兒童發(fā)展非正式評估-結(jié)構(gòu)化訪談.doc

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兒童與家庭信息表 日期： 年 月 日 填寫人： 與孩子的關(guān)系： 孩子的姓名： □男孩 □女孩 孩子的民族： 孩子的生日： 年 月 日 年 齡： 孩子的地址： 省 市 區(qū)/縣 郵編： 孩子的健康保險：□無 □醫(yī)療救助 □私人公司（具體）： 孩子的法定監(jiān)護人： 1、姓名： 與孩子的關(guān)系： 地址： 省 市 區(qū)/縣 郵編： 家庭電話： 辦公電話： 手機： 生 日： 最高學(xué)歷： 民族： 職業(yè)類型： 工作地點： 工作時間/小時數(shù)： 上班時間可以聯(lián)系嗎？□不能 □能——什么時間？ 2、姓名： 與孩子的關(guān)系： 地址： 省 市 區(qū)/縣 郵編： 家庭電話： 辦公電話： 手機： 生 日： 最高學(xué)歷： 民族： 職業(yè)類型： 工作地點： 工作時間/小時數(shù)： 上班時間可以聯(lián)系嗎？□不能 □能 什么時間？ 孩子是收養(yǎng)的嗎？□不是 □是 孩子通常跟誰在一起??？ 其他跟孩子一起居住和生活的成人和兒童： 請列舉上面沒有提起的所有其他跟孩子一起居住的成人和兒童。包括繼父母的孩子，收養(yǎng)的孩子，以及有關(guān)的成人。 姓名 年齡 性別 與孩子的關(guān)系 未跟孩子一起居住的兄弟姐妹： 姓名 年齡 性別 與孩子的關(guān)系 孩子的最佳聯(lián)系人：（如果不同于法定監(jiān)護人） 姓名： 與孩子的關(guān)系： 地址： 省 市 區(qū)/縣 郵編： 家庭電話： 辦公電話： 手機： 孩子的非法定監(jiān)護的親生父母： 1、父親的姓名： 生 日： 地址： 省 市 區(qū)/縣 郵編： 職業(yè)類型： 最高學(xué)歷： 是否健在？□是 □不是 死亡時間： 死亡原因： 不跟孩子一起居住的原因？ 多久探視孩子一次？ 2、母親的姓名： 生 日： 地址： 省 市 區(qū)/縣 郵編： 職業(yè)類型： 最高學(xué)歷： 是否健在？□是 □不是 死亡時間： 死亡原因： 不跟孩子一起居住的原因？ 多久探視孩子一次？ 因為我們偶爾會對我們的服務(wù)進行追蹤評估或者由于其他原因需要聯(lián)系家庭，所以我們很感激你們能告知兩個其他聯(lián)系人的信息，如果我們不能直接找到你們，可以通過他們轉(zhuǎn)達信息。 1、姓名： 電話： 地址： 省 市 區(qū)/縣 郵編： 2、姓名： 電話： 地址： 省 市 區(qū)/縣 郵編： 對孩子的擔(dān)憂 你對孩子有哪些擔(dān)憂？ 孩子的力量在哪里？ 你希望看到孩子身上發(fā)生什么？ 孩子的學(xué)校歷史 孩子的學(xué)校： 年級： 老師： 電話： 可以直接聯(lián)系孩子所在學(xué)校的員工嗎？□不能 □能 最佳聯(lián)系人是 學(xué)校地址： 郵編： 如果有請描述 1、孩子有學(xué)習(xí)問題嗎？ □沒有 □有 2、孩子在學(xué)校有行為問題嗎？ □沒有 □有 3、孩子在學(xué)校有社交問題嗎？ □沒有 □有 4、孩子正在接受學(xué)校的特殊幫助嗎？ □沒有 □有 （例如，輔導(dǎo)，特殊教育，指導(dǎo)咨詢師） 5、孩子留級過嗎？ □沒有 □有 6、其他學(xué)校問題呢？ □沒有 □有 孩子的醫(yī)療歷史 孩子內(nèi)科醫(yī)生/兒科醫(yī)生： 電話： 內(nèi)科醫(yī)生地址： 郵編： 最后一次身體檢查的日期： 結(jié)果： 1、孩子因為行為或情緒問題服藥嗎？□沒有 □有 請詳細描述 藥物名稱 劑量 目的 效果 醫(yī)生 2、孩子因為其他原因服藥嗎？□沒有 □有 請詳細描述 藥物名稱 劑量 目的 效果 醫(yī)生 3、孩子經(jīng)歷過重大的疾病，意外事故，手術(shù)，殘疾或缺陷，或反復(fù)的身體問題嗎？□沒有 □有 請詳細描述 問題類型 年齡 治療 醫(yī)生 4、孩子有過敏癥嗎？（比如，灰塵，花粉，寵物，某種食物）□沒有 □有 請詳細描述 5、你對孩子哪方面的健康問題比較擔(dān)憂？□沒有 □有 請詳細描述 懷孕和新生兒期 出生體重： （公斤） 請說明在懷孕或新生兒期，你的孩子發(fā)生的下列事情： 如果有請描述 1、母親懷孩子期間出現(xiàn)的身體癥狀？ □沒有 □有 （如，出血，感染，高血壓，糖尿病，抽搐，體重增長過快，外傷，手術(shù)） 2、母親在懷孕期間服用過藥物嗎？ □沒有 □有 3、母親在懷孕期間抽煙嗎？ □沒有 □有 4、母親在懷孕期間飲酒嗎？ □沒有 □有 5、母親在懷孕期間吸毒嗎？ □沒有 □有 6、母親在懷孕期間經(jīng)歷了異常壓力嗎？□沒有 □有 （如，婚姻問題，工作，經(jīng)濟，生存環(huán)境問題，跟其他人的問題） 7、有沒有出現(xiàn)分娩問題？ □沒有 □有 （如，延遲分娩，出血，逆位生產(chǎn)，使用生產(chǎn)鉗，剖腹產(chǎn)） 8、孩子是早產(chǎn)嗎？ □沒有 □有 9、孩子在新生兒期有什么問題嗎？ □沒有 □有 （如，天生皮膚發(fā)青，出生缺陷，黃疸，癲癇，感染，外傷，喂食或睡眠問題） 10、孩子嬰兒期是否很難撫養(yǎng)？ □沒有 □有 發(fā)育遲緩 如果有請描述 1、你有沒有發(fā)現(xiàn)孩子在發(fā)育過程中的問題呢？ □沒有 □有 2、孩子在下列方面發(fā)展困難或緩慢嗎？ □沒有 □有 a獨立行走 □沒有 □有 b說話 □沒有 □有 c排便訓(xùn)練 □沒有 □有 d膀胱訓(xùn)練 □沒有 □有 e夜晚保持干燥 □沒有 □有 f系鞋帶 □沒有 □有 g騎單車 □沒有 □有 h閱讀 □沒有 □有 i書寫 □沒有 □有 孩子的氣質(zhì) 如果有請描述 1、孩子過度活躍嗎？ □沒有 □有 2、孩子很難集中注意嗎？ □沒有 □有 3、孩子很難靜下來完成一件事嗎？ □沒有 □有 4、孩子會在沒有任何明顯原因的情況下很快從開心變得悲傷嗎？ □沒有 □有 5、孩子很容易被打敗嗎？ □沒有 □有 6、孩子會因為突然的改變而難過嗎？ □沒有 □有 7、孩子的情緒反應(yīng)是不可預(yù)測的嗎？ □沒有 □有 8、孩子會花很長時間去適應(yīng)新的環(huán)境或人嗎？ □沒有 □有 9、孩子對身體疼痛的反應(yīng)強烈嗎？ □沒有 □有 10、孩子對其他事情的反應(yīng)強烈嗎？ □沒有 □有 孩子的早期行為 如果有請描述 1、孩子在下列領(lǐng)域有問題嗎？ □沒有 □有 a紀律 □沒有 □有 b脾氣 □沒有 □有 c打架 □沒有 □有 d情緒 □沒有 □有 e跟他人關(guān)系 □沒有 □有 f其他行為 □沒有 □有 家庭史 孩子的親戚中有下列問題嗎？ 如果有請描述 1、神經(jīng)性疾?。ㄈ绨d癇，痙攣，虛弱） □沒有 □有 2、慢性疾病 □沒有 □有 （如糖尿病，甲狀腺病癥，心臟病，中風(fēng)） 3、心理疾病 □沒有 □有 （如精神分裂癥，雙向或躁郁癥，抑郁，焦慮，神經(jīng)崩潰） 4、精神遲滯 □沒有 □有 5、學(xué)習(xí)問題 □沒有 □有 6、行為問題 □沒有 □有 7、過度使用酒精 □沒有 □有 8、藥物問題藥物成癮 □沒有 □有 9、法律糾紛 □沒有 □有 10、就業(yè)問題 □沒有 □有 11、自殺行為 □沒有 □有 12、暴力行為 □沒有 □有 13、其他問題 □沒有 □有 14、孩子家里有其他人看過心理專家、精神科醫(yī)生嗎？ □沒有 □有 當(dāng)前的生存環(huán)境 孩子當(dāng)前的生存環(huán)境中出現(xiàn)過下列問題嗎？ 如果有請描述 1、孩子主要監(jiān)護人的婚姻或人際關(guān)系問題 □沒有 □有 2、兄弟姐妹或其他一起居住的人出現(xiàn)問題 □沒有 □有 3、工作環(huán)境中的問題 □沒有 □有 4、目前居住條件或鄰居的問題 □沒有 □有 5、兒童生存環(huán)境或家庭中近期的重大變化或壓力事件 □沒有 □有 6、家庭內(nèi)或鄰居的暴力 □沒有 □有 7、家人或鄰居的酒精或藥物使用問題 □沒有 □有 8、其他問題 □沒有 □有 請寫下你認為我們應(yīng)該知道的任何其他事情： 結(jié)構(gòu)化診斷性父母訪談 被訪者姓名： 與孩子的關(guān)系： 孩子的姓名： 孩子的生日： 年 月 日 現(xiàn)在我想問一系列具體的問題，關(guān)于孩子有時感到困擾的行為，社會，或情緒問題。當(dāng)我問到這些事情時，請注意它們并不一定就是壞事或不正常，這些情況其實在健康正常的孩子身上也會時有發(fā)生。我希望你能告訴我，你的孩子做這些事情是否達到了不符合他的年齡和性別要求的程度。 對立違抗性障礙（ODD313.81） 診斷要求滿足4個及4個以上癥狀。癥狀必須是在孩子所屬年齡階段不應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)的；而且至少持續(xù)6個月之久，還必須有明顯的證據(jù)表明癥狀對社會、學(xué)業(yè)或職業(yè)功能帶來明顯的損害。 我將問一些關(guān)于你的孩子在過去6個月里行為的具體問題。對于我問及的每一個行為，請告訴我你的孩子是否表現(xiàn)出相應(yīng)的行為，并且相對于同年齡的其他孩子來講，他的行為是不恰當(dāng)?shù)摹? A、對立違抗性障礙的癥狀 在過去的6個月內(nèi)，你的孩子有沒有表現(xiàn)出下列癥狀： □有 □沒有 □不知道 1、常常發(fā)脾氣 □有 □沒有 □不知道 2、常常跟大人爭吵 □有 □沒有 □不知道 3、常常拒絕服從成人的要求或規(guī)則 □有 □沒有 □不知道 4、常常故意激怒別人 □有 □沒有 □不知道 5、常常因為自己的過錯或不當(dāng)行為責(zé)怪別人 □有 □沒有 □不知道 6、易激怒 □有 □沒有 □不知道 7、常常生氣或發(fā)怒 □有 □沒有 □不知道 8、常常心生恨意或想報復(fù) B、這些行為至少在過去6個月一直存在嗎？ □有 □沒有 □不知道 C、在孩子幾歲的時候這些行為第一次造成了他的問題？ （歲） D、這些行為帶來了下面的問題或損害嗎？ □有 □沒有 □不知道 1、跟其他人之間的社會關(guān)系 □有 □沒有 □不知道 2、學(xué)業(yè)成績 E、排除標(biāo)準(zhǔn) 癥狀只在精神病障礙或情緒障礙發(fā)作期間才會出現(xiàn)，或者達到了品德障礙的標(biāo)準(zhǔn)。 檢查是否所有上述要求都滿足。 □ODD（313.81） 品行障礙（CD）（312.8） 診斷要求在過去12個月內(nèi)出現(xiàn)3個及3個以上癥狀，或者在過去6個月內(nèi)至少發(fā)作一次；還必須有明顯的證據(jù)表明癥狀對社會、學(xué)業(yè)或職業(yè)功能帶來明顯的損害。 現(xiàn)在我想問一些你的孩子可能做過的其他事情。對于這些行為，請回顧過去12個月，然后告訴我在那段時間內(nèi)他是否表現(xiàn)出這些行為。 A、品行障礙癥狀 在過去的12個月內(nèi)，你的孩子有沒有表現(xiàn)出下列癥狀： □有 □沒有 □不知道 1、經(jīng)常欺負、威脅或恐嚇?biāo)? □有 □沒有 □不知道 2、常常挑起身體搏斗 □有 □沒有 □不知道 3、使用過可能造成他人嚴重身體傷害的武器（如球棒，磚，碎瓶子，刀，槍） □有 □沒有 □不知道 4、對他人進行身體虐待 □有 □沒有 □不知道 5、對動物進行身體虐待 □有 □沒有 □不知道 6、偷搶行為（有受害者）（如行兇搶運，扒包，敲詐，武裝搶劫） □有 □沒有 □不知道 7、強迫他人性行為 □有 □沒有 □不知道 8、故意放火以造成嚴重損失 □有 □沒有 □不知道 9、故意毀壞他人財產(chǎn)（除放火外） □有 □沒有 □不知道 10、闖入他人房屋，大樓或汽車 □有 □沒有 □不知道 11、經(jīng)常為了獲得好處或逃避責(zé)任而撒謊（騙別人） □有 □沒有 □不知道 12、偷盜無價值的物品（無受害者）（如商店偷竊，但不是強行闖入，盜版） □有 □沒有 □不知道 13、盡管父母禁止但還是經(jīng)常晚上在外面待到很晚這一行為必須開始于13歲之前才能算作癥狀 □有 □沒有 □不知道 14、跟父母，收養(yǎng)監(jiān)護人，或集體家庭一起居住期間至少兩次離家出走整夜不歸如果孩子有一次出走很長一段時間不回來，則一次也算癥狀 □有 □沒有 □不知道 15、經(jīng)常曠課 如果這樣的話，他從幾歲開始的？ （歲） 這一行為必須開始于13歲之前才能算作癥狀 B、在過去的12個月中，有沒有三種上述行為發(fā)生？ □有 □沒有 □不知道 C、在過去的6個月中，有沒有至少1種上述行為發(fā)生？ □有 □沒有 □不知道 D、在孩子10歲之前，有沒有發(fā)生過上述這些行為 □有 □沒有 □不知道 E、這些行為帶來了下面的問題或損害嗎？ □有 □沒有 □不知道 1、跟其他人之間的社會關(guān)系 □有 □沒有 □不知道 2、學(xué)業(yè)成績 F、排除標(biāo)準(zhǔn) 如果年齡到了或超過18歲，則達到反社會障礙和人格障礙的標(biāo)準(zhǔn)了。如果所有的要求都滿足就選擇一種亞型。 □CD，兒童期始發(fā)類型（312.81）[至少有一種癥狀是在10歲前第一次出現(xiàn)的] □CD，青少年期始發(fā)類型（313.82）[在10歲前沒有任何癥狀] 嚴重程度 □輕度[品行問題剛剛超過診斷所需的數(shù)目，但對他人只造成了微弱的傷害] □中度[品行問題的數(shù)目以及對他人的影響介于“輕度”與“重度”之間] □重度[品行問題的數(shù)目遠遠超過了診斷所需的數(shù)目，并且對他人造成了嚴重的傷害] 分裂行為障礙 這一分類也屬于品行障礙或?qū)α⑦`抗性行為但不符合CD或ODD的標(biāo)準(zhǔn)，不過產(chǎn)生了嚴重的臨床損害。 □分裂行為障礙NOS（312.9） 注意缺損/多動障礙（ADHD314.01或314.00） 診斷要求6個注意缺損的癥狀或6個多動-沖動癥狀。癥狀必須是在孩子所屬年齡階段不應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)的，并在過去至少6個月內(nèi)一直持續(xù)癥狀，而且造成了7歲之前的某些傷害；目前一定是造成了至少兩種條件（家庭，學(xué)校，或工作）下的損害；還必須有明顯的證據(jù)表明癥狀對社會或?qū)W業(yè)功能帶來明顯的損害。 現(xiàn)在我想了解一些你的孩子在過去6個月里可能發(fā)生的行為。對于我問及的每一個行為，還是請告訴我你的孩子是否表現(xiàn)出相應(yīng)的行為，并且相對于同年齡的其他孩子來講，他的行為是不恰當(dāng)?shù)摹? A、注意力缺損癥狀 在過去的6個月，你的孩子是否表現(xiàn)出下列癥狀 □有 □沒有 □不知道 1、經(jīng)常難以認真注意到細節(jié)，或者在學(xué)校功課，工作或其他活動中常犯一些粗心的錯誤 □有 □沒有 □不知道 2、經(jīng)常很難在完成任務(wù)或玩游戲時保持注意力 □有 □沒有 □不知道 3、當(dāng)有人跟他直接對話時通常不能很好地傾聽 □有 □沒有 □不知道 4、常常不會聽從指導(dǎo)，也完不成學(xué)校功能，家務(wù)或工作中的職責(zé)要確保他這樣的行為不是單純的反抗或不明白指令 □有 □沒有 □不知道 5、常常很難將功課和活動組織得很好 □有 □沒有 □不知道 6、常?；乇?，不喜歡，或不愿意從事需要維持心理努力的工作（如學(xué)校功課，或家庭作業(yè)） □有 □沒有 □不知道 7、常常丟失做功課或活動的必需品（例如，玩具，學(xué)校任務(wù)，鉛筆，書，或工具） □有 □沒有 □不知道 8、很容易因外界刺激而分心 □有 □沒有 □不知道 9、在日常生活中很健忘 B、多動-沖動癥狀 在過去的6個月，你的孩子是否表現(xiàn)出下列癥狀 □有 □沒有 □不知道 1、在他的座位上總是坐立不安，手腳不自在 □有 □沒有 □不知道 2、在教室或其他需要安分地坐著的地方常常離開座位 □有 □沒有 □不知道 3、常常在不恰當(dāng)?shù)沫h(huán)境中到處跑或攀爬，對于青少年，這可能只限于主觀的不安感 □有 □沒有 □不知道 4、通常很難安靜地在休閑活動中玩耍 □有 □沒有 □不知道 5、總是在“走動”或者像是被“馬達驅(qū)動”總處于活動狀態(tài) □有 □沒有 □不知道 6、話太多 □有 □沒有 □不知道 7、常常是在提問還沒有完全時就已經(jīng)蹦出答案了 □有 □沒有 □不知道 8、很難規(guī)矩地排隊 □有 □沒有 □不知道 9、經(jīng)常打擾或干涉別人（例如，在別人談話或游戲時打岔） C、這些行為至少持續(xù)了6個月嗎？ □有 □沒有 □不知道 D、這些行為從幾歲開始造成你孩子的問題？ （歲） [7歲開始] E、在過去的6個月中，這些行為造成你的孩子在下列情境中的問題嗎？ □有 □沒有 □不知道 家里 □有 □沒有 □不知道 學(xué)校 □有 □沒有 □不知道 日托中心 F、這些行為帶來了下面的問題或損害嗎？ □有 □沒有 □不知道 1、跟其他人之間的社會關(guān)系 □有 □沒有 □不知道 2、學(xué)業(yè)成績 G、排除標(biāo)準(zhǔn) 癥狀只發(fā)生在彌漫性發(fā)展障礙或精神病障礙期間，或者用其他心理障礙（比如情緒，焦慮，分裂或人格障礙）更好解釋的情況下。 如果所有的要求都滿足就選擇一種亞型。 □ADHD，混合型（314.01）[滿足注意力缺損和多云-沖動癥狀標(biāo)準(zhǔn)] □ADHD，注意力缺損亞型（314.00）[只滿足注意力缺損癥狀標(biāo)準(zhǔn)] □ADHD，多動-沖動型（314.01）[只滿足多動-沖動癥狀標(biāo)準(zhǔn)] □ADHD NOS（其他型）（314.9）[癥狀雖然突出，但不能滿足每個ADHD亞型的所有癥狀標(biāo)準(zhǔn)] 對于目前有癥狀但不能滿足全部標(biāo)準(zhǔn)的個體（尤其是青少年和成人），可稱為“部分排除”。 焦慮和情緒障礙 現(xiàn)在我想問你一些關(guān)于你孩子情緒的大體狀況，以及在一些具體情境中的情緒反應(yīng)。我會首先問及你的孩子可能有的具體恐懼。然后我會問及大多數(shù)日子里總體心境或情緒狀態(tài)。那我們先來看看你孩子可能有的一些具體恐懼。 特定恐怖癥（300.29） 診斷要求從A到F的標(biāo)準(zhǔn)都滿足。 □有 □沒有 □不知道 A、你的孩子在面對或想到某個具體物體或情境時就會表現(xiàn)出顯著而持久的恐懼，而這一恐懼是反應(yīng)過度或不合理的（例如，某種動物，高處，黑暗環(huán)境，打雷或下雨，飛行，注射，看見流血，或其他事物或情況） 如果A情況存在的話，請回答下面B-G的問題；如果沒有出現(xiàn)A中的情況，則直接跳到下一個障礙。如果B-G中的任何一個沒有達到，也直接跳到下一個障礙。 你的孩子具體害怕什么呢？ □有 □沒有 □不知道 B、你的孩子只要遇到某個具體的事物或情況就會有焦慮或恐懼反應(yīng)嗎？ 這可能包括遇到某個具體的事物或情況時的驚恐發(fā)作；或者通過哭泣，突然發(fā)脾氣，驚呆，或抓握來表達焦慮。而且，孩子不必承認他們的恐懼是過度或不合理的才符合診斷要求。 □有 □沒有 □不知道 C、你的孩子會盡量避免這樣的事物或情況，或者如果他必須接觸這些事物或情況時，他/她會帶頭焦慮或壓力忍耐嗎？ D、你的孩子對這些事物或情況的回避，預(yù)期，或焦慮反應(yīng)，會對以下情境造成嚴重干擾嗎？ 只要滿足下面的一個條件就行。 □有 □沒有 □不知道 他的正常生活規(guī)律 □有 □沒有 □不知道 學(xué)業(yè)功能 □有 □沒有 □不知道 社會活動 □有 □沒有 □不知道 社會關(guān)系 E、恐懼帶來了他的顯著壓力嗎？ □有 □沒有 □不知道 F、你孩子對某個物體，情境或事件的恐懼或焦慮反應(yīng)持續(xù)至少6個月了嗎？ □有 □沒有 □不知道 G排除標(biāo)準(zhǔn) 恐懼或焦慮癥狀用別的心理障礙來解釋更合理，比如強迫癥，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，分離焦慮障礙，社交恐懼，或驚恐障礙。 □有 □沒有 □不知道 檢查是否所有要求都已經(jīng)滿足。 □具體恐懼（300.29） 社交恐怖癥 診斷要求滿足從A-F的所有標(biāo)準(zhǔn)，此外，兒童必須已經(jīng)發(fā)展出與熟悉的人建立起適合自己年齡的社會關(guān)系的能力，并且焦慮必須是在跟同伴交往的情景中發(fā)生的（不僅限于跟成年人的交往）。 A、社交情況怎么樣？ □是 □不是 □不知道 1、你的孩子真實或想象自己暴露在某個他/她不熟悉或被他人審視的社交或表演聲境中就會表現(xiàn)出過度或不合理的明顯而持久的恐懼嗎？ □是 □不是 □不知道 2、你的孩子會害怕自己的行為方式讓別人尷尬或蒙羞，或者他擔(dān)心自己牌尷尬或丟臉的境地嗎？ 如果A的1，2題都回答“是”的話，請回答下一個問題，并繼續(xù)核查后面的標(biāo)準(zhǔn)，否則，就直接跳到下一下障礙。如果余下的標(biāo)準(zhǔn)不能滿足，也直接跳到下一個障礙。 3、你的孩子害怕哪種具體的社交場景？ B、你的孩子幾乎不管什么時候只要暴露在這樣的場景中就會有焦慮或恐懼反應(yīng)嗎？反應(yīng)包括驚恐發(fā)作或者通過哭泣，發(fā)脾氣，驚呆，或從這一不熟悉的社交情境中退縮來表達焦慮。并且孩子不必承認他們的恐懼是過度或不合理的才符合診斷要求。 □是 □不是 □不知道 C、你的孩子試圖回避這樣的情景，或者如果他不得不暴露于這樣的情景中時會帶著強烈的焦慮來堅持嗎？ □是 □不是 □不知道 D、你的孩子對這一情境的回避，預(yù)期，或焦慮反應(yīng)，會對下列功能造成顯著影響嗎？ □是 □不是 □不知道 他的正常生活規(guī)律 □是 □不是 □不知道 學(xué)業(yè)功能 □是 □不是 □不知道 社會活動 □是 □不是 □不知道 社會關(guān)系 E、這樣的恐懼癥狀給他帶來了很大的苦惱嗎？ □是 □不是 □不知道 F、你的孩子至少在過去6個月內(nèi)表現(xiàn)出對這一情境的恐懼或焦慮反應(yīng)嗎？ □是 □不是 □不知道 G、排除標(biāo)準(zhǔn) 由于藥物或一般醫(yī)療條件的直接物理效應(yīng)所導(dǎo)致的恐怖或焦慮，或者用其他心理障礙更好解釋的障礙，比如驚恐障礙，分離焦慮障礙，體像畸形障礙，彌漫性發(fā)展障礙，或精神分裂型人格障礙。 檢查是否所有的標(biāo)準(zhǔn)都滿足。 □社交恐怖癥（300.23） 分離焦慮障礙（309.21） 診斷要求至少滿足3個癥狀存在達4周以上。這些癥狀必須是在18歲之前發(fā)展起來的，而且必須產(chǎn)生臨床上顯著的痛苦，或者對社交、學(xué)業(yè)或其他重要的功能領(lǐng)域造成損害，并且還必須排除其他障礙。 A、癥狀 現(xiàn)在我們來談?wù)勀愕暮⒆釉谀阋驗樯鐣顒硬坏貌浑x開時，他/她會有什么樣的情緒反應(yīng)。你的孩子表現(xiàn)出下列癥狀嗎？ □有 □沒有 □不知道 1、當(dāng)與家庭、父母或主要依戀對象分離時，會表現(xiàn)出或可預(yù)測到周期性的、極度痛苦。 □有 □沒有 □不知道 2、持續(xù)地過度擔(dān)心失去父母或主要依戀對象，或者在他們身上發(fā)生可能的傷害。 □有 □沒有 □不知道 3、持續(xù)地過度擔(dān)心不可預(yù)期的事件發(fā)生會導(dǎo)致他跟父母或主要依戀對象分離（比如，失蹤或殘疾）。 □有 □沒有 □不知道 4、因為害怕分離而堅持不愿意或拒絕上學(xué)或去其他地方。 □有 □沒有 □不知道 5、持續(xù)地過度害怕孤獨或在家里或其他環(huán)境中沒有父母或其他重要依戀對象的陪伴。 □有 □沒有 □不知道 6、如果不在重要依戀對象旁邊或者不在家就堅持不愿意或拒絕睡覺。 □有 □沒有 □不知道 7、反復(fù)做跟父母或其他照料者分離的噩夢。 □有 □沒有 □不知道 8、當(dāng)與父母或重要依戀對象分離時，就會發(fā)生或可預(yù)期反復(fù)的軀體癥狀，如頭痛、胃痛、惡心或嘔吐。 如果達到三個或三個以上的癥狀，繼續(xù)下面的標(biāo)準(zhǔn)；否則，直接跑到下一個障礙。如果余下的標(biāo)準(zhǔn)不能滿足，也直接跳到下一個障礙。 B、持續(xù)時間 □有 □沒有 □不知道 這些擔(dān)心害怕持續(xù)了四周以上嗎？ C、初發(fā)時間 （歲） 這些行為在孩子幾歲的時候開始第一次產(chǎn)生？（癥狀必須是在18歲以前發(fā)展出來的。） D、這些擔(dān)心造成了你孩子的苦惱，或者造成了下列領(lǐng)域的損害嗎？ □是 □不是 □不知道 跟他人的社會關(guān)系？ □是 □不是 □不知道 學(xué)業(yè)表現(xiàn)？ □是 □不是 □不知道 其他功能領(lǐng)域？ E、排除標(biāo)準(zhǔn) 癥狀只在彌漫性發(fā)展障礙，精神分裂癥，或其他精神病性障礙發(fā)作期間才出現(xiàn)，或者用驚恐障礙解釋更合理。 檢查是否所有的標(biāo)準(zhǔn)都滿足。 □分離焦慮（309.21） □早發(fā)型（始發(fā)于6歲之前）： （歲） 廣泛性焦慮障礙（300.02） 診斷要求至少滿足標(biāo)準(zhǔn)A和B，標(biāo)準(zhǔn)C中至少一個癥狀在過去6個月內(nèi)有癥狀比無癥狀的時候多，癥狀還必須產(chǎn)生臨床上顯著痛苦，或者對社交、學(xué)業(yè)或其他重要的功能領(lǐng)域造成損害，并且還必須排除其他障礙。 現(xiàn)在我們想了解一下，你的孩子跟其他同齡人相比是否傾向于更容易焦慮或擔(dān)憂？ A、你的孩子對很多事情或活動都表現(xiàn)出過度的焦慮和擔(dān)心嗎，比如功課、學(xué)業(yè)成績或其他情景？ □是 □不是 □不知道 B、在過去至少6個月內(nèi)，焦慮或擔(dān)心發(fā)生的時間多于不發(fā)生的時間嗎？ □是 □不是 □不知道 C、你的孩子發(fā)現(xiàn)他很難控制自己的擔(dān)憂嗎？ □是 □不是 □不知道 D、癥狀 你的孩子焦慮或擔(dān)心在過去至少6個月里跟下列行為有關(guān)嗎？只要一個條件滿足就能達到標(biāo)準(zhǔn)。 □是 □不是 □不知道 1、不安感，感到緊張或易怒 □是 □不是 □不知道 2、很容易疲勞 □是 □不是 □不知道 3、難以集中注意或經(jīng)常頭腦一片空白 □是 □不是 □不知道 4、易激惹 □是 □不是 □不知道 5、肌肉緊張 □是 □不是 □不知道 6、睡眠失調(diào)或很難入睡，睡眠難以保持或睡眠質(zhì)量不高 E、這些擔(dān)心造成了你孩子的苦惱，或者造成了下列領(lǐng)域的損害嗎？ □是 □不是 □不知道 跟他人的社會關(guān)系 □是 □不是 □不知道 學(xué)業(yè)表現(xiàn) □是 □不是 □不知道 其他功能領(lǐng)域 F、排除標(biāo)準(zhǔn) 焦慮或擔(dān)心都只是針對另一個心理障礙的特征，比如擔(dān)心驚恐發(fā)作（驚恐障礙），在公共場所感到很尷尬（社交恐怖癥），被污染（強迫癥），多個軀體癥狀（軀體化障礙），患嚴重疾?。ㄒ刹“Y）；或者如果焦慮跟創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙有關(guān)，失調(diào)由藥物的直接生理效應(yīng)（如物質(zhì)濫用，服藥）或一般的醫(yī)療條件（如，甲亢）所致或者只在情緒障礙、精神病障礙或彌漫性發(fā)展障礙發(fā)作期間出現(xiàn)。 檢查是否所有的標(biāo)準(zhǔn)都滿足。 □廣泛性焦慮障礙（300.02） 情緒不良障礙（300.4） 診斷要求抑郁心境在每天大多數(shù)時間都有，并在一年中大多數(shù)日子都存在，并且滿足B中至少兩個癥狀；孩子在失調(diào)發(fā)生的第一年，A和B的癥狀至少連續(xù)兩個月都存在；所有的排除標(biāo)準(zhǔn)都滿足；癥狀還必須產(chǎn)生臨床上顯著的痛苦，或者對社交、學(xué)業(yè)或其他功能領(lǐng)域造成損害。 我現(xiàn)在想跟你談?wù)勀愕暮⒆釉诖蠖鄶?shù)時間的心境或情緒。 A、你的孩子在每天的大多數(shù)時間都表現(xiàn)出抑郁心境或易激動嗎，不管是通過孩子自己的報告還是你對孩子的觀察？ □是 □不是 □不知道 這樣的抑郁心情在過去的12個月里，發(fā)生的日子多于不發(fā)生的日子嗎？ □是 □不是 □不知道 如果A中的兩個問題都回答“是”，請繼續(xù)下面的其他標(biāo)準(zhǔn)；否則，就直接跳到下一個障礙。如果余下的標(biāo)準(zhǔn)不能滿足，也直接跳到下一個障礙。 B、當(dāng)你的孩子抑郁時會表現(xiàn)出下列癥狀嗎？ □是 □不是 □不知道 1、沒有胃口或飲食過度 □是 □不是 □不知道 2、失眠或嗜睡 □是 □不是 □不知道 3、沒力氣或乏力 □是 □不是 □不知道 4、低自尊 □是 □不是 □不知道 5、注意力難以集中或難于作決定 □是 □不是 □不知道 6、感到絕望 如果1-6中有兩個以上的癥狀表現(xiàn)，則繼續(xù)，否則，直接跳到下一個障礙。 C、在過去至少12個月里，你的孩子表現(xiàn)出抑郁心境，他的抑郁心境或其他困難有沒有消失的時候呢？如果他的癥狀緩解沒有達到至少兩個月的話，選擇“是”。 □是 □不是 □不知道 D、抑郁心境造成了你孩子的苦惱或其他下領(lǐng)域的損害了嗎？ □是 □不是 □不知道 跟他人的社會關(guān)系 □是 □不是 □不知道 學(xué)業(yè)表現(xiàn) □是 □不是 □不知道 其他功能領(lǐng)域 E、排除標(biāo)準(zhǔn) 在他心境障礙的第一年達到了重度抑郁癥的標(biāo)準(zhǔn)，或者該障礙用重度抑郁癥來解釋更合理；躁狂發(fā)作混合（躁郁癥）發(fā)作，或上面描述的障礙只在慢性精神病性障礙（比如精神分裂癥或妄想障礙）過程中發(fā)生，或者是某種物質(zhì)或醫(yī)療條件的直接物理效應(yīng)所導(dǎo)致的結(jié)果。 檢查是否所有的標(biāo)準(zhǔn)都滿足。 □情緒不良障礙（300.4） 重度抑郁障礙（296.xx） 診斷要求至少滿足A中列舉的5個癥狀以上，并持續(xù)2周；這代表先前的功能已經(jīng)發(fā)生改變；至少有一個癥狀是抑郁心境或失去追求快樂的興趣；癥狀還必須產(chǎn)生臨床上顯著的痛苦，或者對社交、學(xué)業(yè)或其他重要的功能領(lǐng)域造成損害；并且所有的排除標(biāo)準(zhǔn)都滿足。 A、重度抑郁發(fā)作癥狀 我們來繼續(xù)談?wù)勱P(guān)于你孩子的心境或情緒調(diào)節(jié)情況。你的孩子有沒有下列癥狀持續(xù)至少2周呢？ □有 □沒有 □不知道 1、至少2周以來幾乎每天的大部分時間都表現(xiàn)出抑郁或易怒的心境 可以通過兒童自主報告或父母或他人的觀察來決定 □有 □沒有 □不知道 2、至少2周以來幾乎每天的大部分時間都表現(xiàn)出對幾乎所有活動的興趣顯著降低 可以通過兒童自主報告或父母或他人的觀察來決定 如果1或2符合情況，就繼續(xù)檢查余下的標(biāo)準(zhǔn)，否則，直接跳到下一個障礙。 □有 □沒有 □不知道 3、明顯的體重減輕，但并沒有節(jié)食 □有 □沒有 □不知道 明顯的體重增加 □有 □沒有 □不知道 胃口幾乎一天天在減小或增大 □有 □沒有 □不知道 不能達到期望的體重增加 □有 □沒有 □不知道 4、幾乎每天都失眠或嗜睡 □有 □沒有 □不知道 5、幾乎每天都很易怒或活動過度 必須有父母或他人觀察的支持 或者嗜睡，行動遲緩，動作慢，或每日活動/運動明顯減少 □有 □沒有 □不知道 6、幾乎每天都很疲勞或沒有力氣 □有 □沒有 □不知道 7、幾乎每天都體驗到無價值感，或過度或不適當(dāng)?shù)睦⒕胃? □有 □沒有 □不知道 8、幾乎每天都感覺到思考或集中注意的能力在下降，并且優(yōu)柔寡斷 可以通過兒童自主報告或父母或他人的觀察來決定 □有 □沒有 □不知道 9、死亡的念頭循環(huán)往復(fù) □有 □沒有 □不知道 或者總是出現(xiàn)自殺的念頭 □有 □沒有 □不知道 或者嘗試自殺或制定了具體的自殺計劃 如果從1-9中有5條或5條以上的癥狀都滿足，繼續(xù)。否則，直接跳到下一個障礙。 B、這些抑郁癥狀造成了你孩子的苦惱或其他下列領(lǐng)域的損害嗎？ □是 □不是 □不知道 跟他人的社會關(guān)系 □是 □不是 □不知道 學(xué)業(yè)表現(xiàn) □有 □沒有 □不知道 其他功能領(lǐng)域 C、排除標(biāo)準(zhǔn) 如果癥狀是由某種物質(zhì)或醫(yī)療條件的直接物理效應(yīng)所致；如果癥狀用喪親反應(yīng)或分裂情感性障礙解釋更合理；如果癥狀重疊于精神分裂癥，分裂性精神障礙，妄想型障礙，精神病性障礙未分類型，或者還存在躁狂發(fā)作，混合發(fā)作，或輕性躁狂發(fā)作。 檢查是否所有的標(biāo)準(zhǔn)都滿足。 □重度抑郁障礙（296.xx） 抑郁障礙未分化類型 這一類型只滿足了臨床顯著的抑郁，并帶來了損害，但沒有達到重度抑郁障礙，情緒不良障礙，伴隨抑郁心境的適應(yīng)障礙，或伴隨混合焦慮和抑郁心境的適應(yīng)障礙的全部標(biāo)準(zhǔn)。 □抑郁障礙NOS（311） 雙向障礙Ⅰ型：躁狂發(fā)作（296.xx） 診斷要求孩子有一個明顯階段，這一階段內(nèi)反常而持久的升級，夸張，或激動的心境或?qū)е伦≡旱念愃菩木吵掷m(xù)至少一周，而且下面B中列舉的至少3個癥狀（或者如果心境主要是激動的話，滿足4個癥狀）達到顯著水平。同時，癥狀還必須產(chǎn)生臨床上顯著的痛苦，或者對社交，學(xué)業(yè)或其他重要的功能領(lǐng)域造成損害；并且所有的排除標(biāo)準(zhǔn)都滿足。 我有些關(guān)于你孩子的心境或情緒調(diào)節(jié)方面的問題想要問你。 A、你的孩子有沒有在持續(xù)至少1周的一段時間里表現(xiàn)出下列癥狀 □有 □沒有 □不知道 1、他的情緒通常是持續(xù)升高，也就是說，他感覺反常的高興，輕率，愉悅，或狂喜，這種情緒遠遠超出正常的快樂情緒？ □有 □沒有 □不知道 2、他的心境具有反常而持久的特性，也就是說，你的孩子感覺自己有能力完成任何他決定做的事情，感到自己幾乎能像超人一樣有能力做任何他希望做到的事情，或者感覺自己的能力沒有任何局限 □有 □沒有 □不知道 3、他的心境反常而持久的激動，也就是說，他通常過分敏感，或容易生氣或發(fā)火，太容易被事件或其他人惹惱，或異常情緒不穩(wěn) 如果以上任何一條符合實情的話，請繼續(xù)B，否則，直接跳到下一個癥狀。 B、在至少一周的時間里，你的孩子表現(xiàn)出這些反常而持久的心境，你有沒有發(fā)現(xiàn)下列情況的持續(xù)或發(fā)生達到變態(tài)或顯著的程度 □有 □沒有 □不知道 1、表現(xiàn)出自尊膨脹，或者夸大自己遠超于他的實際能力水平 □有 □沒有 □不知道 2、表現(xiàn)出對睡眠需要的減少，例如，他說自己只需要睡3小時就已經(jīng)休息好了 □有 □沒有 □不知道 3、比平時更愛說話，或者感到一起說話可以安心 □有 □沒有 □不知道 4、在演講時總是從一個想法跳到另一個想法，感覺他的想法在快速飛躍 □有 □沒有 □不知道 或者說他自己感覺自己的想法在以異常快的速度飛躍 □有 □沒有 □不知道 5、很容易分心，也就是說他的注意力很容易轉(zhuǎn)移到身邊不重要或無關(guān)的事物上 □有 □沒有 □不知道 6、表現(xiàn)出目標(biāo)定向活動的增加，也就是說，他變得不同尋常的或者持久的生產(chǎn)性，或比平時安排更多的活動，希望完成更多的任務(wù)。 □有 □沒有 □不知道 或看起來非常激動，過度活躍或異常不安 □有 □沒有 □不知道 7、表現(xiàn)出過度卷入到極有可能帶來消極的、有害的，或痛苦結(jié)果的活動 如果以上癥狀有3條或者以上都符合實際情況，則繼續(xù)余下的標(biāo)準(zhǔn)；否則，直接跳到下一個癥狀。 C、殘余標(biāo)準(zhǔn) □有 □沒有 □不知道 1、你孩子的心境紊亂足以造成社會關(guān)系，學(xué)業(yè)表現(xiàn)或其他重要活動的嚴重損害、混亂或困難嗎？ □有 □沒有 □不知道 2、或者你孩子的異常心境導(dǎo)致他住院以防止他傷害自己或他人嗎？ □有 □沒有 □不知道 3、或者你的孩子有幻覺或古怪的想法（精神病性思維），或感覺或表現(xiàn)得像妄想狂[就像別人故意傷害他]嗎？ 如果1-3的癥狀中滿足一項，就繼續(xù)。 D、排除標(biāo)準(zhǔn) 癥狀符合混合發(fā)作或分裂性情感障礙的標(biāo)準(zhǔn)是某種物質(zhì)或醫(yī)療條件的直接物理效應(yīng)所致的結(jié)果，或者重疊于精神分裂癥，分裂性精神障礙，妄想型障礙，或者精神分裂障礙未分類型。同時，如果兒童達到注意缺陷/多云障礙的標(biāo)準(zhǔn)，只有當(dāng)孩子滿足除分心（上面的第5條）和精神活躍（上面第6條的第二部分）之外的標(biāo)準(zhǔn)時才診斷為躁狂發(fā)作。 檢查是否所有的標(biāo)準(zhǔn)都滿足。 □雙向障礙Ⅰ型：躁狂發(fā)作（296.xx） 編碼296.0x，指單純躁狂發(fā)作；296.4x，指多種躁狂發(fā)作但最近常出現(xiàn)的是躁狂發(fā)作。 雙向障礙Ⅰ型：混合發(fā)作（296.xx） 如果既滿足躁狂發(fā)作又滿足重度抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)，幾乎持續(xù)至少一周每天都這樣，就編碼為本障礙；紊亂導(dǎo)致臨床顯著的損害；而且癥狀不是某種物質(zhì)或醫(yī)療條件所導(dǎo)致的結(jié)果。 □雙向障礙Ⅰ型：混合發(fā)作（296.6x） 雙向障礙Ⅰ型：其他發(fā)作類型（296.xx） □雙向障礙Ⅰ型：近期輕躁狂發(fā)作（296.40） 如果達到輕躁狂發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)（躁狂發(fā)作的輕微形式；見DSM-IV-TR的第368頁），而且之前至少出現(xiàn)過一次躁狂或混合發(fā)作，就編碼為本障礙。 □雙向障礙Ⅰ型：近期抑郁發(fā)作（296.5x） 如果達到前面描述的重度抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)，而且之前至少出現(xiàn)過一次躁狂或混合發(fā)作，就編碼為本障礙。 □雙向障礙Ⅰ型：近期發(fā)作未定型（2