外科考試考點總結版【必考重點】(共15頁)

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1、精選優(yōu)質文檔-----傾情為你奉上 外科考試 1. 水電解質平衡 脫水的定義，分類（從哪方面分） 一、等滲性缺水：又稱混合性缺水，急性缺水；細胞外液按比例丟失，滲透壓正常；是外科最常見的缺水 病因：①急性體外丟失：大量嘔吐、腸瘺②急性體內(nèi)喪失，無功能性ECF↑：炎癥滲出、腸梗阻腸腔積液 二、低滲性缺水：慢性缺水，繼發(fā)性缺水；缺鈉多于缺水；血清鈉低于135mmol/L，細胞外液低滲 病因：①慢性丟失⑴ 消化液持續(xù)丟失：反復嘔吐、胃腸減壓、慢性腸梗阻⑵ 大面積慢性滲液⑶ 腎排鈉過多：用利尿劑未補鈉②等滲缺水補水過多 三、高滲性缺水：血鈉高于150mmol/L，細胞外液高滲；原發(fā)性缺

2、水；缺水多于缺鈉 病因：①攝入水份不足：吞咽困難，缺少水源②水分喪失過多——腎：糖尿病、尿崩癥、多尿期腎衰；皮膚：出汗、大面積燒傷暴露療法 四、水中毒：又稱水過多或稀釋性低血鈉 病因：攝入水過多，輸液過多（前列腺電切術）；腎功不全(尿毒癥) 鈉的正常值范圍 (135～145mmol/L) 鉀紊亂的表現(xiàn) 心電圖特征 補鉀的原則（根據(jù)尿量補） 低鉀血癥 表現(xiàn)：①最早表現(xiàn)是肌無力：四肢→軀干→呼吸?、谏窠?jīng)反射減退，軟癱③腸麻痹：厭食、嘔吐和腹脹④心臟受累：傳導阻滯和節(jié)律異常 檢查：①血清鉀＜3.5mmol/L②代堿： K+移出細胞外，H+移入細胞內(nèi)③多尿、尿比重↓：阻礙抗利

3、尿激素④反常性酸性尿⑤T波低平或倒置，QT延長，ST段降低，出現(xiàn)U波 治療：每升輸液中含鉀量不超過40mmol，輸鉀量應該控制在20mmol/h以下，如伴有休克，待尿量超過40ml/h再靜脈補鉀 高鉀血癥 臨床表現(xiàn)：可有神志淡漠，感覺異常，肢體軟弱；微循環(huán)障礙表現(xiàn)：皮膚蒼白、紫紺，BP↓；心動過緩、心律不齊（與低鉀相似）；心跳驟停是高鉀死亡的主要原因；T波高尖 檢查：血鉀>5.5mmol/L 治療：①治療原發(fā)?、谕Ｖ挂磺锈洈z入③降低血鉀④對抗心律失常：10％葡萄糖酸鈣iv 2. 心肺復蘇 心臟驟停急救 多長時間做出判斷（4-6分鐘 腦不可逆損傷，判斷有無脈

4、搏-10秒鐘完成） 【心跳、呼吸驟停的診斷】 1．神志突然消失；2．無呼吸動作；3．頸、股A搏動不能摸到 4．心音消失，血壓測不到；5．瞳孔散大，面色紫紺或發(fā)白 注意： 1）憑1.2.3三項即可診斷；2）不能等ECG結果或反復測血壓；3）一經(jīng)診斷，迅速進行搶救 【復蘇的步驟】 1.初期復蘇——基本生命支持；2.后期復蘇——延續(xù)生命支持 3.復蘇后處理——進一步生命支持 1）初期復蘇 A：保持呼吸道通暢 airway 去除異物、托頸、頭后仰 B：進行人工呼吸 breathing 頻率10-12次/min；潮氣量 8-10ml/kg（500-600

5、ml）；緩慢吹入，約2sec；無論單人或雙人復蘇，胸外按壓：人工呼吸 30：2；注意與胸外按壓配合 C：建立人工循環(huán) Circulation 體位：背部必須有堅實的物體；按壓部位：胸骨中下1/3交界處；頻率：100 bpm 按壓力度：4-5 cm； D：除顫 Defibrillator 室顫發(fā)生3min內(nèi)除顫，70%~80%的病人將恢復足夠的灌注心率。推薦2min內(nèi)除顫 2）后期復蘇：首選腎上腺素 3）復蘇后處理： 腦復蘇：盡量縮短腦循環(huán)停止的絕對時間；確實有效的供血和供氧；早期采取特異性的腦復蘇措施。4分鐘內(nèi)進行CPR，否則腦死亡 低

6、溫治療→脫水治療→腎上腺皮質激素 如何判斷 （是一般的暈倒還是心跳驟停-判斷患者的反應，觀察膚色，有無呼吸運動，可以拍打患者或晃動患者，若無反應，應立即開始心肺復蘇） 急救的處理 ABC原則 胸外按壓（方法 手法 部位 頻率 吹氣方法） 出現(xiàn)的并發(fā)癥 （老人—肋骨骨折） 小兒胸外按壓（會出現(xiàn)什么情況） 3. 圍手術期處理 術前 術后應注意 術前：一、一般準備：1.心理準備 2.生理準備（胃腸道準備-術前8-12h禁食，4h禁水）二、特殊準備：1.營養(yǎng)不良 2.腦血管病3.心血管病（高血壓著繼續(xù)服降壓藥 160/100mmHg以下不必特殊準備） 4.肺

7、功能障礙 5.腎疾病 6.糖尿?。ㄐg前停降糖藥，輸注葡萄糖維持血糖輕度升高）7.凝血功能障礙 8.下肢深靜脈血栓（口服肝素，華法林） 術后：1.常規(guī)處理2.臥位3.各種不適處理4.胃腸道5.活動6.縫線拆除（重點看） 術后輸液（原則）24H內(nèi)需補給較多的晶體 防止輸液過量 術后并發(fā)癥 1.術后出血 2.術后發(fā)熱與低體溫 3.呼吸道并發(fā)癥（脂肪栓塞） 4.術后感染5.切口并發(fā)癥 6.泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥（尿儲留，感染） 術后不能進食的處理（留置2-3天鼻胃管，直到胃腸蠕動恢復） 4. 休克 分類 原因（由什么引起的） 治療原則 低血容量性（失血性-大出血 超過總血量20% 創(chuàng)

8、傷性） 感染性（革蘭氏陰性桿菌引起，內(nèi)毒素） 心源性（心衰） 神經(jīng)性 過敏性 治則：1.一般緊急處理 2.補充血容量 3.積極處理原發(fā)病 4.糾正酸堿平衡5.血管活性藥應用 6.治療DIC改善微循環(huán) 7.皮質類固醇和其他藥物應用 5. 外科感染 各種感染的定義 膿腫，指頭炎的外科處理（切口的選擇，中外講過，這里就不重復了） 癤 癰 蜂窩組織炎 丹毒的診斷特征 治療：抗生素 丹毒（頭孢，青霉素） 特異性，非特異性感染 的定義 兩者的區(qū)別（特異性感染有什么疾?。? 【概述】需要手術治療的感染性疾病。多種致病菌，局部癥狀突出，局部組織損壞 分類： 致病菌（特異性與

9、非特異性） 病程（急性、亞急性、慢性） 發(fā)生情況（原發(fā)、繼發(fā)、內(nèi)源、外源、二重、條件、院內(nèi)） 金球菌：致病力強、膿液粘稠、黃色無臭。產(chǎn)生溶血素、殺白細胞素、血漿凝固酶；易耐藥；局限化、轉移性膿腫；可引起癤、癰、急性骨髓炎等 鏈球菌：膿液稀薄、淡紅、量多；產(chǎn)生溶血素、透明質酸酶、鏈激酶等；感染易擴散；可引起蜂窩織炎、丹毒、淋巴管炎 其他特異性感染： ①結核：局部形成浸潤、結節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死、冷膿腫 ②破傷風：引起肌肉強直，不引起局部炎癥 ③氣性壞疽：細菌毒素使血細胞肌細胞崩解，局部水腫、產(chǎn)氣，全身中毒反應。 非特異性感染：炎癥好轉；炎癥擴

10、散；局部化膿；轉為慢性感染 臨床表現(xiàn)：①局部：紅、腫、熱、痛和功能障礙②全身：發(fā)熱、頭痛、全身不適、乏力 ③器官系統(tǒng)的功能障礙④特異性表現(xiàn) 【皮膚與軟組織感染】 1）癤：致病菌為金球菌；單個毛囊及其所屬皮脂腺；毛囊口膿皰或炎性硬塊，紅腫痛 伴有全身癥狀；危險三角及癤??；局部20%魚石脂外敷、切開引流 + 抗炎 2）癰：致病菌為金球菌；多個相臨毛囊和皮脂腺或汗腺；片狀醬紅色炎癥浸潤塊、質硬、分界不清、蜂窩狀；伴有全身癥狀；局部50%硫酸鎂外敷、切開引流 + 抗炎 3）急性蜂窩織炎：致病菌為溶血性鏈球菌和葡球菌；皮下、筋膜下或深部疏松組織；彌漫性、界不清，紅腫熱痛；下肢血絲蟲感染

11、致橡皮腫；局部50%硫酸鎂濕敷 +理療+切開引流+ 抗炎 4）丹毒（俗稱流火）：致病菌為β-溶血性鏈球菌；皮內(nèi)網(wǎng)狀淋巴管；片狀紅疹、界清；下肢血絲蟲感染致橡皮腫；局部50%硫酸鎂濕敷 + 抗炎 5）急性淋巴管炎：致病菌為溶血性鏈球菌；四肢淋巴管；一條或數(shù)條紅線；處理原發(fā)灶 + 抗炎 6. 創(chuàng)傷 如何搶救重傷病人（步驟） 1. 急救（復蘇，通氣，止血，包扎，固定，搬運 ） 2.進一步救治 3.急救程序（重點）4.批量傷員的救治 5.閉合性創(chuàng)傷治療 6.開放性損傷處理（重點）7.康復治療 擠壓綜合征（什么部位受壓迫 引起腎衰） 擠壓綜合征是在或軀干肌肉豐富部位，遭受重

12、物長時間擠壓，在擠壓解除后出現(xiàn)的。臨床以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀為特點的急性腎功能衰竭 7. 麻醉 麻醉前用藥目的 禁忌癥 麻醉前用藥——給藥時間；麻醉前30～60分鐘或手術前晚口服催眠藥或安定鎮(zhèn)靜藥；特殊病人特殊給藥 麻醉前用藥目的——①穩(wěn)定病人情緒，減輕緊張、焦慮及恐懼等心理反應，使之能充分合作②抑制唾液及呼吸道分泌物，保持氣道通暢，防止術后肺部并發(fā)癥。③對抗某些麻醉藥物的毒醉并發(fā)癥。④提高痛閾，減輕原發(fā)疾病或麻醉前有創(chuàng)操作引起的疼痛，并能增強麻醉鎮(zhèn)痛效果。 減少緊張情緒（安定鎮(zhèn)靜藥）；減少麻醉藥用量及副作用（催眠藥）；減少呼吸道分泌物（抗膽堿藥）；減少有害的神

13、經(jīng)反射（麻醉性鎮(zhèn)痛藥） 什么情況下用 阿托品（心動過緩，抑制分泌） 安定（鎮(zhèn)靜） 嗎啡（鎮(zhèn)痛） 利多卡因的藥量 用途 如何預防 減少中毒反應 P85 一次用藥不應超過限量，注藥前應回吸無血液，根據(jù)具體情況和用藥部位減少劑量，藥液內(nèi)加入適量腎上腺素，以及給予麻醉前用藥如地西泮或巴比妥 8. 燒傷 面積計算 燒傷不同分度的表現(xiàn)（判斷為那一度燒傷） 老師說補液可以忽略，個人覺得以后還是挺重要的 三三三，五六七，軀干前后二十七，兩個臀部一個五，七加十三二十一 二、手掌法：患者五指并攏為1%，用于小面積燒傷和特大面積燒傷 三、小兒面積估計：由于小兒生長發(fā)育特點頭大下肢小，

14、所以小兒面積估計時要修正 頭頸=9+（12—年令） 雙下肢=46—（12—年令） 補液公式：傷后第一個24小時內(nèi)，成人每1%燒傷面積每公斤體重補充膠體和電解質1.5ml，基礎水分2000ml。傷后8小時內(nèi)補入估計量的一半，后16小時補入另一半。水分均勻補入。傷后第二個24小時電解質和膠體液減半，基礎水分不變。 9. 顱內(nèi)壓增高和腦疝 引起顱內(nèi)壓增高的原因 （內(nèi)容物體積增大 顱內(nèi)占位病變 先天性畸形） 治療原則（P238） 禁忌癥：腰穿 顱內(nèi)壓正常值： 成人 70~200mmH2O 兒童 50~100mmH2O

15、 顱內(nèi)高壓三主征：頭痛，噴射狀嘔吐，視神經(jīng)乳頭水腫（伴意識障礙） Cushing 三聯(lián)征：呼吸減慢，心率減慢，血壓升高 10. 顱腦腫瘤 起源（膠質瘤-神經(jīng)上皮 垂體-垂體前葉） 發(fā)病率：兒童 少年：髓母細胞瘤 顱咽管瘤 松果體區(qū)腫瘤 成年人：膠質細胞瘤 老年人：膠質細胞瘤 腦轉移瘤 臨床表現(xiàn) P267 確診方法----活檢 分型不考 11. 顱腦損傷 顱底損傷（前中后顱窩損傷的表現(xiàn)） 顱底骨折： ①顱前窩骨折：骨折累及眶頂及篩骨。腦脊液鼻漏(顱底腦膜骨膜均破裂-額竇或篩竇)。 眶周皮下及球結膜下淤血引起“熊貓眼”征。顱神經(jīng)損傷(嗅神經(jīng)、視神經(jīng))

16、②顱中窩骨折：腦脊液耳漏(累及顳骨巖部) 。鼻出血或腦脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，經(jīng)蝶竇) 頸內(nèi)動脈海綿竇漏:頸內(nèi)動脈破裂發(fā)生致命鼻出血或耳出血。顱神經(jīng)損傷(Ⅲ-Ⅷ):Ⅶ面、Ⅷ聽 ③顱后窩骨折：顳骨巖部骨折。出現(xiàn)Battle征或咽后壁、枕部皮下瘀血。枕骨大孔骨折可出現(xiàn)顱神經(jīng)損傷(少見，Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ) 原發(fā)性 繼發(fā)性顱腦損傷的表現(xiàn)與區(qū)別 原發(fā)性腦損傷：腦震蕩；腦挫裂傷；彌散性軸索損傷；原發(fā)性腦干損傷；下丘腦損傷 繼發(fā)性腦損傷： 繼發(fā)性腦損傷是指受傷一定時間后在原發(fā)傷的基礎上出現(xiàn)的腦受損病變，主要有腦水腫，顱內(nèi)血腫 鑒別：原發(fā)性腦損傷如果有癥狀或者體征，是在受傷當時立即出現(xiàn)，并且不再

17、繼續(xù)加重，如果不是在受傷時出現(xiàn)，出現(xiàn)后進行性加重為繼發(fā)性腦損傷 彌漫軸索損傷與腦挫裂傷的的鑒別 彌漫性軸索損傷：指頭部受到外傷作用后發(fā)生的，主要彌漫分布于腦白質、以軸索損傷為主要改變的一種原發(fā)性腦實質的損傷。其特點為①廣泛性白質變性，小灶性出血，②神經(jīng)軸索回縮球，小膠質細胞簇出現(xiàn)，③常與其他顱腦損傷合并，死亡率高。 腦挫裂傷：主要發(fā)生在大腦皮層， 指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜完整，腦裂傷指軟腦膜，血管和腦組織同時有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 12. 胸部損傷 開放性、 張力性氣胸 生理改變 臨床表現(xiàn) 治則 1、 開放性氣胸：胸膜腔有與外界相通的傷口，以致空氣隨呼吸

18、自由出入胸膜腔 表現(xiàn)：①肺萎陷②縱隔擺動③吸入氣體含氧量不足 縱膈撲動，影響回心血流，循環(huán)障礙 治療原則：立即封閉傷口，變?yōu)殚]合性氣胸 2、 張力性氣胸：胸部損傷后，胸壁傷口或肺、支氣管裂口呈單向活瓣，氣體只能進入胸膜腔而不能排出體外，使胸膜腔內(nèi)壓力不斷升高形成 縱膈向健側移位，健側受壓，腔靜脈回流障礙，頸靜脈怒張，呼吸困難 治療：急救——立即排氣減壓 早期治療，糾正休克，行閉式胸腔引流術。如不見好轉，應剖胸探察，施行修補術 需要用呼吸機治療是什么損傷（肺損傷-低低氧血癥使用機械通氣支持） 13. 頸部損傷 甲亢 臨床表現(xiàn) （甲狀腺腫大，性情急躁…脈壓增大，脈率增快

19、） 手術適應癥 ：1.繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤 2. 中度以上原發(fā)性甲亢3.腺體大，有壓迫狀4.抗甲狀腺藥治療后復發(fā) 禁忌癥：1.青少年患者 2.癥狀較輕者 3.老年病人或者有器質性疾病不能耐受者 術前準備 ： 藥物準備-1.先用硫脲類-控制甲亢癥狀后改服碘劑2周待甲狀腺變小再手術 2.開始即用碘劑，2-3周甲亢癥狀控制后手術 用量：復方碘化鉀，每日3次，第一日每次3滴，第二日每次4滴，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴，維持此劑量 甲狀腺腫瘤良惡性鑒別 良性：質軟不固定，表面平滑 惡性：質硬而固定，表面不平 甲狀腺結節(jié)用細針抽吸細胞學活檢 1

20、4. 乳腺疾病 常見的有哪幾種乳腺疾病 （乳腺炎-初產(chǎn)后哺乳婦女，乳腺增生-脹痛 周期性 月經(jīng)有關，乳腺癌-酒窩征 橘皮樣 腋窩轉移） 常用的檢查—B超 鉬靶 15. 股外疝 斜疝 直疝 的區(qū)別 如何處理 斜疝與直疝鑒別—— 斜 疝 直 疝 發(fā)病年齡 多見于兒童及青壯年 多見于老年 突出途徑 經(jīng)腹股溝管突出，可進陰囊 由直疝三角突出，不進陰囊 疝塊外形 橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀 半球形，基底較寬 壓住深環(huán) 疝塊不再突出 疝塊仍可突出 精束

21、關系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 下A關系 疝囊頸在腹壁下動脈外側 疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側 嵌頓機會 較 多 極 少 非手術療法：一周歲以下的嬰兒；年老體弱或伴有其他嚴重疾病而禁忌手術者；部分嵌頓性疝病人估計腸袢尚未絞窄壞死者 手術治療： 疝囊高位結扎 疝修補術（前壁修補——Ferguson法；后壁修補——Bassini法，Halsted法、McVay法） 疝成型術，現(xiàn)基本為無張力疝修補所代替 嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則：則上嵌頓性疝和絞窄性疝均需緊急手術；如腸管尚具生命力，可回納至腹腔

22、；還納后可按一般疝處理。如腸管已壞死，則應切除該腸段并行一期吻合，如病人情況不允許時，則可暫作腸外置，7-14天后再行腸切除吻合。凡行腸切除的病人，高位結扎疝囊后，一般不修補 16. 腹部損傷 最易誤診（閉合性損傷—實質性損傷-脾 癥狀局部壓痛 體征移動性濁音-內(nèi)出血） 肝脾破裂的診斷（脾最易受損，穿刺——抽出不凝血）、 17. 急性化膿性腹膜炎 定義 分類 致病因素（由什么病菌引起） 臨床表現(xiàn) 彌漫性腹膜炎臨床表現(xiàn) 腹膜：壁層腹膜受體神經(jīng)支配，對刺激敏感、定位準確，臟層為自主神經(jīng)，對牽拉、腔內(nèi)壓力、炎癥、壓迫等較敏感，定位差，重刺激心跳慢、BP下降、腸麻痹 “

23、兩部分”——當消化道穿孔時，多發(fā)氣腹；“雙重N支配”——闌尾炎轉移性疼痛的原因； “兩平方米”；“雙向半透性”——易發(fā)腸梗阻，感染性休克 【病因】 繼發(fā)性：細菌（大腸桿菌）來自腹內(nèi)原發(fā)灶或手術，多為混合感染，最常見包括腹壁或內(nèi)臟破裂和腹腔內(nèi)臟器炎癥擴散，多用外科治療 原發(fā)性：細菌（溶血性鏈球菌）來自血循環(huán)、腹內(nèi)無原發(fā)灶，多用內(nèi)科治療。 【病理生理】 胃腸內(nèi)容物和細菌進入腹腔→腹膜液滲出（有大量巨噬細胞、中性粒細胞、纖維蛋白）→休克→低血溶量性休克和感染性休克→大網(wǎng)膜和不同程度粘連 【臨床表現(xiàn)】 腹痛，腹脹，發(fā)熱，嘔吐，全身反應 【體征】 腹部壓痛，反跳痛（細菌感染至壁層神經(jīng)

24、），肌緊張（消化性潰瘍或膽囊穿孔時，強烈腹肌緊張，稱板狀?。? 【輔助檢查】 X線：小腸脹氣 、多個小液氣平，膈下游離氣體 B 超：腹腔液體的部位和量，引導腹腔穿刺或灌洗 穿刺液化驗 CT：實質性臟器病變?nèi)缂毙砸认傺住?肝脾腎損傷等 實驗室：WBC、N升高或有中毒顆粒 【治療】 1、 非手術療法 指征：原發(fā)腹膜炎或盆腔器官感染所致；病因不明且病情輕需觀察者；炎癥有局限化趨勢者或初期局限性炎癥 方法： 禁食，禁止痛，禁隨意搬動——“三禁” 抗休克，抗感染，抗腹脹，——“三抗” 半臥位（引導向低危害度的盆腔），對癥治療，營養(yǎng)（PN、TPN） 2、 手術療法 指征：

25、短期內(nèi)非手術治療（＜ 6-8h）不緩解者；繼發(fā)性腹膜炎腹內(nèi)病變嚴重者；病因不明但腹膜炎嚴重，無局限化趨勢者；全身情況差，中毒癥狀重，尤其有休克者 方法：去除病因；清理腹腔；引流 18. 胃十二指腸疾病 腸梗阻分為哪幾種 由什么原因造成 臨床表現(xiàn) 嘔吐（高位腸梗阻嘔吐頻繁） 按照病因分： 機械性腸梗阻：常見原因：1.腸管阻塞 2.腸腔壓迫 3.腸壁病變 動力性腸梗阻：較機械性腸梗阻為少 麻痹性腸梗阻（低鉀） 痙攣性腸道梗阻（鉛中毒） 血運性腸梗阻：是由于腸系膜血管栓塞或 血栓形成，使腸管血運障礙，繼而發(fā)生腸麻痹，而使腸內(nèi)容物不能運行。 按有無血運障礙分為二類：單純性

26、腸梗阻 絞窄性腸梗阻 若一段腸管兩端完全阻塞稱閉袢性腸梗阻 按部位分： 高位腸梗阻 低位腸梗阻 按梗阻程度分：完全性腸梗阻 不完全性腸梗阻 按發(fā)展快慢： 急性腸梗阻 臨床表現(xiàn)：腸內(nèi)容物不能順利通過腸腔是一致具有的 共同表現(xiàn)：痛、吐、脹、閉 小兒易引起——腸套疊 19. 結直腸疾病 結直腸癌 （表現(xiàn) 診斷方法 如何處理） 直、結腸癌發(fā)病率：男高， 診斷金標準：病理活檢 保留不保留肛門的標準 腫瘤下緣距離肛門緣的極限距離為5cm 超過就切 結直腸癌臨床表現(xiàn)： 1排便習慣及大便性狀改變 2腹痛、

27、腹脹、不適等 3梗阻癥狀和腹部包塊 4直腸刺激癥狀（直腸癌獨有） 5晚期腫瘤全身中毒癥狀 無腸鏡的情況下診斷—直腸指檢 轉移的部位 ： 結腸癌：主要為淋巴轉移 早期-結腸壁和結腸旁淋巴結-腸系膜血管周圍和腸系膜血管根部淋巴結 晚期-血行轉移-肝 也可以在腹膜種植轉移 直腸癌：淋巴轉移為主，上段直腸癌向上沿直腸上動脈，腸系膜下動脈及腹主動脈周圍淋巴結轉移，發(fā)生逆行性轉移少。下段直腸癌向上方和側方轉移為主 血行轉移至肝，肺，骨，腦 20. 闌尾炎 臨床表現(xiàn) 體征 （Mc點局部壓痛基本可確診） 急慢性闌尾炎診斷要點 闌尾炎右下腹疼痛的原因 術后并

28、發(fā)癥 Ø 闌尾炎的臨床表現(xiàn)和特征體征： （1）局部癥狀（腹痛）： 典型：轉移性右下腹痛（80%）不典型：右下腹持續(xù)性痛 （20%） （2）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、便秘、腹瀉 （3）全身中毒癥狀：低熱、乏力 體征： （1）被動體位 Ø （2）右下腹固定壓痛點：最常見且最重要 Ø （3）反跳痛（Blumberg征） Ø （4）肌緊張 Ø （5）右下腹皮膚感覺過敏（Sherren三角區(qū)） 2.術后并發(fā)癥 切口感染 — 最常見； 出血 ；闌尾殘株炎；糞瘺； 粘連性腸梗阻 3.慢 性 闌 尾

29、炎的診斷要點 Ø 急性闌尾炎病史 Ø 右下腹固定壓痛點 Ø 鋇灌腸確診 4.闌尾炎疼痛產(chǎn)生的原因 闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，由于傳人的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)，所以當急性闌尾炎發(fā)病是，常表現(xiàn)為臍周的牽涉痛，屬于內(nèi)臟性疼痛 21. 直腸肛管疾病 痔 肛裂 肛瘺 的表現(xiàn)及區(qū)別 治療方法 肛裂典型的臨床表現(xiàn)：疼痛、便秘、出血；體征：“三聯(lián)征”——肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大 治療措施： （1） 熱水坐浴 （2） 改善排便 （3）局麻，松弛括約肌 （4）手術治療 6. 肛瘺手術方式及適應證： （

30、1） 瘺切開：低位單純性肛瘺、復雜者分期切開 （2）瘺切除：低位單純性肛瘺 （3）掛線療法：高位肛瘺 關鍵是保護外括約肌深部，防止肛門失禁 7.痔瘡的治療： （1） 一般治療：Bowel regulation（初期偶有癥狀） （2）注射療法：Injection therapy（Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)痔） （3）冷凍療法：Cryotherapy（較小的痔出血） （4）手術療法：Operation（脫出嚴重的內(nèi)痔、血栓性外痔 限于保守失敗或不適合保守者） 22. 肝膽疾病 肝癌切除的相關內(nèi)容 門脈高壓大出血（最緊急） 急性梗阻性化膿性膽管炎（五聯(lián)征 并發(fā)癥—感染性休克

31、） 三聯(lián)征 急性膽管炎的Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸 急性梗阻化膿性膽管炎的Reynolds五聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)。其最重要的并發(fā)癥：感染性休克。 23. 泌尿系統(tǒng)感染 膀胱刺激征 急性膀胱炎（表現(xiàn) 檢查 處理） 泌尿系感染典型臨床表現(xiàn) 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱，腰痛等 膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛 急性膀胱炎的臨床特征和檢查：癥狀: 尿頻、尿急、尿痛、血尿。尿液檢查：可有白細胞、紅細胞。尿培養(yǎng) 陽性。 (在急性感染期禁忌做膀胱鏡檢查及尿道擴張實驗) 24. 急腹癥 處理原則 禁忌（未明確病

32、因之前切忌用止痛藥） 處理原則： 非手術治療 (1)休息:病人應充分休息,多采取半臥位,此種體位既可減輕毒素吸收,又有利于積液局限和引流.病人休息時要嚴密觀察生命體征的變化 (2)禁食、胃腸減壓:病人應禁食水,如有急性腹膜炎、腹脹或準備進行腹部手術,應放置鼻胃管行胃腸減壓 手術療法指征  病情嚴重、復雜，全身情況差，如壞疽性闌尾炎、絞窄性腸梗阻、壞疽性膽囊炎、外傷性腹腔臟器破裂者。 診斷不明時的處理  對部分一時難以明確診斷的急腹癥患者，必須做到： 1.嚴密觀察，反復檢查，認真分析，以便盡早明確診斷，及時處理。 2.暫時禁食  慎用止痛劑，以免影響病

33、情觀察；凡不能排除腸壞死和腸梗阻的病人，禁用瀉藥及灌腸。 3.維持水、電解質平衡，糾正酸中毒，防治休克，控制感染。 4.遇有下列情況，應及時手術探查  ①腹膜炎較重；②疑有活動性腹內(nèi)出血、腸壞死或腸穿孔；③經(jīng)一段時間積極非手術治療，疼痛不減輕、腹部及全身情況未改善，甚至繼續(xù)惡化者。 閉合性損傷—早期用抗生素？ 25. 泌尿系統(tǒng)損傷 尿路損傷（臨床表現(xiàn) 留置尿管時間） 留置尿管時間越長,則尿路逆行感染發(fā)生率越高 腎損傷（表現(xiàn) 探查指證 治則） 泌尿男性生殖系損傷的特點: 解剖位置隱蔽 注意合并傷 早期主要

34、病理表現(xiàn)為出血和尿外滲 晚期可出現(xiàn)狹窄和尿漏 腎損傷的手術探查指針：（1）經(jīng)積極抗休克后生命體征仍未見改善，提示有內(nèi)出血；（2）血尿逐漸加重，血紅蛋白和血細胞比容繼續(xù)降低（3）腰腹部腫塊明顯增大（4）有腹腔臟器損傷的可能 26. 尿石癥 各種尿路結石 的表現(xiàn) 治則（治療的選擇--不手術可以體外碎石的指證 小于2.5cm） 多發(fā)于 上尿路或者下尿路？ 陽性、陰性結石的判斷 腎結石的臨床表現(xiàn)：疼痛：大部分患者出現(xiàn)腰痛或腹部疼痛；血尿、膿尿 治療原則：1、保守療法：適用于直徑在0.6cm以下的小結石，光滑。2、體外沖擊波碎石（extracorporeal sh

35、ock wave lithotripsy,ESWL)：適宜于＜2.5cm的結石。 以下情況不宜行ESWL： n 結石遠端梗阻，結石過大、包裹。 n 妊娠、出血性疾病、心腦血管病、心臟起搏器、腎功不良者。 n 育齡婦女下段輸尿管結石。 n 肥胖、嚴重骨、關節(jié)畸形。 n 胱氨酸結石。 3、腔內(nèi)手術 n 輸尿管鏡碎石：適用于中、下段輸尿管結石，并發(fā)癥有穿孔、假道形成。 n 經(jīng)皮腎鏡碎石：經(jīng)背部穿刺擴張置管至管盞或腎盂，放入腎鏡，直視下取石或碎石?？膳cESWL聯(lián)合應用。 4、開放手術治療： 15.陰性結石與陽性結石的區(qū)別：X線能否顯影（在于含鈣量地高低） 16. 泌尿系梗阻的

36、最常見部位及原因 ： 輸尿管梗阻最常見的原因——結石 男嬰尿道梗阻最常見的原因——后尿道瓣膜 尿道最常見的原因——尿道狹窄 膀胱最常見的原因是頸部梗阻——前列腺炎 27. 泌尿系統(tǒng)梗阻 梗阻多見于——前列腺增生 前列腺增生的早期表現(xiàn)（首發(fā)癥狀） 晚期表現(xiàn) 發(fā)生的部位 治則 手術指證 前列腺癌多發(fā)部位 早期：尿頻（最常見的早期癥狀），急迫性尿失禁、排尿困難（排尿遲緩、斷續(xù)、尿流細而無力、射程短、終末滴瀝、排尿時間延長）、血尿 晚期：充盈性尿失禁 治療原則：（1）觀察等待；（2）藥物治療——@受體阻滯藥、5@還原酶抑制藥、植物類藥（3）手術治療——梗阻嚴重

37、、殘余尿量增多、癥狀明顯而藥物治療效果不好，身體狀況能耐受手術者 18，前列腺移行帶——好發(fā)前列腺增生；前列腺外周帶——好發(fā)前列腺癌 28．泌尿腫瘤 最常見的腫瘤（成人—膀胱癌 小兒—腎母細胞癌） 29.骨折 分類 分型 原因 （判斷為XX樣骨折，由XX原因造成） 初期與后期的表現(xiàn) 特有體征（畸形，活動異常，骨檫音或骨檫感） 最嚴重的并發(fā)癥—脂肪栓塞 Collis骨折的特點 重點看看 前臂 股骨骨折 骨折處理不當后的治療，骨折處理不當最嚴重會引起骨折端不能愈合，叫骨不連，書上沒有找到，上網(wǎng)查了一下： 根據(jù)骨折斷端活力的不同，骨不連可

38、分為兩類。 一類為血管豐富型（肥大型），骨折端有豐富的血液供應，有較好的生物學反應。 另一類為缺血型（萎縮型）骨不連，骨折端缺乏血液供應，生物學反應少。 根據(jù)骨折端的情況決定是否需要植骨：血管豐富型骨不連，只要有穩(wěn)定的固定就能獲得連接，無需植骨；而缺血型骨不連則需去除骨折端的硬化骨、打通髓腔并植骨。植骨是治療骨不連的最常用及有效的方法 在網(wǎng)上找了相關資料，也有的人說用骨切除，大家看情況選吧。 石膏、小夾板治療（注意觀察血運） 骨折成因和分類：直接暴力、間接暴力、肌肉拉傷、積累性勞損、骨骼疾病 不完全骨折——裂縫骨折 、青枝骨折——穩(wěn)定性骨折

39、 橫行、壓縮、嵌插——穩(wěn)定性 完全骨折 斜形、螺旋形、粉碎性——不穩(wěn)定性 骨折臨床表現(xiàn) 全身表現(xiàn)：休克、發(fā)熱 局部表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹、功能障礙 特有體征：畸形、異?；顒?、骨檫音或骨檫感 并發(fā)癥 早期（ 1）. 休克 （2）. 內(nèi)臟損傷：肺損傷、氣胸、血氣胸、肝破裂、膀胱、尿道、直腸損傷 （3）. 重要動脈損傷 （4）. 周圍神經(jīng)損傷 (5). 脊髓損傷 (6). 脂肪栓塞 (7). 感染：開放性骨折——化膿性，厭氧性 (8). 筋膜間隙綜合征：缺血性肌攣縮——前臂-爪形手 晚期并發(fā)癥

40、 (1).損傷性骨化 (骨化性肌炎） (2).創(chuàng)傷性關節(jié)炎 (3).關節(jié)僵硬 (4).缺血性骨壞死 （股骨頭、距骨、舟狀骨） 橈骨下端骨折類型 （1）Colles骨折——銀叉畸形、槍刺樣畸形 （2）Smith骨折 （3）Barton骨折 前臂和股骨骨折 骨折外固定時血運的觀察——手指的顏色、溫度、毛細血管回流試驗和血管搏動來判斷 關節(jié)脫位的特有體征 (1)一般癥狀：疼痛和壓痛；腫脹；功能障礙。 (2)特有癥狀：關節(jié)畸形；彈性固定；關節(jié)盂空虛。 30.骨盆骨折 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥（出血休克） 頸椎病的

41、分型（N根型常見） 坐骨N痛 （部位 癥狀—放射痛 ） 骨盆骨折的臨床表現(xiàn)： （1）有強大暴力的外傷史 （2）有嚴重的多發(fā)傷，休克和低血壓常見 （3）體征：骨盆分離試驗和擠壓試驗陽性；肢體長度不對稱；會陰部的瘀斑是恥骨和坐骨骨折的特有體征；x線陽性結果 （失血性休克是其最嚴重的并發(fā)癥） 頸椎病的分型： （1） 神經(jīng)根型——最多見 癥狀：頸肩臂疼痛；根性放射痛；上肢無力、麻木；肌肉萎縮 ? 體征：臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性；壓頭試驗陽性；棘突旁側壓痛伴患側上肢放射痛腱；反射改變 ? （2）脊髓型（特點：腦部癥狀多于四肢癥狀；對腦力的影響明顯大于對體力的影響；臨床癥狀與頸椎活

42、動有密切關系；是頸椎病中最為復雜的一個類型 ） 癥狀： 眩暈、耳鳴、耳聾 頭痛：多為跳痛、脹痛 視覺障礙 猝倒發(fā)作和意識障礙 運動障礙 （3）交感神經(jīng)型 （4）椎動脈型 混合型 腰椎間盤突出癥： 好發(fā)部位——腰4/5、腰5/骶1 ? 癥狀：腰痛 ? 坐骨神經(jīng)痛 ? 馬尾神經(jīng)損害 ? 疼痛特點——根性放射痛 ? 與活動有關 ? 與腹壓有關 ? 與體位有關 ? 體征——脊柱側凸 ? 腰椎活動受限 ? 棘突間及旁側壓痛點 ? 直腿抬高試驗、加強試驗 ? 神經(jīng)系統(tǒng)異常(感覺、運動、反射） ? 定位—— （1）L4神經(jīng)根受壓（L3/4椎間盤突出） ?

43、感覺障礙——大腿后外側、前膝及小腿內(nèi)側 ? 肌力減弱——股四頭肌、髖內(nèi)收?。ú灰唬? ? 反射改變——髕腱反射，脛前肌腱（不一） （2）L5神經(jīng)根受壓（L4/5椎間盤突出） ? 感覺障礙——小腿前外側、足背側及大拇指 ? 肌力減弱——拇長伸肌、臀中肌、趾長短伸肌 反射改變——無 ? （3）S1神經(jīng)根受壓（L5/S1椎間盤突出） ? 感覺障礙——外踝、足外側、足跟、第4/5趾間 ? 肌力減弱——腓骨長短肌、腓腸肌-比目魚肌復合體、臀大肌 ? 反射改變——跟腱反射 31.骨腫瘤 臨床表現(xiàn) X線表現(xiàn) 骨肉瘤：骨膜反應明顯，codman三角或呈“日光射線”形態(tài) 尤文肉瘤：浸潤性骨破壞，蟲蛀樣溶骨改變，骨膜反應-“蔥皮狀” 專心---專注---專業(yè)