水痘疫苗知情同意書

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1、水痘疫苗知情同意書 篇一：1.水痘疫苗應(yīng)急接種知情同意書20210316 上海市水痘疫苗應(yīng)急接種知情同意書 【疾病簡(jiǎn)介】 水痘由水痘-帶狀皰疹病毒引起，通過呼吸道傳播。水痘為原發(fā)感染，在兒童中的傳播占90%以上，以全身消失水皰疹為特征，最常見的并發(fā)癥是皮膚感染、肺炎和腦炎。感染水痘者，成年后還可能發(fā)生帶狀皰疹。 接種水痘疫苗是預(yù)防水痘和帶狀皰疹的有效手段。在水痘疫情發(fā)生時(shí)，對(duì)親密接觸者進(jìn)行應(yīng)急接種，可以阻擋其發(fā)病或者減輕發(fā)病后的臨床癥狀。 【受種對(duì)象】 在水痘疫情范圍內(nèi)，可能接觸患者的以下人群： 1. 水痘疫苗接種史

2、不詳者； 2. 水痘疫苗接種未滿2劑且5年內(nèi)無水痘疫苗接種史者； 已經(jīng)罹患過水痘者和≥35歲人群不建議接種。 【接種原則】 在水痘疫情發(fā)生時(shí)，為了愛護(hù)患者四周的健康人群，建議上述推舉受種者接種本疫苗。依據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于第一類疫苗，由政府選購(gòu)后免費(fèi)供應(yīng)接種。受種者如無禁忌，應(yīng)當(dāng)接種本疫苗。 【接種程序】 接種1劑。 【不良反應(yīng)】 個(gè)別人可有注射局部痛苦、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹，一般不需特別處理，可自行緩解，必要時(shí)應(yīng)準(zhǔn)時(shí)與接種單位聯(lián)系進(jìn)行對(duì)癥治療。 【禁忌癥】 患急

3、性或慢性嚴(yán)峻疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。 【留意事項(xiàng)】 本知情同意書中所指的水痘疫苗由政府選購(gòu)后供水痘疫情發(fā)生時(shí)免費(fèi)應(yīng)急接種用法，常規(guī)接種用法的水痘疫苗仍為自費(fèi)、自愿接種。 到目前為止，任何疫苗的愛護(hù)效果都不能達(dá)到100%。水痘疫情發(fā)生時(shí)，部分親密接觸者可能已處于水痘的埋伏期，這些對(duì)象進(jìn)行水痘疫苗應(yīng)急接種后，在產(chǎn)生免疫力之前仍有發(fā)病的可能，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、皰疹等。請(qǐng)勿將這種埋伏期接種后發(fā)病視為疫苗的不良反應(yīng)或疫苗無效。 在水痘疫情發(fā)生時(shí)，準(zhǔn)時(shí)對(duì)患者的親密接觸人群應(yīng)急接種1劑水痘疫苗可以獲得較好的愛護(hù)效果。在接觸后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)急接種的愛護(hù)效果最好。

4、 目前沒有證據(jù)顯示接種本疫苗會(huì)影響胎兒健康，但建議女性接種后3個(gè)月內(nèi)避開懷孕，孕婦避開接種。 接受輸血或用法免疫球蛋白后1個(gè)月內(nèi)接種水痘疫苗可能影響效果，但在水痘疫情發(fā)生時(shí)，仍建議接種。如需了解更多信息，請(qǐng)查看疫苗說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與說明書發(fā)生沖突的，以說明書為準(zhǔn)。 接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。 受種方應(yīng)理解上述內(nèi)容，如有疑問，可向發(fā)放單位詢問。受種方在充分理解的基礎(chǔ)上自愿決定是否接種本疫苗，同意接種者請(qǐng)?jiān)诒卷摰撞亢灻? ***接種前 受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問 下列健康狀況*** ①是否發(fā)熱？ ②是否有發(fā)熱

5、以外的其他不適癥狀？ ③是否以往接種本疫苗后有不適？ ④是否處于疾病的急性發(fā)作期？ ⑤是否處于懷孕期或預(yù)備懷孕？ 家長(zhǎng)回執(zhí) 本方已閱讀并理解知情同意書： 同學(xué)姓名：___________；所在學(xué)校：___________；所在班級(jí)：___________ 是否有上述禁忌癥 是□否□；本次是否同意接種水痘疫苗 是□否□ 家長(zhǎng)簽名：_____________；簽名日期：_____年___月___日 同意接種者請(qǐng)?jiān)诮臃N當(dāng)日攜帶《上海市預(yù)防接種證》。 上海市疾病預(yù)防掌握中心監(jiān)制 篇二：水痘疫苗

6、接種知情同意書 水痘疫苗接種知情同意書 痘是由水痘帶狀皰疹病毒初次感染引起的急性傳染病，主要發(fā)生在兒童，冬春兩，其傳染力強(qiáng)，接觸或飛沫均可傳染，接觸被病毒污染的塵土、衣服、用具等也可能被傳染，易感兒童發(fā)病率可達(dá)95%以上。 臨床以發(fā)熱、皮膚粘膜分批消失斑丘疹、水皰和結(jié)痂，而且各期皮疹同時(shí)存在為特點(diǎn)，兒童患水痘后有可能繼發(fā)水痘腦炎、原發(fā)性水痘肺炎等嚴(yán)峻的并發(fā)癥，成年后，或者當(dāng)機(jī)體免疫狀態(tài)發(fā)生改變時(shí)，病毒再度活躍，而引起帶狀皰疹。接種水痘疫苗是預(yù)防水痘的有效手段。 【疫苗品種】?jī)龈伤粶p毒活疫苗，每支0.5ml。 【接種對(duì)象】水痘易感者：主要是12

7、月齡以上的健康兒童。 【接種原則】為了預(yù)防水痘，向上述人群推舉接種本產(chǎn)品。依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》，接種本產(chǎn)品屬其次類疫苗，由公民自費(fèi)并且自愿受種。 【免疫程序和劑量】每1人次用劑量為0.5ml。 【不良反應(yīng)】注射后偶有輕微局部反應(yīng)。罕見中度發(fā)熱，伴有一過性出疹，一般不超過3天可自行緩解。通常不需特別處理，必要時(shí)可對(duì)癥治療。 【禁忌】有嚴(yán)峻疾病史（包括白血病及腫瘤患者）、過敏史、免疫缺陷者禁止接種、孕婦禁用；一般疾病治療期、發(fā)熱者暫緩接種；用法過免疫球蛋白、麻疹疫苗者應(yīng)推遲1個(gè)月接種；育齡婦女接種本疫苗后應(yīng)至少間

8、隔3-4個(gè)月后方可懷孕。 【其他留意事項(xiàng)】本品不能預(yù)防除水痘病毒以外的病原體導(dǎo)致的感染；受種者在接種時(shí)如正處于水痘埋伏期，本品在這種狀況下可能不能預(yù)防水痘感染。到目前為止，任何疫苗的愛護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生愛護(hù)力，或者仍舊發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請(qǐng)查看產(chǎn)品說明書。 若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準(zhǔn)。為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師詢問。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。受種方不愿接種，不必填寫以下內(nèi)容；受種方情愿接種，請(qǐng)閱讀下方斜體字并填寫受種方信

9、息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方假如需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。 本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對(duì)本產(chǎn)品的推銷或促銷。本方已仔細(xì)閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，實(shí)行情愿、自費(fèi)原則接種本產(chǎn)品。 受種者兒童姓名監(jiān)護(hù)人簽名:受種者/監(jiān)護(hù)人具體住址：X區(qū)x鎮(zhèn) 村 組 聯(lián)系電話： 日期:2021年___月___日 篇三：水痘疫苗接種知情同意書1 水痘疫苗接種知情同意書 尊敬的家長(zhǎng)伴侶： 水痘—帶狀皰疹病毒（VZV）是一種具有高度傳染性病原體，人類是唯一宿主，初次感染

10、可引起原發(fā)性水痘，痊愈后，VZV可以在神經(jīng)組織中埋伏多年，當(dāng)機(jī)體免疫機(jī)制受損，病毒活化引起帶狀皰疹。 水痘埋伏期10~24天左右，可伴有低熱、食欲不振等癥狀，發(fā)病時(shí)可以高熱，身上有紅色皮疹或小水泡，經(jīng)抗病毒治療15天左右水痘可結(jié)痂痊愈，故傳染期自出疹前24小時(shí)至病損結(jié)痂，約7~8天。并發(fā)癥有皮膚繼發(fā)感染、血小板削減、心肌炎、肺炎、肝炎等。 水痘具有很強(qiáng)的傳染性，學(xué)校、家庭內(nèi)傳染率90%。它有三個(gè)傳染途徑，分別為通過空氣飛沫經(jīng)呼吸道傳播、挺直接觸皮疹傳播及母嬰垂直傳播。 目前尚無特效方法治療水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）感染，接種水痘疫苗是最有效最經(jīng)濟(jì)的手段。

11、 經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門的嚴(yán)格檢定，長(zhǎng)春百克生物科技股份公司的凍干水痘減毒活疫苗質(zhì)量與國(guó)外同類產(chǎn)品相同，穩(wěn)定性更好。健康兒童接種一劑水痘疫苗，6周后血清抗體陽轉(zhuǎn)率99.3%以上。 價(jià)格: 西林瓶 價(jià)格168元/支（含注射費(fèi)） 請(qǐng)家長(zhǎng)依據(jù)狀況自愿選擇疫苗為孩子接種。 接種對(duì)象：健康水痘易感者 接種程序：?jiǎn)蝿┝? 接種方法：進(jìn)用于上臂皮下注射，不應(yīng)皮內(nèi)注射，決不能經(jīng)脈注射。 禁忌癥：1、急性嚴(yán)峻發(fā)熱性疾病應(yīng)推遲接種;2、有細(xì)胞免疫功能缺陷者;3、本品禁用于對(duì)該疫苗任何組分過敏者。 副反應(yīng)及處理：注射后一般無反應(yīng)，偶有輕微（紅腫、熱痛）局部反應(yīng)。少數(shù)兒童可以消失一過性發(fā)熱，一般不超過3天，可以自行緩解，一般不需要特別處理，必要時(shí)可以對(duì)癥治療。 留意事項(xiàng)：接種水痘疫苗后6周內(nèi)避開用法水楊酸鹽。 詢問電話：日莊防保所：8348217813356898881 青島市水痘疫苗接種知情同意登記表 《水痘疫苗知情同意書》由：創(chuàng)業(yè)找項(xiàng)目整理 轉(zhuǎn)載請(qǐng)保留,感謝!