產后出血預防和處理指南[2014年]

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1、產后出血預防與處理指南(2014) 中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組?單位：?來源：中華婦產科雜志 產后出血是目前我國孕產婦死亡的首位原因。絕大多數(shù)產后出血所導致的孕產婦死亡是可防止或創(chuàng)造條件可防止的，其關鍵在于早期診斷和正確處理。中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組已于2009年制定并發(fā)表了《產后出血預防與處理指南〔草案〕》，對指導產后出血的臨床診治工作、降低其所導致的孕產婦死亡率發(fā)揮了重要作用。近年來，有關防治產后出血的研究取得不少新的進展，因此，有必要對該指南草案進展修訂。中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組組織專家進展了屢次討論，在廣泛征求意見的根基上，推出了《產后出血預防與處理指南(20

2、14)》。本指南在《產后出血預防與處理指南〔草案〕》的根基上進展了修訂，主要參考WHO、國際婦產科聯(lián)盟(FIGO)、加拿大、美國和英國關于產后出血的診斷與治療指南以及最新的循證醫(yī)學證據(jù)，并結合國內外有關的臨床經歷，旨在標準和指導全國婦產科醫(yī)師對產后出血的預防和處理。 ? 產后出血的原因及其高危因素 產后出血的四大原因是子宮收縮乏力、產道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙；四大原因可以合并存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素，見表1。所有孕產婦都有發(fā)生產后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。值得注意的是，有些孕產婦如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產婦

3、等，即使未到達產后出血的診斷標準，也會出現(xiàn)嚴重的病理生理改變。 ? 產后出血的定義與診斷 產后出血是指胎兒娩出后24 h內，陰道分娩者出血量≥500 ml、剖宮產分娩者出血量≥1 000 ml; 嚴重產后出血是指胎兒娩出后24 h內出血量≥ 1 000 ml;難治性產后出血是指經宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產后出血。 診斷產后出血的關鍵在于對出血量有正確的測量和估計，錯誤低估將會喪失搶救時機。突發(fā)大量的產后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢、持續(xù)的少量出血和血腫容易被無視。出血量的絕對值對不同體質量者臨床意義不同，因此，最好能計

4、算出產后出血量占總血容量的百分比，妊娠末期總血容量的簡易計算方法為非孕期體質量(kg)x7%×(1+40%)，或非孕期體質量(kg)x10%。 常用的估計出血量的方法有：(1)稱重法或容積法；(2)監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)；(3)休克指數(shù)法，休克指數(shù)=心率／收縮壓(mm Hg)，見表2；(4)血紅蛋白水平測定，血紅蛋白每下降10g/L，出血量為400~500 ml。但是在產后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準確反映實際出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要指標。重癥產后出血情況包括：出血速度>150 ml/min;3h內出血量超過總血容量的50%：24h內出血量超過

5、全身總血容量。 ? 產后出血的預防 〔一〕加強產前保健 產前積極治療根基疾病，充分認識產后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植入者應于分娩前轉診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。 〔二〕積極處理第三產程 積極正確地處理第三產程能夠有效降低產后出血量和產后出血的不安全度，為常規(guī)推薦〔I級證據(jù)〕。 1.預防性使用宮縮劑：是預防產后出血最重要的常規(guī)推薦措施，首選縮宮素。應用方法：頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個胎兒娩出后，予縮宮素10 U參加500 ml 液體中以100~150 ml/h靜脈滴注或縮宮素10 U肌內注射。預防剖宮產產后出血還可考慮

6、應用卡貝縮宮素，其半衰期長(40~50 min)，起效快(2 min)，給藥簡便，100μg單劑靜脈推注可減少治療性宮縮劑的應用，其安全性與縮宮素相似。 如果缺乏縮宮素，也可選擇使用麥角新堿或米索前列醇。 表1?? 產后出血的原因及對應的高危因素 原因或病因 對應的高危因素 子宮收縮乏力 全身因素 藥物 產程因素 產科并發(fā)癥 羊膜腔內感染 子宮過度膨脹 子宮肌壁損傷 子宮發(fā)育異常 產道損傷 子宮頸、陰道或會陰裂傷 剖宮產子宮切口延伸或裂傷子宮破裂 子宮體內翻 胎盤因素 胎盤異常 胎盤、胎膜殘留 凝血功能障礙 血液系統(tǒng)疾病 肝臟疾病 產科

7、DIC 產婦體質虛弱、合并慢性全身性疾病或精過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或宮縮抑制劑等急產、產程延長或滯產、試產失敗等 子癇前期等 胎膜破裂時間長、發(fā)熱等 羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等 多產、剖宮產史、子宮肌瘤剔除術后等雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等 ? 急產、手術產、軟產道彈性差、水腫或瘢痕形成等胎位不正、胎頭位置過低等 子宮手術史 多產、子宮底部胎盤、第三產程處理不當 ? 屢次人工流產或分娩史、子宮手術史、前置胎盤胎盤早剝、胎盤植入、多產、既往有胎盤粘連史 遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥 重癥肝炎、妊娠期急性脂肪肝 羊水栓塞、Ⅱ~Ⅲ度胎盤早剝、死胎滯留時間長、

8、重度子癇前期及休克晚期 ? 表2???休克指數(shù)與估計出血量 休克指數(shù) 估計出血量(ml) 占總血容量的 百分比(%) <0.9 <500 <20 1.0 1000 20 1.5 1 500 30 2.0 ≥2 500 ≥50 ? 2.延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶：最新的研究證據(jù)說明，胎兒娩出后1~3 min鉗夾臍帶對胎兒更有利，應常規(guī)推薦，僅在疑心胎兒窒息而需要及時娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶〔I級證據(jù)〕?？刂菩誀坷殠б詤f(xié)助胎盤娩出并非預防產后出血的必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認為確有必要時選擇性使用〔

9、I級證據(jù)〕。 3.預防性子宮按摩：預防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進展預防性子宮按摩來預防產后出血〔I級證據(jù)〕。但是，接生者應該在產后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。產后2h，有高危因素者產后4h是發(fā)生產后出血的高危時段，應密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，產婦并應及時排空膀胱。 ? 產后出血的處理 一、一般處理 在尋找出血原因的同時進展一般處理，包括向有經歷的助產士、上級產科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等求助，通知血庫和檢驗科做好準備；建設雙靜脈通道，積極補充血容量；進展呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；穿插配血；進展根基的實驗室檢查〔血常規(guī)、凝血功能、

10、肝腎功能等〕并行動態(tài)監(jiān)測。 ? 二、針對產后出血原因的處理 病因治療是最 根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產道及凝血功能，針對出血原因進展積極處理。 ? 〔一〕子宮收縮乏力的處理 1.子宮按摩或壓迫法：可采用經腹按摩或經腹經陰道聯(lián)合按壓，按摩時間以子宮恢復正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，應配合應用宮縮劑。 2.應用宮縮劑：(1)縮宮素：為預防和治療產后出血的一線藥物。治療產后出血方法為：縮宮素10 U肌內注射或子宮肌層或子宮頸注射，以后10~20 U參加500 ml晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據(jù)患者的反響調整，常規(guī)速度250 ml/h，約80 mU/min。靜脈滴注能立即起效，但半

11、衰期短(1~6min)，故需持續(xù)靜脈滴注?？s宮素應用相對安全，但大劑量應用時可引起高血壓、水中毒和心血管系統(tǒng)副反響；快速靜脈注射未稀釋的縮宮素，可導致低血壓、心動過速和〔或〕心律失常，禁忌使用。因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量反而效果不佳，并可出現(xiàn)副反響，故24 h總量應控制在60 U內。(2)卡貝縮宮素：使用方法同預防剖宮產產后出血。(3)卡前列素氨丁三醇：為前列腺素F2α衍生物〔15-甲基PGF2α〕，能引起全子宮協(xié)調強有力的收縮。用法為250μg深部肌內注射或子宮肌層注射，3 min起作用，30min達作用頂峰，可維持2h；必要時重復使用，總量不超過2 000μg。哮喘、心臟病和青

12、光眼患者禁用，高血壓患者慎用； 副反響常見的有暫時性的嘔吐、腹瀉等。(4)米索前列醇：系前列腺素E的衍生物，可引起全子宮有力收縮，在沒有縮宮素的情況下也可作為治療子宮收縮乏力性產后出血的一線藥物，應用方法：米索前列醇200~600μg頓服或舌下給藥。但米索前列醇副反響較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見；高血壓、活動性心、肝、腎疾病及腎上腺皮質功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質者禁用。(5)其他：治療產后出血的宮縮劑還包括卡前列甲酯栓〔可直腸或陰道給藥，偶有一過性胃腸道反響或面部潮紅但會很快消失〕以及麥角新堿等。 3.止血藥物：如果宮縮劑止血失敗，或者出血可能與創(chuàng)傷相關，可考慮使

13、用止血藥物。推薦使用氨甲環(huán)酸，其具有抗纖維蛋白溶解的作用，1次1.00g靜脈滴注或靜脈注射，ld用量為0.75~2.00g。 4.手術治療：在上述處理效果不佳時，可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟練程度選用以下手術方法。 如合并凝血功能異常，除手術外，需補充凝血因子等。(1) 宮腔填塞術：有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產術中可選用水囊或紗條填塞。宮腔填塞術后應密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能狀況，以防止宮腔積血，水囊或紗條放置24~48 h后取出，注意預防感染。 (2)子宮壓迫縫合術：最常用的是B-Lynch縫合術，適用于子宮

14、收縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓，觀察出血量是否減少以估計B-Lynch縫合術成功止血的可能性，應用可吸收線縫合。B-Lynch縫合術后并發(fā)癥的報道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應掌握手術適應證。除此之外，還有多種改良的子宮縫合技術如方塊縫合等。(3)盆腔血管結扎術：包括子宮動脈結扎和髂內動脈結扎，子宮血管結扎術適用于難治性產后出血，尤其是剖宮產術中子宮收縮乏力或胎盤因素的出血，經宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。推薦實施3步血管結扎術法：即雙側子宮動脈上行支結扎；雙側子宮動脈下行支結扎；雙側卵巢子

15、宮血管吻合支結扎。見圖1。髂內動脈結扎術手術操作困難，需要對盆底手術熟練的婦產科醫(yī)師操作。適用于子宮頸或盆底滲血、子宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守治療無效的產后出血，結扎前后需準確識別髂外動脈和股動脈，必須小心，勿損傷髂內靜脈，否則可導致嚴重的盆底出血。(4)經導管動脈栓塞術( transcatheter arterial embolization，TAE)：此方法適用于有條件的醫(yī)院。適應證：經保守治療無效的各種難治性產后出血〔包括子宮收縮乏力、產道損傷和胎盤因素等〕，孕產婦生命體征穩(wěn)定。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動的患者；合并有其他臟器出血的DIC；嚴重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對

16、造影劑過敏者。(5)子宮切除術：適用于各種保守性治療方法無效者。一般為子宮次全切除術，如前置胎盤或局部胎盤植入子宮頸時行子宮全切除術。操作本卷須知：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移〞，直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結，注意防止損傷輸尿管。對子宮切除術后盆腔廣泛滲血者，可用大紗條填塞壓迫止血并積極糾正凝血功能障礙。 ? 〔二〕產道損傷的處理 充分暴露手術視野，在良好照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時注意恢復解剖構造，并應在超過裂傷頂端0.5cm處開場縫合，必要時應用椎管內麻醉。發(fā)現(xiàn)血腫盡早處理，可采取切開去除積血、縫扎止血或碘伏紗條填塞血

17、腫壓迫止血〔24~48 h后取出〕。 1.??子宮體內翻：如發(fā)生子宮體內翻，產婦無嚴重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內翻子宮體還納，還納困難者可在麻醉后還納。還納后靜脈滴注縮宮素，直至官縮良好后將手撤出。如經陰道還納失敗，可改為經腹子宮還納術，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時行還納術。 2.??子宮破裂：立即開腹行手術修補或行子宮切除術。 1：雙側子宮動脈上行支結扎；2：雙側子宮動脈下行支結扎； 3：雙側卵巢子宮血管吻合支結扎 圖1子宮血管結扎術步驟示意圖 ? 〔三〕胎盤因素的處理 胎兒娩出后，盡量等待胎盤自然娩出。 1.胎盤滯留伴出血：對胎盤未娩出伴活動性出血者

18、可立即行人工剝離胎盤術，并加用強效官縮劑。對于陰道分娩者術前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確、輕柔，勿強行撕拉，以防胎盤殘留、子宮損傷或子宮體內翻的發(fā)生。 2.胎盤殘留：對胎盤、胎膜殘留者應用手或器械清理，動作要輕柔，防止子宮穿孔。 3.胎盤植入：胎盤植入伴活動性出血，假設為剖宮產可先采用保守治療方法，如盆腔血管結扎、子宮局部楔形切除、介入治療等；假設為陰道分娩應在輸液和〔或〕輸血的前提下，進展介入治療或其他保守性手術治療。如果保守治療方法不能有效止血，則應考慮及時行子宮切除術。 4.兇險性前置胎盤：即附著于子宮下段剖宮產瘢痕處的前置胎盤，常常合并有胎盤植入，出血量大。此處將其單獨列出以引起重視。

19、如果保守治療措施如局部縫扎或楔形切除、血管結扎、壓迫縫合、子宮動脈栓塞等無法有效止血，應早期做出切除子宮的決策，以免開展為失血性休克和多器官功能衰竭而危及產婦生命。對于有條件的醫(yī)院，也可采用預防性髂內動脈球囊阻斷術，以減少術中出血。 ? 〔四〕凝血功能障礙的處理 一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC，應迅速補充相應的凝血因子。 1.血小板計數(shù)：產后出血尚未控制時，假設血小板計數(shù)低于(50~75)×l09/L或血小板計數(shù)降低并出現(xiàn)不可控制的滲血時，則需考慮輸注血小板，治療目標是維持血小板計數(shù)在50×l09/L以上。 2.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6~8h內別離血漿并快速冰凍，幾乎保

20、存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應用劑量為10~?15 ml/kg。 3.冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平高于1.5 g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為0.10~0.15 U/kg。 4.纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原lg可提升血液中纖維蛋白原0.25 g/L，1次可輸入纖維蛋白原4~6 g〔也可根據(jù)患者具體情況決定輸入劑量〕。 總之，補充凝血因子的主要目標是維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間均<1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1 g/L以上。 ? 三、產后出血的輸血治療 成分輸血在治療產后出血尤其是嚴重產后出血中起著非常重要的作

21、用。產后出血輸血的目的在于增加血液的攜氧能力和補充喪失的凝血因子。應結合臨床實際情況掌握好輸血的指征，既要做到輸血及時、合理，又要做到盡量減少不必要的輸血及其帶來的相關不良后果。 1.紅細胞懸液：產后出血何時輸注紅細胞尚無統(tǒng)一的指征，往往是根據(jù)產婦出血量的多少、臨床表現(xiàn)如休克相關的生命體征變化、止血情況和繼續(xù)出血的風險、血紅蛋白水平等綜合考慮來決定是否輸注。一般情況下，血紅蛋白水平>100g/L可不考慮輸注紅細胞，而血紅蛋白水平<60g/L幾乎都需要輸血，血紅蛋白水平<70 g/L應考慮輸血，如果出血較為兇險且出血尚未完全控制或繼續(xù)出血的風險較大，可適當放寬輸血指征。每個單位紅細胞懸液是從2

22、00ml全血中提取的，每輸注兩個單位紅細胞懸液可使血紅蛋白水平提高約10 g/L，應盡量維持血紅蛋白水平>80g/L。 另外，在剖宮產術中如果出血量超過1500ml，?有條件的醫(yī)院還可考慮自體血過濾后回輸。 2.凝血因子：補充凝血因子的方法同上述，包括輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等。另外，在藥物和手術治療都無法有效止血且出血量較大并存在凝血功能障礙的情況下，有條件的醫(yī)院還可考慮使用重組活化Ⅶ因子(rFⅦa)作為輔助治療的方法，但由于臨床研究證據(jù)缺乏而不推薦常規(guī)應用，應用劑量為90μg/kg，可在15~30 min 內重復給藥。 圖2產后出血的防治流程圖 3．止血

23、復蘇及產科大量輸血：止血復蘇(hemostatic resuscitation)強調在大量輸注紅細胞時，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常〔無需等待凝血功能檢查結果〕，而限制早期輸入過多的液體來擴容〔晶體液不超過2 000 ml．膠體液不超過1500 ml〕，允許在控制性低壓的條件下進展復蘇。過早輸入大量的液體容易導致血液中凝血因子及血小板的濃度降低而發(fā)生“稀釋性凝血功能障礙〞，甚至發(fā)生DIC及難以控制的出血；過量的晶體液往往積聚于第3間隙中，可能造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。 產科大量輸血在處理嚴重產后出血中的作用越來越受到重視，應用也越來越多，但目前并無統(tǒng)一

24、的產科大量輸血方案(massive transfusion protocol，MTP)，按照國內外常用的推薦方案，建議紅細胞：血漿：血小板以1:1:1的比例〔如10 U紅細胞懸液+1000 ml新鮮冰凍血漿+1U機采血小板〕輸注。如果條件允許，還可以考慮及早應用rFⅦa。 ? 產后出血的防治流程 產后出血的處理可分為預警期、處理期和危重期，分別啟動一級、二級和三級急救方案，見圖2。產后2h出血量到達400 ml且出血尚未控制者為預警線，應迅速啟動一級急救處理，包括迅速建設兩條暢通的靜脈通道、吸氧、監(jiān)測生命體征和尿量、向上級醫(yī)護人員求助、穿插配血，同時積極尋找出血原因并進展處理；如果繼續(xù)出

25、血，應啟動相應的二、三級急救措施。病因治療是產后出血的最重要的治療，同時應抗休克治療，并求助麻醉科、ICU、血液科醫(yī)師等協(xié)助搶救。在搶救產后大出血時，團體協(xié)作十分重要。 如果缺乏嚴重產后出血的搶救條件，應盡早合理轉診。轉診條件包括：(1)產婦生命體征平穩(wěn)，能夠耐受轉診；(2)轉診前與接診單位充分的溝通、協(xié)調；(3)接診單位具有相關的搶救條件。但是，對于已經發(fā)生嚴重產后出血且不宜轉診者，應當就地搶救，可請上級醫(yī)院會診。 ? 參考文獻：略 ? 參與本指南制定與討論的專家組成員：楊慧霞〔北京大學第一醫(yī)院〕、劉興會〔四川大學華西第二醫(yī)院〕、段濤〔上海市第一婦嬰保健院〕、賀晶〔浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院〕、胡婭莉〔南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院〕、張為遠〔首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院〕、董悅〔北京大學第一醫(yī)院〕、黃醒華〔首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院〕、時春艷〔北京大學第一醫(yī)院〕、陳敦金〔廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院〕 ? 本指南撰寫的執(zhí)筆專家：劉興會〔四川大學華西第二醫(yī)院〕 ? 中華婦產科雜志2014年9月第49卷第9期 Chin J Obstet Gynecol，September 2014, Vol. 49, No.9?