口腔正畸學 第一章 緒論

第一章 緒 論w一、相關定義w二、口腔正畸學發(fā)展簡史w三、近三十年口腔正畸學發(fā)展現(xiàn)狀w四、口腔正畸學與其他學科的關系w五、錯合畸形的臨床表現(xiàn)w六、錯合畸形的患病率w七、錯合畸形的危害性w八、錯合畸形的矯治方法和矯治器w九、錯合畸形矯治目標和標準一、相關定義w1、口腔正畸學的定義：Orthodontics 是口腔醫(yī)學的一個分支學科，它的學科內容是研究錯合畸形的病因機制、診斷分析及其預防和治療。2、錯合畸形： malocclusion 是指兒童在生長發(fā)育過程中，由先天遺傳因素或后天的環(huán)境因素，如疾病、口腔不良習慣、替牙異常等導致的牙齒、頜骨、顱面的畸形，如牙齒排列不齊、上下牙弓間的合關系異常、頜骨大小形態(tài)位置異常等。| 古希臘的Hippocrates(約公元前460377）最早論述了牙頜顱面畸形。1900年以前羅馬醫(yī)生Celsus教人用手指推牙矯正錯位牙，可視為最原始的矯治技術。1728年法國醫(yī)師Fauchard首先報告使用了機械性矯正器。1771年英國Lfunter出版了第一本具有口腔正畸內容的書籍“人類牙齒的自然史”（Natural History of HumanTeeth）。 近代口腔正畸學的發(fā)展是在上世紀末和本世紀初開始的。美國學者 AngleAngle將口腔正畸學發(fā)展為口腔醫(yī)學的分支學科，并于1890年提出的Angle錯合畸形分類法至今仍在世界各國廣泛應用。他先后于1907、1912、1916年提出了E型弓、釘管弓、帶狀弓矯治技術，直至1928年發(fā)明了有關方絲弓矯治器，確立了固定矯治器的矯治體系，方絲弓矯正技術至今仍是世界各國廣泛應用的高效能固定矯正技術，Angle為近代口腔正畸學的發(fā)展和矯正技術奠定了基礎。但是他所提出的牙弓決定基骨的理論，即強調矯治必須保持全副牙齒，他的以擴大牙弓而使基骨適應的方法經他的學生多年實踐發(fā)現(xiàn)，80的患者有畸形復發(fā)情況，從而認識到擴大牙弓是有限的，證明Angle的理論有一定片面性。1944年TweedTweed確立了矯治中使用減數(shù)拔牙矯治理論，而減數(shù)拔牙矯治方法目前在正畸治療病例中所占的比例很大。 | 1961年澳大利亞的BeggBegg醫(yī)師以差動力作為理論基礎提出了Begg細絲弓矯治技術。以后1976年美國Andrews發(fā)表的預成序列彎曲方絲弓矯正技術成為固定矯治技術中的重要階段。在固定矯治技術的發(fā)展過程中，70年代用粘合劑直接粘合托槽于牙面而替代正畸臨床應用了近半個世紀的帶環(huán)裝置，大大節(jié)省了臨床治療的人力物力，成為固定矯治技術中的一項突破性改革。在口腔正畸的發(fā)展過程中，歐洲學者們在以口腔肌肉功能作為矯治力源的功能性矯正器方面，具有明顯的特點。1936年挪威的Andresen和Houpl首先提出的Activator功能矯正器，1950年Balters發(fā)明的Bionator以及1960年德國 Frankel設計的功能矯正器，已成為目前錯合畸形矯治技術中的一個重要組成部分。 | 我國口腔正畸學的發(fā)展始于新中國成立以后。毛燮均教授是我國口腔正畸學科的奠基人，他建立了我國第一個口腔正畸?？圃\室。v 自1901年Angle醫(yī)師創(chuàng)建世界第一所正畸?？茖W校起，口腔正畸學作為口腔醫(yī)學的一個分支學科，已經歷了近一個世紀的發(fā)展。在最初的30多年中，矯治器的發(fā)展最受關注，北美方絲弓矯治器和歐洲功能矯治器的發(fā)明無疑具有突破性，前者三維控制牙齒移動，為建立良好的合關系提供了保證；后者用于早期治療，對頜骨的生長進行調控。此后的30年中，錯合畸形的診斷與矯治設計成為研究熱點，X線頭影測量技術的問世被公認為對口腔正畸學的發(fā)展有很深遠的影響。以Tweed為代表的各種錯合畸形的診斷方法，以Michigan大學為代表的自50年代開始的關于顱面生長發(fā)育的縱向研究等，對口腔正畸學的發(fā)展起到了重要推動作用，這些都是建立在X線頭影測量基礎上的成果。此階段中問世的Begg矯治器及Frankel功能矯治器，則以鮮明的特征在正畸學中占有自己的位置。v往事并未淡漠。今天，當站在21世紀大門回首過去時，我們最關注的卻是近30年內我們親身經歷的進步歷程。過去30年中，正畸學的整體發(fā)展狀況如何？學科領域內哪些進展可稱為有深遠影響或對學科發(fā)展有重要推動作用？這些進展對我國正畸學產生過什么影響？對今后的發(fā)展又有哪些啟示？v過去30年，特別是進入80年代以后，由于預防牙醫(yī)學的發(fā)展，齲病得到有效的預防，經濟發(fā)達國家牙科專業(yè)的整體發(fā)展減慢。然而作為牙科分支的正畸專業(yè)卻仍然保持著活力，即使在正畸歷史最長、技術最發(fā)達的美國，從1980年至1995年，正畸醫(yī)師人數(shù)保持穩(wěn)定，治療病例數(shù)、治療收費及醫(yī)師年平均純收入仍呈逐漸增長的趨勢。中國的情況與發(fā)達國家不同，至今口腔科醫(yī)師與人口總數(shù)之比還是在1 : 4萬5萬間，正畸?？漆t(yī)師更少，尚不足700人。無論口腔醫(yī)師還是正畸醫(yī)師今后都仍將面臨很大的需求。v歷數(shù)過去30年中正畸專業(yè)領域的諸多進展，我們認為，可以稱為重大者有四項：直接粘合技術、鈦合金矯治弓絲、直絲弓矯治器、外科與正畸聯(lián)合矯治牙頜面畸形。v1 1直接粘合技術直接粘合技術：70年代以前，固定矯治器采用多帶環(huán)技術，每個牙齒上都制作帶環(huán)，將托槽正確地焊接在帶環(huán)上，分牙后再將附有托槽的帶環(huán)粘在牙齒上。這種方法不僅費用高，耗時耗力，而且不利于口腔衛(wèi)生，有礙美觀。v1965年，Newman報告了應用環(huán)氧樹脂粘合劑在家兔牙釉質上直接粘著有機玻璃、聚碳酸酯、自凝丙烯酸樹脂的標準試塊；在隨后的研究中，他認為丙烯酸樹脂是比較理想的粘合劑并于70年代初試用于臨床。日本三浦不二夫等在60年代末也對直接粘合劑進行了研究，他們用三正丁基甲硼酸烷的衍生物TBB作為丙烯酸樹脂的催化劑代替過氧化苯甲酰氨，取得更加牢固的粘著效果，其粘著強度超過50kg/cm2。1970年由森田公司生產出第一代樹脂直接粘合劑Orthomite并于1971年在美國正畸學雜志上發(fā)表。v直接粘合技術被公認為正畸領域“繼100年前McGill發(fā)明帶環(huán)之后的最大突破”，它的問世使正畸臨床結束了帶環(huán)時代（除磨牙帶環(huán)外）。目前市場上各色各樣的釉質粘合劑雖然種類繁多，卻未超出30年前提出的兩大類別：一類為丙烯酸樹脂，另一類為環(huán)氧樹脂。前一類因所用催化劑不同有不同的系統(tǒng)；后一類最常見者為雙酚A丙烯酸縮水甘油酯（Bis-GMA），有化學固化和光固化兩種方式。v值得一提的是另一種粘接材料玻璃離子水門汀（glass ionomer cement）。70年代初問世后用于粘著正畸帶環(huán)，脫落率遠比磷酸鋅水門汀要低。以后對這種材料作了改進，研制出樹脂改良型玻璃離子水門汀，增強其粘結強度，用于粘著托槽，臨床脫落率與樹脂粘合劑相當。這種新型粘合材料不用酸蝕牙面，材料內含有的氟化物能緩慢釋放，有預防釉質脫礦的作用，很有可能在下世紀取代傳統(tǒng)的樹脂粘合劑，在正畸臨床廣泛使用。v1v2鈦合金矯治弓絲：柔和而持久的矯治力可以促進牙移動而不會對牙齒造成傷害。70年代以前，正畸臨床使用不銹鋼矯治弓絲，對于嚴重錯位的牙齒，為減小矯治力，必須在弓絲上彎制彈簧曲，費時費力且患者不舒適。v1963年美國海軍研究所研制出一種新型航天材料鈦鎳合金（Nitionol），含鎳55、鈦45，很快由Andreasen應用于正畸臨床。1975年Unitek公司生產出成品鎳鈦合金矯治弓絲。由于Nitionol剛度低，有效限性大，有良好的回彈性，能產生持久而柔和的矯治力，特別適合于矯治初期排齊錯位的牙齒。其后利用冶金技術方法，不斷改善弓絲的變形溫度和彈性，推出多種式樣的產品。其中，超彈性鈦鎳矯治弓絲Ni-Ti比Nitionol的剛度更低，有效限性更大，從最初加力變形到形變恢復的過程中產生的力保持恒定，理想矯治力的區(qū)間更大。而鈦絲（TMA）則是在鈦、鎳之外加入了鉬、鈷、鉻成分的合金，克服了二元鈦合金不易彎制成形與不易焊接的不足。v鈦合金矯治弓絲的應用使正畸臨床發(fā)生了深刻變化，它與同時問世的直絲弓矯治器一起，最大限度地減少了在弓絲上彎制彈簧曲。v3直絲弓矯治器：直絲弓矯治器是在方絲弓矯治器基礎上發(fā)展起來的。傳統(tǒng)方絲弓矯治器各個牙齒的托槽都相同，因此必須在弓絲上彎制三種序列彎曲以代償不同牙齒形態(tài)位置的差異。這使得臨床操作相對復雜，弓絲彎制的誤差常使矯治結果不穩(wěn)定。在對120名未經正畸治療的正常者牙齒形態(tài)位置進行測量研究后，Andrews提出了正常的6項標準，完善了Angle正常標準并以此為基礎，于70年代初發(fā)明了直絲弓矯治器。v直絲弓矯治器將決定牙齒位置的三種序列彎曲預置入托槽之內，一根有基本弓形的平直弓絲納入托槽即可完成牙齒的三方位移動。直絲弓矯治器的問世使傳統(tǒng)方絲弓矯治器發(fā)展到一個嶄新階段，不僅大大減少了臨床操作時間，而且使牙齒定位更精確、更迅速，療程得以縮短，有利于達到正常6項標準和功能。經過20年來的發(fā)展與改進，它形成了自身的體系并被發(fā)達國家70以上的正畸醫(yī)師所使用。近年來自鎖托槽直絲弓矯治器受到越來越多的關注。自鎖托槽一改托槽與弓絲的傳統(tǒng)結扎方式，減小了矯治器系統(tǒng)的摩擦力，使牙齒能在較小的矯治力作用下迅速移動。v21世紀的矯治器究竟是什么樣，我們尚無清晰完整的概念。然而，在進入21世紀時世界上最廣泛使用的是直絲弓矯治器。可以相信，直絲弓矯治器對未來的矯治器將產生深遠的影響。v4外科-正畸聯(lián)合矯治牙頜面畸形：正畸治療是有限度的，嚴重的骨性錯長期困擾著正畸醫(yī)師。60年代以前，盡管臨床上已采用外科手術矯正嚴重頜骨畸形，但術式單純，主要針對下頜，入口多在口外，正畸醫(yī)師并不參與治療工作，治療效果亦難以令人滿意。v最近30年，外科與正畸密切結合，逐漸形成了現(xiàn)代外科-正畸這一新領域。通過形象化治療目標與模型外科等定量化的診斷設計，術前正畸預備，手術方式的改進，術后正畸完善關系等系列過程，患者不僅獲得顯著的面形改善，同時也建立了良好的口頜功能。其中手術方法的改進發(fā)展最快，迄今已有100種以上的術式，而且絕大多數(shù)入口都在口內；堅固內固定的使用使骨愈合更穩(wěn)定、精確；手術區(qū)域擴大乃至達到顱底，形成所謂“顱頜外科”。這使得即使遺傳綜合征造成的最嚴重的頜面畸形也能得到有效的矯正。v現(xiàn)代外科-正畸為嚴重骨性錯患者帶來了最佳的治療效果，是單純正畸和單純手術都不可能達到的。同時它也成為學科之間相互理解、緊密深入合作的先例，無論對正畸學，還是對頜面外科學，其貢獻都將產生深遠的影響。v 我國口腔正畸專業(yè)比發(fā)達國家起步晚半個多世紀，基礎薄弱，差距之大是其他學科少見的。70年代末，全國僅有4所口腔醫(yī)院(系)設有口腔正畸科，正畸專科醫(yī)師不足30人；20年后的今天, 37所口腔醫(yī)學院（系）以及大中城市的口腔專科醫(yī)院均設有正畸科或診室，正畸從業(yè)人員已超過2 000人，其中正畸?？漆t(yī)師約占1/3。專業(yè)隊伍的壯大為今后的發(fā)展提供了保證。v 在專業(yè)理論與專業(yè)技術上，過去20年中，方絲弓矯治器和Begg矯治器等矯正器材的國產化，X線頭影測量的計算機化，功能矯治器的基礎與臨床應用研究，牙齒移動的生物學原理，顱面生長發(fā)育的縱向研究等成果，彌補了國內口腔正畸領域的重大空白。與此同時，在與國際先進水平保持同步發(fā)展方面，我國正畸界也取得了可喜的成績。v 1直接粘合技術：國內最早報道將粘合劑用于正畸臨床是1978年，僅比國外晚7年。以后經過合作研制，釉質粘合劑被開發(fā)成產品，至今廣泛用于臨床。v2方絲弓系列固定高效矯正器已成為我國臨床應用的主要矯正技術。v3鈦合金矯治弓絲：70年代末國內開始對鈦鎳合金在正畸臨床的應用進行基礎和實驗研究，80年代初開發(fā)生產出產品。目前鈦鎳矯治弓絲在國內已廣泛應用并向國外出口，以質優(yōu)價廉受到歡迎。v4直絲弓矯治器：80年代末開始進行臨床應用研究，90年代初開發(fā)生產出整體直絲弓托槽與磨牙頰面管；通過正常研究，得出適合中國人的直絲弓矯治器基礎數(shù)據(jù)與標準弓形。v5外科-正畸聯(lián)合矯治牙頜面畸形：國內自70年代開始，將外科與正畸相結合，聯(lián)合矯治嚴重骨性錯。經過20年的發(fā)展，我國外科正畸的水平已躋身于國際先進行列。v6矯治牙的骨改建、應用功能矯正器后顳下頜關節(jié)的改建等基礎研究成果，已達到國際水平。四、口腔正畸學與其他學科的關系口腔正畸學不是孤立的，它與許多學科有著非常密切的關系。 顳下頜關節(jié)病發(fā)病率很高，牙合因素是其發(fā)病的重要原因，口腔正畸是矯治顳下頜關節(jié)紊亂綜合征的重要手段。 錯牙合畸形造成牙合創(chuàng)傷、牙周損害，是牙周病的重要病因，牙周病的病人正畸治療也很重要。 嚴重骨性牙頜畸形需正頜外科與口腔正畸結合。 從胚胎學了解發(fā)育異常的機理，對于正畸學有很好的指導作用。 矯治力是矯治錯牙合畸形的關鍵因素，生物力學的研究對于正畸有重要意義。 牙齒移動是口腔正畸中的一個重要生物學過程，牙齒移動的方式、速度、控制因素等與錯牙合畸形的矯治有著重要關系。材料科學新發(fā)展對正畸有極大的促進作用。 （一）個別牙齒錯位 包括牙齒的唇向錯位、頰向錯位、舌向錯位、腭向錯位、近中錯位、遠中錯位、高位、低位、轉位、易位、斜軸等。（二）牙弓形態(tài)和牙齒排列異常1、牙弓狹窄、腭蓋高拱。2、牙列擁擠。3、牙列稀疏。(三）牙弓、頜骨、顱面關系的異常1、前牙反合2、前牙反合，近中錯合，下頜前突。3、前牙深覆蓋，遠中錯合，上頜前突。4、上下牙弓前突，雙頜前突。5、一側反合，顏面不對稱。6、前牙深覆合，面下1/3高度不足。7、前牙開合，面下1/3高度增大。六、錯合畸形的患病率 個別正常合：凡輕微錯合畸形，對生理過程無大妨礙者，都可列入正常合范疇。 理想正常合：是Angle提出的，即保存全副牙齒，牙齒在上下牙弓上排列得很整齊，上下牙尖窩關系完全正確，上下牙弓的合關系非常理想。 1、錯合畸形的矯治標準：個別正常合 2、錯合畸形的矯治目標：平衡、穩(wěn)定、美觀