、可選加郁金、青皮、木香等以加強(qiáng)理氣解郁之效。 加減：若疼痛較甚者，可加川楝子、延胡索以加強(qiáng)理氣止痛。噯氣較頻者，可加沉香、旋復(fù)花以順氣降逆，也可用沉香降氣湯。v肝胃郁熱 主癥：胃脘灼痛，泛酸嘈雜，煩躁易怒，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。 治法：疏肝泄熱，理氣和胃。 方藥：化肝煎合左金丸加減。 方解：二方皆能治肝胃郁熱，肝藏血，前方有涼血清熱，疏肝散結(jié)和胃之功。后方為清肝之正劑，具有辛開苦降的作用，并有制酸之效。前方丹皮、山梔涼血清肝泄熱；青皮、陳皮疏肝理氣；白芍和營(yíng)斂肝，緩急止痛；貝母清熱散結(jié)；澤瀉導(dǎo)熱下行。左金丸中，黃連為主，清泄胃熱；吳茱萸反佐，開肝郁，降逆氣。肝體陰用陽，陽明胃土喜潤(rùn)惡燥，
9、且內(nèi)熱最易傷陰，故此時(shí)投藥慎用香燥，可選用香櫞、佛手、綠萼梅等理氣而不傷陰的解郁止痛藥。 加減：若火熱內(nèi)盛，灼傷胃絡(luò)，迫血妄行，而導(dǎo)致嘔血、黑便者，可用金匱要略瀉心湯，苦寒清泄，直折其火，使火降氣順則血亦自止。v濕熱中阻 主癥：胃脘灼痛，嘈雜，口干口苦，渴不欲飲，納呆，身體困重，苔黃膩，脈滑數(shù)。 治法：清熱化濕，理氣和胃。 方藥：清中湯加味。 方解：方中黃連、山梔清熱化濕；半夏、陳皮、茯苓、甘草、白豆蔻健脾祛濕，理氣和胃?？杉愚较?、佩蘭、米仁等芳香清化之品。 加減：如濕濁較甚，則加蒼術(shù)、厚樸、菖蒲、砂仁等辛溫燥濕之品，并輔以黃芩、蒲公英等清熱藥物，以防辛溫助熱。若為痰濕阻胃，癥見脘腹脹痛，痞悶
10、不舒，泛泛欲嘔，咯吐痰涎，苔白膩或滑，可用二陳湯合平胃散，燥濕健脾，和胃降逆。 v瘀血停滯 主癥：胃脘刺痛，痛有定處，按之痛甚，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈澀。 治法：活血化瘀，行氣和胃。 方藥：失笑散合丹參飲。 方解：前方蒲黃、五靈脂行血散瘀止痛。后方丹參活血；檀香、砂仁行氣和胃。 加減：如瘀滯較甚，疼痛明顯，可加乳香、沒藥、刺猬皮、九香蟲以祛瘀血、通滯氣以止痛。如瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng)，而見嘔血、黑便，可加三七、白芨、花蕊石、血余炭、藕節(jié)等以祛瘀止血，并可參照血證辨治。v脾胃虛寒 主癥：胃脘隱痛，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則減，泛吐清水，體倦乏力，手足欠溫，大便溏薄，舌淡或邊有齒印，苔白，脈虛弱。 治
11、法：溫中健脾，和胃止痛。 方藥：黃芪建中湯加減 。 方解：本方重在溫養(yǎng)脾胃，是治療虛寒性胃痛的主方。方中黃芪益氣補(bǔ)中；小建中湯溫脾散寒，緩急止痛。 加減：若泛酸者，可去飴糖，加吳茱萸暖肝溫胃以制酸，另可再加瓦楞子。泛吐清水較多者，可加干姜、陳皮、半夏、茯苓等以溫胃化飲。如陽虛寒甚而痛甚，可用大建中湯建立中氣，或理中丸以溫中散寒，中陽得運(yùn)，則寒邪自散，諸癥悉除。如寒象不明顯，以脾胃虛弱為主者，可用香砂六君子湯以益氣健脾，行氣和胃。 v胃陰虧虛 主癥：胃脘隱痛,口干咽燥，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。 治法：滋養(yǎng)胃陰，涼潤(rùn)和中。 方藥：一貫煎合芍藥甘草湯加味。 方解：方中沙參、麥冬、生地、枸杞子滋陰
12、益胃；當(dāng)歸配白芍養(yǎng)血柔肝；白芍配甘草既能緩急止痛，又能酸甘化陰；佐以川楝子行氣。另可選加香櫞、佛手、綠萼梅等藥，使諸藥補(bǔ)而不滯，潤(rùn)而不膩，以順脾胃通降之性。 加減：若見胃脘灼痛，嘈雜泛酸者，仍可斟酌配用左金丸。若陰虛胃熱偏盛者，可加石膏、知母、玉竹、蘆根以清泄胃熱。 預(yù)防與調(diào)護(hù)預(yù)防與調(diào)護(hù)預(yù)預(yù) 后后 與與 演演 變變 調(diào)調(diào) 攝攝 與與 護(hù)護(hù) 理理 v小結(jié)v習(xí)題： 1、胃痛的概念是什么？ 2、引發(fā)胃痛的原因有哪些？ 3、胃痛的發(fā)病機(jī)理與治療原則。 4、胃痛分幾型，治法，方藥各是什么？外感寒邪 客于胃腑 寒凝氣滯 不通則痛 素問舉痛論篇所云“寒邪客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)引急，故痛。”外
13、 邪 犯 胃飲食過量，胃納過盛 宿食停滯 食積氣滯 不通則痛 過食肥甘，辛辣烈酒 釀濕生熱 濕阻熱郁 不通則痛 熱傷胃陰 胃失濡養(yǎng) 不榮則痛 過食生冷，寒涼藥物 耗傷中陽 胃失溫養(yǎng) 不榮則痛 饑飽失常，進(jìn)食無規(guī)律 損傷脾胃 氣機(jī)不和 不通則痛 飲 食 失 調(diào)情 志 失 調(diào) 惱怒傷肝 肝氣郁結(jié) 橫逆犯胃 氣機(jī)阻滯 不通則痛 郁久化火 郁火乘胃 血行不暢 瘀血內(nèi)結(jié) 沈氏尊生書胃痛云：“胃痛，邪干胃脘病也。唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也?！?久病脾胃虛損素體脾胃虛弱胃陰不足脾陽不足胃失濡養(yǎng)、溫煦不榮則痛素體脾虛及它病 肝 腎 心 肺 脾v 脾胃的受納運(yùn)化，中焦氣機(jī)的升降，有賴于肝的疏泄，若肝失
14、疏泄，肝氣橫逆，克脾犯胃，胃失和降而為痛。若肝氣久郁，化火傷陰，胃陰耗損，則致“不榮亦痛”。v 脾與胃同居中焦，以膜相連，一臟一腑，互為表里，共主升降，故脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。若素體中陽不足，或過服寒涼藥物，亦可導(dǎo)致脾陽不振，胃失溫煦，“不榮則痛”。v 膽附于肝，膽氣通降，有助于脾之運(yùn)化，胃之和降，若膽腑通降失常，膽氣不降而上逆，則胃氣失和，氣機(jī)不利，胃脘作痛，“不通則痛”。v 腎為胃之關(guān)，脾胃腐熟和運(yùn)化功能，全賴于腎陽溫煦，若腎陽不足，可致脾陽不足，則寒自內(nèi)生，胃失溫養(yǎng)，“不榮則痛”。病史病史 本病以輕中年居多，起病或急或緩，發(fā)病前多有明顯誘因，如天氣變化、惱怒、勞累、暴飲暴食、饑餓
15、、進(jìn)食生冷干硬、辛辣醇酒，或服用有損脾胃的藥物等。臨床特征臨床特征v 上腹近心窩處胃脘部發(fā)生疼痛為基本特征，其疼痛性質(zhì)因感邪不同而表現(xiàn)不同，其痛可為持續(xù)性，也可為發(fā)作性。伴隨癥狀伴隨癥狀v 常伴有食欲不振，惡心、嘔吐，嘈雜、泛酸、噯氣、吞酸等癥狀；輔助檢查輔助檢查 胃鏡、上消化道鋇餐造影、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、淀粉酶化驗(yàn)和超、腹部透視等有助于診斷。預(yù)后與演變v 胃痛一般預(yù)后良好，實(shí)證治療較易，邪氣去則胃氣安；虛實(shí)并見者治療難度較大，易經(jīng)常反復(fù)發(fā)作預(yù)后難料。若久治不愈，輾轉(zhuǎn)反復(fù)，正氣虧虛，加之氣滯、血瘀、痰聚，有可能轉(zhuǎn)成積證；或因熱灼脈絡(luò)、瘀血阻絡(luò)和脾不統(tǒng)血而導(dǎo)致嘔血、便血之證；若出血量大，氣隨血脫，腦失血養(yǎng)，可致血厥；胃與肝脾關(guān)系密切，肝氣郁結(jié)，或心脾兩虛，心神失養(yǎng)，又可合并郁證、不寐。 v 平時(shí)要注意生活調(diào)攝，尤其是飲食和精神方面的調(diào)攝。做到飲食有時(shí)，勿饑飽無常，忌貪食生冷，少食辛辣煎炸之品，戒除煙酒嗜好。盡量避免煩惱憂慮及情緒緊張，以防其傷肝損脾。同時(shí)要注意勞逸結(jié)合，避免勞累。在春秋季胃病好發(fā)之時(shí)，尤當(dāng)重視。 在發(fā)病時(shí)宜進(jìn)易消化之食物，病情較重適當(dāng)臥床休息。對(duì)于合并嘔血或便血者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，并隨時(shí)注意出血量的多少及其顏色，同時(shí)觀察患者面色、神識(shí)、肌膚的溫度，以防急變。 調(diào)攝與護(hù)理
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