實驗診斷學(xué)教案[共49頁]

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1、 (撰稿人：鐘寧 王巖) 概論： 實驗診斷（laboratory diagnosis）主要是運用物理學(xué)、化學(xué)和生物學(xué)等實驗技術(shù)和方法，通過感官、試劑反映、儀器分析和動物實驗等手段，對病人的血液、體液、分泌液、排泄物以及組織細胞等標本進行檢驗，已獲得反映機體功能狀態(tài)、病理變化和病因等客觀資料 (一)臨床檢驗的進展和現(xiàn)狀 隨著近幾十年來醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科和邊緣學(xué)科如分子生物學(xué)、細胞學(xué)、遺傳學(xué)、免疫學(xué)、生物化學(xué)、核醫(yī)學(xué)等，以及計算機、生物醫(yī)學(xué)工程等的基礎(chǔ)理論和技術(shù)的飛速發(fā)展，與臨床檢驗之間的聯(lián)系更為廣泛密切，相互交叉滲透日益深人，實驗手段和內(nèi)容不斷豐富，已使臨床檢驗逐漸從臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中分離出

2、來，形成了一間現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中新興的獨立的學(xué)科。配備微型電腦的各種自動化檢測儀，逐步在全國各級醫(yī)療機構(gòu)普及應(yīng)用，使臨床醫(yī)學(xué)檢驗的面貌日新月異，發(fā)生了根本的變化。己從手工操作發(fā)展到快速的高度自動化分析;從化學(xué)定性的篩選試驗發(fā)展到高精密度的定量試驗;從應(yīng)用常量標本一次檢測一個項目發(fā)展到應(yīng)用微量或超微量標本一次檢驗多個項目;從必須采血標本檢測發(fā)展到有些項目經(jīng)皮膚就可檢測的無創(chuàng)傷性檢測方法等。大型實驗室還設(shè)置電子計算機終端，以完成檢驗資料的處理、貯存和檢索。在有條件的醫(yī)療機構(gòu)，有關(guān)專業(yè)學(xué)科還建立起相匝的臨床實驗室，開展高難新尖實驗項目的研究和推廣，從而使檢驗內(nèi)容更臻先進完善，診斷水平不斷提高，使臨床醫(yī)學(xué)檢驗

3、成為發(fā)展最為迅速、應(yīng)用高新精尖技術(shù)最為集中的學(xué)科之一。這些變化推動臨床檢驗在疾病的診斷和防治中發(fā)揮著日益重要的作用。 (二)實驗診斷學(xué)與檢驗醫(yī)學(xué) 實驗診斷學(xué)與檢驗醫(yī)學(xué)雖然同屬臨床醫(yī)學(xué)檢驗的范圍但兩者的研究和教學(xué)的目的各有所側(cè)重。實驗診斷學(xué)是以檢驗的臨床應(yīng)用為目的，而檢驗醫(yī)學(xué)則是以檢驗方法的研究和改進為目的。實驗診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)診斷學(xué)教學(xué)的主要內(nèi)容，為基礎(chǔ)課與臨床課之間的橋梁課程，是解釋疾病規(guī)律以及診斷和防治疾病最基本的理論和方法。教學(xué)重點是使學(xué)生掌握臨床思維，運用實驗結(jié)果，綜合為臨床所用 通過檢驗結(jié)果所反映的機體功能狀態(tài)、病理變化或病因等客觀資料，進行全面系統(tǒng)的綜合分析，來判斷健康狀

4、況以及指導(dǎo)臨床診斷、病情監(jiān)測、療效觀察和預(yù)后評估等。檢驗醫(yī)學(xué)則是著重在檢驗的儀器、試劑、方法的研究和改進，為臨床提供正確的檢驗結(jié)果以及檢驗項目的開發(fā)、檢驗技術(shù)的思維和選擇，以及檢驗的質(zhì)量控制等為主要內(nèi)容。 紅細胞計數(shù)(red blood cell count) 　　(一)原理 用等滲稀釋液將全血稀釋至一定倍數(shù)，充入血細胞計數(shù)池，在光學(xué)顯微鏡下計數(shù)一定體積內(nèi)的紅細胞數(shù)，經(jīng)換算求出每升血液中的紅細胞數(shù)量。 　　(二)方法 顯微鏡計數(shù)法。 　　(三)參考值　成年男性 4.0~5.51012/L 　　　　　　　　成年女性 3.5~51012/L 　　　　　　　　初生兒　 6~71012/

5、L 　　(四)臨床意義 　　1.紅細胞減少　指單位容積血液內(nèi)的紅細胞數(shù)和血紅蛋白含量低于參考值的下限。 　　(1)生理性減少 　?、賸胗變河捎谏L發(fā)育迅速和血容量的增加常導(dǎo)致造血原料的相對不足，如未能注意補充可致貧血。 　　②妊娠，特別是中、后期妊娠，為適應(yīng)胎盤血循環(huán)的需要，血漿容量明顯增加而導(dǎo)致血液稀釋及造血原料相對不足均可導(dǎo)致貧血。 　?、勰承├夏耆嗽煅δ軠p退而出現(xiàn)貧血。 　　(2)病理性減少見于各種原因?qū)ぶ碌呢氀缭煅先狈?、骨髓造血功能障礙、紅細胞破壞或丟失過多等。 　　2.紅細胞增多指單位容積血液內(nèi)的紅細胞數(shù)和血紅蛋白含量高于參考值的上限。 　　(1)相對性增

6、多見于血漿中水份丟失過多血液濃縮而使其有形成分相對增多。如大面積燒傷、連續(xù)多次的嘔吐、腹瀉、多汗、多尿以及消化道惡性腫瘤晚期長期不能進食等。 　　(2)絕對性增多指由于某些原因引起血液中紅細胞絕對值增加。 　?、偕硇栽龆唷《嗯c機體缺氧、血中促紅細胞生成素水平升高，骨髓加速釋放紅細胞等有關(guān).見于高原生活、胎兒和新生兒、劇烈的體力勞動等。 　?、诓±硇栽龆嘁娪趪乐氐南忍旒昂筇煨孕摹⒎渭不己脱芑?，如先天性法魯四聯(lián)癥、嚴重的肺氣腫、肺源性心臟病。肺動－靜脈瘺等。 　　真性紅細胞增多癥為干細胞疾病，其特點為血容量持續(xù)不斷地增加，紅細胞數(shù)可達(7~10)1012/L，血紅蛋白可高達170~2

7、50g/L之間。 　　血紅蛋白測定 (一)原理 血紅蛋白被高鐵氰化鉀氧化成高鐵血紅蛋白，后者與氰結(jié)合形成穩(wěn)定的棕色氰化高鐵血紅蛋白(HiCN)，HiCN在規(guī)定的波長和液層厚度的條件下具有一定的消光系數(shù)，據(jù)此可求出血紅蛋白濃度。 　　(二)方法 氰化高鐵血紅蛋白法 　　(三)參考值　成年男性　120~165g/L 　　　　　　　　成年女性　110~150g/L 　　　　　　　　初生兒　　170~200g/L 　　(四)臨床意義 同紅細胞計數(shù)。但在各種貧血時紅細胞與血紅蛋白的減低不一定呈平行關(guān)系。 染色血涂片成熟紅細胞形態(tài)學(xué)檢查 　　各種貧血時，隨著貧血程度的加重成熟紅細胞?？沙?/p>

8、現(xiàn)大小、形態(tài)、染色等形態(tài)學(xué)方面的改變，這些變化對于推斷貧血的原因有一定參考價值。 　　(一)紅細胞大小和血紅蛋白含量方面 　　1.紅細胞大小方面 　　正常紅細胞(normocyte)平均直徑7.5mm 　　小紅細胞(microcyte)直徑<6mm 　　大紅細胞(macrocyte)直徑>10mm 　　巨紅細胞(megalo cyte)和超巨紅細胞(extra megalocyte)前者直徑>15μm，后者>20mm。 　　紅細胞大小不等(anisocytosis)指紅細胞之間直徑相差懸殊(相差一倍以上)的情況，常見于各種增生性貧血及巨幼細胞性貧血。 　　2.血紅蛋白含量方面

9、 　　正常色素性(normochromic)紅細胞經(jīng)瑞－姬氏染色后呈淡琥珀色，中心1/3處著色較淡為生理性中心淡染區(qū)。 　　低色素性(hypochromic)紅細胞內(nèi)血紅蛋白含量減低，生理性中心淡染區(qū)擴大甚至成為環(huán)形紅細胞。 　　高色素性(hyperchromic)紅細胞內(nèi)血紅蛋白含量增多或正常，但由于細胞厚度增大其生理性中心淡染區(qū)常消失。 　　嗜多色性(polychromatic)為尚未完全成熟的紅細胞，由于胞質(zhì)中殘存核糖體和核糖核酸等嗜堿性物質(zhì)故染色后紅細胞全部或其一部分呈灰藍色.正常人血片中不見，于各種增生性貧血時常易見到。 　　3.臨床意義 貧血的形態(tài)學(xué)分類表 貧血類型

10、 常見疾病 正常細胞正常色素性 急性失血、再生障礙性貧血、骨髓病性貧血等 小細胞低色素性 缺鐵性貧血、海洋性貧血等 大細胞正/高色素性 營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血 單純小細胞性 慢性病性貧血如尿毒癥、慢性炎癥等 (二)紅細胞形態(tài)異常 　　1.球形紅細胞(即spherpcyte)　　紅細胞直徑縮小(常<6mm)厚度增大、生理性中心淡染區(qū)消失，為一膨臟的球形。球形紅細胞增多見于遺傳性球形細胞增多癥(多>25%)、自身免疫性溶血性貧血時也可見到。 　　2.橢圓形紅細胞(elliptocyte)　紅細胞長徑增大、橫徑縮小呈橢圓形或長柱形.正常人血片中可見少數(shù).橢圓形紅細胞增多

11、見于遺傳性橢圓形細胞增多癥(常>25%)、巨幼細胞性貧血及惡性貧血時也可見到。 　　3.口形紅細胞(stomatocyte)　　紅細胞周圍深染，中心淡染區(qū)呈一狹長裂隙，宛如微張的魚口。正常人血片中口形紅細胞<4%，其增高見于遺傳性口形細胞增多癥，于彌散性血管內(nèi)凝血及酒精中毒等也可見到。 　　4.靶形紅細胞(target cell)　　紅細胞中心及邊緣處有血紅蛋白著色，二者之間為一乏色素蒼白區(qū)，形同射擊的靶心。靶形紅細胞增多主要見于海洋性貧血、某些血紅蛋白病(如HbC、HbE、HbD等)、脾切除術(shù)后等。 　　5.鐮形紅細胞(sickle cell)紅細胞形如鐮刀、柳葉狀等。主要見于鐮狀細胞

12、性貧血(HbS病)。 　　6.紅細胞緡錢狀形成(elythrocyte rouleau formation)在并不厚的血涂片上成熟紅細胞之間平行疊連呈串狀排列。主要見于高球蛋白血癥（如多發(fā)性骨髓瘤、華氏巨球蛋白血癥）、高纖維蛋百原血癥等。 　　7.紅細胞形態(tài)不整(poikilocytosis)指成熟紅細胞形態(tài)發(fā)生各種明顯變異而言，如三角形、淚滴形、帽盔形、新月形、梨形、棍棒型等?；渭t細胞增多主要見于較嚴重的巨幼細胞性貧血及DIC時。 　　(三)紅細胞內(nèi)出現(xiàn)異常結(jié)構(gòu) 　　1.嗜堿性點彩(basophilic stippling)指瑞氏染色條件下紅細胞胞質(zhì)內(nèi)存在的嗜堿性黑藍色顆粒，實為

13、殘存的核糖核酸等嗜堿性物質(zhì)。常見于重金屬中毒及較嚴重的增生性貧血等。 　　2.染色質(zhì)小體(Howell-Jolly bodies)系位于成熟或幼紅細胞胞質(zhì)中的紫紅色圓形小體，直徑多為1~2mm，可一個或數(shù)個，其本質(zhì)為細胞核的殘余物.常見于巨幼細胞性貧血、溶血性貧血及脾切除后。 　　3.卡博氏環(huán)（Cabot’s ring）為一紫紅色細圈狀結(jié)構(gòu)多位于嗜多色性紅細胞及點彩紅細胞的胞質(zhì)中，可能為幼紅細胞核膜的殘余物也可能為胞質(zhì)脂蛋白變性所致。常見于溶血性貧血、較嚴重的巨幼細胞性貧血等。 　　4.有核紅細胞（nucleated erythrocyte） 由于髓血屏障的存在，正常成人外周血不見有核紅

14、細胞。在溶血牲貧血(包括急、慢性溶血性貧血、巨幼細胞性貧血)及造血系統(tǒng)惡性疾患(如各種類型的白血病及骨髓轉(zhuǎn)移癌等)等常于外周血中見到數(shù)量不等的幼紅細胞。 白細胞計數(shù)和白細胞分類 (White blood cell count and differential count) 　　(一)原理 將全血用稀酸溶液稀釋一定倍數(shù)并破壞紅細胞后充入血細胞計數(shù)池內(nèi)，顯微鏡下計數(shù)一定體積內(nèi)的白細胞數(shù)，經(jīng)換算求出每升血液內(nèi)的白細胞數(shù)。 　　(二)方法 顯微鏡計數(shù)法 　　(三)參考值 　　白細胞計數(shù) 　　　　成人　　4~10109/L 　　　　新生兒　15~20109/L 　　白細胞分類 　　　

15、　中性桿狀核粒細胞　1%~5% 　　　　中性分葉核粒細胞　50%~70% 　　　　嗜酸性粒細胞　　　0.5%~5% 　　　　嗜堿性粒細胞　　　0%~1% 　　　　淋巴細胞　　　　　20%~40% 　　　　單核細胞　　　　　3%~8% 　　(四)臨床意義 　　1.中性粒細胞增多、減少的臨床意義　由于中性粒細胞在白細胞中所占百分率最高(50%~70%)，因此它的數(shù)值增減是影響白細胞總數(shù)的關(guān)鍵。 　　(1)中性粒細胞增多 　?、偕硇栽龆嘁娪谔骸⑿律鷥?，妊娠5個月以上白細胞增多可達15109/L，分娩時疼痛和產(chǎn)傷可使其進一步增高，如無合并10癥于產(chǎn)后2周左右恢復(fù)正常;劇烈運動、嚴

16、寒、暴熱等刺激也可見白細胞增多。 　　以上一過性白細胞增多在去除影響因素后不久則可恢復(fù)正常，系邊緣池內(nèi)的白細胞過多地進入循環(huán)池所致，而持續(xù)時間較長的白細胞增多則與貯備池加快釋放等有關(guān)。 　?、诓±硇栽龆? 　　A.反應(yīng)性增多 　　最常見于急性化膿菌感染，如金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等。其白細胞總數(shù)的增高視感染范圍、嚴重程度及機體反應(yīng)性如何而有所不同.輕度感染時白細胞總數(shù)可正常，分類時可見中性粒細胞百分率增高;中度感染時白細胞多>l0109個/L并可伴輕度核象左移；重度感染時白細胞明顯增高常>20109個/L并出現(xiàn)明顯的核象左移。感染過于嚴重如感染中毒性休克或機體反應(yīng)性較差時白細胞可不增高

17、反而減低但伴有嚴重的核象左移。 　　嚴重的組織損傷如嚴重的燒傷、機械性損傷、較大手術(shù)后、心肌梗塞等均可見白細胞增高，并可借此來區(qū)別心梗與心絞痛。 　　大量血細胞破壞內(nèi)臟(如肝、脾)破裂或?qū)m外孕破裂所致大出血，此時白細胞可迅速增高，達20109/L，且可出現(xiàn)于血紅蛋白降低之前。 　　急性中毒 見于急性化學(xué)藥物中毒如安眠藥、有機磷等中毒；代謝性中毒如糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等也常見白細胞(中性粒細胞)增多。 　　以上反應(yīng)性白細胞增多常與邊緣池內(nèi)細胞過多釋放入血且機體動用貯備池、成熟池乃至分裂池內(nèi)的白細胞有關(guān)。 　　B.腫瘤性或持續(xù)性白細胞增多 常見于急、慢性粒細胞性白血病，急性者白細胞一

18、般<100109/L，分類時以原、幼粒細胞為主，而慢性型者白細胞常>100109/L，分類時以中幼、晚幼以下各階段粒細胞為主，并伴有較多的嗜酸、嗜堿粒細胞，此時須與中性粒細胞型類白血病反應(yīng)相鑒別。 　　(2)中性粒細胞減少 　?、倌承└腥?見于某些革蘭氏陰性桿菌(如傷寒、副傷寒沙門氏菌)感染及病毒感染時如無并發(fā)癥均可見白細胞減少。 　　②某些血液病 如再生障礙性貧血及非白血性白血病，此時白細胞可<1109/L，分類時呈淋巴細胞相對增多，非白血性白血病只有經(jīng)骨髓檢查才能確診。 　?、勐岳砘瘬p傷度 長期接觸電離幅射(如X射線等，或應(yīng)用、接觸某些化學(xué)藥物、有毒物質(zhì)(如氯霉素及含有機磷的農(nóng)藥

19、等)。 　?、茏陨砻庖咝约膊?如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等因自身免疫性抗核抗體導(dǎo)致白細胞減低。 　　⑤脾功能亢進 腫大的脾臟中單核-巨噬細胞系統(tǒng)吞噬破壞過多的白細胞及分泌過多的脾素滅活了促進粒細胞生成的某些因素。 　　2.嗜酸粒細胞增多、減少的臨床意義 　　(1)嗜酸粒細胞增多見于 　?、俜磻?yīng)性增多 　　A.過敏性疾患　如支氣管哮喘、血管神經(jīng)性水腫、風(fēng)疹、食物過敏、血清病等均可見血中嗜酸粒細胞增多，可>10%。 　　B.寄生蟲病　特別是腸道寄生蟲如鉤蟲、蛔蟲感染等。 　　C.某些皮膚病　濕疹、天皰瘡、銀屑病、剝脫性皮炎等可見血中嗜酸粒細胞輕或中度增多。 　　D.某些傳染病　一般急性傳染

20、病血中嗜酸粒細胞均減少唯猩紅熱時嗜酸粒細胞增多，可能系乙型溶血性鏈球菌能產(chǎn)生活化補體的酶繼而引起嗜酸粒細胞增多。 　?、谀[瘤性或持續(xù)性增多 　　A.某些惡性腫瘤　尤其是淋巴系統(tǒng)的惡性疾患如何杰金病及某些上皮系腫瘤，肺癌時也可見嗜酸粒細胞增多。 　　B.某些血液病　慢性粒細胞性白血病，嗜酸粒細胞可>10%，并可見其幼稚型;罕見的嗜酸粒細胞性白血病，其白血病性嗜酸粒細胞可達90%，出現(xiàn)較多的幼稚型，并可見形態(tài)學(xué)改變。 　　(2)嗜酸粒細胞減少 由于嗜酸粒細胞在白細胞中所占百分率較低故其減少多無臨床意義。在長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素時由于它抑制組胺合成可間接導(dǎo)致嗜酸粒細胞減少。 　　3.嗜堿粒

21、細胞增多、減少的臨床意義 　　(1)嗜堿粒細胞增多見于 　?、俾粤＜毎园籽r常伴嗜堿粒細胞增多，可達10%或更多。 　　②罕見的嗜堿性粒細胞性白血病　嗜堿粒細胞異常增多，可達20%以上，多為幼稚型。 　　③骨髓纖維化和某些轉(zhuǎn)移癌時也可見嗜堿粒細胞增多。 　　(2)嗜堿粒細胞減少 由于嗜堿粒細胞所占百分率甚低故其減少多無臨床意義.于速發(fā)型過敏性反應(yīng)如尋麻疹、過敏性休克、促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素應(yīng)用過量以及應(yīng)激反應(yīng)等可見嗜堿粒細胞減少。 　　4.淋巴細胞增多、減少的臨床意義 　　(1)淋巴細胞增多 　　?、偕硇栽龆?出生后一周的嬰兒淋巴細胞可達50%以上，可持續(xù)到6~7

22、歲，其后逐漱接近成人的數(shù)值。 　　?、诓±硇栽龆? 　　　　A.相對增多 再生障礙性貧血、粒細胞缺乏癥等因中性粒細胞明顯減少以致淋巴細胞百分率相對增高。 　　　　B.絕對性增多 某些病毒或細菌所致的傳染病如風(fēng)疹、流行性腮腺炎、傳染性單核細胞增多癥、傳染性淋巴細胞增多癥、百日咳等常見淋巴細胞增多；某些慢性感染如結(jié)核病恢復(fù)期亦可見淋巴細胞增多；急、慢性淋巴細胞性白血病時前者以原幼淋巴細胞為主，后者則以白血病性成熟淋巴細胞為主，并均可導(dǎo)致白細胞總數(shù)增高.白血病性淋巴肉瘤時多以原、幼淋巴細胞為主。 　　(2)淋巴細胞減少 主要見于長期接觸放射線和應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素之后，在急性化膿性感染時由于中性

23、粒細胞明顯增高導(dǎo)致淋巴細胞相對減少。 　　5.單核細胞增多、減少的臨床意義 　　(1)單核細胞增多 　　?、苌硇栽龆?出生后二周的嬰兒血中單核細胞增多可達15%，兒童亦可較成入稍高。 　　?、诓±硇栽龆唷? 　　　　A.某些感染 如亞急性感染性心內(nèi)膜炎、瘧疾、黑熱病、急性感染的恢復(fù)期均可見單核細胞增多.活動性結(jié)核如嚴重的浸潤性肺結(jié)核、粟粒性結(jié)核等單核細咆百分率可明顯增高，可達30%以上而使白細胞總數(shù)可達20109/L 　　　　B.某些血液病 粒細胞缺乏癥的恢復(fù)期可見一過性單核細胞增多;惡性組織細胞病、惡性淋巴瘤及骨髓增生異常綜合征(MDS)等單核細胞也可增多；急性單核細胞性白血病時

24、白細胞總數(shù)增高且出現(xiàn)大量原始、幼稚單核細胞，成熟單核細胞亦可增多。 　　(2)單核細胞減少的意義不大。 中性粒細胞的核象變化 　　(一)核象左移　外周血中桿狀核粒細胞增多并出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒甚至早幼粒細胞時稱為核象左移.核象左移最賞見于急性化膿性感染，急性中毒、急性溶血時也可見到。核象左移根據(jù)其程度可分為： 　　輕度核象　左移僅見桿狀核粒細胞增，>6%。 　　中度核象　左移桿狀核粒細胞>10%半少數(shù)晚幼粒、中幼粒細胞。 　　重度核象左移(類白血病反應(yīng))　桿狀核動力粒細泡>25%，出現(xiàn)更幼稚的粒細胞如早幼粒甚至原粒細胞常伴有明顯的中毒顆粒、空泡變性、核變性等質(zhì)的改變。 　　(二

25、)核象右移　正常人血中的中性粒細胞以分三葉者為主，若5葉者>3%時稱為核象右移。核象右移常伴有白細胞總數(shù)的減少，主要見于營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血及惡性貧血時，乃因缺乏造血物質(zhì)、DNA合成減少或骨髓造血功能減退所致.在應(yīng)用阿糖胞苷、6-巰基嘌呤等抗代謝藥物及炎癥的恢期時也可見到核象右移現(xiàn)象。 白細胞常見的病理形態(tài) 　　(一)中性粒細胞的病理形態(tài) 　　1.大小不均(anisocytosis)　指中性細胞體積大小懸殊的情況而言。常見于一些病程較長的化膿性炎癥。其發(fā)生機理可能是在內(nèi)毒素等作用下骨髓內(nèi)中性粒細胞的前細胞發(fā)生頓挫性不規(guī)則分裂的后果。 　　2.中毒顆粒（toxic guanulation

26、)　中性粒細胞胞質(zhì)中出現(xiàn)的粗大而分布不均勻的黑藍色顆粒。它是成特殊顆粒過程中受到阻礙或發(fā)生顆粒變性所致。常見于嚴重化膿性感染及大面積燒傷等。 　　3.空泡變性(vaculoation)　中性粒細胞胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)一個或數(shù)個空泡?？张菔羌毎軗p后胞質(zhì)發(fā)生脂肪性的結(jié)果。最常見于嚴重感染特別是敗血癥時。Jordan異常時無任何感染情況而其中性粒細胞胞質(zhì)中卻持續(xù)存在多個空泡，此為家常族性異常。 　　4.核變性(degeneration of nucleus)　核變性包括核固縮、核溶解、核破碎等.核固縮指細胞核固縮為均勻而深紫色的塊狀；核溶解時則可見細胞核膨脹，著色淺淡，伴核破碎時則核的輪廓不清.臨床意義

27、同空泡變性等。 　　(二)淋巴細胞的病理形態(tài) 　　1.異型淋巴細咆(abnormol lymphocyte)　導(dǎo)型淋巴細胞為一種形態(tài)變異的淋巴細胞，多屬T淋巴細胞，其形態(tài)的變異是在病毒或過敏原等因素刺激下增生亢進甚至發(fā)生母細胞化的結(jié)果。正常人血片中偶可見到.Downey根據(jù)異型淋巴細胞的形態(tài)將其分為以下三型： 　　I型(空泡型)　最為常見，其胞體稍大于淋巴細胞，圓形。核圓形或橢圓形、腎形或不規(guī)則形，染色質(zhì)不規(guī)則聚集呈粗糙的塊狀，副染色質(zhì)明顯.胞質(zhì)深藍色有空泡，一般無顆粒。 　　Ⅱ型(不規(guī)則型)　胞體較Ⅰ型者明顯增大，外形不規(guī)則。胞核圓形或稍不規(guī)則，染色質(zhì)不規(guī)則聚集不如I型明顯。胞質(zhì)

28、淡藍有透明感，邊緣處藍色稍深些，可有少數(shù)嗜天青顆粒，一般無室泡或僅有少數(shù)空泡。 　?、笮?不成熟型或幼稚型)　胞體較大，核大呈圓形或橢圓形，染色質(zhì)較細致，可有1~2個核仁.胞質(zhì)量較少呈深藍色，多無顆粒，可有小空泡。 　　異型淋巴細胞增多主要見于傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、風(fēng)疹等病毒性疾病。一般的病毒感染異型淋巴細胞可>2%，但一般<5%，而傳染性單核細胞增多癥的診斷則異型淋巴細胞常>10%，有輔助診斷的意義。 　　2.具有衛(wèi)星核(sattllet nucleus)的淋巴細胞 　　即在淋巴細胞的主核旁邊另有一個游離的小核。其形成系當(dāng)染色體受損后，在細胞有絲分裂末期，喪失著絲點的染色

29、單體或其片斷被兩個子代細胞所排除而形成衛(wèi)星核.此種細胞常見于接受較大劑量的電離輻射之后或其他理化因子、抗癌藥物等對細胞造成損傷時。常作為致畸、致突變的客觀指標之一。 紅細胞比積(Hematocrit)測定 　　(一)原理 將定量的經(jīng)雙草酸鹽抗凝全血灌注于 Wintrobe 分血管中，以一定的速度和時間離心沉淀后，讀取紅細胞層在全血中所占體積的百分比。 　　(二)方法 溫氏法 　　(三)參考值　男性　42%~49% 　　　　　　　　女性　37%~43% 　　(四)臨床意義 　　1.紅細胞比積增高見于 　　(1)各種原因?qū)е碌难簼饪s如大面積燒傷，連續(xù)多次的嘔吐、腹瀉、多汗、多

30、尿等。 　　(2)真性紅細胞增多癥。 　　(3)新生兒。 　　2.紅細胞比積減低見于各種貧血。 紅細胞平均數(shù)值測定 　　(一)原理 根據(jù)紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度和紅細胞比積，通過公式可分別計算出下列紅細胞平均數(shù)值，多參數(shù)血液自動分析儀可直接獲得此類參數(shù)。 　　(二)計算方法及參考值 　　1.平均紅細胞體積(Mean corpuscular volume，MCV)指每個紅細胞的平均體積，以飛升(fl)為單位。 　　　　　每升血液中的紅細胞體積(L)1015 MCV　＝　————————————————?。健l 　　　　　　　每升血液中的紅細胞數(shù)量 參考值 82~92f

31、l 　　2.平均紅細胞血紅蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin，MCH)指每個紅細胞內(nèi)所含有的血紅蛋白的平均量，以皮克(pg)為單位。 　　　　　每升血液中血紅蛋白濃度(g)1012 MCH　＝　————————————————?。健g 　　　　　　　每升血液中紅細胞數(shù)量 參考值 27~31pg 　　3.平均紅細胞血紅蛋白濃度(mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC)指平均每升紅細胞中所含血紅蛋白濃度，以克/升(g/L)表示。 　　　　　　每升血液中血紅蛋白濃度(g/L) MCHC?。健?/p>

32、————————————————?。健/L 　　　　　　每升血液中紅細胞比積(L/L) 參考值 320~360g/L 　　(三)臨床意義 根據(jù)MCV、MCH、MCHC測定可對貧血進行形態(tài)學(xué)分類，并對其鑒別診斷也有一定意義。 貧血的形態(tài)學(xué)分類鑒別表 貧血形態(tài)與分類 MCV (82~92fl) MCH (27~31pg) MCHC (320~360g/L)* 病因 大細胞性貧血 >92 >31 320~360 缺乏葉酸、維生素B12如 營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血、妊娠期巨幼細胞性貧血、惡性貧血等 正常細胞性貧血 82~92 27~31 320~360

33、 急性失血性貧血、急性溶血性貧血、再生障礙性貧血、白血病等 單純小細胞性貧血 <82 <27 320~360 見于慢性感染、中毒等如慢性炎癥、尿毒癥等 小細胞低色素性貧血 <82 <27 <320 慢性失血性貧血、缺鐵性貧血等 *括號內(nèi)為有關(guān)參考值 網(wǎng)織紅細胞計數(shù) 　　(一)原理 網(wǎng)織紅細胞是晚幼紅細胞脫核后但尚未完全成熟的紅細胞,胞質(zhì)中尚有核糖體、核糖核酸等嗜堿性物質(zhì)殘存,經(jīng)煌焦油藍或新亞甲藍活體染包后,胞質(zhì)中可見藍或藍綠色枝點狀甚至網(wǎng)織狀結(jié)構(gòu)。 　　(二)方法 活體染色法.近年來還可通過某些血液自動分析儀及流式細胞術(shù)檢測法進行網(wǎng)織紅細胞計數(shù)。 　　(三)

34、參考值(活體染色法) 　　　成人　　0.5%~1.5% 　　　新生兒　2%~6% 　　　網(wǎng)織紅細胞絕對值(24~84)109/L 　　(四)臨床意義 　　1.網(wǎng)織紅細胞增高 　　(1)提示骨髓造血功能旺盛　見于各種增生性貧血如缺鐵性貧血、巨幼細胞性(缺乏葉酸、維生素B12)貧血、失血性貧血,尤以溶血性貧血時增加最為顯著,常>10%。 　　(2)缺鐵性貧血及巨幼細胞性貧血在給予鐵劑、維生素B12、葉酸治療之后,可見網(wǎng)織紅細胞明顯增加。 　　2.網(wǎng)織紅細胞減低　提示骨髓造血功能低下,見于再生障礙性貧血。 紅細胞沉降率測定 　　紅細胞的沉降率(erythrocyte sedime

35、ntation rate，ESR)是指紅細胞在一定條件下沉降的速度。血流中的紅細胞由于胞膜表面唾液酸所具有的負電荷而使其相互排斥，彼此分散懸浮而下沉緩慢。影響血沉增快的主要因素在血漿、而血沉增快的關(guān)鍵是紅細胞之間排斥力減小而導(dǎo)致的緡錢狀形成。已知血漿纖維蛋白原是促進緡錢狀形成的最強有力的因素，而白蛋白則相反，紅細胞大小、形態(tài)等也可影響血沉。 　　(一)原理 將抗凝全血于特制的血沉管中室溫直立于血沉架上l小時，讀取紅細胞下沉后暴露出的血漿段高度。 　　(二)方法 Westergren法 　　(三)參考值　成年男性0~15mm/h 　　　　　　　　成年女性0~20mm/h 　　(四)臨床

36、意義 　　1.生理性增快 　　(1)婦女月經(jīng)期由于子宮內(nèi)膜的破損及出血血沉多有略有增快。 　　(2)妊娠三個月以上可由于其生理性貧血及血漿纖維蛋白原的增加而使血沉增快。 　　(3)老年人特別是60歲以上的高齡者多因纖維蛋白原的增高而血沉增快，可達30mm/h。 　　2.病理性增快 　　(1)備種炎癥 　?、偌毙约毦匝装Y由于血中急性期反應(yīng)物質(zhì)迅速增多，于感染2~3天即可出現(xiàn)血沉增快。 　?、诼匝装Y如結(jié)核病、結(jié)締組織炎癥風(fēng)濕熱等于活動期每見血沉增快，病情好轉(zhuǎn)時血沉減慢，非活動期血沉可正常。 　　(2)組織損傷和壞死 較大手術(shù)創(chuàng)傷可致血沉增快如無合并癥多于2~3周內(nèi)恢復(fù)正常，心

37、肌梗塞時于發(fā)病后一周可見血沉增快，并持續(xù)2~3周，而心絞痛時血沉多正常，因此可借血沉對二者加以鑒別。 　　(3)惡性腫瘤 血沉可作為惡性腫瘤的普查篩選試驗。通常增長迅速的惡性腫瘤血沉每增快.而良性者血沉多正常。惡性腫瘤手術(shù)切除或治療較徹底時血沉可趨于正常，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時又見增快。 　　(4)各種原因?qū)е碌母咔虻鞍籽Y均可見血沉增快，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、黑熱病、肝硬化、慢性腎炎等。 　　(5)稀血癥(貧血) 血紅蛋白低于90g/L時血沉可因紅細胞數(shù)量稀少下沉摩擦阻力減小而致增快.因此，明顯貧血的病人測血沉?xí)r應(yīng)進行貧血因素的校正，報告其校正后結(jié)果

38、。 　　(6)高膽固醇血癥患者血沉每見增快。 　　3.血沉減慢 見于紅細胞數(shù)量明顯增多及纖維蛋白原含量嚴重減低時，如相對性及真性紅細胞增多癥及DIC的晚期。 　　(五)注意事項及方法學(xué)評價 　　1.Westergren法最適溫度為18~25，并須于采血后二小時內(nèi)測定完畢。夏季天熱時血沉每增快，須進行溫度校正后報告。 　　2.抗凝劑與血液比例為 1:4 　　3.血沉管必須垂直放置，管內(nèi)徑應(yīng)符含要求。 血液細胞分析儀的工作原理 　　自動化血液細胞分析儀由于操作簡便、快速、結(jié)果準確及精密度高，少量血液就可完成多項參數(shù)的分析，大大促進了血液學(xué)檢驗技術(shù)的發(fā)展并為臨床醫(yī)學(xué)提供了更多的診斷信

39、息，現(xiàn)正逐漸取代傳統(tǒng)的顯微鏡計數(shù)法而被廣泛應(yīng)用.因此，了解血液細胞分析儀的基本原理和分析參數(shù)的臨床意義已屬當(dāng)務(wù)之急。 　　目前，自動化血液細胞分析儀按其工作原理主要可分為電阻型、激光型和運用多項高新技術(shù)的綜合運用型(應(yīng)用流式細胞術(shù)，細胞化學(xué)染色，特殊細跑質(zhì)去除法等)。 　　(一)電阻型血液細胞分析儀工作原理 　　血液按一定比例稀釋后經(jīng)負壓吸引通過儀器的一個微孔小管，由于血細胞與稀釋液相比是相對不良導(dǎo)體，當(dāng)每個血細跑通過微孔時均擠代等體積的稀釋液在電路上形成一短暫的電阻而導(dǎo)致電壓的變化，產(chǎn)生相應(yīng)的脈沖信號并經(jīng)放大、甄別后被累加記錄。脈沖數(shù)被轉(zhuǎn)換為細胞數(shù)量；脈沖的高低與細胞體積大小成正比

40、，經(jīng)計算機處理得出各種血細胞的數(shù)量、血細胞體積大小的平均數(shù)、變異系數(shù)、占全血體積的百分比和體積大小分布直方圖等。一般儀器分為紅細胞/血小板和白細胞/血紅蛋白兩個通道，白細胞/血紅蛋白通道需加入溶血劑使紅細胞破壞后測定血紅蛋白、白細胞數(shù)量和粗略分類(按溶血后白細胞體積大小分出兩類或三類白細胞)。 　　由于電阻型血液細胞分析儀操作簡便、快速、分析參數(shù)較多、價格便宜，目前已在國內(nèi)普遍使用。 　　(二)激光型血液細胞分析儀 　　血液按一定比例稀釋后形成一個極細的液流穿過激光束，每個血細胞被激光照射后產(chǎn)生光散射并被光電倍增管接收。細胞的前向角散射與細胞的體積大小有關(guān)、側(cè)向角(或高角)散射與細胞

41、的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、顆粒性質(zhì)等有關(guān)，細胞數(shù)量則與細胞通過激光束時光散射的脈沖次數(shù)相同。各種檢測信號被放大、甄別后經(jīng)計算機處理可得到各種血細胞的數(shù)量和體積大小的平均數(shù)、變異系數(shù)、占全血體積的百分比及體積大小分布直方圖等.血紅蛋白測定同電阻型儀器.白細胞可分為三類細胞。 　　激光型比電阻型儀器穩(wěn)定，不易受外電場的干擾，但激光管壽命有限。 　　(三)綜合型血液細胞分析儀 　　此類儀器是多種先進的細胞分析技術(shù)的高度綜合應(yīng)用，對血細胞的分析參數(shù)更多，結(jié)果也更準確。如Coulter VCS血細胞分析儀就采用了體積分析、高頻傳導(dǎo)和激光散射等多項技術(shù)，Technicon H*3血細胞分析儀則采用了激光流式細

42、胞分析、細胞化學(xué)染色、細胞分光光度術(shù)等多項技術(shù)。Technicon H*3的分析參數(shù)可達四十余項，對紅細胞除可作一般分析外尚可對單個細胞內(nèi)血紅蛋白含量、濃度、細胞大小不等、高低色素性變化做出定量描述，而且可測定網(wǎng)織紅細胞的數(shù)量、形態(tài)、體積、血紅蛋白含量及濃度等.對白細胞可分出三類5種并提示幼稚細胞數(shù)量，還可對核象左移、核象右移、過氧化物酶染色強度作定量描述，而且還能分析淋巴細胞亞群等。 　　此類綜合型儀器的性能代表了當(dāng)今血液細胞分析儀的最新發(fā)展趨勢，但價格昂貫，在臨床常規(guī)血液學(xué)檢查方面尚難普及。 血液細胞分析儀(以電阻型為例) 各項分析參數(shù)的臨床意義 　　(一)紅細胞分析參數(shù)的臨床意義

43、 　　1.定義及參考值范圍 　　(1)紅細胞數(shù)量(red blood cells，RBC) 　　(2)血紅蛋白濃度(hemoglobin，HGB，Hb) 　　(3)紅細胞比積(hematocrit，HCT) 　　(4)平均紅細胞體積(mean corpuscular volume，MCV) 　　(5)平均紅細胞血紅蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin，MCH) 　　(6)平均紅細跑血紅蛋白濃度(mean corpuscular hemoglobin concentration.MCHC) 　　以上各參數(shù)的定義參看紅細胞一般檢查。 　　(7)紅細胞體

44、積分布寬度(RBC volume distribution width，RDW)是定量反映紅細胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，以所測紅細跑體積大小的變異系數(shù)表示。 　　　　2.臨床意義 　　(1)RBC、HGB、HCT、MCV、MCH、MCHC各項的I陸床意義見紅細胞一般檢查。 　　(2)RDW 　?、儆糜谌辫F性貧血的診斷和療效觀察，缺鐵性貧血時RDW值增大，當(dāng)給以鐵劑治療有效時RDW值一過性進一步增大，隨后逐漸降到正常。 　　②對小細胞低色索性貧血的鑒別診斷.缺鐵性貧血時RDW值增大而輕型海洋性貧血時RDW值正常。 　　③用于對貧血的分類(Bassman MCV/RDW分類法)，根據(jù)MCV、

45、RDW值變化共分為六種類型貧血。 　　A.小細胞均一性貧血：WCV減小，RDW正常，如輕型海洋性貧血。 　　B.小細胞不均一性貧血：WCV減小，RDW增大，如缺鐵性貧血。 　　C.正細胞均一性貧血：WCV、RDW均正常，如慢性病所致貧血。 　　D.正細胞不均一性貧血：WCV正常，RDW增大，如早期缺鐵性、營養(yǎng)性貧血。 　　E.大細胞均一性貧血：MCV增大，RDW正常，如再生障礙性貧血。 　　F.大細胞不均一性貧血WCV、RDW均增大，如巨幼細胞性貧血。 　　(二)白細胞分析參數(shù)的臨床意義 　　1.定義及參考值范圍 　　(1)白細胞數(shù)量(white blood cells，WB

46、C) 　　(2)白細胞分類計數(shù).根據(jù)溶血劑處理后皺縮白細胞體積的大小分為三類細胞，coulter JT3型血液細胞分析儀將35～90fl大小的定義為淋巴細胞(lymphocytes，Lym)，91～160fl大小的定義為中間細胞(middle cells，Mid.)，161～450fl大小的定義為粒細胞(granulocytes，Gran.)，不同儀器對細胞大小的定義有差別。根據(jù)三類細胞的百分率和白細胞數(shù)量，儀器自動計算出三類細胞的絕對值。白細胞數(shù)量與分類的參考值參見白細胞一般檢查。 　　2.臨床意義 　　(1)對白細胞三分類的評價，三分類對白細胞異常有一定的篩選作用。當(dāng)血小板有聚集或巨

47、大血小板、有核紅細胞或未溶血的紅細胞存在時可干擾林巴細胞的分類。當(dāng)異型淋巴細胞、原始及幼稚血細胞、嗜酸或嗜堿粒細胞異常增多時，中間細胞數(shù)可明顯增高。白細胞體積分布直方圖明顯異常(見圖1-1-1，1-1-2，1-1-3)。遇上述情況時應(yīng)做血涂片染色后油浸顯微鏡下白細胞分類。由于血液細胞在多種疾病時均可出現(xiàn)不同的形態(tài)學(xué)改變，故自動化血液細胞分析儀無論是電阻型、激光型，還是多種高新技術(shù)的綜合應(yīng)用型目前均不能代替血除片顯微鏡下的血細胞形態(tài)觀察。 　　(2)白細胞計數(shù)與分類的臨床意義見白細胞的一般檢查。 　　(三)血小板參數(shù)的臨床意義 　　1.定義及參考值范圍 　　(1)血小板數(shù)量(platel

48、et，PLT) 　　(2)平均血小板障積(mean platelet volume ，MPV)指血小板體積的平均值。參考值(couter JT3型血細胞分析儀)為6.8～13.5fl。 　　(3)血小板比積(platelet crit，PCT)是血小板占全血體積的百分比，它由PLT與MPV相乘而得，故與PLT和MPV值呈正相關(guān)，參考值(coulter JT3型血細胞分析儀)為男性0.108%～0.272%，女性0.114%～0.282%。 　　(4)血小板體積分布寬度(platelet volume distribution width，PDW)是定量反映血小板體積異質(zhì)性的參數(shù)。以所測血

49、小板體積大小的變異系數(shù)表示。參考值(Coulter，JT3型血細胞分析儀)為l5.5%～18.1%。 　　2.臨床意義 　　(1)血小板計數(shù)見前血小板一般檢查。 　　(2)MPV：研究表明MPV的大小與PLT的多少呈非線性負相關(guān)，故在分析MPV的臨床意義時應(yīng)結(jié)合PLT的變化來考慮。 　?、勹b別血小板減少癥的病因：當(dāng)骨髓損傷導(dǎo)致血小板減少時，MPV下降；當(dāng)血小板在外周血中破壞增多導(dǎo)致血小板減少時，MPV增大；當(dāng)血小板分布異常導(dǎo)致血小板減少時，MPV正常。 　?、贛PV增高可作為骨髓功能恢復(fù)的較早期指標。當(dāng)骨髓功能衰竭時，MPV與PLT同時持續(xù)下降，骨髓抑制越嚴重，MPV越小，當(dāng)骨髓功能

50、恢復(fù)時，MPV值的增大先于PLT數(shù)值的增高。 　?、垩ㄇ盃顟B(tài)或血栓性疾病時MPV常增高。 　　(3)PCT的臨床應(yīng)用報道尚少。在血小板增多癥、慢性粒細胞性白血病早期PCT常增大。 　　(4)PDW的增大可能與骨髓巨核細胞的倍體數(shù)增大等有關(guān)，其臨床應(yīng)用尚較少。 　　(四)血液細胞體積大小分布直方圖的應(yīng)用 　　血液細胞分析儀除可提供各項血細胞分析參數(shù)外，尚可顯示紅細跑、白細胞及血小板體積大小分布的直方圖，將各項參數(shù)與直方圖結(jié)合分析，有助于對各項分析結(jié)果的解釋和一些疾病的診斷及療效觀察等。 　　1.紅細胞體積大小分布直方圖:可與MCV、RDW配合分析。紅細胞體積異質(zhì)性增大時還可觀察是連

51、續(xù)型異質(zhì)性還是非連續(xù)型異質(zhì)性(見圖1-1-4，1-1-5)，對出現(xiàn)紅細胞亞群圖型的異常標本應(yīng)進一步分析。對缺鐵性貧血或巨幼細胞性貧血患者治療有效時，網(wǎng)織紅細胞增高常導(dǎo)致非連續(xù)型異質(zhì)性圖形，隨后轉(zhuǎn)變?yōu)檫B續(xù)型并逐漸恢復(fù)至正常圖形。 　　2.白細胞體積大小分布直方圖：正常人白細胞體積分布有兩個峰，當(dāng)某一峰面積增大時應(yīng)行血涂片顯微鏡形態(tài)學(xué)檢查，以免漏診一些患者。如果兩個峰合并為一個峰時，常因某一類白細胞數(shù)量過高或原始、幼稚白細胞增多所致。 　　3.血小板體積大小分布直方圖：血小板體積分布直方圖呈偏態(tài)分布，一般在2～20fl之間，當(dāng)血小板體積增大或紅細胞體積減小時，血小板和紅細胞直方圖可見交叉，影響

52、到血小板分析參數(shù)的準確性。當(dāng)嚴重小細胞性貧血、紅細胞碎片較多時，可改用顯微鏡計數(shù)法計數(shù)血小板或取富含血小板血漿在儀器上分析后再換算為全血的結(jié)果。有浮動界標的儀器可自動去除小紅細胞的影響。 　　部分血細胞體積分布直方圖(Coulter s-Plus Ⅳ血細胞分析儀)見附圖(圖1-1-1、1-1-2、1-1-3、1-1-4、1-1-5)。 圖1-1-1　正常血細胞直方圖 Lym-淋巴細胞　Mid-中間細胞 Gram-粒細膽F】-飛升，REL NO-相對細胞數(shù) 圖1-1-2急性白血病血細胞董方圖 (急性非淋巴細胞牲白血病) 圖1-1-3 慢性白血病血細胞直方圖 (慢性粒細

53、胞性白血病) 圖1-1-4 缺鐵性貧血血細胞直方圈 (紅細胸連續(xù)型異質(zhì)性增大) 圖1-1-5 缺鐵性貧血血細胞直方圈 (紅細胸連續(xù)型異質(zhì)性增大) 溶血性貧血的實驗診斷步驟 　　HA的診斷一般可分為四個步驟：確定有無貧血,明確溶血的存在，判定溶血部位，查明溶血原因。 (一)確定有無貧血 　　若紅細胞數(shù)量、血紅蛋白濃度、紅細胞比積低于參考值的下限則為貧血。 (二)明確溶血的存在 1. 紅細胞破壞增加 血液中網(wǎng)織紅細胞顯著增多,血漿游離血紅蛋白含量增高,肝珠蛋白含量減低,血清間接膽紅素增高,尿膽原含量增高。 2. 骨髓紅系細胞高度代償性增生 骨髓有核細胞增生明

54、顯活躍,粒紅比值明顯減低或倒置,紅系以中、晚幼紅細胞增生為主，原紅和早幼紅細胞亦增多,可見染色質(zhì)小體(Howell-jolly小體)、Cabot環(huán)及核分裂幼紅細胞增多。血涂片中紅細胞形態(tài)升常，出現(xiàn)嗜多色性紅細胞和幼紅細胞等。 (三)判定溶血部位 　　是血管內(nèi)還是血管外溶血可根據(jù)部分實驗室檢查結(jié)果進行判斷。參看下表。 血管內(nèi)溶血與血管外溶血的鑒別 檢查項目 血管內(nèi)溶血 血管外溶血 紅細胞形態(tài)異常 -～+ ++～+++ 血漿游離血紅蛋白 +～+++ -～+ 高鐵血紅素白蛋白 + - 尿Rous試驗 +～++ - 血紅蛋白尿 -～+++ - 紅細

55、胞滲透脆性試驗 - ++ (四)查明溶血的原因 　　HA的原因較復(fù)雜,一般可先做常用的篩選試驗,如紅細胞形態(tài)觀察、紅細胞滲透脆性試驗、抗人球蛋白試驗、蔗糖水溶血試驗、血紅蛋白電泳等。根據(jù)篩選試驗結(jié)果再選擇適當(dāng)?shù)拇_診試驗,絕大部分患者的HA原因可以查明。 (一)網(wǎng)織紅細胞計數(shù) 　　在溶血性貧血時網(wǎng)織紅細胞常明顯增高，可為5%～25%，重者可達75%以上。 (二)血漿游離血紅蛋白測定 1. 原理：游離血紅蛋白中血紅素部分有類似過氧化物酶的作用，能使鄰甲苯胺氧化顯色，與已知血紅蛋白濃度的標準液比較而求得其含量。 2. 標本采集：用肝素或EDTA抗凝血均可。 3. 參考值

56、：<40mg/L。 4. 臨床意義 (1)增高見于血管內(nèi)溶血、如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)、陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿癥、冷凝集素綜合征、溫抗體型自身免疫性溶血性貧血、行軍性血紅蛋白尿癥、微血管病性溶血性貧血等。 (2)血管外溶血時一般正常，如遺傳性球形細胞增多癥等。 (三)血清肝珠蛋白測定 1. 原理：肝珠蛋白(haptoglobin，Hp)是肝臟合成的一種a2巨球蛋白，能與血紅蛋白(Hb)結(jié)合成一穩(wěn)定的Hb-Hp復(fù)合物，后者在pH4的酸性條件下，具有過氧化物酶活性，可催化H2O2分解，使愈創(chuàng)木酚氧化顯色，其顏色的深淺與Hp含量成正比.血清中Hp的含量是以Hb的結(jié)合量來表

57、示的，即以mgHb/L表示。 2. 參考值：200～1900mgHb/L。 3. 臨床意義 各種HA，無論在血管內(nèi)還是血管外溶血，血清中Hp含量均明顯減低，嚴重者甚至測不出。但肝細胞損傷性病變、傳染性單核細胞增多癥，先天性無Hp血癥等Hp亦見降低。感染、創(chuàng)傷、腫瘤、紅斑狼瘡、類固酵治療、肝外阻塞性黃疸時可增高。故在此種情況下，如Hp不減低，并不能排除溶血。 (四)高鐵血紅素白蛋白測定 1. 原理：當(dāng)溶血較重使Hp耗盡時，可出現(xiàn)高鐵血紅素白蛋白，電泳時出現(xiàn)在Hb-Hp區(qū)帶之前。 2. 標本采集：靜脈血凝固后分離血清。 3. 參考值：正常人為陰性。 4. 臨床意義：陽

58、性表示嚴重血管內(nèi)溶血，此時Hp已消耗殆盡。 (五)尿含鐵血黃素檢驗(Rous試驗) 1. 原理:尿中含鐵血黃素在酸性條件下與亞鐵氰化鉀形成亞鐵氰化鐵而呈藍色。 2. 標本采集：將尿液離心后取沉渣染色。 3. 參考值：正常人為陰性。 4. 臨床意義。 血管內(nèi)溶血，特別是慢性血管內(nèi)溶血時易出現(xiàn)陽性，并可持續(xù)數(shù)周。陰性并不能除外血管內(nèi)溶血。因溶血初期，腎小管上皮細胞尚未充分將吸收的Hb轉(zhuǎn)變?yōu)楹F血黃素，未形成足夠大的顆粒(直徑>1mm才能在光鏡下檢出)，含有含鐵血黃素的上皮細胞的未完成其衰老脫落的過程等均可呈陰性反應(yīng)，必要時反復(fù)檢查或取晨尿、午睡后的尿液進行檢查。 紅細胞膜

59、缺陷的檢驗 　　紅細胞膜缺陷主要是指膜成分或膜支架結(jié)構(gòu)異常,導(dǎo)致紅細胞表面積與體積比、可塑性及脆性等改變，有的還伴有紅細胞形態(tài)異常而易于破裂導(dǎo)致溶血性貧血。膜成分異常主要是指脂質(zhì)和膜支架結(jié)構(gòu)的異常，常見的是收縮蛋白(區(qū)帶Ⅰ、Ⅱ)、肌動蛋白(區(qū)帶Ⅴ)及區(qū)帶Ⅳ-1蛋白的磷酸化或相互結(jié)合障礙,不能形成牢固的膜骨骼。針對紅細胞膜缺陷常用的篩選試驗是測定紅細胞在各種實驗條件下抗溶解的能力，若通過生化方法直接測定膜成分的異常,則更為準確而特異。 1. 紅細胞滲透脆性試驗(red-cell osmotic fragility test,ROFT) (1)原理：正常紅細胞為雙凹圓盤狀,在低滲鹽水中吸水

60、膨脹的適應(yīng)性較大(可增加70%的體積而不破裂)。遺傳性球形細胞增多癥(HS)等紅細胞的表面積/體積(S/V)的比值小,對低滲鹽水的適應(yīng)性小(脆性增大)。本試驗是測定紅細胞在一系列不同濃度低滲氯化鈉鹽水內(nèi)開始溶血和完全溶血的氯化鈉濃度。 (2)標本采集：用肝素抗凝血,也可取靜脈血立即測定。 (3)參考值：開始溶血4.0～4.4g/L(NaCl) 　　　　　 完全溶血3.2～3.6g/L(NaCl) (4)臨床意義 患者與正常對照相差(提高)0.4g/L(NaCl)以上為陽性,有診斷意義,提示紅細胞滲透脆性增大。遺傳性球形細胞增多癥時常呈陽性。自身免疫性溶血性貧血伴球形細胞增多時,紅細胞

61、脆性亦可增加。 自身免疫性溶血性貧血的檢驗 　　自身免疫性溶血性貧血(AIHA)是由于各種原因產(chǎn)生了與自身紅細胞抗原發(fā)生反應(yīng)的自身抗體而引起的溶血性貧血。自身抗體按其與紅細胞發(fā)生反應(yīng)的適宜溫度可分為溫抗體與冷抗體,后者又分為冷凝集素和冷溶血素。溫抗體多為IgG(不完全抗體)，常與紅細胞表面抗原結(jié)合或游離于血漿中。冷凝集素多為IgM(完全抗體),冷溶血素是IgG或IgM。檢出自身抗體的方法主要有抗人球蛋白試驗、冷凝集素試驗和冷溶血試驗等。 1. 抗人球蛋白試驗 (1)原理 　　抗人球蛋白試驗(coombs’試驗)分為直接試驗和間接試驗兩種。直接試驗的目的是檢查紅細胞表面的不完全抗體

62、。表面結(jié)合有不完全抗體的紅細胞稱為致敏紅細胞,經(jīng)等滲鹽水洗滌后的致敏紅細胞在鹽水介質(zhì)中不發(fā)生凝集,加入抗人球蛋白血清后則出硯凝集,此即抗人球蛋白直接試驗陽性。間接試驗的目的是檢查血清中存在的不完全抗體。先用Rh(D)陽性的O型(或與被檢者ABO血型相同)的正常人紅細胞吸附血清中的游離不完全抗體(即使紅細胞致敏),致敏紅細胞經(jīng)等滲鹽水洗滌后加入抗人球蛋白血清,如紅細胞凝集即為抗人球蛋白間接試驗陽性。 　　抗人球蛋白血清以人血清球蛋白免疫家兔制備,為多價抗血清,用于AIHA的篩選試驗。用人純化IgG或補體C3、C4免疫家兔可制備更敏感、特異的抗人球蛋白單價抗血清,用于對AIHA的分型。 (2)

63、標本采集 　　用肝素或EDTA抗凝血做直接Coocmbs’試驗,血清做間接Coombs’試驗。 (3)參考值：直接和間接Coombs’試驗均為陰性。 (4)臨床意義 　　Coombs’試驗陽性見于AIHA,藥物免疫性溶血性貧血及同種免疫性溶血性貧血。用特異性單價抗血清可將AIHA分三型,抗IgG和抗C3均陽性,占67%；單獨抗IgG陽性,占20%；單獨抗C3陽性,占13%。直接Coombs’試驗較間接試驗對AIHA更有診斷價值。Coombs’試驗陰性有時并不能完全除外AIHA。 骨髓檢查(bone marraw examination) 的適應(yīng)癥 　　(一)診斷造血系統(tǒng)疾

64、病　如白血病、巨幼細胞性貧血、多發(fā)性骨髓瘤、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。 　　(二)診斷某些感染性疾患　如骨髓涂片查找黑熱病原蟲、瘧原蟲等。傷寒、感粱性心內(nèi)膜炎等疾病時骨髓培養(yǎng)其陽性率高于血培養(yǎng)。 　　(三)惡性腫瘤疑有骨髓轉(zhuǎn)移時　骨髓是許多惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位。如肺癌、乳腺癌、胃癌、前列腺癌等發(fā)生骨髓轉(zhuǎn)移時，可于骨髓涂片中見到相應(yīng)的腫瘤細胞。 　　(四)證助診斷類脂質(zhì)蓄積病　如Gaucher病、Niemann-Pick病時可于骨髓涂片中見到其特殊細胞。 　　(五)做干細胞培養(yǎng)及染色質(zhì)體核型檢查　以協(xié)助診斷某些特殊類型的血液病。 骨髓檢查的方法 　　(一)骨髓涂片檢查 　　1.低

65、倍鏡檢查 　　(1)判斷標本是否滿意 滿意的骨髓涂片應(yīng)薄厚適宜，細胞分布均勻、有核細胞著色清晰。 　　(2)判斷骨髓增生程度 通常借助骨髓涂片中成熟紅細胞與有核細胞之比來判斷骨髓增生情況，并將其分為五級，見下表。 骨髓增生程度的分級 骨髓增生程度 成熟紅細胞與有核細胞之比 常見原因 增生極度活躍 1:1 白血病、紅白血病等 增生明顯活躍 10:1 白血病、增生性貧血 增生活躍 20:1 正常骨髓或某些貧血 增生減低 50:1 造血功能低下 增生嚴重減低 300:1 典型的再生障礙性貧血 　　(3)估計巨核細胞系增生情況 于低倍鏡下逐一視野

66、瀏覽計數(shù)全部片膜內(nèi)的巨核細胞數(shù)。 　　(4)注意涂片上、下兩緣及片尾處有無體積較大或成堆出現(xiàn)的特殊細胞，如Gaucher細胞、Niemann-Pick細胞及轉(zhuǎn)移癌細胞等。 　　2.油浸鏡檢查 選有核細胞豐富、分布均勻處，油鏡下分類計數(shù)至少200個有核細胞，同時注意有無質(zhì)的變化。 　　(1)計算粒系細胞總百分率及各階段細胞所占百分率，并描述其細胞形態(tài)。 　　(2)計算紅系細胞總百分率及各階段細胞所占百分率，并描述其細胞形態(tài)。 　　(3)計算粒、紅比值 粒細胞系各階段細胞總和與紅系各階段細胞總和之比。 　　(4)分別計算淋巴細胞、單核細胞、漿細胞等的百分率。 　　(5)寫出全片所見巨核細胞數(shù)。 　　(6)有無寄生蟲及特殊細胞。 　　(7)描述成熟紅細胞形態(tài)學(xué)。 　　(二)血涂片觀察 　　1.低倍鏡觀察涂血染色是否滿意。 　　2.油鏡下分類計數(shù)至少100個白細胞，分別報告各類白細胞所占百分率，描述其形態(tài)染色情況及注意有無幼稚細胞出現(xiàn)。 　　3. 如外周血涂片出現(xiàn)幼紅細胞則按分類100個白細胞過程中見到多少個來報告，并注明其屬于何