《病案首頁(yè)填寫說(shuō)明》課件

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1、新病案首新病案首頁(yè)頁(yè)填寫填寫說(shuō)說(shuō)明明伍伍姍姍姍姍2011-12-291 1精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)新病案首頁(yè)填寫說(shuō)明伍姍姍1精品醫(yī)學(xué)衛(wèi)衛(wèi)生部關(guān)于修生部關(guān)于修訂訂住院病案首住院病案首頁(yè)頁(yè)的通知的通知（衛(wèi)衛(wèi)醫(yī)政醫(yī)政發(fā)發(fā) 2011 84號(hào)號(hào)）n為進(jìn)為進(jìn)一步提高醫(yī)一步提高醫(yī)療療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)規(guī)范化、范化、精精細(xì)細(xì)化、信息化管理水平化、信息化管理水平n加加強(qiáng)強(qiáng)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量管理與控制工作量管理與控制工作n完善病案管理完善病案管理n為為付付費(fèi)費(fèi)方式改革提供技方式改革提供技術(shù)術(shù)基基礎(chǔ)礎(chǔ)n衛(wèi)衛(wèi)生部生部組織專組織專家家對(duì)對(duì)20012001年下年下發(fā)發(fā)的住院病案的住院病案首首頁(yè)進(jìn)頁(yè)進(jìn)行了修行了修訂訂n于于20

2、122012年年1 1月月1 1日開始施行日開始施行 2 2精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201182013年全國(guó)年全國(guó)“等等級(jí)級(jí)醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)審”全面啟全面啟動(dòng)動(dòng)n檢查評(píng)審檢查評(píng)審前一年（前一年（2012年）的年）的資資料料n2009年年資資料作料作為為參考參考n半年持半年持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)期期3 3精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)2013年全國(guó)“等級(jí)醫(yī)院評(píng)審”全面啟動(dòng)檢查評(píng)審前一年（20評(píng)審標(biāo)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)對(duì)對(duì)首首頁(yè)頁(yè)的要求的要求1.1.病案首病案首頁(yè)頁(yè)中的疾病中的疾病診診斷斷順順序、主要序、主要診診斷與主要斷與主要手手術(shù)術(shù)操作操作選擇應(yīng)選擇應(yīng)符合符合衛(wèi)衛(wèi)生部與國(guó)生部與國(guó)際際疾病分疾病

3、分類規(guī)類規(guī)定的要求，體定的要求，體現(xiàn)衛(wèi)現(xiàn)衛(wèi)生部生部臨臨床路徑的要求。床路徑的要求。2.2.病案首病案首頁(yè)頁(yè)中的中的診診斷必?cái)啾仨氻氂杏性\診斷依據(jù)，在病程、斷依據(jù)，在病程、檢查檢查化化驗(yàn)報(bào)驗(yàn)報(bào)告中告中獲獲得支持得支持3.3.病程病程記錄記錄或或檢查檢查化化驗(yàn)報(bào)驗(yàn)報(bào)告所告所獲獲得的得的診診斷斷應(yīng)應(yīng)當(dāng)在當(dāng)在病案首病案首頁(yè)頁(yè)中體中體現(xiàn)現(xiàn)，避免漏，避免漏診診。4.4.對(duì)對(duì)出出現(xiàn)現(xiàn)各種手各種手術(shù)術(shù)與操作并與操作并發(fā)發(fā)癥、使用癥、使用藥藥物、器物、器材所致不良反材所致不良反應(yīng)應(yīng)必必須須逐一逐一單單獨(dú)列出，無(wú)獨(dú)列出，無(wú)遺遺漏。漏。4 4精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)首頁(yè)的要求病案首頁(yè)中的疾病診斷順序、主要診斷與主

4、要病案首病案首頁(yè)頁(yè)內(nèi)容的三個(gè)部分內(nèi)容的三個(gè)部分1.1.病人的基本情況：或稱病人的基本情況：或稱為為病人的基本信病人的基本信息。息。2.2.醫(yī)醫(yī)療療信息：主要信息：主要為診為診斷及手?jǐn)嗉笆中g(shù)術(shù)操作。操作。3.3.重要的重要的統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)和管理信息：主要和管理信息：主要為財(cái)務(wù)為財(cái)務(wù)數(shù)數(shù)據(jù)及管理?yè)?jù)及管理項(xiàng)項(xiàng)目指目指標(biāo)標(biāo)5 5精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)病案首頁(yè)內(nèi)容的三個(gè)部分病人的基本情況：或稱為病人的基本信息。6 6精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)6精品醫(yī)學(xué)7 7精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)7精品醫(yī)學(xué)首首頁(yè)頁(yè)數(shù)據(jù)信息的生成數(shù)據(jù)信息的生成首首頁(yè)頁(yè)數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)庫(kù)數(shù)據(jù)信息上數(shù)據(jù)信息上報(bào)報(bào)編編編編 碼碼碼碼患者基本信息患者基本信息患者基本信息患者基本信

5、息統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)管理信息管理信息管理信息管理信息診診診診斷斷斷斷手手手手術(shù)術(shù)術(shù)術(shù)操作操作操作操作8 8精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)首頁(yè)數(shù)據(jù)信息的生成首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)信息上報(bào)患者基本信息統(tǒng)計(jì)管理一、基本要求一、基本要求（一）凡本次修（一）凡本次修訂訂的病案首的病案首頁(yè)頁(yè)與前一版病案與前一版病案首首頁(yè)頁(yè)相同的相同的項(xiàng)項(xiàng)目，未就目，未就項(xiàng)項(xiàng)目填寫內(nèi)容目填寫內(nèi)容進(jìn)進(jìn)行行說(shuō)說(shuō)明的，仍按照明的，仍按照衛(wèi)衛(wèi)生部關(guān)于修生部關(guān)于修訂訂下下發(fā)發(fā)住住院病案首院病案首頁(yè)頁(yè)的通知（的通知（衛(wèi)衛(wèi)醫(yī)醫(yī)發(fā)發(fā) 2001 286號(hào)）號(hào)）執(zhí)執(zhí)行。行。9 9精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)一、基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁(yè)與前一版病案首頁(yè)相同的（二）（二）

6、簽簽名部分可由相名部分可由相應(yīng)應(yīng)醫(yī)醫(yī)師師、護(hù)護(hù)士、士、編碼員編碼員手寫手寫簽簽名或使用可靠的名或使用可靠的電電子子簽簽名。名。（三）凡（三）凡欄欄目中有目中有“”的，的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在當(dāng)在“”內(nèi)填寫適當(dāng)阿內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。拉伯?dāng)?shù)字。欄欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：。如：聯(lián)聯(lián)系人沒有系人沒有電話電話，在，在電話處電話處填寫填寫“-”。（四）疾?。ㄋ模┘膊【幋a編碼：指患者所患疾病的：指患者所患疾病的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)編碼編碼。目。目前按照全國(guó)前按照全國(guó)統(tǒng)統(tǒng)一的一的ICD-10編碼執(zhí)編碼執(zhí)行。行。（五）病案首（五）病案首頁(yè)頁(yè)背面中空白部分留背面中空白部分留給給各省各省級(jí)衛(wèi)級(jí)衛(wèi)

7、生行生行政部政部門結(jié)門結(jié)合醫(yī)院合醫(yī)院級(jí)別類別級(jí)別類別增加具體增加具體項(xiàng)項(xiàng)目。目。1010精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的二、修改二、修改說(shuō)說(shuō)明與填寫明與填寫說(shuō)說(shuō)明明1111精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)二、修改說(shuō)明與填寫說(shuō)明11精品醫(yī)學(xué)1.病人基本信息病人基本信息n“醫(yī)院醫(yī)院”名稱修名稱修訂為訂為“醫(yī)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)”名稱，并增加了名稱，并增加了“組織組織機(jī)構(gòu)代機(jī)構(gòu)代碼碼”項(xiàng)項(xiàng)目。目。n“醫(yī)醫(yī)療療付款方式付款方式”修修訂為訂為“醫(yī)醫(yī)療療付付費(fèi)費(fèi)方式方式”。n增加了增加了“健康卡號(hào)健康卡號(hào)”、“新生兒出生體重新生兒出生體重”、“新生兒入院體重新生兒入院體重”。增加了。

8、增加了“現(xiàn)現(xiàn)住住址址”及及“電話電話”、“郵編郵編”，方便，方便對(duì)對(duì)患者隨患者隨訪訪及及統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)患者來(lái)源等信息患者來(lái)源等信息1212精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)1.病人基本信息“醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名稱，并增加填寫填寫說(shuō)說(shuō)明（病人基本信息）明（病人基本信息）（一）（一）“醫(yī)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)”指患者住院指患者住院診療診療所在的醫(yī)所在的醫(yī)療療機(jī)構(gòu)名稱，按照機(jī)構(gòu)名稱，按照醫(yī)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許執(zhí)業(yè)許可可證證登登記記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。的機(jī)構(gòu)名稱填寫。我院代我院代碼碼：49101588-X（二）醫(yī)（二）醫(yī)療療付付費(fèi)費(fèi)方式分方式分為為：1.城城鎮(zhèn)職鎮(zhèn)職工基本醫(yī)工基本醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)；2.城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居民基本醫(yī)居民基本醫(yī)

9、療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)；3.新型新型農(nóng)農(nóng)村合作醫(yī)村合作醫(yī)療療；4.貧貧困救助；困救助；5.商商業(yè)業(yè)醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)；6.全公全公費(fèi)費(fèi)；7.全自全自費(fèi)費(fèi)；8.其他社會(huì)保其他社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)；9.其他。其他。應(yīng)應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)費(fèi)方式在方式在“”內(nèi)填寫相內(nèi)填寫相應(yīng)應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會(huì)保社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)指生育保指生育保險(xiǎn)險(xiǎn)、工、工傷傷保保險(xiǎn)險(xiǎn)、農(nóng)農(nóng)民工保民工保險(xiǎn)險(xiǎn)等。等。（三）健康卡號(hào)：在已（三）健康卡號(hào)：在已統(tǒng)統(tǒng)一一發(fā)發(fā)放放“中中華華人民共和國(guó)居民健康卡人民共和國(guó)居民健康卡”的的地區(qū)填寫健康卡號(hào)地區(qū)填寫健康卡號(hào)碼碼，尚未，尚未發(fā)發(fā)放放“健康卡健康卡”的地區(qū)填寫的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡就醫(yī)卡號(hào)號(hào)”等

10、患者等患者識(shí)別碼識(shí)別碼或或暫暫不填寫。不填寫。1313精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)填寫說(shuō)明（病人基本信息）（一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在（四）（四）“第第N次住院次住院”指患者在本醫(yī)指患者在本醫(yī)療療機(jī)構(gòu)住院機(jī)構(gòu)住院診診治的次數(shù)。治的次數(shù)。（五）病案號(hào)：指本醫(yī)（五）病案號(hào)：指本醫(yī)療療機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)為為患者住院病案患者住院病案設(shè)設(shè)置的唯一性置的唯一性編碼編碼。原原則則上，同一患者在同一醫(yī)上，同一患者在同一醫(yī)療療機(jī)構(gòu)多次住院機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用當(dāng)使用同一病案號(hào)。同一病案號(hào)。（六）年（六）年齡齡：指患者的：指患者的實(shí)實(shí)足年足年齡齡，為為患者出生后按照日患者出生后按照日歷計(jì)歷計(jì)算的算的歷歷法年法年齡齡。年年齡滿齡

11、滿1周周歲歲的，以的，以實(shí)實(shí)足年足年齡齡的相的相應(yīng)應(yīng)整數(shù)填寫；整數(shù)填寫；年年齡齡不足不足1周周歲歲的，按照的，按照實(shí)實(shí)足年足年齡齡的月的月齡齡填寫，以分填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表數(shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)實(shí)足月足月齡齡，分?jǐn)?shù)部分分，分?jǐn)?shù)部分分母母為為30，分子，分子為為不足不足1個(gè)月的天數(shù)，如個(gè)月的天數(shù)，如“2 1530月月”代表患代表患兒兒實(shí)實(shí)足年足年齡為齡為2個(gè)月又個(gè)月又15天。天。1414精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)14精品醫(yī)學(xué)（七）從出生到（七）從出生到28天天為為新生兒期。出生日新生兒期。出生日為為第第0天。天。產(chǎn)婦產(chǎn)婦病病歷應(yīng)歷應(yīng)當(dāng)填寫當(dāng)填寫“新生兒出生體重新生兒出生體重”

12、；新生兒期住院的患兒新生兒期住院的患兒應(yīng)應(yīng)當(dāng)填寫當(dāng)填寫“新生兒出生體重新生兒出生體重”、“新生兒入院體重新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)時(shí)內(nèi)第一次內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到稱得的重量，要求精確到10克；克；新生兒入院體重指患兒入院新生兒入院體重指患兒入院時(shí)時(shí)稱得的重量，要求稱得的重量，要求精確到精確到10克?？?。（八）出生地：指患者出生（八）出生地：指患者出生時(shí)時(shí)所在地點(diǎn)。所在地點(diǎn)。（九）籍（九）籍貫貫：指患者祖居地或原籍。：指患者祖居地或原籍。1515精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。15精品醫(yī)學(xué)（十）身份

13、（十）身份證證號(hào)：除無(wú)身份號(hào)：除無(wú)身份證證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集者外，住院患者入院者外，住院患者入院時(shí)時(shí)要如要如實(shí)實(shí)填寫填寫18位身份位身份證證號(hào)。號(hào)。（十一）（十一）職業(yè)職業(yè)：按照國(guó)家：按照國(guó)家標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類類與代與代碼碼（GB/T2261.4）要求填寫，共）要求填寫，共13種種職業(yè)職業(yè)：11.國(guó)家公國(guó)家公務(wù)員務(wù)員 13.專業(yè)專業(yè)技技術(shù)術(shù)人人員員 17.職員職員、21.企企業(yè)業(yè)管理人管理人員員 24.工人、工人、27.農(nóng)農(nóng)民、民、31.學(xué)生、學(xué)生、37.現(xiàn)現(xiàn)役役軍軍人、人、51.自由自由職業(yè)職業(yè)者、者、54.個(gè)體個(gè)體經(jīng)營(yíng)經(jīng)營(yíng)者、者、70.

14、無(wú)無(wú)業(yè)業(yè)人人員員、80.退（離）休人退（離）休人員員、90.其他。其他。根據(jù)患者情況，填寫根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)職業(yè)名稱，如：工人。名稱，如：工人。（十二）婚姻：指患者在住院（十二）婚姻：指患者在住院時(shí)時(shí)的婚姻狀的婚姻狀態(tài)態(tài)。可分。可分為為：1.未婚；未婚；2.已婚；已婚；3.喪喪偶；偶；4.離婚；離婚；9.其他。其他。應(yīng)應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)態(tài)在在“”內(nèi)填寫相內(nèi)填寫相應(yīng)應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。阿拉伯?dāng)?shù)字。1616精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)（十）身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集者外，住（十三）（十三）現(xiàn)現(xiàn)住址：指患者來(lái)院前近期的常住地址，住址：指患者來(lái)院前近期的常住地址，地址要地址要詳

15、詳細(xì)細(xì)到到門門牌號(hào)牌號(hào)碼碼（城市）或村（城市）或村組組（農(nóng)農(nóng)村）村）（十四）（十四）戶戶口地址：指患者口地址：指患者戶戶籍登籍登記記所在地址，按所在地址，按戶戶口所在口所在地填寫，地填寫，地址要地址要詳細(xì)詳細(xì)到到門門牌號(hào)牌號(hào)碼碼（城市）或村（城市）或村組組（農(nóng)農(nóng)村）村）（十五）工作（十五）工作單單位及地址：指患者在就位及地址：指患者在就診診前的工作前的工作單單位及地位及地址。址。（十六）（十六）聯(lián)聯(lián)系人系人“關(guān)系關(guān)系”：指：指聯(lián)聯(lián)系人與患者之系人與患者之間間的關(guān)系，參照的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代家庭關(guān)系代碼碼國(guó)家國(guó)家標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)（準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：）填寫：1.配偶，配偶，2.子，子，3.女，女

16、，4.孫孫子、子、孫孫女或外女或外孫孫子、外子、外孫孫女，女，5.父母，父母，6.祖父母或外祖父母，祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，兄、弟、姐、妹，8/9.其他。其他。根據(jù)根據(jù)聯(lián)聯(lián)系人與患者系人與患者實(shí)際實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：關(guān)系情況填寫，如：孫孫子（成子（成年人）。年人）。對(duì)對(duì)于非家庭關(guān)系人于非家庭關(guān)系人員員，統(tǒng)統(tǒng)一使用一使用“其他其他”，并可附，并可附加加說(shuō)說(shuō)明，如：同事。明，如：同事。1717精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)（十三）現(xiàn)住址：指患者來(lái)院前近期的常住地址，地址要詳細(xì)到門牌n增加了增加了“入院途徑入院途徑”。n“病室病室”修修訂為訂為“病房病房”。n增加了增加了門門（急）（急）診診診診斷

17、斷“疾病疾病編碼編碼”。n刪刪除了除了“入院入院時(shí)時(shí)情況情況”、“入院入院診診斷斷”、“入院后確入院后確診診日期日期”。2.2.醫(yī)醫(yī)療療信息信息（主要（主要診診斷）斷）1818精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)增加了“入院途徑”。2.醫(yī)療信息（主要診斷）18精品醫(yī)學(xué)n調(diào)調(diào)整整“出院出院診診斷斷”表格，充分利用有限的版面，增加表格，充分利用有限的版面，增加“其他其他診診斷斷”的填寫空的填寫空間間；刪刪除了表除了表格中格中“出院情況出院情況”欄欄目，修目，修訂為訂為“入院病情入院病情”有關(guān)有關(guān)項(xiàng)項(xiàng)目；目；“ICD-10”修修訂為訂為“疾病疾病編碼編碼”。n增加了增加了損傷損傷、中毒的、中毒的“疾病疾病編碼編碼”。n

18、刪刪除了除了“醫(yī)院感染名稱醫(yī)院感染名稱”。n增加了增加了“病理病理診診斷斷”的填寫空的填寫空間間，增加了，增加了“疾病疾病編碼編碼”、“病理號(hào)病理號(hào)”項(xiàng)項(xiàng)目。醫(yī)目。醫(yī)療療機(jī)構(gòu)可根據(jù)機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)醫(yī)療實(shí)際療實(shí)際，適當(dāng)增加，適當(dāng)增加“腫腫瘤形瘤形態(tài)態(tài)學(xué)學(xué)編碼編碼”等等項(xiàng)項(xiàng)目。目。1919精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)調(diào)整“出院診斷”表格，充分利用有限的版面，增加“其他診斷”的n“藥藥物物過(guò)過(guò)敏敏”增加了增加了“有、無(wú)有、無(wú)”選項(xiàng)選項(xiàng)。n刪刪除了除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。n將將“尸尸檢檢”修修訂為訂為“死亡患者尸死亡患者尸檢檢”，并提前至第一，并提前至第一頁(yè)頁(yè)。n將將“血型血型”、“R

19、h”項(xiàng)項(xiàng)目目調(diào)調(diào)整至第一整至第一頁(yè)頁(yè)，并，并對(duì)對(duì)填寫內(nèi)容填寫內(nèi)容進(jìn)進(jìn)行修改。行修改。n將將“主（副主）任醫(yī)主（副主）任醫(yī)師師”修修訂為訂為“主任（副主任）醫(yī)主任（副主任）醫(yī)師師”，刪刪除了除了“研研究生究生實(shí)習(xí)實(shí)習(xí)醫(yī)醫(yī)師師”簽簽名名項(xiàng)項(xiàng)。n增加了增加了“責(zé)責(zé)任任護(hù)護(hù)士士”項(xiàng)項(xiàng)目，以適目，以適應(yīng)責(zé)應(yīng)責(zé)任制任制護(hù)護(hù)理服理服務(wù)務(wù)示范工程的需要。示范工程的需要。2020精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)“藥物過(guò)敏”增加了“有、無(wú)”選項(xiàng)。20精品醫(yī)學(xué)2.醫(yī)醫(yī)療療信息信息（手（手術(shù)術(shù)操作）操作）n對(duì)對(duì)與手與手術(shù)術(shù)相關(guān)的相關(guān)的項(xiàng)項(xiàng)目目進(jìn)進(jìn)行了修行了修訂訂，并在，并在順順序上序上進(jìn)進(jìn)行了行了調(diào)調(diào)整，整，“手手術(shù)術(shù)、操作、操作”

20、均修均修訂為訂為“手手術(shù)術(shù)及操作及操作”；增加了；增加了“手手術(shù)級(jí)別術(shù)級(jí)別”項(xiàng)項(xiàng)目；目；對(duì)對(duì)“切口愈合等切口愈合等級(jí)級(jí)”進(jìn)進(jìn)行了行了調(diào)調(diào)整。整。2121精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)2.醫(yī)療信息（手術(shù)操作）對(duì)與手術(shù)相關(guān)的項(xiàng)目進(jìn)行了修訂，并在順n增加了增加了“離院方式離院方式”有關(guān)有關(guān)項(xiàng)項(xiàng)目。目。n增加了增加了“是否有出院是否有出院31天內(nèi)再住院天內(nèi)再住院計(jì)計(jì)劃劃”。n增加了增加了“顱腦損傷顱腦損傷患者昏迷患者昏迷時(shí)間時(shí)間”統(tǒng)計(jì)項(xiàng)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目目n刪刪除了除了“手手術(shù)術(shù)、治、治療療、檢查檢查、診診斷斷為為本院第一例本院第一例”、“隨隨診診”、“隨隨診診期限期限”、“示教病例示教病例”、“輸輸血反血反應(yīng)應(yīng)”、“輸輸血

21、品種血品種”等等項(xiàng)項(xiàng)目。目。2222精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)增加了“離院方式”有關(guān)項(xiàng)目。22精品醫(yī)學(xué)填寫填寫說(shuō)說(shuō)明（醫(yī)明（醫(yī)療療信息）信息）（十七）入院途徑：指患者收治入院治（十七）入院途徑：指患者收治入院治療療的來(lái)源，的來(lái)源，經(jīng)經(jīng)由本院急由本院急診診、門診門診診療診療后入院，或后入院，或經(jīng)經(jīng)由其他醫(yī)由其他醫(yī)療療機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)診診治后治后轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。入院，或其他途徑入院。（十八）（十八）轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科科科科別別：如果超：如果超過(guò)過(guò)一次以上的一次以上的轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科，用科，用“”轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)接表示。接表示。（十九）（十九）實(shí)際實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)計(jì)算一天，例如：算一天，例如：2

22、011年年6月月12日入院，日入院，2011年年6月月15日出院，日出院，計(jì)計(jì)住院天數(shù)住院天數(shù)為為3天。天。（二十）（二十）門門（急）（急）診診診診斷：指患者在住院前，由斷：指患者在住院前，由門門（急）（急）診診接接診診醫(yī)醫(yī)師師在在住院住院證證上填寫的上填寫的門門（急）（急）診診診診斷。斷。若若為門診診為門診診斷，斷，則則在在“急急”字上打字上打一斜杠，若一斜杠，若為為急急診診診診斷，斷，則則在在“門門”字上打一斜杠字上打一斜杠2323精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)填寫說(shuō)明（醫(yī)療信息）（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來(lái)（二十一）出院（二十一）出院診診斷：指患者出院斷：指患者出院時(shí)時(shí)，臨臨床醫(yī)床醫(yī)師師根

23、根據(jù)患者所做的各據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查項(xiàng)檢查、治、治療療、轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸以及以及門門急急診診診診斷、手?jǐn)?、手術(shù)術(shù)情況、病理情況、病理診診斷等斷等綜綜合分析得出的最合分析得出的最終診終診斷。斷。1.1.主要主要診診斷：指患者出院斷：指患者出院過(guò)過(guò)程中程中對(duì)對(duì)身體健康危害身體健康危害最大，花最大，花費(fèi)費(fèi)醫(yī)醫(yī)療資療資源最多，住院源最多，住院時(shí)間時(shí)間最最長(zhǎng)長(zhǎng)的疾病的疾病診診斷。外科的主要斷。外科的主要診診斷指患者住院接受手?jǐn)嘀富颊咦≡航邮苁中g(shù)進(jìn)術(shù)進(jìn)行行治治療療的疾病；的疾??；產(chǎn)產(chǎn)科的主要科的主要診診斷指斷指產(chǎn)產(chǎn)科的主要并科的主要并發(fā)發(fā)癥或伴隨疾病。癥或伴隨疾病。2.2.其他其他診診斷：除主要斷：除主要診診斷及

24、醫(yī)院感染名稱（斷及醫(yī)院感染名稱（診診斷）斷）外的其他外的其他診診斷，包括并斷，包括并發(fā)發(fā)癥和合并癥。癥和合并癥。2424精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)（二十一）出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)主要主要診診斷斷選擇選擇原原則則2525精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)主要診斷選擇原則25精品醫(yī)學(xué)n主要主要診診斷和其他斷和其他診診斷排列斷排列順順序：序：A A、本科疾病在前，他科疾病在后。、本科疾病在前，他科疾病在后。B B、主要疾病在前，次要疾病在后。、主要疾病在前，次要疾病在后。C C、原、原發(fā)發(fā)疾病在前，疾病在前，繼發(fā)繼發(fā)疾病在后。疾病在后。D D、急性疾病在前，慢性疾病在后。、急性疾病在前，慢性疾病在后

25、。E E、后、后遺遺癥在前，原手癥在前，原手術(shù)術(shù)或疾病史在后。或疾病史在后。F F、危及病人生命的疾病在前，其他疾病、危及病人生命的疾病在前，其他疾病 在后。在后。G G、花、花費(fèi)費(fèi)醫(yī)醫(yī)療時(shí)間療時(shí)間多的在前，少的在后。多的在前，少的在后。2626精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)主要診斷和其他診斷排列順序：A、本科疾病在前，他科疾病在后1、主要診斷的概念n主要主要診診斷斷定定義義：經(jīng)經(jīng)研究確定的研究確定的導(dǎo)導(dǎo)致患者本次住致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）。院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）?；颊咭淮巫≡褐荒苡幸粋€(gè)主要患者一次住院只能有一個(gè)主要診診斷。斷。2727精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)1、主要診斷的概念主要

26、診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院2、主要診斷一般應(yīng)該是：對(duì)對(duì)患者健康危害最大患者健康危害最大 1消耗醫(yī)消耗醫(yī)療資療資源最多源最多 2住院住院時(shí)間時(shí)間最最長(zhǎng)長(zhǎng) 32828精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)2、主要診斷一般應(yīng)該是：對(duì)患者健康危害最大 1消耗醫(yī)療資源主要主要診診斷斷選擇選擇原原則則3、該診該診斷可以包括疾病斷可以包括疾病,損傷損傷,中毒中毒,體征體征,癥癥狀狀,異常異常發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀，或者其它影響健康狀態(tài)態(tài)的因的因素。素。舉舉例：例：發(fā)熱發(fā)熱、頭頭痛、蛋白尿等痛、蛋白尿等 2929精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)主要診斷選擇原則3、該診斷可以包括疾病,損傷,中毒,體征,癥主要主要診診斷斷選擇選擇原

27、原則則4、一般情況下，有手、一般情況下，有手術(shù)術(shù)治治療療的患者的主要的患者的主要診診斷要與主要手?jǐn)嘁c主要手術(shù)術(shù)治治療療的疾病相一致。的疾病相一致。舉舉例：例：膽囊切除膽囊切除術(shù)術(shù)-膽囊膽囊結(jié)結(jié)石伴慢性膽囊炎石伴慢性膽囊炎房房間間隔缺隔缺損損修修補(bǔ)術(shù)補(bǔ)術(shù)-先天性房先天性房間間隔缺隔缺損損3030精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)主要診斷選擇原則4、一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要主要主要診診斷斷選擇選擇原原則則5、急、急診診手手術(shù)術(shù)術(shù)術(shù)后出后出現(xiàn)現(xiàn)的并的并發(fā)發(fā)癥，癥，應(yīng)視應(yīng)視具體情具體情況根據(jù)原況根據(jù)原則則2正確正確選擇選擇主要主要診診斷。斷。舉舉例：例：急性壞疽性急性壞疽性闌闌尾炎伴穿孔，尾炎伴穿孔，

28、闌闌尾切除尾切除術(shù)術(shù)后后發(fā)發(fā)生急性前壁心肌梗死，生急性前壁心肌梗死，進(jìn)進(jìn)行行PCI治治療療，出院出院時(shí)應(yīng)時(shí)應(yīng)考考慮慮急性前壁心肌梗死做急性前壁心肌梗死做為為主要主要診診斷。斷。3131精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)主要診斷選擇原則5、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根主要主要診診斷斷選擇選擇原原則則6、擇擇期手期手術(shù)術(shù)后出后出現(xiàn)現(xiàn)的并的并發(fā)發(fā)癥，癥，應(yīng)應(yīng)作作為為其它其它診診斷填寫，而不斷填寫，而不應(yīng)應(yīng)做做為為主要主要診診斷。斷。舉舉例：例：膽囊膽囊結(jié)結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡鏡下膽下膽囊切除囊切除術(shù)術(shù)后，后，發(fā)發(fā)生急性前壁心肌梗死，生急性前壁心肌梗死，進(jìn)進(jìn)行行PCI治治療療，出院

29、，出院時(shí)應(yīng)時(shí)應(yīng)考考慮慮膽囊膽囊結(jié)結(jié)石伴慢石伴慢性膽囊炎做性膽囊炎做為為主要主要診診斷。斷。3232精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)主要診斷選擇原則6、擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其它診斷填主要主要診診斷斷選擇選擇原原則則7、根據(jù)我國(guó)目前國(guó)情，、根據(jù)我國(guó)目前國(guó)情，擇擇期手期手術(shù)術(shù)前出前出現(xiàn)現(xiàn)的并的并發(fā)發(fā)癥，癥，應(yīng)視應(yīng)視具體情況根據(jù)原具體情況根據(jù)原則則2正確正確選擇選擇主主要要診診斷。斷。舉舉例：例：膽囊膽囊結(jié)結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備備行腹腔行腹腔鏡鏡下膽囊切除下膽囊切除術(shù)術(shù)，術(shù)術(shù)前前發(fā)發(fā)生急性前壁心肌梗生急性前壁心肌梗死，死，進(jìn)進(jìn)行行PCI治治療療，出院，出院時(shí)應(yīng)時(shí)應(yīng)考考慮慮急性前急性前壁心肌

30、梗死做壁心肌梗死做為為主要主要診診斷。斷。3333精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)主要診斷選擇原則7、根據(jù)我國(guó)目前國(guó)情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥主要主要診診斷斷選擇選擇原原則則8、由于、由于發(fā)發(fā)生意外情況（非并生意外情況（非并發(fā)發(fā)癥），即使原癥），即使原計(jì)計(jì)劃未劃未執(zhí)執(zhí)行，仍行，仍選擇選擇造成患者入院的情況造成患者入院的情況仍然做仍然做為為主要主要診診斷。斷。舉舉例：例：膽囊膽囊結(jié)結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備備行腹腔行腹腔鏡鏡下膽囊切除下膽囊切除術(shù)術(shù)，患者家屬?zèng)Q定患者家屬?zèng)Q定暫暫不接受手不接受手術(shù)術(shù)，出院，出院時(shí)時(shí)仍仍應(yīng)應(yīng)考考慮慮膽囊膽囊結(jié)結(jié)石伴石伴慢性膽囊炎做慢性膽囊炎做為為主要主要診診斷，另在其

31、它斷，另在其它診診斷寫明因病人家屬斷寫明因病人家屬?zèng)Q定而未決定而未進(jìn)進(jìn)行操作。（如果醫(yī)行操作。（如果醫(yī)師師首首頁(yè)頁(yè)未填，未填，編碼員應(yīng)編碼員應(yīng)翻翻閱閱病病歷查歷查找未做手找未做手術(shù)術(shù)原因，并原因，并編碼編碼Z53）3434精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)主要診斷選擇原則8、由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計(jì)劃主要主要診診斷斷選擇選擇原原則則9、當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確、當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診診斷斷時(shí)時(shí)，ICD-10臨臨床版床版18章中的癥狀、章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要體征和不確定情況不能用做主要診診斷。斷。舉舉例：例：蛋白尿蛋白尿-慢性膜性慢性膜性腎腎小球小球腎腎

32、炎炎發(fā)熱發(fā)熱-紅紅斑狼斑狼瘡瘡3535精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)主要診斷選擇原則9、當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷主要主要診診斷斷選擇選擇原原則則10、除非醫(yī)、除非醫(yī)師師有其它特殊有其它特殊說(shuō)說(shuō)明，當(dāng)明，當(dāng)2個(gè)或個(gè)或2個(gè)個(gè)以上相互關(guān)以上相互關(guān)聯(lián)聯(lián)的情況（如：疾病在同一個(gè)的情況（如：疾病在同一個(gè)ICD-10-臨臨床版章床版章節(jié)節(jié)或明或明顯顯與某一個(gè)疾病與某一個(gè)疾病有有聯(lián)聯(lián)系）都可能符合定系）都可能符合定義時(shí)義時(shí)，每一個(gè)都可以，每一個(gè)都可以做做為為主要主要診診斷。（參照斷。（參照2）舉舉例：例：先天性二尖瓣裂先天性二尖瓣裂、先天性主先天性主動(dòng)脈瓣脫垂脈瓣脫垂同在同在Q23主主動(dòng)動(dòng)脈瓣和二尖瓣先天畸

33、形中。脈瓣和二尖瓣先天畸形中。3636精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)主要診斷選擇原則10、除非醫(yī)師有其它特殊說(shuō)明，當(dāng)2個(gè)或2個(gè)以主要主要診診斷斷選擇選擇原原則則11、少數(shù)情況下，通、少數(shù)情況下，通過(guò)過(guò)住院住院診診斷、病情斷、病情檢查檢查、和和/或提供的治或提供的治療療，確定的，確定的2個(gè)或個(gè)或2個(gè)以上個(gè)以上診診斷同斷同樣樣符合主要符合主要診診斷斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，其它的準(zhǔn)，其它的編碼編碼指南無(wú)法提供參考指南無(wú)法提供參考時(shí)時(shí)，任何一個(gè)均可做，任何一個(gè)均可做為為主要主要診診斷。（參照斷。（參照2）舉舉例：例：診診斷：斷：操作：操作：充血性心充血性心臟臟病病 潰瘍潰瘍清清瘡術(shù)瘡術(shù)慢性足部慢性足部潰瘍潰瘍 潰瘍潰瘍每天大每天

34、大換藥換藥慢性氣道阻塞慢性氣道阻塞糖尿病糖尿病醫(yī)醫(yī)師應(yīng)師應(yīng)根據(jù)根據(jù)臨臨床情況提供主要床情況提供主要診診斷斷3737精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)主要診斷選擇原則11、少數(shù)情況下，通過(guò)住院診斷、病情檢查、和主要主要診診斷斷選擇選擇原原則則12、極少情況下，會(huì)有、極少情況下，會(huì)有2個(gè)或個(gè)或2個(gè)以上個(gè)以上對(duì)對(duì)比比的疾病的疾病診診斷，如：不是斷，如：不是就是就是（或（或類類似似名稱），如果名稱），如果診診斷都可能，斷都可能，應(yīng)應(yīng)根據(jù)住院根據(jù)住院時(shí)時(shí)情況具體分析填寫更主要的情況具體分析填寫更主要的診診斷；如果未斷；如果未進(jìn)進(jìn)一步一步查查明哪個(gè)是更主要的，每一個(gè)明哪個(gè)是更主要的，每一個(gè)診診斷斷均可做均可做為為主要主要診

35、診斷。斷。舉舉例：例：膽囊息肉？膽囊息肉？膽囊肉芽膽囊肉芽腫腫？膽囊膽囊惡惡性性腫腫瘤？瘤？3838精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)主要診斷選擇原則12、極少情況下，會(huì)有2個(gè)或2個(gè)以上對(duì)比的疾主要主要診診斷斷選擇選擇原原則則1313、當(dāng)有、當(dāng)有、當(dāng)有、當(dāng)有對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)比比比比診診診診斷后的斷后的斷后的斷后的臨臨臨臨床癥狀床癥狀床癥狀床癥狀時(shí)時(shí)時(shí)時(shí)，優(yōu)優(yōu)優(yōu)優(yōu)先先先先選擇臨選擇臨選擇臨選擇臨床床床床癥狀做主要癥狀做主要癥狀做主要癥狀做主要診診診診斷。斷。斷。斷。對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)比的比的比的比的診診診診斷做斷做斷做斷做為為為為其他其他其他其他診診診診斷斷斷斷編碼編碼編碼編碼。舉舉例：例：臨臨床床診診斷：斷：結(jié)腸結(jié)腸憩室炎？憩室

36、炎？潰瘍潰瘍性性結(jié)腸結(jié)腸炎？炎？缺缺鐵鐵性性貧貧血血 主要主要診診斷：斷：缺缺鐵鐵性性貧貧血血其它其它診診斷：斷：結(jié)腸結(jié)腸憩室炎？憩室炎？潰瘍潰瘍性性結(jié)腸結(jié)腸炎？炎？3939精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)主要診斷選擇原則13、當(dāng)有對(duì)比診斷后的臨床癥狀時(shí)，優(yōu)先選擇臨主要主要診診斷斷選擇選擇原原則則14、當(dāng)住院是、當(dāng)住院是為為了治了治療療手手術(shù)術(shù)和其它治和其它治療療的并的并發(fā)發(fā)癥癥時(shí)時(shí)，該該并并發(fā)發(fā)癥做癥做為為主要主要診診斷。當(dāng)斷。當(dāng)該該并并發(fā)發(fā)癥被癥被編編在在T80-T88系列系列時(shí)時(shí)，由于，由于編碼編碼在在描述并描述并發(fā)發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另癥方面缺少必要的特性，需要另編碼編碼指定的并指定的并發(fā)發(fā)癥

37、。癥。舉舉例：例：切口脂肪液化（切口脂肪液化（T81.4132）胃胃術(shù)術(shù)后（后（Z98.8108）胃胃腸腸道道術(shù)術(shù)后并后并發(fā)發(fā)癥（癥（Y83.903）（外部原因）（外部原因）4040精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)主要診斷選擇原則14、當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥主要主要診診斷斷選擇選擇原原則則15、如果出院、如果出院時(shí)診時(shí)診斷仍斷仍為為“可疑可疑”的不確定的不確定診診斷，斷，則則按照確定的按照確定的診診斷斷編碼編碼。（。（這這是基于是基于病情的病情的診診斷性斷性檢查檢查、進(jìn)進(jìn)一步病情一步病情檢查檢查或或觀觀察的安排、最初的治察的安排、最初的治療療方法都與建立的方法都與建立的診診斷的斷的診診治極治極

38、為為近似。）近似。）舉舉例：例：急性膽囊炎？急性膽囊炎？按照急性膽囊炎按照急性膽囊炎編碼編碼（可疑急性膽囊炎（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給給予相予相應(yīng)應(yīng)的的檢查檢查、檢驗(yàn)檢驗(yàn)和治和治療療）4141精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)主要診斷選擇原則15、如果出院時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷主要主要診診斷斷選擇選擇原原則則16、從留、從留觀觀室入院：室入院：留留觀觀后入院：后入院：當(dāng)患者因當(dāng)患者因?yàn)闉槟硞€(gè)醫(yī)某個(gè)醫(yī)療問題療問題被留被留觀觀，并隨即，并隨即因此入住同一醫(yī)院。主要因此入住同一醫(yī)院。主要診診斷就是斷就是導(dǎo)導(dǎo)致患致患者來(lái)院留者來(lái)院留觀觀的醫(yī)的醫(yī)療問題療問題。舉舉例：例：患者因

39、上消化道出血，食管靜脈曲患者因上消化道出血，食管靜脈曲張張（食管靜脈曲（食管靜脈曲張張破裂出血破裂出血I85.001）急急診診留留觀觀后入院，主要后入院，主要診診斷仍斷仍選擇選擇食管靜脈曲食管靜脈曲張張破破裂出血。裂出血。4242精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)主要診斷選擇原則16、從留觀室入院：42精品醫(yī)學(xué)主要主要診診斷斷選擇選擇原原則則16、從留、從留觀觀室入院：室入院：從從門診術(shù)門診術(shù)后后觀觀察室入院：察室入院：當(dāng)患者當(dāng)患者門診術(shù)門診術(shù)后，在后，在觀觀察室察室監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)某種情況某種情況（或并（或并發(fā)發(fā)癥）癥）繼繼而入住同一院，而入住同一院，應(yīng)應(yīng)根據(jù)主根據(jù)主要要診診斷定斷定義義填寫主要填寫主要診診斷。斷。舉

40、舉例：例：頸頸部淋巴部淋巴結(jié)結(jié)活活組織檢查組織檢查-監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)出血情況出血情況4343精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)主要診斷選擇原則16、從留觀室入院：43精品醫(yī)學(xué)主要主要診診斷斷選擇選擇原原則則17、當(dāng)患者在、當(dāng)患者在門診門診手手術(shù)術(shù)室接受手室接受手術(shù)術(shù)，并且，并且繼繼而入住同一醫(yī)院做而入住同一醫(yī)院做為為住院病人住院病人時(shí)時(shí)，要遵從，要遵從下列原下列原則選擇則選擇主要主要診診斷：斷：如果因并如果因并發(fā)發(fā)癥入院，癥入院，則則并并發(fā)發(fā)癥癥為為主要主要診診斷。斷。舉舉例：例：鎖鎖骨上淋巴骨上淋巴結(jié)結(jié)活活組織檢查組織檢查-術(shù)術(shù)后氣胸后氣胸4444精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)主要診斷選擇原則17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且

41、繼而入主要主要診診斷斷選擇選擇原原則則17、當(dāng)患者在、當(dāng)患者在門診門診手手術(shù)術(shù)室接受手室接受手術(shù)術(shù)，并且，并且繼繼而入住同一醫(yī)院做而入住同一醫(yī)院做為為住院病人住院病人時(shí)時(shí)，要遵從，要遵從下列原下列原則選擇則選擇主要主要診診斷：斷：如果無(wú)并如果無(wú)并發(fā)發(fā)癥或其它癥或其它問題問題，門診門診手手術(shù)術(shù)的原的原因因?yàn)闉橹饕饕\診斷。斷。舉舉例：例：頸頸部淋巴部淋巴結(jié)結(jié)活活組織檢查組織檢查-頸頸部淋巴部淋巴結(jié)繼發(fā)結(jié)繼發(fā)惡惡性性腫腫瘤、慢性瘤、慢性頸頸淋巴淋巴結(jié)結(jié)炎炎4545精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)主要診斷選擇原則17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入主要主要診診斷斷選擇選擇原原則則17、當(dāng)患者在、當(dāng)患者在門

42、診門診手手術(shù)術(shù)室接受手室接受手術(shù)術(shù)，并且，并且繼繼而入住同一醫(yī)院做而入住同一醫(yī)院做為為住院病人住院病人時(shí)時(shí)，要遵從，要遵從下列原下列原則選擇則選擇主要主要診診斷：斷：如果住院的原因是與如果住院的原因是與門診門診手手術(shù)術(shù)無(wú)關(guān)的另外無(wú)關(guān)的另外原因，原因，這這個(gè)另外原因個(gè)另外原因?yàn)闉橹饕饕\診斷。斷。舉舉例：例：腘窩腘窩囊囊腫腫切除切除術(shù)術(shù)-膽囊膽囊結(jié)結(jié)石伴慢性膽囊炎石伴慢性膽囊炎4646精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)主要診斷選擇原則17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入主要主要診診斷斷選擇選擇原原則則18、多部位、多部位燒傷燒傷，以，以燒傷燒傷程度最程度最嚴(yán)嚴(yán)重部位的重部位的診診斷斷為為主要主要診診斷。

43、斷。舉舉例：例：頭頭部和部和頸頸部三度部三度燒傷燒傷胸壁二度胸壁二度燒傷燒傷上肢一度上肢一度燒傷燒傷4747精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)主要診斷選擇原則18、多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷主要主要診診斷斷選擇選擇原原則則19、多部位、多部位損傷損傷，以最，以最嚴(yán)嚴(yán)重重?fù)p傷損傷的的診診斷斷為為主主要要診診斷。斷。舉舉例：例：主要主要診診斷：脾破裂斷：脾破裂其它其它診診斷：小斷：小腸腸破裂破裂 骨盆骨折骨盆骨折4848精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)主要診斷選擇原則19、多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診主要診斷選擇原則20、中毒，以中毒、中毒，以中毒診診斷斷為為主要主要診診斷，斷，臨臨床表床表現(xiàn)為現(xiàn)為其它其它診

44、診斷。如果有斷。如果有藥藥物物濫濫用或用或藥藥物依物依賴賴的的診診斷，斷，應(yīng)應(yīng)寫入其它寫入其它診診斷。斷。舉舉例：例：可卡因可卡因過(guò)過(guò)量引起的昏迷量引起的昏迷 主要主要診診斷：可卡因中毒（斷：可卡因中毒（T40.501）其它其它診診斷：昏迷（斷：昏迷（R40.201）可卡因依可卡因依賴綜賴綜合征（合征（F14.201)4949精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)主要診斷選擇原則20、中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為主要主要診診斷斷選擇選擇原原則則21、產(chǎn)產(chǎn)科的主要科的主要診診斷是指斷是指產(chǎn)產(chǎn)科的主要并科的主要并發(fā)發(fā)癥癥或伴隨疾病?；虬殡S疾病。舉舉例例1：臨臨床床診診斷：斷：宮宮內(nèi)孕內(nèi)孕G1P1手手術(shù)產(chǎn)術(shù)產(chǎn)L

45、OA（剖（剖宮產(chǎn)宮產(chǎn)）前置胎前置胎盤盤 失血性休克失血性休克 DIC主要主要診診斷：斷：前置胎前置胎盤盤伴出血伴出血其它其它診診斷：斷：宮宮內(nèi)孕內(nèi)孕G1P1手手術(shù)產(chǎn)術(shù)產(chǎn)LOA（剖（剖宮產(chǎn)宮產(chǎn)）失血性休克失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血播散性血管內(nèi)凝血5050精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)主要診斷選擇原則21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴主要主要診診斷斷選擇選擇原原則則21、產(chǎn)產(chǎn)科的主要科的主要診診斷是指斷是指產(chǎn)產(chǎn)科的主要并科的主要并發(fā)發(fā)癥癥或伴隨疾病?；虬殡S疾病。舉舉例例2：臨臨床床診診斷：斷：宮宮內(nèi)妊娠內(nèi)妊娠37周周G1P1 手手術(shù)產(chǎn)術(shù)產(chǎn)LSA 臀位（完全臀）臀位（完全臀）主要主要診診斷：臀位（完全

46、臀）斷：臀位（完全臀）其它其它診診斷：斷：宮宮內(nèi)妊娠內(nèi)妊娠37周周G1P1 手手術(shù)產(chǎn)術(shù)產(chǎn)LSA5151精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)主要診斷選擇原則21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴主要主要診診斷斷選擇選擇原原則則22、腫腫瘤：瘤：當(dāng)治當(dāng)治療療是是針對(duì)惡針對(duì)惡性性腫腫瘤瘤時(shí)時(shí)，惡惡性性腫腫瘤即瘤即為為主要主要診診斷。斷。當(dāng)當(dāng)對(duì)惡對(duì)惡性性腫腫瘤瘤進(jìn)進(jìn)行放行放療療或化或化療時(shí)療時(shí)，惡惡性性腫腫瘤放瘤放療療或化或化療療即即為為主要主要診診斷。斷。當(dāng)當(dāng)對(duì)惡對(duì)惡性性腫腫瘤瘤進(jìn)進(jìn)行外科手行外科手術(shù)術(shù)切除（包括原切除（包括原發(fā)發(fā)部位或部位或繼發(fā)繼發(fā)部位），并做部位），并做術(shù)術(shù)前、后放前、后放療療或化或化療時(shí)療時(shí)

47、，以，以惡惡性性腫腫瘤瘤為為主要主要診診斷。斷。5252精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)主要診斷選擇原則22、腫瘤：52精品醫(yī)學(xué)主要主要診診斷斷選擇選擇原原則則22、腫腫瘤：瘤：即使患者做了放即使患者做了放療療或化或化療療，但是住院的目的，但是住院的目的是是為為了確定了確定腫腫瘤范瘤范圍圍、惡惡性程度、或是性程度、或是為為了了進(jìn)進(jìn)行某些操作（如：穿刺活行某些操作（如：穿刺活檢檢等），主要等），主要診診斷仍斷仍選擇選擇原原發(fā)發(fā)（或（或繼發(fā)繼發(fā)）部位的）部位的惡惡性性腫腫瘤。瘤。當(dāng)治當(dāng)治療療是是針對(duì)繼發(fā)針對(duì)繼發(fā)部位的部位的惡惡性性腫腫瘤瘤時(shí)時(shí)，即使，即使原原發(fā)腫發(fā)腫瘤依然存在，仍以瘤依然存在，仍以繼發(fā)繼發(fā)部位的部

48、位的惡惡性性腫腫瘤瘤為為主要主要診診斷。斷。5353精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)主要診斷選擇原則22、腫瘤：53精品醫(yī)學(xué)其它其它診診斷的概念斷的概念 n其它其它診診斷定斷定義義：住院住院時(shí)時(shí)并存的、后來(lái)并存的、后來(lái)發(fā)發(fā)生的、或生的、或是影響所接受的治是影響所接受的治療療和和/或住院或住院時(shí)間時(shí)間的情況，包的情況，包含醫(yī)院感染名稱。含醫(yī)院感染名稱。其它其它診診斷是指除主要斷是指除主要診診斷名稱以外的斷名稱以外的診診斷，斷，包括并包括并發(fā)發(fā)癥和伴隨癥。癥和伴隨癥。n并并發(fā)發(fā)癥癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾?。褐概c主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。（如消化性直接引起的病癥。（如消化性潰瘍潰瘍并

49、并發(fā)發(fā)幽幽門門梗阻、梗阻、胃穿孔或大出血，妊娠合并缺胃穿孔或大出血，妊娠合并缺鐵鐵性性貧貧血或急性血或急性闌闌尾炎）尾炎）n伴隨癥伴隨癥：指與主要疾病和并：指與主要疾病和并發(fā)發(fā)癥非直接相關(guān)的另癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但外一種疾病。但對(duì)對(duì)本次醫(yī)本次醫(yī)療過(guò)療過(guò)程有一定影響。程有一定影響。5454精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)其它診斷的概念 其它診斷定義：住院時(shí)并存的、后來(lái)發(fā)生的、或是（二十二）入院病情：指（二十二）入院病情：指對(duì)對(duì)患者入院患者入院時(shí)時(shí)病情病情評(píng)評(píng)估情況。估情況。將將“出院出院診診斷斷”與入院病情與入院病情進(jìn)進(jìn)行比行比較較，按照，按照“出院出院診診斷斷”在患者入院在患者入院時(shí)時(shí)是否已具有，分是

50、否已具有，分為為：1.1.有；有；2.2.臨臨床未床未確定；確定；3.3.情況不明；情況不明；4.4.無(wú)。無(wú)。根據(jù)患者具體情況，在每一出院根據(jù)患者具體情況，在每一出院診診斷后填寫相斷后填寫相應(yīng)應(yīng)的的阿拉伯?dāng)?shù)字。阿拉伯?dāng)?shù)字。1.1.有：有：對(duì)應(yīng)對(duì)應(yīng)本出院本出院診診斷在入院斷在入院時(shí)時(shí)就已明確。例如，就已明確。例如，患者因患者因“乳腺癌乳腺癌”入院治入院治療療，入院前已，入院前已經(jīng)鉬經(jīng)鉬靶、靶、針針吸吸細(xì)細(xì)胞胞學(xué)學(xué)檢查檢查明確明確診診斷斷為為“乳腺癌乳腺癌”，術(shù)術(shù)后后經(jīng)經(jīng)病理亦病理亦診診斷斷為為乳腺乳腺癌。癌。2.2.臨臨床未確定：床未確定：對(duì)應(yīng)對(duì)應(yīng)本出院本出院診診斷在入院斷在入院時(shí)臨時(shí)臨床未確床

51、未確定，或入院定，或入院時(shí)該診時(shí)該診斷斷為為可疑可疑診診斷。例如：患者因斷。例如：患者因“乳腺乳腺惡惡性性腫腫瘤不除外瘤不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺乳腺腫腫物物”入院治入院治療療，因確少病理因確少病理結(jié)結(jié)果，果，腫腫物性物性質(zhì)質(zhì)未確定，出院未確定，出院時(shí)時(shí)有病理有病理診診斷明斷明確確為為乳腺癌或乳腺乳腺癌或乳腺纖維纖維瘤。瘤。3.3.情況不明：情況不明：對(duì)應(yīng)對(duì)應(yīng)本出院本出院診診斷在入院斷在入院時(shí)時(shí)情況不明。情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲獲得性肺炎的潛伏得性肺炎的潛伏期，因患者入院期，因患者入院時(shí)處時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院于窗口期

52、或潛伏期，故入院時(shí)時(shí)未能考未能考慮慮此此診診斷或主斷或主觀觀上未能明確此上未能明確此診診斷。斷。4.4.無(wú)：在住院期無(wú)：在住院期間間新新發(fā)發(fā)生的，入院生的，入院時(shí)時(shí)明確無(wú)明確無(wú)對(duì)應(yīng)對(duì)應(yīng)本本出院出院診診斷的斷的診診斷條目。例如：患者出斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。期心肌梗死。5555精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)（二十二）入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。55精品醫(yī)學(xué)（二十三）（二十三）損傷損傷、中毒的外部原因：指造成、中毒的外部原因：指造成損傷損傷的的外部原因及引起中毒的物外部原因及引起中毒的物質(zhì)質(zhì)，如：意外觸，如：意外觸電電、房、房屋著火、公路上汽屋著火、公路上汽車車翻翻車車、公路上自行

53、、公路上自行車車與小汽與小汽車車相撞、人行道上人與自行相撞、人行道上人與自行車車相撞、相撞、誤誤服服農(nóng)藥農(nóng)藥。不可以不可以籠統(tǒng)籠統(tǒng)填寫填寫車禍車禍、外、外傷傷等。等。應(yīng)應(yīng)當(dāng)填寫當(dāng)填寫損傷損傷、中毒的中毒的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)編碼編碼。（二十四）病理（二十四）病理診診斷：指各種活斷：指各種活檢檢、細(xì)細(xì)胞學(xué)胞學(xué)檢查檢查及及尸尸檢檢的的診診斷，包括斷，包括術(shù)術(shù)中冰中冰凍凍的病理的病理結(jié)結(jié)果。病理號(hào)：果。病理號(hào)：填寫病理填寫病理標(biāo)標(biāo)本本編編號(hào)，增加了具體號(hào)，增加了具體腫腫瘤學(xué)形瘤學(xué)形態(tài)態(tài)學(xué)學(xué)編編碼碼。（外院病理不填寫，多次住院均要填寫）（外院病理不填寫，多次住院均要填寫）5656精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)56精品醫(yī)學(xué)（二十

54、五）（二十五）藥藥物物過(guò)過(guò)敏：指患者在本次住院治敏：指患者在本次住院治療療以及既往就以及既往就診過(guò)診過(guò)程中，明確的程中，明確的藥藥物物過(guò)過(guò)敏敏史，并填寫引史，并填寫引發(fā)過(guò)發(fā)過(guò)敏反敏反應(yīng)應(yīng)的具體的具體藥藥物，如：物，如：青霉素；青霉素；藥藥物名加粗字體。物名加粗字體。（二十六）死亡患者尸（二十六）死亡患者尸檢檢：指：指對(duì)對(duì)死亡患者的死亡患者的機(jī)體機(jī)體進(jìn)進(jìn)行剖行剖驗(yàn)驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡，以明確死亡原因。非死亡患者患者應(yīng)應(yīng)當(dāng)在當(dāng)在“”內(nèi)填寫內(nèi)填寫“-”。（原。（原在在“”“”內(nèi)均寫內(nèi)均寫“2”“2”）5757精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)（二十五）藥物過(guò)敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過(guò)程中，（二十七）

55、血型：指在本次住院期（二十七）血型：指在本次住院期間進(jìn)間進(jìn)行血行血型型檢查檢查明確，或既往病明確，或既往病歷資歷資料能料能夠夠明確的明確的患者血型?；颊哐汀８鶕?jù)患者根據(jù)患者實(shí)際實(shí)際情況填寫相情況填寫相應(yīng)應(yīng)的阿拉的阿拉伯?dāng)?shù)字：伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不不詳詳；6.未未查查。如果患者無(wú)既往血型如果患者無(wú)既往血型資資料，本次住料，本次住院也未院也未進(jìn)進(jìn)行血型行血型檢查檢查，則則按照按照“6.未未查查”填填寫。寫?！癛h”根據(jù)患者血型根據(jù)患者血型檢查結(jié)檢查結(jié)果填寫。果填寫。5858精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)（二十七）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷（二十八）（二十八）簽

56、簽名名 1.醫(yī)醫(yī)師簽師簽名要能體名要能體現(xiàn)現(xiàn)三三級(jí)級(jí)醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)師負(fù)責(zé)制。制。三三級(jí)級(jí)醫(yī)醫(yī)師師指住院醫(yī)指住院醫(yī)師師、主治醫(yī)、主治醫(yī)師師和具有副主任醫(yī)和具有副主任醫(yī)師師以上以上專業(yè)專業(yè)技技術(shù)職務(wù)術(shù)職務(wù)任任職資職資格的醫(yī)格的醫(yī)師師。在三在三級(jí)級(jí)醫(yī)院中，病案首醫(yī)院中，病案首頁(yè)頁(yè)中中“科主任科主任”欄簽欄簽名可以由病區(qū)名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)醫(yī)師師代代簽簽，其他其他級(jí)別級(jí)別的醫(yī)院必的醫(yī)院必須須由科主任由科主任親親自自簽簽名，如有特殊情況，可以指定主管病名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的區(qū)的負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)醫(yī)師師代代簽簽。若本若本組組無(wú)其他醫(yī)無(wú)其他醫(yī)師師，則則在相在相應(yīng)欄應(yīng)欄目中打目中打“一一”2.責(zé)責(zé)任任護(hù)護(hù)

57、士：指在已開展士：指在已開展責(zé)責(zé)任制任制護(hù)護(hù)理的科室，理的科室，負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)本患者整體本患者整體護(hù)護(hù)理的理的責(zé)責(zé)任任護(hù)護(hù)士。士。3.編碼員編碼員：指：指負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)病案病案編編目的分目的分類類人人員員。4.質(zhì)質(zhì)控醫(yī)控醫(yī)師師：指：指對(duì)對(duì)病案病案終終末末質(zhì)質(zhì)量量進(jìn)進(jìn)行行檢查檢查的醫(yī)的醫(yī)師師。5.質(zhì)質(zhì)控控護(hù)護(hù)士：指士：指對(duì)對(duì)病案病案終終末末質(zhì)質(zhì)量量進(jìn)進(jìn)行行檢查檢查的的護(hù)護(hù)士。士。6.質(zhì)質(zhì)控日期：由控日期：由質(zhì)質(zhì)控醫(yī)控醫(yī)師師填寫。填寫。指指質(zhì)質(zhì)控醫(yī)控醫(yī)師師和和護(hù)護(hù)士士對(duì)對(duì)病案病案終終末末質(zhì)質(zhì)量量檢查時(shí)檢查時(shí)的日期。的日期。5959精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)（二十八）簽名 1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。5主要手主要

58、手術(shù)術(shù)及操作的概念及操作的概念 一般是指患者本次住院期一般是指患者本次住院期間間，針對(duì)臨針對(duì)臨床醫(yī)床醫(yī)師為師為患患者作出主要者作出主要診診斷的病癥，所施行的手?jǐn)嗟牟“Y，所施行的手術(shù)術(shù)或操作?；虿僮?。（二十九）手（二十九）手術(shù)術(shù)及操作及操作編碼編碼：目前按照全國(guó)：目前按照全國(guó)統(tǒng)統(tǒng)一的一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)編碼執(zhí)行。表格中第一行行。表格中第一行應(yīng)應(yīng)當(dāng)填寫當(dāng)填寫本次住院的主要手本次住院的主要手術(shù)術(shù)和操作和操作編碼編碼。6060精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)主要手術(shù)及操作的概念 60精品醫(yī)學(xué)診斷性與治療性操作n在在ICD-9臨臨床版中，床版中，按照操作的目的按照操作的目的，將，將操作分操作分為診為診斷性操作

59、和治斷性操作和治療療性操作。性操作。1.診診斷性操作：以斷性操作：以為為明確疾病明確疾病診診斷斷為為目的目的檢檢查查操作。操作。2.治治療療性操作：以治性操作：以治療療疾病疾病為為目的的非手目的的非手術(shù)術(shù)性操作。性操作。6161精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)診斷性與治療性操作在ICD-9臨床版中，按照操作的目的，將操主要手主要手術(shù)術(shù)及操作及操作選擇選擇原原則則 1、主要手、主要手術(shù)術(shù)和操作的和操作的選擇選擇一般要與主要一般要與主要診診斷斷相相對(duì)應(yīng)對(duì)應(yīng)，即，即選擇選擇的主要手的主要手術(shù)術(shù)或操作是或操作是針對(duì)針對(duì)主要主要診診斷的病癥而施行的。斷的病癥而施行的。2.一般是一般是風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)最大、最大、難難度最高、花度

60、最高、花費(fèi)費(fèi)最多的最多的手手術(shù)術(shù)和操作。和操作。6262精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)主要手術(shù)及操作選擇原則 1、主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要病案首病案首頁(yè)頁(yè)手手術(shù)術(shù)及操作的填寫要求及操作的填寫要求 1填寫手填寫手術(shù)術(shù)和操作和操作時(shí)時(shí)，優(yōu)優(yōu)先填寫主要手先填寫主要手術(shù)術(shù)（操作）。（操作）。2.住院期住院期間間多次手多次手術(shù)術(shù)及操作的及操作的選擇選擇原原則則：在遵循主要手在遵循主要手術(shù)術(shù)及操作及操作選擇選擇原原則則的前提下，手的前提下，手術(shù)術(shù)及操作填寫及操作填寫順順序序?yàn)闉椋菏紫龋菏紫冗x擇選擇與主要與主要診診斷相斷相對(duì)應(yīng)對(duì)應(yīng)的主要手的主要手術(shù)術(shù)或操作，其他手或操作，其他手術(shù)術(shù)及操作按照手及操作按照手術(shù)優(yōu)術(shù)優(yōu)

61、先先的原的原則則，依日期，依日期順順序逐一填寫。序逐一填寫。6363精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)病案首頁(yè)手術(shù)及操作的填寫要求 1填寫手術(shù)和操作時(shí)，優(yōu)先填寫病案首病案首頁(yè)頁(yè)手手術(shù)術(shù)及操作的填寫要求及操作的填寫要求3.對(duì)對(duì)于于僅僅有操作的有操作的選擇選擇原原則則：n患者在住院期患者在住院期間進(jìn)間進(jìn)行多個(gè)操作，填寫的行多個(gè)操作，填寫的順順序是：序是：治治療療性操作性操作優(yōu)優(yōu)先，首先填寫與主要先，首先填寫與主要診診斷相斷相對(duì)應(yīng)對(duì)應(yīng)的的治治療療性操作（特性操作（特別別是有是有創(chuàng)創(chuàng)的治的治療療性操作）；性操作）；n依日期依日期順順序逐一填寫其它的治序逐一填寫其它的治療療性操作。性操作。n依日期依日期順順序逐一填寫序逐

62、一填寫診診斷性操作。斷性操作。n如果如果僅僅有有診診斷性操作，盡量斷性操作，盡量選擇選擇重要的重要的診診斷性操斷性操作（特作（特別別是有是有創(chuàng)創(chuàng)的的診診斷性操作）斷性操作）優(yōu)優(yōu)先填寫；先填寫；n依日期依日期順順序逐一填寫其它序逐一填寫其它診診斷性操作。斷性操作。6464精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)病案首頁(yè)手術(shù)及操作的填寫要求3.對(duì)于僅有操作的選擇原則：64（三十）手（三十）手術(shù)級(jí)別術(shù)級(jí)別：指按照醫(yī)：指按照醫(yī)療療技技術(shù)臨術(shù)臨床床應(yīng)應(yīng)用管理用管理辦辦法法（衛(wèi)衛(wèi)醫(yī)政醫(yī)政發(fā)發(fā) 2009 18號(hào)）要求，建立手號(hào)）要求，建立手術(shù)術(shù)分分級(jí)級(jí)管理制度。管理制度。根據(jù)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)性和性和難難易程度不同，手易程度不同，手術(shù)術(shù)

63、分分為為四四級(jí)級(jí)，填寫相，填寫相應(yīng)應(yīng)手手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.一一級(jí)級(jí)手手術(shù)術(shù)（代（代碼為碼為1）：指）：指風(fēng)險(xiǎn)較風(fēng)險(xiǎn)較低、低、過(guò)過(guò)程程簡(jiǎn)單簡(jiǎn)單、技、技術(shù)難術(shù)難度低的普度低的普通手通手術(shù)術(shù)；2.二二級(jí)級(jí)手手術(shù)術(shù)（代（代碼為碼為2）：指有一定）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)過(guò)程復(fù)程復(fù)雜雜程度一般、有一程度一般、有一定技定技術(shù)難術(shù)難度的手度的手術(shù)術(shù)；3.三三級(jí)級(jí)手手術(shù)術(shù)（代（代碼為碼為3）：指）：指風(fēng)險(xiǎn)較風(fēng)險(xiǎn)較高、高、過(guò)過(guò)程程較較復(fù)復(fù)雜雜、難難度度較較大的手大的手術(shù)術(shù)；4.四四級(jí)級(jí)手手術(shù)術(shù)（代（代碼為碼為4）：指）：指風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)高、高、過(guò)過(guò)程復(fù)程復(fù)雜雜、難難度大的重大手度大的重

64、大手術(shù)術(shù)。6565精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)（三十）手術(shù)級(jí)別：指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政（三十一）手（三十一）手術(shù)術(shù)及操作名稱：指手及操作名稱：指手術(shù)術(shù)及非手及非手術(shù)術(shù)操作（包括操作（包括診診斷及治斷及治療療性性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)術(shù)和操作名稱。和操作名稱。若住院期若住院期間間未做手未做手術(shù)術(shù)，則則在手在手術(shù)術(shù)操作名稱操作名稱欄欄目中寫目中寫“”，其它，其它空白空白處處可不寫?？刹粚?。（三十二）切口愈合等（三十二）切口愈合等級(jí)級(jí)，按以下要求填寫：，按以下要求填寫：6666精品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué)（三

65、十一）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療 0類類切口：切口：指指經(jīng)經(jīng)人體自然腔道人體自然腔道進(jìn)進(jìn)行的手行的手術(shù)術(shù)以及以及經(jīng)經(jīng)皮腔皮腔鏡鏡手手術(shù)術(shù)，如，如經(jīng)經(jīng)胃腹腔胃腹腔鏡鏡手手術(shù)術(shù)、經(jīng)臍單經(jīng)臍單孔腹腔孔腹腔鏡鏡手手術(shù)術(shù)等。等。愈合等愈合等級(jí)級(jí)“其他其他”：指出院：指出院時(shí)時(shí)切口未達(dá)到拆切口未達(dá)到拆線時(shí)間線時(shí)間，切口未拆切口未拆線線或無(wú)需拆或無(wú)需拆線線，愈合情況尚未明確的狀，愈合情況尚未明確的狀態(tài)態(tài)。（三十三）麻醉方式：指（三十三）麻醉方式：指為為患者患者進(jìn)進(jìn)行手行手術(shù)術(shù)、操作、操作時(shí)時(shí)使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。6767精

66、品醫(yī)學(xué)精品醫(yī)學(xué) 0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)應(yīng)的阿拉的阿拉伯?dāng)?shù)字。伯?dāng)?shù)字。主要包括：主要包括：1.醫(yī)囑離院（代醫(yī)囑離院（代碼為碼為1）：指患者本次治）：指患者本次治療結(jié)療結(jié)束后，按照束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)進(jìn)一步康復(fù)等情況。一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑醫(yī)囑轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院（代院（代碼為碼為2）：指醫(yī)）：指醫(yī)療療機(jī)構(gòu)根據(jù)機(jī)構(gòu)根據(jù)診療診療需要，將需要，將患者患者轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)往相往相應(yīng)應(yīng)醫(yī)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)進(jìn)進(jìn)一步一步診診治，用于治，用于統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)“雙向雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診”開展情況。開展情況。如果接收患者的醫(yī)如果接收患者的醫(yī)療療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入醫(yī)入醫(yī)療療機(jī)構(gòu)的名稱。機(jī)構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑醫(yī)囑轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)社區(qū)社區(qū)衛(wèi)衛(wèi)生服生服務(wù)務(wù)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代生院（代碼為碼為3）：）：指醫(yī)指醫(yī)療療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療診療情況，將患者情況，將患者轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)往相往相應(yīng)應(yīng)社區(qū)社區(qū)衛(wèi)衛(wèi)生服生服務(wù)務(wù)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)進(jìn)進(jìn)一步一步診療診療、康復(fù)，用于、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)“