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1、受理編號:藥品經(jīng)營許可證申請表企業(yè)名稱： 申請單位（人）： （蓋章）上級法人意見：簽名：經(jīng)辦人:聯(lián)系電話：填報日期：年 月 日區(qū)域歸屬：口建成區(qū)內(nèi) 口建成區(qū)外 口偏遠地區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局制填報說明1、申辦人申報時（一式二份），填寫封面和表1,用鋼筆 或毛筆填寫。2、內(nèi)容填寫應(yīng)準確、完整，不得涂改。3、區(qū)域歸屬是指城區(qū)和中心鎮(zhèn)的建成區(qū)域內(nèi)、外或偏 遠農(nóng)村、山區(qū)、海島交通不便區(qū)域，申辦人根據(jù)企業(yè)注冊地歸屬選擇口打，（零售連鎖總部和乙類非處方藥企業(yè)不需填 寫）；4、經(jīng)營方式選擇下列項目并在其前面的口中打，： 口零售連鎖；口零售5、經(jīng)營類別選擇下列項目并在其前面的口中打，： 處方藥與非處方藥（包含、
2、）；非處方藥（包含）； 乙類非處方藥。6.經(jīng)營范圍選擇下列項目并在其前面的口中打，： 中成藥；化學(xué)藥制劑；抗生素；生化藥品；生物制 品；中藥材；中藥飲片；中藥飲片（不含配方經(jīng)營） 中藥材（飲片）（限品種經(jīng)營）；其中和中只能選擇一項； 經(jīng)營乙類非處方藥只能在、中選擇。7、申請書以及其他申報資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。企業(yè)基本情況企業(yè)名稱經(jīng)濟性質(zhì)注冊地址郵政編碼倉庫地址聯(lián)系人及經(jīng)營方式口零售連鎖 口零售經(jīng)營類 別處方藥與非處方藥口非處方藥 口乙類非處方藥經(jīng)營范圍中成藥、口化學(xué)藥制劑、口抗生素制劑、口生化藥品、口生物 制品）、中藥材、口中藥飲片或口中藥飲片（不含配方經(jīng)營）或 口
3、中藥材（飲片）（限品種經(jīng)營）法定代表人執(zhí)業(yè)資格或 技術(shù)職稱學(xué)歷及從 藥年限企業(yè)負責(zé)人執(zhí)業(yè)資格或 技術(shù)職稱學(xué)歷及從 藥年限質(zhì)量負責(zé)人執(zhí)業(yè)資格或 技術(shù)職稱學(xué)歷及從 藥年限質(zhì)管機構(gòu)負責(zé) 人或質(zhì)管員執(zhí)業(yè)資格或 技術(shù)職稱學(xué)歷及從 藥年限人員情 況員工總數(shù)從事質(zhì)量 管理工作 人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥 師從業(yè)藥師主任（副）藥 師主管藥 師藥師 （士）其他駐店約 師姓名學(xué)歷專業(yè)藥學(xué)職稱從藥年限場地情 況營業(yè)場所面積（m2）倉庫總面積 （m2）常溫庫（m2）陰涼庫（m2）冷（柜）庫 （m3）設(shè)施設(shè)倉儲設(shè)施設(shè)備驗收養(yǎng)護儀器設(shè)備計算機（臺）備審批意見巾或縣（市）區(qū)籌建審查意見審查人：年 月日巾或縣（市）區(qū)驗收審查意見經(jīng)辦人：年 月日分管領(lǐng)導(dǎo)：年 月日市局審核部門意見審核人：年 月日負責(zé)人：年 月日市局領(lǐng)導(dǎo)審批意見局領(lǐng)導(dǎo): 年 月 日（公章）
《藥品經(jīng)營許可證》申請表格
