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1、受理編號:藥品經(jīng)營許可證申請表企業(yè)名稱: 申請單位(人): (蓋章)上級法人意見:簽名:經(jīng)辦人:聯(lián)系電話:填報日期:年 月 日區(qū)域歸屬:口建成區(qū)內(nèi) 口建成區(qū)外 口偏遠地區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局制填報說明1、申辦人申報時(一式二份),填寫封面和表1,用鋼筆 或毛筆填寫。2、內(nèi)容填寫應(yīng)準確、完整,不得涂改。3、區(qū)域歸屬是指城區(qū)和中心鎮(zhèn)的建成區(qū)域內(nèi)、外或偏 遠農(nóng)村、山區(qū)、海島交通不便區(qū)域,申辦人根據(jù)企業(yè)注冊地歸屬選擇口打,(零售連鎖總部和乙類非處方藥企業(yè)不需填 寫);4、經(jīng)營方式選擇下列項目并在其前面的口中打,: 口零售連鎖;口零售5、經(jīng)營類別選擇下列項目并在其前面的口中打,: 處方藥與非處方藥(包含、
2、);非處方藥(包含); 乙類非處方藥。6.經(jīng)營范圍選擇下列項目并在其前面的口中打,: 中成藥;化學(xué)藥制劑;抗生素;生化藥品;生物制 品;中藥材;中藥飲片;中藥飲片(不含配方經(jīng)營) 中藥材(飲片)(限品種經(jīng)營);其中和中只能選擇一項; 經(jīng)營乙類非處方藥只能在、中選擇。7、申請書以及其他申報資料,應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙,標明目錄及頁碼并裝訂成冊。企業(yè)基本情況企業(yè)名稱經(jīng)濟性質(zhì)注冊地址郵政編碼倉庫地址聯(lián)系人及經(jīng)營方式口零售連鎖 口零售經(jīng)營類 別處方藥與非處方藥口非處方藥 口乙類非處方藥經(jīng)營范圍中成藥、口化學(xué)藥制劑、口抗生素制劑、口生化藥品、口生物 制品)、中藥材、口中藥飲片或口中藥飲片(不含配方經(jīng)營)或 口
3、中藥材(飲片)(限品種經(jīng)營)法定代表人執(zhí)業(yè)資格或 技術(shù)職稱學(xué)歷及從 藥年限企業(yè)負責(zé)人執(zhí)業(yè)資格或 技術(shù)職稱學(xué)歷及從 藥年限質(zhì)量負責(zé)人執(zhí)業(yè)資格或 技術(shù)職稱學(xué)歷及從 藥年限質(zhì)管機構(gòu)負責(zé) 人或質(zhì)管員執(zhí)業(yè)資格或 技術(shù)職稱學(xué)歷及從 藥年限人員情 況員工總數(shù)從事質(zhì)量 管理工作 人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥 師從業(yè)藥師主任(副)藥 師主管藥 師藥師 (士)其他駐店約 師姓名學(xué)歷專業(yè)藥學(xué)職稱從藥年限場地情 況營業(yè)場所面積(m2)倉庫總面積 (m2)常溫庫(m2)陰涼庫(m2)冷(柜)庫 (m3)設(shè)施設(shè)倉儲設(shè)施設(shè)備驗收養(yǎng)護儀器設(shè)備計算機(臺)備審批意見巾或縣(市)區(qū)籌建審查意見審查人:年 月日巾或縣(市)區(qū)驗收審查意見經(jīng)辦人:年 月日分管領(lǐng)導(dǎo):年 月日市局審核部門意見審核人:年 月日負責(zé)人:年 月日市局領(lǐng)導(dǎo)審批意見局領(lǐng)導(dǎo): 年 月 日(公章)