病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明 .ppt

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1、新 病 案 首 頁(yè) 填 寫(xiě) 說(shuō) 明伍 姍 姍2011-12-29 衛(wèi) 生 部 關(guān) 于 修 訂 住 院 病 案 首 頁(yè) 的 通 知 （ 衛(wèi) 醫(yī) 政 發(fā) 2011 84號(hào) ） 為 進(jìn) 一 步 提 高 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 科 學(xué) 化 、 規(guī) 范 化 、精 細(xì) 化 、 信 息 化 管 理 水 平 加 強(qiáng) 醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理 與 控 制 工 作 完 善 病 案 管 理 為 付 費(fèi) 方 式 改 革 提 供 技 術(shù) 基 礎(chǔ) 衛(wèi) 生 部 組 織 專(zhuān) 家 對(duì) 2001年 下 發(fā) 的 住 院 病 案首 頁(yè) 進(jìn) 行 了 修 訂 于 2012年 1月 1日 開(kāi) 始 施 行 2013年 全 國(guó) “ 等 級(jí) 醫(yī) 院 評(píng)

2、審 ” 全 面 啟動(dòng) 檢 查 評(píng) 審 前 一 年 （ 2012年 ） 的 資 料 2009年 資 料 作 為 參 考 半 年 持 續(xù) 改 進(jìn) 期 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 對(duì) 首 頁(yè) 的 要 求1. 病 案 首 頁(yè) 中 的 疾 病 診 斷 順 序 、 主 要 診 斷 與 主 要手 術(shù) 操 作 選 擇 應(yīng) 符 合 衛(wèi) 生 部 與 國(guó) 際 疾 病 分 類(lèi) 規(guī)定 的 要 求 ， 體 現(xiàn) 衛(wèi) 生 部 臨 床 路 徑 的 要 求 。2. 病 案 首 頁(yè) 中 的 診 斷 必 須 有 診 斷 依 據(jù) ， 在 病 程 、檢 查 化 驗(yàn) 報(bào) 告 中 獲 得 支 持3. 病 程 記 錄 或 檢 查 化 驗(yàn) 報(bào) 告 所 獲

3、得 的 診 斷 應(yīng) 當(dāng) 在病 案 首 頁(yè) 中 體 現(xiàn) ， 避 免 漏 診 。4. 對(duì) 出 現(xiàn) 各 種 手 術(shù) 與 操 作 并 發(fā) 癥 、 使 用 藥 物 、 器材 所 致 不 良 反 應(yīng) 必 須 逐 一 單 獨(dú) 列 出 ， 無(wú) 遺 漏 。 1. 病 人 的 基 本 情 況 ： 或 稱(chēng) 為 病 人 的 基 本 信息 。 2. 醫(yī) 療 信 息 ： 主 要 為 診 斷 及 手 術(shù) 操 作 。3. 重 要 的 統(tǒng) 計(jì) 和 管 理 信 息 ： 主 要 為 財(cái) 務(wù) 數(shù)據(jù) 及 管 理 項(xiàng) 目 指 標(biāo) 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) （ 組 織 機(jī) 構(gòu) 代 碼 ： ）醫(yī) 療 付 費(fèi) 方 式 ： 住 院 病 案 首 頁(yè) 健 康

4、 卡 號(hào) ： 第 次 住 院 病 案 號(hào) ： 姓 名 性 別 1.男 2.女 出 生 日 期 年 月 日 年 齡 國(guó) 籍 .（ 年 齡 不 足 1周 歲 的 ） 年 齡 月 新 生 兒 出 生 體 重 克 新 生 兒 入 院 體 重 克出 生 地 省 （ 區(qū) 、 市 ） 市 縣 籍 貫 省 （ 區(qū) 、 市 ） 市 民 族 . 身 份 證 號(hào) 職 業(yè) 婚 姻 1.未 婚 2.已 婚 3.喪 偶 4.離 婚 9.其 他現(xiàn) 住 址 省 （ 區(qū) 、 市 ） 市 縣 電 話 郵 編 .戶(hù) 口 地 址 省 （ 區(qū) 、 市 ） 市 縣 郵 編 .工 作 單 位 及 地 址 單 位 電 話 郵 編 .聯(lián) 系

5、人 姓 名 關(guān) 系 地 址 電 話 .入 院 途 徑 1.急 診 2.門(mén) 診 3.其 他 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 轉(zhuǎn) 入 9.其 他入 院 時(shí) 間 年 月 日 時(shí) 入 院 科 別 病 房 轉(zhuǎn) 科 科 別 .出 院 時(shí) 間 年 月 日 時(shí) 出 院 科 別 病 房 實(shí) 際 住 院 天門(mén) （ 急 ） 診 診 斷 疾 病 編 碼 . 出 院 診 斷 疾 病 編 碼 入 院 病 情 出 院 診 斷 疾 病 編 碼 入 院 病 情主 要 診 斷 ： 其 他 診 斷 ：其 他 診 斷 ：入 院 病 情 ： 1.有 ， 2.臨 床 未 確 定 ， 3.情 況 不 明 ， 4.無(wú) 損 傷 、 中 毒 的 外 部 原 因

6、 疾 病 編 碼 . 病 理 診 斷 ： 疾 病 編 碼 . 病 理 號(hào) . 藥 物 過(guò) 敏 1.無(wú) 2.有 ， 過(guò) 敏 藥 物 ： 死 亡 患 者 尸 檢 1.是 2.否 血 型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不 詳 6.未 查 Rh 1.陰 2.陽(yáng) 3.不 詳 4.未 查科 主 任 主 任 （ 副 主 任 ） 醫(yī) 師 主 治 醫(yī) 師 住 院 醫(yī) 師 .責(zé) 任 護(hù) 士 進(jìn) 修 醫(yī) 師 實(shí) 習(xí) 醫(yī) 師 編 碼 員 .病 案 質(zhì) 量 1.甲 2.乙 3.丙 質(zhì) 控 醫(yī) 師 質(zhì) 控 護(hù) 士 質(zhì) 控 日 期 年 月 日 手 術(shù) 及操 作 編碼 手 術(shù) 及操 作 日期 手 術(shù)級(jí) 別 手 術(shù) 及

7、 操 作 名 稱(chēng) 手 術(shù) 及 操 作 醫(yī) 師 切 口 愈合 等 級(jí) 麻 醉 方 式 麻 醉 醫(yī) 師術(shù) 者 助 助 /離 院 方 式 1.醫(yī) 囑 離 院 2.醫(yī) 囑 轉(zhuǎn) 院 ， 擬 接 收 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 名 稱(chēng) ： .3.醫(yī) 囑 轉(zhuǎn) 社 區(qū) 衛(wèi) 生 服 務(wù) 機(jī) 構(gòu) /鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 衛(wèi) 生 院 ， 擬 接 收 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 名 稱(chēng) ： 4.非 醫(yī) 囑 離 院 5.死 亡 9.其 他是 否 有 出 院 31天 內(nèi) 再 住 院 計(jì) 劃 1.無(wú) 2.有 ， 目 的 : . 顱 腦 損 傷 患 者 昏 迷 時(shí) 間 ： 入 院 前 天 小 時(shí) 分 鐘 入 院 后 天 小 時(shí) 分 鐘住 院 費(fèi) 用 （ 元 ）

8、： 總 費(fèi) 用 _ _（ 自 付 金 額 ： ）1.綜 合 醫(yī) 療 服 務(wù) 類(lèi) ： （ 1） 一 般 醫(yī) 療 服 務(wù) 費(fèi) ： （ 2） 一 般 治 療 操 作 費(fèi) ： （ 3） 護(hù) 理 費(fèi) ： . （ 4） 其 他 費(fèi) 用 ： . 2.診 斷 類(lèi) ： （ 5） 病 理 診 斷 費(fèi) ： （ 6） 實(shí) 驗(yàn) 室 診 斷 費(fèi) ： （ 7） 影 像 學(xué) 診 斷 費(fèi) ： .（ 8） 臨 床 診 斷 項(xiàng) 目 費(fèi) ： .3.治 療 類(lèi) ： （ 9） 非 手 術(shù) 治 療 項(xiàng) 目 費(fèi) ： （ 臨 床 物 理 治 療 費(fèi) ： ）（ 10） 手 術(shù) 治 療 費(fèi) ： （ 麻 醉 費(fèi) ： 手 術(shù) 費(fèi) ： ）4.康 復(fù) 類(lèi)

9、 ： （ 11） 康 復(fù) 費(fèi) ： . 5.中 醫(yī) 類(lèi) ： （ 12） 中 醫(yī) 治 療 費(fèi) ： .6.西 藥 類(lèi) ： （ 13） 西 藥 費(fèi) ： （ 抗 菌 藥 物 費(fèi) 用 ： ）7.中 藥 類(lèi) ： （ 14） 中 成 藥 費(fèi) ： （ 15） 中 草 藥 費(fèi) ： .8.血 液 和 血 液 制 品 類(lèi) ： （ 16） 血 費(fèi) ： （ 17） 白 蛋 白 類(lèi) 制 品 費(fèi) ： （ 18） 球 蛋 白 類(lèi) 制 品 費(fèi) ： . （ 19） 凝 血 因 子 類(lèi) 制 品 費(fèi) ： （ 20） 細(xì) 胞 因 子 類(lèi) 制 品 費(fèi) ： .9.耗 材 類(lèi) ： （ 21） 檢 查 用 一 次 性 醫(yī) 用 材 料 費(fèi) ： （

10、 22） 治 療 用 一 次 性 醫(yī) 用 材 料 費(fèi) ： .（ 23） 手 術(shù) 用 一 次 性 醫(yī) 用 材 料 費(fèi) ： . 10.其 他 類(lèi) ： （ 24） 其 他 費(fèi) ： . 說(shuō) 明 ： （ 一 ） 醫(yī) 療 付 費(fèi) 方 式 1.城 鎮(zhèn) 職 工 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 2.城 鎮(zhèn) 居 民 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 3.新 型 農(nóng) 村 合 作 醫(yī) 療 4.貧 困救 助 5.商 業(yè) 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 6.全 公 費(fèi) 7.全 自 費(fèi) 8.其 他 社 會(huì) 保 險(xiǎn) 9.其 他 （ 二 ） 凡 可 由 醫(yī) 院 信 息 系 統(tǒng) 提 供 住 院 費(fèi) 用 清 單 的 ， 住 院 病 案 首 頁(yè) 中 可 不 填 寫(xiě)

11、“ 住 院 費(fèi) 用 ” 。 數(shù)據(jù)信息上報(bào) 一 、 基 本 要 求（ 一 ） 凡 本 次 修 訂 的 病 案 首 頁(yè) 與 前 一 版 病 案首 頁(yè) 相 同 的 項(xiàng) 目 ， 未 就 項(xiàng) 目 填 寫(xiě) 內(nèi) 容 進(jìn) 行說(shuō) 明 的 ， 仍 按 照 衛(wèi) 生 部 關(guān) 于 修 訂 下 發(fā) 住院 病 案 首 頁(yè) 的 通 知 （ 衛(wèi) 醫(yī) 發(fā) 2001286號(hào) ） 執(zhí) 行 。 （ 二 ） 簽 名 部 分 可 由 相 應(yīng) 醫(yī) 師 、 護(hù) 士 、 編 碼 員 手 寫(xiě)簽 名 或 使 用 可 靠 的 電 子 簽 名 。（ 三 ） 凡 欄 目 中 有 “ ”的 ， 應(yīng) 當(dāng) 在 “ ”內(nèi) 填 寫(xiě) 適當(dāng) 阿 拉 伯 數(shù) 字 。 欄

12、 目 中 沒(méi) 有 可 填 寫(xiě) 內(nèi) 容 的 ， 填 寫(xiě) “ -”。 如 ：聯(lián) 系 人 沒(méi) 有 電 話 ， 在 電 話 處 填 寫(xiě) “ -”。（ 四 ） 疾 病 編 碼 ： 指 患 者 所 患 疾 病 的 標(biāo) 準(zhǔn) 編 碼 。 目前 按 照 全 國(guó) 統(tǒng) 一 的 ICD-10編 碼 執(zhí) 行 。（ 五 ） 病 案 首 頁(yè) 背 面 中 空 白 部 分 留 給 各 省 級(jí) 衛(wèi) 生 行政 部 門(mén) 結(jié) 合 醫(yī) 院 級(jí) 別 類(lèi) 別 增 加 具 體 項(xiàng) 目 。 二 、 修 改 說(shuō) 明 與 填 寫(xiě) 說(shuō) 明 1. 病 人 基 本 信 息 “醫(yī) 院 ” 名 稱(chēng) 修 訂 為 “ 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) ” 名 稱(chēng) ， 并 增 加

13、了 “ 組 織 機(jī) 構(gòu) 代 碼 ” 項(xiàng) 目 。 “ 醫(yī) 療 付 款 方 式 ” 修 訂 為 “ 醫(yī) 療 付 費(fèi) 方 式 ” 。 增 加 了 “ 健 康 卡 號(hào) ” 、 “ 新 生 兒 出 生 體 重 ” 、 “ 新 生 兒 入 院 體 重 ” 。 增 加 了“ 現(xiàn) 住 址 ” 及 “ 電 話 ” 、 “ 郵 編 ” ， 方 便 對(duì) 患 者 隨 訪 及 統(tǒng) 計(jì) 患 者 來(lái) 源 等 信 息 填 寫(xiě) 說(shuō) 明 （ 病 人 基 本 信 息 ）（ 一 ） “ 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) ” 指 患 者 住 院 診 療 所 在 的 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 名 稱(chēng) ， 按 照 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 執(zhí) 業(yè) 許 可 證 登 記 的 機(jī)

14、構(gòu) 名 稱(chēng) 填 寫(xiě) 。 我 院 代 碼 ： 49101588-X（ 二 ） 醫(yī) 療 付 費(fèi) 方 式 分 為 ： 1.城 鎮(zhèn) 職 工 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) ； 2.城 鎮(zhèn) 居 民 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) ； 3.新 型 農(nóng) 村 合 作 醫(yī) 療 ； 4.貧 困 救 助 ； 5.商 業(yè) 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) ； 6.全 公 費(fèi) ； 7.全 自 費(fèi) ； 8.其 他 社 會(huì) 保 險(xiǎn) ； 9.其 他 。 應(yīng) 當(dāng) 根 據(jù) 患 者 付 費(fèi) 方 式 在 “ ”內(nèi) 填 寫(xiě) 相 應(yīng) 阿 拉 伯 數(shù) 字 。 其他 社 會(huì) 保 險(xiǎn) 指 生 育 保 險(xiǎn) 、 工 傷 保 險(xiǎn) 、 農(nóng) 民 工 保 險(xiǎn) 等 。（ 三 ） 健 康 卡

15、 號(hào) ： 在 已 統(tǒng) 一 發(fā) 放 “ 中 華 人 民 共 和 國(guó) 居 民 健 康 卡 ” 的 地 區(qū) 填 寫(xiě) 健 康 卡 號(hào) 碼 ， 尚 未 發(fā) 放 “ 健 康 卡 ” 的 地 區(qū) 填 寫(xiě) “ 就醫(yī) 卡 號(hào) ” 等 患 者 識(shí) 別 碼 或 暫 不 填 寫(xiě) 。 （ 四 ） “ 第 N次 住 院 ” 指 患 者 在 本 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 住 院 診 治 的 次 數(shù) 。（ 五 ） 病 案 號(hào) ： 指 本 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 為 患 者 住 院 病 案 設(shè) 置 的 唯 一 性編 碼 。 原 則 上 ， 同 一 患 者 在 同 一 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 多 次 住 院 應(yīng) 當(dāng) 使 用同 一 病 案 號(hào) 。（ 六 ）

16、 年 齡 ： 指 患 者 的 實(shí) 足 年 齡 ， 為 患 者 出 生 后 按 照 日 歷 計(jì)算 的 歷 法 年 齡 。 年 齡 滿 1周 歲 的 ， 以 實(shí) 足 年 齡 的 相 應(yīng) 整 數(shù) 填 寫(xiě) ； 年 齡 不 足 1周 歲 的 ， 按 照 實(shí) 足 年 齡 的 月 齡 填 寫(xiě) ， 以 分?jǐn)?shù) 形 式 表 示 ： 分 數(shù) 的 整 數(shù) 部 分 代 表 實(shí) 足 月 齡 ， 分 數(shù) 部 分 分母 為 30， 分 子 為 不 足 1個(gè) 月 的 天 數(shù) ， 如 “ 2 1530月 ” 代 表患 兒 實(shí) 足 年 齡 為 2個(gè) 月 又 15天 。 （ 七 ） 從 出 生 到 28天 為 新 生 兒 期 。 出

17、 生 日 為 第 0天 。 產(chǎn) 婦 病 歷 應(yīng) 當(dāng) 填 寫(xiě) “ 新 生 兒 出 生 體 重 ” ； 新 生 兒 期 住 院 的 患 兒 應(yīng) 當(dāng) 填 寫(xiě) “ 新 生 兒 出 生 體重 ” 、 “ 新 生 兒 入 院 體 重 ” 。 新 生 兒 出 生 體 重 指 患 兒 出 生 后 第 一 小 時(shí) 內(nèi) 第 一 次稱(chēng) 得 的 重 量 ， 要 求 精 確 到 10克 ； 新 生 兒 入 院 體 重 指 患 兒 入 院 時(shí) 稱(chēng) 得 的 重 量 ， 要 求精 確 到 10克 。（ 八 ） 出 生 地 ： 指 患 者 出 生 時(shí) 所 在 地 點(diǎn) 。（ 九 ） 籍 貫 ： 指 患 者 祖 居 地 或 原 籍

18、 。 （ 十 ） 身 份 證 號(hào) ： 除 無(wú) 身 份 證 號(hào) 或 因 其 他 特 殊 原 因 無(wú) 法 采 集者 外 ， 住 院 患 者 入 院 時(shí) 要 如 實(shí) 填 寫(xiě) 18位 身 份 證 號(hào) 。（ 十 一 ） 職 業(yè) ： 按 照 國(guó) 家 標(biāo) 準(zhǔn) 個(gè) 人 基 本 信 息 分 類(lèi) 與 代 碼 （ GB/T2261.4） 要 求 填 寫(xiě) ， 共 13種 職 業(yè) ： 11.國(guó) 家 公 務(wù) 員 13.專(zhuān) 業(yè) 技 術(shù) 人 員 17.職 員 、 21.企 業(yè) 管 理 人 員 24.工 人 、 27.農(nóng) 民 、 31.學(xué) 生 、 37.現(xiàn) 役 軍 人 、 51.自 由 職 業(yè) 者 、 54.個(gè) 體 經(jīng) 營(yíng) 者

19、 、 70.無(wú) 業(yè) 人 員 、 80.退 （ 離 ） 休 人 員 、 90.其 他 。 根 據(jù) 患 者 情 況 ， 填 寫(xiě) 職 業(yè) 名 稱(chēng) ， 如 ： 工 人 。（ 十 二 ） 婚 姻 ： 指 患 者 在 住 院 時(shí) 的 婚 姻 狀 態(tài) 。 可 分 為 ： 1.未 婚 ； 2.已 婚 ； 3.喪 偶 ； 4.離 婚 ； 9.其 他 。 應(yīng) 當(dāng) 根 據(jù) 患 者 婚 姻 狀 態(tài) 在 “ ”內(nèi) 填 寫(xiě) 相 應(yīng) 阿 拉 伯 數(shù)字 。 （ 十 三 ） 現(xiàn) 住 址 ： 指 患 者 來(lái) 院 前 近 期 的 常 住 地 址 ， 地 址 要 詳細(xì) 到 門(mén) 牌 號(hào) 碼 （ 城 市 ） 或 村 組 （ 農(nóng) 村 ）（

20、 十 四 ） 戶(hù) 口 地 址 ： 指 患 者 戶(hù) 籍 登 記 所 在 地 址 ， 按 戶(hù) 口 所 在地 填 寫(xiě) ， 地 址 要 詳 細(xì) 到 門(mén) 牌 號(hào) 碼 （ 城 市 ） 或 村 組 （ 農(nóng) 村 ）（ 十 五 ） 工 作 單 位 及 地 址 ： 指 患 者 在 就 診 前 的 工 作 單 位 及 地址 。（ 十 六 ） 聯(lián) 系 人 “ 關(guān) 系 ” ： 指 聯(lián) 系 人 與 患 者 之 間 的 關(guān) 系 ， 參照 家 庭 關(guān) 系 代 碼 國(guó) 家 標(biāo) 準(zhǔn) （ GB/T4761） 填 寫(xiě) ： 1.配 偶 ， 2.子 ， 3.女 ， 4.孫 子 、 孫 女 或 外 孫 子 、 外 孫 女 ， 5.父 母

21、， 6.祖 父 母 或 外 祖 父 母 ， 7.兄 、 弟 、 姐 、 妹 ， 8/9.其 他 。 根 據(jù) 聯(lián) 系 人 與 患 者 實(shí) 際 關(guān) 系 情 況 填 寫(xiě) ， 如 ： 孫 子 （ 成 年 人 ） 。 對(duì) 于 非 家 庭 關(guān) 系 人 員 ， 統(tǒng) 一 使 用 “ 其 他 ” ， 并 可附 加 說(shuō) 明 ， 如 ： 同 事 。 增 加 了 “ 入 院 途 徑 ” 。 “ 病 室 ” 修 訂 為 “ 病 房 ” 。 增 加 了 門(mén) （ 急 ） 診 診 斷 “ 疾 病 編 碼 ” 。 刪 除 了 “ 入 院 時(shí) 情 況 ” 、 “ 入 院 診 斷 ” 、 “ 入 院后 確 診 日 期 ” 。2.

22、醫(yī) 療 信 息 （ 主 要 診 斷 ） 調(diào) 整 “ 出 院 診 斷 ” 表 格 ， 充 分 利 用 有 限 的 版 面 ， 增 加 “ 其 他 診 斷 ” 的 填 寫(xiě) 空 間 ； 刪 除了 表 格 中 “ 出 院 情 況 ” 欄 目 ， 修 訂 為 “ 入 院 病 情 ” 有 關(guān) 項(xiàng) 目 ； “ ICD-10”修 訂 為“ 疾 病 編 碼 ” 。 增 加 了 損 傷 、 中 毒 的 “ 疾 病 編 碼 ” 。 刪 除 了 “ 醫(yī) 院 感 染 名 稱(chēng) ” 。 增 加 了 “ 病 理 診 斷 ” 的 填 寫(xiě) 空 間 ， 增 加 了 “ 疾 病 編 碼 ” 、 “ 病 理 號(hào) ” 項(xiàng) 目 。 醫(yī) 療

23、 機(jī) 構(gòu)可 根 據(jù) 醫(yī) 療 實(shí) 際 ， 適 當(dāng) 增 加 “ 腫 瘤 形 態(tài) 學(xué) 編 碼 ” 等 項(xiàng) 目 。 “藥 物 過(guò) 敏 ” 增 加 了 “ 有 、 無(wú) ” 選 項(xiàng) 。 刪 除 了 “ HBsAg”、 “ HCV-Ab”、 “ HIV-Ab”。 將 “ 尸 檢 ” 修 訂 為 “ 死 亡 患 者 尸 檢 ” ， 并 提 前 至 第 一 頁(yè) 。 將 “ 血 型 ” 、 “ Rh”項(xiàng) 目 調(diào) 整 至 第 一 頁(yè) ， 并 對(duì) 填 寫(xiě) 內(nèi) 容 進(jìn) 行 修 改 。 將 “ 主 （ 副 主 ） 任 醫(yī) 師 ” 修 訂 為 “ 主 任 （ 副 主 任 ） 醫(yī) 師 ” ， 刪 除 了“ 研 究 生 實(shí) 習(xí)

24、 醫(yī) 師 ” 簽 名 項(xiàng) 。 增 加 了 “ 責(zé) 任 護(hù) 士 ” 項(xiàng) 目 ， 以 適 應(yīng) 責(zé) 任 制 護(hù) 理 服 務(wù) 示 范 工 程 的 需 要 。 2.醫(yī) 療 信 息 （ 手 術(shù) 操 作 ） 對(duì) 與 手 術(shù) 相 關(guān) 的 項(xiàng) 目 進(jìn) 行 了 修 訂 ， 并 在 順 序 上 進(jìn)行 了 調(diào) 整 ， “ 手 術(shù) 、 操 作 ” 均 修 訂 為 “ 手 術(shù) 及 操作 ” ； 增 加 了 “ 手 術(shù) 級(jí) 別 ” 項(xiàng) 目 ； 對(duì) “ 切 口 愈 合等 級(jí) ” 進(jìn) 行 了 調(diào) 整 。 增 加 了 “ 離 院 方 式 ” 有 關(guān) 項(xiàng) 目 。 增 加 了 “ 是 否 有 出 院 31天 內(nèi) 再 住 院 計(jì) 劃

25、” 。 增 加 了 “ 顱 腦 損 傷 患 者 昏 迷 時(shí) 間 ” 統(tǒng) 計(jì) 項(xiàng) 目 刪 除 了 “ 手 術(shù) 、 治 療 、 檢 查 、 診 斷 為 本 院 第 一例 ” 、 “ 隨 診 ” 、 “ 隨 診 期 限 ” 、 “ 示 教 病 例 ” 、“ 輸 血 反 應(yīng) ” 、 “ 輸 血 品 種 ” 等 項(xiàng) 目 。 填 寫(xiě) 說(shuō) 明 （ 醫(yī) 療 信 息 ）（ 十 七 ） 入 院 途 徑 ： 指 患 者 收 治 入 院 治 療 的 來(lái) 源 ， 經(jīng) 由 本 院 急 診 、 門(mén) 診診 療 后 入 院 ， 或 經(jīng) 由 其 他 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 診 治 后 轉(zhuǎn) 診 入 院 ， 或 其 他 途 徑 入 院 。（

26、 十 八 ） 轉(zhuǎn) 科 科 別 ： 如 果 超 過(guò) 一 次 以 上 的 轉(zhuǎn) 科 ， 用 “ ”轉(zhuǎn) 接 表 示 。（ 十 九 ） 實(shí) 際 住 院 天 數(shù) ： 入 院 日 與 出 院 日 只 計(jì) 算 一 天 ， 例 如 ： 2011年6月 12日 入 院 ， 2011年 6月 15日 出 院 ， 計(jì) 住 院 天 數(shù) 為 3天 。（ 二 十 ） 門(mén) （ 急 ） 診 診 斷 ： 指 患 者 在 住 院 前 ， 由 門(mén) （ 急 ） 診 接 診 醫(yī) 師 在住 院 證 上 填 寫(xiě) 的 門(mén) （ 急 ） 診 診 斷 。 若 為 門(mén) 診 診 斷 ， 則 在 “ 急 ” 字 上 打一 斜 杠 ， 若 為 急 診 診

27、斷 ， 則 在 “ 門(mén) ” 字 上 打 一 斜 杠 （ 二 十 一 ） 出 院 診 斷 ： 指 患 者 出 院 時(shí) ， 臨 床 醫(yī) 師 根據(jù) 患 者 所 做 的 各 項(xiàng) 檢 查 、 治 療 、 轉(zhuǎn) 歸 以 及 門(mén) 急 診診 斷 、 手 術(shù) 情 況 、 病 理 診 斷 等 綜 合 分 析 得 出 的 最終 診 斷 。1.主 要 診 斷 ： 指 患 者 出 院 過(guò) 程 中 對(duì) 身 體 健 康 危 害最 大 ， 花 費(fèi) 醫(yī) 療 資 源 最 多 ， 住 院 時(shí) 間 最 長(zhǎng) 的 疾 病診 斷 。 外 科 的 主 要 診 斷 指 患 者 住 院 接 受 手 術(shù) 進(jìn) 行治 療 的 疾 病 ； 產(chǎn) 科 的 主

28、 要 診 斷 指 產(chǎn) 科 的 主 要 并 發(fā)癥 或 伴 隨 疾 病 。2.其 他 診 斷 ： 除 主 要 診 斷 及 醫(yī) 院 感 染 名 稱(chēng) （ 診 斷 ）外 的 其 他 診 斷 ， 包 括 并 發(fā) 癥 和 合 并 癥 。 n 主 要 診 斷 和 其 他 診 斷 排 列 順 序 ：A、 本 科 疾 病 在 前 ， 他 科 疾 病 在 后 。B、 主 要 疾 病 在 前 ， 次 要 疾 病 在 后 。C、 原 發(fā) 疾 病 在 前 ， 繼 發(fā) 疾 病 在 后 。D、 急 性 疾 病 在 前 ， 慢 性 疾 病 在 后 。E、 后 遺 癥 在 前 ， 原 手 術(shù) 或 疾 病 史 在 后 。F、 危

29、及 病 人 生 命 的 疾 病 在 前 ， 其 他 疾 病 在 后 。G、 花 費(fèi) 醫(yī) 療 時(shí) 間 多 的 在 前 ， 少 的 在 后 。 1、 主 要 診 斷 的 概 念n 主 要 診 斷 定 義 ： 經(jīng) 研 究 確 定 的 導(dǎo) 致 患 者 本 次 住院 就 醫(yī) 主 要 原 因 的 疾 病 （ 或 健 康 狀 況 ） 。 患 者 一 次 住 院 只 能 有 一 個(gè) 主 要 診 斷 。 對(duì)患者健康危害最大 1消耗醫(yī)療資源最多 2住院時(shí)間最長(zhǎng) 3 主 要 診 斷 選 擇 原 則3、 該 診 斷 可 以 包 括 疾 病 ,損 傷 ,中 毒 ,體 征 ,癥狀 ,異 常 發(fā) 現(xiàn) ， 或 者 其 它 影

30、 響 健 康 狀 態(tài) 的 因素 。舉 例 ： 發(fā) 熱 、 頭 痛 、 蛋 白 尿 等 主 要 診 斷 選 擇 原 則4、 一 般 情 況 下 ， 有 手 術(shù) 治 療 的 患 者 的 主 要 診斷 要 與 主 要 手 術(shù) 治 療 的 疾 病 相 一 致 。舉 例 ： 膽 囊 切 除 術(shù) -膽 囊 結(jié) 石 伴 慢 性 膽 囊 炎房 間 隔 缺 損 修 補(bǔ) 術(shù) -先 天 性 房 間 隔 缺 損 主 要 診 斷 選 擇 原 則5、 急 診 手 術(shù) 術(shù) 后 出 現(xiàn) 的 并 發(fā) 癥 ， 應(yīng) 視 具 體 情況 根 據(jù) 原 則 2正 確 選 擇 主 要 診 斷 。舉 例 ： 急 性 壞 疽 性 闌 尾 炎 伴

31、 穿 孔 ， 闌 尾 切 除 術(shù)后 發(fā) 生 急 性 前 壁 心 肌 梗 死 ， 進(jìn) 行 PCI治 療 ，出 院 時(shí) 應(yīng) 考 慮 急 性 前 壁 心 肌 梗 死 做 為 主 要診 斷 。 主 要 診 斷 選 擇 原 則6、 擇 期 手 術(shù) 后 出 現(xiàn) 的 并 發(fā) 癥 ， 應(yīng) 作 為 其 它 診斷 填 寫(xiě) ， 而 不 應(yīng) 做 為 主 要 診 斷 。舉 例 ： 膽 囊 結(jié) 石 伴 慢 性 膽 囊 炎 ， 行 腹 腔 鏡 下 膽囊 切 除 術(shù) 后 ， 發(fā) 生 急 性 前 壁 心 肌 梗 死 ， 進(jìn)行 PCI治 療 ， 出 院 時(shí) 應(yīng) 考 慮 膽 囊 結(jié) 石 伴 慢性 膽 囊 炎 做 為 主 要 診 斷

32、 。 主 要 診 斷 選 擇 原 則7、 根 據(jù) 我 國(guó) 目 前 國(guó) 情 ， 擇 期 手 術(shù) 前 出 現(xiàn) 的 并發(fā) 癥 ， 應(yīng) 視 具 體 情 況 根 據(jù) 原 則 2正 確 選 擇 主要 診 斷 。舉 例 ： 膽 囊 結(jié) 石 伴 慢 性 膽 囊 炎 ， 準(zhǔn) 備 行 腹 腔 鏡下 膽 囊 切 除 術(shù) ， 術(shù) 前 發(fā) 生 急 性 前 壁 心 肌 梗死 ， 進(jìn) 行 PCI治 療 ， 出 院 時(shí) 應(yīng) 考 慮 急 性 前壁 心 肌 梗 死 做 為 主 要 診 斷 。 主 要 診 斷 選 擇 原 則舉 例 ： 膽 囊 結(jié) 石 伴 慢 性 膽 囊 炎 ， 準(zhǔn) 備 行 腹 腔 鏡 下 膽 囊 切 除 術(shù) ，患

33、 者 家 屬 決 定 暫 不 接 受 手 術(shù) ， 出 院 時(shí) 仍 應(yīng) 考 慮 膽 囊 結(jié) 石 伴慢 性 膽 囊 炎 做 為 主 要 診 斷 ， 另 在 其 它 診 斷 寫(xiě) 明 因 病 人 家 屬?zèng)Q 定 而 未 進(jìn) 行 操 作 。 （ 如 果 醫(yī) 師 首 頁(yè) 未 填 ， 編 碼 員 應(yīng) 翻 閱病 歷 查 找 未 做 手 術(shù) 原 因 ， 并 編 碼 Z53） 主 要 診 斷 選 擇 原 則舉 例 ： 蛋 白 尿 -慢 性 膜 性 腎 小 球 腎 炎發(fā) 熱 -紅 斑 狼 瘡 主 要 診 斷 選 擇 原 則舉 例 ： 先 天 性 二 尖 瓣 裂 、 先 天 性 主 動(dòng) 脈 瓣 脫 垂同 在 Q23主

34、動(dòng) 脈 瓣 和 二 尖 瓣 先 天 畸 形 中 。 主 要 診 斷 選 擇 原 則舉 例 ： 診 斷 ： 操 作 ：充 血 性 心 臟 病 潰 瘍 清 瘡 術(shù)慢 性 足 部 潰 瘍 潰 瘍 每 天 大 換 藥慢 性 氣 道 阻 塞糖 尿 病醫(yī) 師 應(yīng) 根 據(jù) 臨 床 情 況 提 供 主 要 診 斷 主 要 診 斷 選 擇 原 則舉 例 ： 膽 囊 息 肉 ？膽 囊 肉 芽 腫 ？膽 囊 惡 性 腫 瘤 ？ 主 要 診 斷 選 擇 原 則舉 例 ：臨 床 診 斷 ： 結(jié) 腸 憩 室 炎 ？ 潰 瘍 性 結(jié) 腸 炎 ？ 缺 鐵 性 貧 血 主 要 診 斷 ： 缺 鐵 性 貧 血其 它 診 斷 ：

35、結(jié) 腸 憩 室 炎 ？ 潰 瘍 性 結(jié) 腸 炎 ？ 主 要 診 斷 選 擇 原 則舉 例 ： 切 口 脂 肪 液 化 （ T81.4132） 胃 術(shù) 后 （ Z98.8108） 胃 腸 道 術(shù) 后 并 發(fā) 癥 （ Y83.903） （ 外 部 原因 ） 主 要 診 斷 選 擇 原 則舉 例 ： 急 性 膽 囊 炎 ？按 照 急 性 膽 囊 炎 編 碼 （ 可 疑 急 性 膽 囊 炎入 院 ， 并 依 照 急 性 膽 囊 炎 給 予 相 應(yīng) 的 檢 查 、 檢 驗(yàn)和 治 療 ） 主 要 診 斷 選 擇 原 則舉 例 ： 患 者 因 上 消 化 道 出 血 ， 食 管 靜 脈 曲 張（ 食 管 靜

36、 脈 曲 張 破 裂 出 血 I85.001） 急 診 留 觀后 入 院 ， 主 要 診 斷 仍 選 擇 食 管 靜 脈 曲 張 破裂 出 血 。 主 要 診 斷 選 擇 原 則舉 例 ： 頸 部 淋 巴 結(jié) 活 組 織 檢 查 -監(jiān) 測(cè) 出 血 情 況 主 要 診 斷 選 擇 原 則 如 果 因 并 發(fā) 癥 入 院 ， 則 并 發(fā) 癥 為 主 要 診 斷 。舉 例 ：鎖 骨 上 淋 巴 結(jié) 活 組 織 檢 查 -術(shù) 后 氣 胸 主 要 診 斷 選 擇 原 則 如 果 無(wú) 并 發(fā) 癥 或 其 它 問(wèn) 題 ， 門(mén) 診 手 術(shù) 的 原因 為 主 要 診 斷 。舉 例 ： 頸 部 淋 巴 結(jié) 活 組

37、 織 檢 查 -頸 部 淋 巴 結(jié) 繼發(fā) 惡 性 腫 瘤 、 慢 性 頸 淋 巴 結(jié) 炎 主 要 診 斷 選 擇 原 則 如 果 住 院 的 原 因 是 與 門(mén) 診 手 術(shù) 無(wú) 關(guān) 的 另 外原 因 ， 這 個(gè) 另 外 原 因 為 主 要 診 斷 。舉 例 ： 腘 窩 囊 腫 切 除 術(shù) -膽 囊 結(jié) 石 伴 慢 性 膽 囊炎 主 要 診 斷 選 擇 原 則舉 例 ： 頭 部 和 頸 部 三 度 燒 傷胸 壁 二 度 燒 傷上 肢 一 度 燒 傷 主 要 診 斷 選 擇 原 則19、 多 部 位 損 傷 ， 以 最 嚴(yán) 重 損 傷 的 診 斷 為 主要 診 斷 。舉 例 ： 主 要 診 斷 ：

38、 脾 破 裂其 它 診 斷 ： 小 腸 破 裂 骨 盆 骨 折 主 要 診 斷 選 擇 原 則舉 例 ： 可 卡 因 過(guò) 量 引 起 的 昏 迷 主 要 診 斷 ： 可 卡 因 中 毒 （ T40.501）其 它 診 斷 ： 昏 迷 （ R40.201） 可 卡 因 依 賴(lài) 綜 合 征 （ F14.201) 主 要 診 斷 選 擇 原 則舉 例 1： 臨 床 診 斷 ： 宮 內(nèi) 孕 G1P1手 術(shù) 產(chǎn) LOA （ 剖 宮 產(chǎn) ） 前 置 胎 盤(pán) 失 血 性 休 克 DIC主 要 診 斷 ： 前 置 胎 盤(pán) 伴 出 血其 它 診 斷 ： 宮 內(nèi) 孕 G1P1手 術(shù) 產(chǎn) LOA（ 剖 宮 產(chǎn) ）

39、失 血 性 休 克 播 散 性 血 管 內(nèi) 凝 血 主 要 診 斷 選 擇 原 則舉 例 2：臨 床 診 斷 ： 宮 內(nèi) 妊 娠 37周 G1P1 手 術(shù) 產(chǎn) LSA 臀 位 （ 完 全 臀 ）主 要 診 斷 ： 臀 位 （ 完 全 臀 ）其 它 診 斷 ： 宮 內(nèi) 妊 娠 37周 G1P1 手 術(shù) 產(chǎn) LSA 主 要 診 斷 選 擇 原 則 主 要 診 斷 選 擇 原 則 其 它 診 斷 的 概 念 n 其 它 診 斷 定 義 ： 住 院 時(shí) 并 存 的 、 后 來(lái) 發(fā) 生 的 、 或是 影 響 所 接 受 的 治 療 和 /或 住 院 時(shí) 間 的 情 況 ， 包含 醫(yī) 院 感 染 名 稱(chēng)

40、。 其 它 診 斷 是 指 除 主 要 診 斷 名 稱(chēng) 以 外 的 診 斷 ，包 括 并 發(fā) 癥 和 伴 隨 癥 。n 并 發(fā) 癥 ： 指 與 主 要 疾 病 存 在 因 果 關(guān) 系 ， 主 要 疾 病直 接 引 起 的 病 癥 。 （ 如 消 化 性 潰 瘍 并 發(fā) 幽 門(mén) 梗 阻 、胃 穿 孔 或 大 出 血 ， 妊 娠 合 并 缺 鐵 性 貧 血 或 急 性 闌尾 炎 ） n 伴 隨 癥 ： 指 與 主 要 疾 病 和 并 發(fā) 癥 非 直 接 相 關(guān) 的 另外 一 種 疾 病 。 但 對(duì) 本 次 醫(yī) 療 過(guò) 程 有 一 定 影 響 。 （ 二 十 二 ） 入 院 病 情 ： 指 對(duì) 患

41、者 入 院 時(shí) 病 情 評(píng) 估 情 況 。 將 “ 出 院 診 斷 ” 與 入 院 病 情 進(jìn) 行 比 較 ， 按 照 “ 出 院診 斷 ” 在 患 者 入 院 時(shí) 是 否 已 具 有 ， 分 為 ： 1.有 ； 2.臨 床 未確 定 ； 3.情 況 不 明 ； 4.無(wú) 。 根 據(jù) 患 者 具 體 情 況 ， 在 每 一 出 院 診 斷 后 填 寫(xiě) 相 應(yīng) 的阿 拉 伯 數(shù) 字 。 1.有 ： 對(duì) 應(yīng) 本 出 院 診 斷 在 入 院 時(shí) 就 已 明 確 。 例 如 ，患 者 因 “ 乳 腺 癌 ” 入 院 治 療 ， 入 院 前 已 經(jīng) 鉬 靶 、 針 吸 細(xì) 胞學(xué) 檢 查 明 確 診 斷 為

42、 “ 乳 腺 癌 ” ， 術(shù) 后 經(jīng) 病 理 亦 診 斷 為 乳 腺癌 。 2.臨 床 未 確 定 ： 對(duì) 應(yīng) 本 出 院 診 斷 在 入 院 時(shí) 臨 床 未 確定 ， 或 入 院 時(shí) 該 診 斷 為 可 疑 診 斷 。 例 如 ： 患 者 因 “ 乳 腺 惡性 腫 瘤 不 除 外 ” 、 “ 乳 腺 癌 ？ ” 或 “ 乳 腺 腫 物 ” 入 院 治 療 ，因 確 少 病 理 結(jié) 果 ， 腫 物 性 質(zhì) 未 確 定 ， 出 院 時(shí) 有 病 理 診 斷 明確 為 乳 腺 癌 或 乳 腺 纖 維 瘤 。 3.情 況 不 明 ： 對(duì) 應(yīng) 本 出 院 診 斷 在 入 院 時(shí) 情 況 不 明 。例 如

43、 ： 乙 型 病 毒 性 肝 炎 的 窗 口 期 、 社 區(qū) 獲 得 性 肺 炎 的 潛 伏期 ， 因 患 者 入 院 時(shí) 處 于 窗 口 期 或 潛 伏 期 ， 故 入 院 時(shí) 未 能 考慮 此 診 斷 或 主 觀 上 未 能 明 確 此 診 斷 。 4.無(wú) ： 在 住 院 期 間 新 發(fā) 生 的 ， 入 院 時(shí) 明 確 無(wú) 對(duì) 應(yīng) 本出 院 診 斷 的 診 斷 條 目 。 例 如 ： 患 者 出 現(xiàn) 圍 術(shù) 期 心 肌 梗 死 。 （ 二 十 三 ） 損 傷 、 中 毒 的 外 部 原 因 ： 指 造 成 損 傷 的外 部 原 因 及 引 起 中 毒 的 物 質(zhì) ， 如 ： 意 外 觸 電

44、 、 房屋 著 火 、 公 路 上 汽 車(chē) 翻 車(chē) 、 公 路 上 自 行 車(chē) 與 小 汽車(chē) 相 撞 、 人 行 道 上 人 與 自 行 車(chē) 相 撞 、 誤 服 農(nóng) 藥 。不 可 以 籠 統(tǒng) 填 寫(xiě) 車(chē) 禍 、 外 傷 等 。 應(yīng) 當(dāng) 填 寫(xiě) 損 傷 、中 毒 的 標(biāo) 準(zhǔn) 編 碼 。（ 二 十 四 ） 病 理 診 斷 ： 指 各 種 活 檢 、 細(xì) 胞 學(xué) 檢 查 及尸 檢 的 診 斷 ， 包 括 術(shù) 中 冰 凍 的 病 理 結(jié) 果 。 病 理 號(hào) ：填 寫(xiě) 病 理 標(biāo) 本 編 號(hào) ， 增 加 了 具 體 腫 瘤 學(xué) 形 態(tài) 學(xué) 編碼 。 （ 外 院 病 理 不 填 寫(xiě) ， 多 次 住 院 均

45、 要 填 寫(xiě) ） （ 二 十 五 ） 藥 物 過(guò) 敏 ： 指 患 者 在 本 次 住 院 治療 以 及 既 往 就 診 過(guò) 程 中 ， 明 確 的 藥 物 過(guò) 敏史 ， 并 填 寫(xiě) 引 發(fā) 過(guò) 敏 反 應(yīng) 的 具 體 藥 物 ， 如 ：青 霉 素 ； 藥 物 名 加 粗 字 體 。（ 二 十 六 ） 死 亡 患 者 尸 檢 ： 指 對(duì) 死 亡 患 者 的機(jī) 體 進(jìn) 行 剖 驗(yàn) ， 以 明 確 死 亡 原 因 。 非 死 亡患 者 應(yīng) 當(dāng) 在 “ ”內(nèi) 填 寫(xiě) “ -”。 （ 原 在 “ ”內(nèi) 均 寫(xiě) “ 2” ） （ 二 十 七 ） 血 型 ： 指 在 本 次 住 院 期 間 進(jìn) 行 血型 檢

46、 查 明 確 ， 或 既 往 病 歷 資 料 能 夠 明 確 的患 者 血 型 。 根 據(jù) 患 者 實(shí) 際 情 況 填 寫(xiě) 相 應(yīng) 的 阿 拉伯 數(shù) 字 ： 1.A； 2.B； 3.O； 4.AB； 5.不詳 ； 6.未 查 。 如 果 患 者 無(wú) 既 往 血 型 資 料 ， 本 次 住院 也 未 進(jìn) 行 血 型 檢 查 ， 則 按 照 “ 6.未 查 ”填 寫(xiě) 。 “ Rh”根 據(jù) 患 者 血 型 檢 查 結(jié) 果 填 寫(xiě) 。 （ 二 十 八 ） 簽 名 1.醫(yī) 師 簽 名 要 能 體 現(xiàn) 三 級(jí) 醫(yī) 師 負(fù) 責(zé) 制 。 三 級(jí) 醫(yī) 師 指 住 院 醫(yī) 師 、 主 治 醫(yī) 師 和 具 有 副

47、主 任 醫(yī) 師 以 上 專(zhuān) 業(yè) 技 術(shù) 職 務(wù)任 職 資 格 的 醫(yī) 師 。 在 三 級(jí) 醫(yī) 院 中 ， 病 案 首 頁(yè) 中 “ 科 主 任 ” 欄 簽 名 可 以 由 病 區(qū) 負(fù) 責(zé) 醫(yī) 師 代簽 ， 其 他 級(jí) 別 的 醫(yī) 院 必 須 由 科 主 任 親 自 簽 名 ， 如 有 特 殊 情 況 ， 可 以 指 定 主管 病 區(qū) 的 負(fù) 責(zé) 醫(yī) 師 代 簽 。 若 本 組 無(wú) 其 他 醫(yī) 師 ， 則 在 相 應(yīng) 欄 目 中 打 “ 一 ” 2.責(zé) 任 護(hù) 士 ： 指 在 已 開(kāi) 展 責(zé) 任 制 護(hù) 理 的 科 室 ， 負(fù) 責(zé) 本 患 者 整 體 護(hù) 理 的 責(zé)任 護(hù) 士 。 3.編 碼 員

48、： 指 負(fù) 責(zé) 病 案 編 目 的 分 類(lèi) 人 員 。 4.質(zhì) 控 醫(yī) 師 ： 指 對(duì) 病 案 終 末 質(zhì) 量 進(jìn) 行 檢 查 的 醫(yī) 師 。5.質(zhì) 控 護(hù) 士 ： 指 對(duì) 病 案 終 末 質(zhì) 量 進(jìn) 行 檢 查 的 護(hù) 士 。6.質(zhì) 控 日 期 ： 由 質(zhì) 控 醫(yī) 師 填 寫(xiě) 。 指 質(zhì) 控 醫(yī) 師 和 護(hù) 士 對(duì) 病 案 終 末 質(zhì) 量 檢 查 時(shí)的 日 期 。 一 般 是 指 患 者 本 次 住 院 期 間 ， 針 對(duì) 臨 床 醫(yī) 師 為 患者 作 出 主 要 診 斷 的 病 癥 ， 所 施 行 的 手 術(shù) 或 操 作 。（ 二 十 九 ） 手 術(shù) 及 操 作 編 碼 ： 目 前 按 照

49、 全 國(guó) 統(tǒng) 一 的ICD-9-CM-3編 碼 執(zhí) 行 。 表 格 中 第 一 行 應(yīng) 當(dāng) 填寫(xiě) 本 次 住 院 的 主 要 手 術(shù) 和 操 作 編 碼 。 診 斷 性 與 治 療 性 操 作n 在 ICD-9臨 床 版 中 ， 按 照 操 作 的 目 的 ，將 操 作 分 為 診 斷 性 操 作 和 治 療 性 操 作 。1. 診 斷 性 操 作 ： 以 為 明 確 疾 病 診 斷 為 目 的 檢查 操 作 。2. 治 療 性 操 作 ： 以 治 療 疾 病 為 目 的 的 非 手 術(shù)性 操 作 。 1、 主 要 手 術(shù) 和 操 作 的 選 擇 一 般 要 與 主 要 診 斷相 對(duì) 應(yīng) ，

50、即 選 擇 的 主 要 手 術(shù) 或 操 作 是 針 對(duì)主 要 診 斷 的 病 癥 而 施 行 的 。2. 一 般 是 風(fēng) 險(xiǎn) 最 大 、 難 度 最 高 、 花 費(fèi) 最 多 的手 術(shù) 和 操 作 。 1 填 寫(xiě) 手 術(shù) 和 操 作 時(shí) ， 優(yōu) 先 填 寫(xiě) 主 要 手 術(shù) （ 操 作 ） 。 2.住 院 期 間 多 次 手 術(shù) 及 操 作 的 選 擇 原 則 ： 在 遵 循 主 要 手 術(shù) 及 操 作 選 擇 原 則 的 前 提 下 ， 手術(shù) 及 操 作 填 寫(xiě) 順 序 為 ： 首 先 選 擇 與 主 要 診 斷 相 對(duì)應(yīng) 的 主 要 手 術(shù) 或 操 作 ， 其 他 手 術(shù) 及 操 作 按 照

51、手 術(shù)優(yōu) 先 的 原 則 ， 依 日 期 順 序 逐 一 填 寫(xiě) 。 病 案 首 頁(yè) 手 術(shù) 及 操 作 的 填 寫(xiě) 要 求3.對(duì) 于 僅 有 操 作 的 選 擇 原 則 ：p 患 者 在 住 院 期 間 進(jìn) 行 多 個(gè) 操 作 ， 填 寫(xiě) 的 順 序 是 ：治 療 性 操 作 優(yōu) 先 ， 首 先 填 寫(xiě) 與 主 要 診 斷 相 對(duì) 應(yīng) 的治 療 性 操 作 （ 特 別 是 有 創(chuàng) 的 治 療 性 操 作 ） ；p 依 日 期 順 序 逐 一 填 寫(xiě) 其 它 的 治 療 性 操 作 。p 依 日 期 順 序 逐 一 填 寫(xiě) 診 斷 性 操 作 。 如 果 僅 有 診 斷 性 操 作 ， 盡 量

52、 選 擇 重 要 的 診 斷 性 操作 （ 特 別 是 有 創(chuàng) 的 診 斷 性 操 作 ） 優(yōu) 先 填 寫(xiě) ； 依 日 期 順 序 逐 一 填 寫(xiě) 其 它 診 斷 性 操 作 。 （ 三 十 ） 手 術(shù) 級(jí) 別 ： 指 按 照 醫(yī) 療 技 術(shù) 臨 床 應(yīng) 用 管 理 辦 法 （ 衛(wèi) 醫(yī) 政 發(fā) 2009 18號(hào) ） 要 求 ， 建 立 手 術(shù) 分 級(jí) 管 理制 度 。 根 據(jù) 風(fēng) 險(xiǎn) 性 和 難 易 程 度 不 同 ， 手 術(shù) 分 為 四 級(jí) ， 填 寫(xiě)相 應(yīng) 手 術(shù) 級(jí) 別 對(duì) 應(yīng) 的 阿 拉 伯 數(shù) 字 ： 1.一 級(jí) 手 術(shù) （ 代 碼 為 1） ： 指 風(fēng) 險(xiǎn) 較 低 、 過(guò) 程 簡(jiǎn)

53、單 、 技 術(shù) 難 度 低 的 普通 手 術(shù) ； 2.二 級(jí) 手 術(shù) （ 代 碼 為 2） ： 指 有 一 定 風(fēng) 險(xiǎn) 、 過(guò) 程 復(fù) 雜 程 度 一 般 、 有 一定 技 術(shù) 難 度 的 手 術(shù) ； 3.三 級(jí) 手 術(shù) （ 代 碼 為 3） ： 指 風(fēng) 險(xiǎn) 較 高 、 過(guò) 程 較 復(fù) 雜 、 難 度 較 大 的 手術(shù) ； 4.四 級(jí) 手 術(shù) （ 代 碼 為 4） ： 指 風(fēng) 險(xiǎn) 高 、 過(guò) 程 復(fù) 雜 、 難 度 大 的 重 大 手 術(shù) 。 切 口 分 組 切 口 等 級(jí) /愈 合 類(lèi) 別 內(nèi) 涵0類(lèi)切口有手術(shù)，但體表無(wú)切口或腔鏡手術(shù)切口類(lèi)切口 /甲無(wú)菌切口/切口愈合良好 /乙無(wú)菌切口/切口

54、愈合欠佳 /丙無(wú)菌切口/切口化膿 /其他無(wú)菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定類(lèi)切口 /甲沾染切口/切口愈合良好 /乙沾染切口/切口愈合欠佳 /丙沾染切口/切口化膿 /其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定 類(lèi)切口 /甲感染切口/切口愈合良好 /乙感染切口/切口欠佳 /丙感染切口/切口化膿 /其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定 （ 三 十 一 ） 手 術(shù) 及 操 作 名 稱(chēng) ： 指 手 術(shù) 及 非 手 術(shù) 操 作 （ 包 括 診 斷 及 治 療 性操 作 ， 如 介 入 操 作 ） 名 稱(chēng) 。 表 格 中 第 一 行 應(yīng) 當(dāng) 填 寫(xiě) 本 次 住 院 的 主 要 手 術(shù)和 操 作 名 稱(chēng) 。 若

55、 住 院 期 間 未 做 手 術(shù) ， 則 在 手 術(shù) 操 作 名 稱(chēng) 欄 目 中 寫(xiě) “ ”， 其 它空 白 處 可 不 寫(xiě) 。（ 三 十 二 ） 切 口 愈 合 等 級(jí) ， 按 以 下 要 求 填 寫(xiě) ： 0類(lèi) 切 口 ： 指 經(jīng) 人 體 自 然 腔 道 進(jìn) 行 的 手 術(shù) 以 及 經(jīng)皮 腔 鏡 手 術(shù) ， 如 經(jīng) 胃 腹 腔 鏡 手 術(shù) 、 經(jīng) 臍 單 孔 腹 腔鏡 手 術(shù) 等 。 愈 合 等 級(jí) “ 其 他 ” ： 指 出 院 時(shí) 切 口 未 達(dá) 到 拆 線 時(shí)間 ， 切 口 未 拆 線 或 無(wú) 需 拆 線 ， 愈 合 情 況 尚 未 明 確的 狀 態(tài) 。 （ 三 十 三 ） 麻 醉 方

56、 式 ： 指 為 患 者 進(jìn) 行 手 術(shù) 、 操 作 時(shí)使 用 的 麻 醉 方 法 ， 如 全 麻 、 局 麻 、 硬 膜 外 麻 等 。 （ 三 十 四 ） 離 院 方 式 ： 指 患 者 本 次 住 院 出 院 的 方 式 ， 填 寫(xiě) 相 應(yīng) 的 阿 拉伯 數(shù) 字 。 主 要 包 括 ： 1.醫(yī) 囑 離 院 （ 代 碼 為 1） ： 指 患 者 本 次 治 療 結(jié) 束 后 ， 按 照醫(yī) 囑 要 求 出 院 ， 回 到 住 地 進(jìn) 一 步 康 復(fù) 等 情 況 。 2.醫(yī) 囑 轉(zhuǎn) 院 （ 代 碼 為 2） ： 指 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 根 據(jù) 診 療 需 要 ， 將患 者 轉(zhuǎn) 往 相 應(yīng) 醫(yī) 療 機(jī)

57、 構(gòu) 進(jìn) 一 步 診 治 ， 用 于 統(tǒng) 計(jì) “ 雙 向 轉(zhuǎn) 診 ” 開(kāi) 展 情況 。 如 果 接 收 患 者 的 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 明 確 ， 需 要 填 寫(xiě) 轉(zhuǎn) 入 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 的 名 稱(chēng) 。 3.醫(yī) 囑 轉(zhuǎn) 社 區(qū) 衛(wèi) 生 服 務(wù) 機(jī) 構(gòu) /鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 衛(wèi) 生 院 （ 代 碼 為 3） ：指 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 根 據(jù) 患 者 診 療 情 況 ， 將 患 者 轉(zhuǎn) 往 相 應(yīng) 社 區(qū) 衛(wèi) 生 服 務(wù) 機(jī) 構(gòu)進(jìn) 一 步 診 療 、 康 復(fù) ， 用 于 統(tǒng) 計(jì) “ 雙 向 轉(zhuǎn) 診 ” 開(kāi) 展 情 況 。 如 果 接 收 患者 的 社 區(qū) 衛(wèi) 生 服 務(wù) 機(jī) 構(gòu) 明 確 ， 需 要 填 寫(xiě) 社 區(qū) 衛(wèi)

58、 生 服 務(wù) 機(jī) 構(gòu) /鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 衛(wèi)生 院 名 稱(chēng) 。 4.非 醫(yī) 囑 離 院 （ 代 碼 為 4） ： 指 患 者 未 按 照 醫(yī) 囑 要 求 而 自動(dòng) 離 院 ， 如 ： 患 者 疾 病 需 要 住 院 治 療 ， 但 患 者 出 于 個(gè) 人 原 因 要 求 出院 ， 此 種 出 院 并 非 由 醫(yī) 務(wù) 人 員 根 據(jù) 患 者 病 情 決 定 ， 屬 于 非 醫(yī) 囑 離 院 。 5.死 亡 （ 代 碼 為 5） 。 指 患 者 在 住 院 期 間 死 亡 。 6.其 他 （ 代 碼 為 9） ： 指 除 上 述 5種 出 院 去 向 之 外 的 其 他情 況 。 （ 三 十 五 ） 是 否

59、有 出 院 31天 內(nèi) 再 住 院 計(jì) 劃 ： 指 患 者本 次 住 院 出 院 后 31天 內(nèi) 是 否 有 診 療 需 要 的 再 住 院安 排 。 如 果 有 再 住 院 計(jì) 劃 ， 則 需 要 填 寫(xiě) 目 的 ， 如 ：進(jìn) 行 二 次 手 術(shù) 。 （ 如 白 內(nèi) 障 左 右 眼 睛 手 術(shù) ） （ 三 十 六 ） 顱 腦 損 傷 患 者 昏 迷 時(shí) 間 ： 指 顱 腦 損 傷 的患 者 昏 迷 的 時(shí) 間 合 計(jì) ， 按 照 入 院 前 、 入 院 后 分 別統(tǒng) 計(jì) ， 間 斷 昏 迷 的 填 寫(xiě) 各 段 昏 迷 時(shí) 間 的 總 和 。 只有 顱 腦 損 傷 的 患 者 需 要 填 寫(xiě)

60、昏 迷 時(shí) 間 。 （ 中 毒 和腦 出 血 引 起 的 昏 迷 不 要 寫(xiě) ） 3.重 要 的 統(tǒng) 計(jì) 和 管 理 信 息 對(duì) 住 院 費(fèi) 用 統(tǒng) 計(jì) 項(xiàng) 目 進(jìn) 行 了 調(diào) 整 ， 統(tǒng) 一 標(biāo) 準(zhǔn) ， 便 于 統(tǒng) 計(jì) 分 析 填 寫(xiě) 說(shuō) 明 （ 7）（ 三 十 七 ） 住 院 費(fèi) 用 ： 總 費(fèi) 用 指 患 者 住 院 期 間 發(fā) 生 的 與 診 療 有 關(guān) 的 所 有費(fèi) 用 之 和 ， 凡 可 由 醫(yī) 院 信 息 系 統(tǒng) 提 供 住 院 費(fèi) 用 清 單 的 ， 住院 病 案 首 頁(yè) 中 可 不 填 寫(xiě) 。 已 實(shí) 現(xiàn) 城 鎮(zhèn) 職 工 、 城 鎮(zhèn) 居 民 基 本醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 或 新 農(nóng)

61、合 即 時(shí) 結(jié) 報(bào) 的 地 區(qū) ， 應(yīng) 當(dāng) 填 寫(xiě) “ 自 付 金額 ” 。住 院 費(fèi) 用 共 包 括 以 下 10個(gè) 費(fèi) 用 類(lèi) 型 ： 1.綜 合 醫(yī) 療 服 務(wù) 類(lèi) ： 各 科 室 共 同 使 用 的 醫(yī) 療 服 務(wù) 項(xiàng) 目 發(fā)生 的 費(fèi) 用 。 （ 1） 一 般 醫(yī) 療 服 務(wù) 費(fèi) ： 包 括 診 查 費(fèi) 、 床 位 費(fèi) 、 會(huì) 診 費(fèi) 、營(yíng) 養(yǎng) 咨 詢(xún) 等 費(fèi) 用 。 （ 2） 一 般 治 療 操 作 費(fèi) ： 包 括 注 射 、 清 創(chuàng) 、 換 藥 、 導(dǎo) 尿 、吸 氧 、 搶 救 、 重 癥 監(jiān) 護(hù) 等 費(fèi) 用 。 （ 3） 護(hù) 理 費(fèi) ： 患 者 住 院 期 間 等 級(jí) 護(hù) 理

62、費(fèi) 用 及 專(zhuān) 項(xiàng) 護(hù) 理費(fèi) 用 。 （ 4） 其 他 費(fèi) 用 ： 病 房 取 暖 費(fèi) 、 病 房 空 調(diào) 費(fèi) 、 救 護(hù) 車(chē) 使用 費(fèi) 、 尸 體 料 理 費(fèi) 等 。 2.診 斷 類(lèi) ： 用 于 診 斷 的 醫(yī) 療 服 務(wù) 項(xiàng) 目 發(fā) 生 的 費(fèi) 用 （ 1） 病 理 診 斷 費(fèi) ： 患 者 住 院 期 間 進(jìn) 行 病 理 學(xué) 有 關(guān) 檢 查 項(xiàng)目 費(fèi) 用 。 （ 2） 實(shí) 驗(yàn) 室 診 斷 費(fèi) ： 患 者 住 院 期 間 進(jìn) 行 各 項(xiàng) 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 驗(yàn)費(fèi) 用 。 （ 3） 影 像 學(xué) 診 斷 費(fèi) ： 患 者 住 院 期 間 進(jìn) 行 透 視 、 造 影 、CT、 磁 共 振 檢 查 、 B

63、超 檢 查 、 核 素 掃 描 、 PET等 影 像 學(xué)檢 查 費(fèi) 用 。 （ 4） 臨 床 診 斷 項(xiàng) 目 費(fèi) ： 臨 床 科 室 開(kāi) 展 的 其 他 用 于 診 斷 的各 種 檢 查 項(xiàng) 目 費(fèi) 用 。 包 括 有 關(guān) 內(nèi) 鏡 檢 查 、 肛 門(mén) 指 診 、 視 力檢 測(cè) 等 項(xiàng) 目 費(fèi) 用 。 n 3.治 療 類(lèi) ：（ 1） 非 手 術(shù) 治 療 項(xiàng) 目 費(fèi) ： 臨 床 利 用 無(wú) 創(chuàng) 手 段 進(jìn)行 治 療 的 項(xiàng) 目 產(chǎn) 生 的 費(fèi) 用 。 包 括 高 壓 氧 艙 、 血 液凈 化 、 精 神 治 療 、 臨 床 物 理 治 療 等 。 臨 床 物 理 治療 指 臨 床 利 用 光 、

64、電 、 熱 等 外 界 物 理 因 素 進(jìn) 行 治療 的 項(xiàng) 目 產(chǎn) 生 的 費(fèi) 用 ， 如 放 射 治 療 、 放 射 性 核 素治 療 、 聚 焦 超 聲 治 療 等 項(xiàng) 目 產(chǎn) 生 的 費(fèi) 用 。（ 2） 手 術(shù) 治 療 費(fèi) ： 臨 床 利 用 有 創(chuàng) 手 段 進(jìn) 行 治 療的 項(xiàng) 目 產(chǎn) 生 的 費(fèi) 用 。 包 括 麻 醉 費(fèi) 及 各 種 介 入 、 孕產(chǎn) 、 手 術(shù) 治 療 等 費(fèi) 用 。 n 4.康 復(fù) 類(lèi) ： 對(duì) 患 者 進(jìn) 行 康 復(fù) 治 療 產(chǎn) 生 的 費(fèi) 用 。 包括 康 復(fù) 評(píng) 定 和 治 療 。n 5.中 醫(yī) 類(lèi) ： 利 用 中 醫(yī) 手 段 進(jìn) 行 治 療 產(chǎn) 生 的

65、費(fèi) 用 。 6.西 藥 類(lèi) ： 包 括 有 機(jī) 化 學(xué) 藥 品 、 無(wú) 機(jī) 化 學(xué) 藥品 和 生 物 制 品 費(fèi) 用 。（ 1） 西 藥 費(fèi) ： 患 者 住 院 期 間 使 用 西 藥 所 產(chǎn)生 的 費(fèi) 用 。（ 2） 抗 菌 藥 物 費(fèi) 用 ： 患 者 住 院 期 間 使 用 抗菌 藥 物 所 產(chǎn) 生 的 費(fèi) 用 ， 包 含 于 “ 西 藥 費(fèi) ”中 。7.中 藥 類(lèi) ： 包 括 中 成 藥 和 中 草 藥 費(fèi) 用 。（ 1） 中 成 藥 費(fèi) ： 患 者 住 院 期 間 使 用 中 成 藥所 產(chǎn) 生 的 費(fèi) 用 。 中 成 藥 是 以 中 草 藥 為 原 料 ，經(jīng) 制 劑 加 工 制 成 各

66、 種 不 同 劑 型 的 中 藥 制 品 。（ 2） 中 草 藥 費(fèi) ： 患 者 住 院 期 間 使 用 中 草 藥所 產(chǎn) 生 的 費(fèi) 用 。 中 草 藥 主 要 由 植 物 藥 （ 根 、莖 、 葉 、 果 ） 、 動(dòng) 物 藥 （ 內(nèi) 臟 、 皮 、 骨 、器 官 等 ） 和 礦 物 藥 組 成 。 8.血 液 和 血 液 制 品 類(lèi) ：（ 1） 血 費(fèi) ： 患 者 住 院 期 間 使 用 臨 床 用 血 所 產(chǎn) 生的 費(fèi) 用 ， 包 括 輸 注 全 血 、 紅 細(xì) 胞 、 血 小 板 、 白 細(xì)胞 、 血 漿 的 費(fèi) 用 。 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 對(duì) 患 者 臨 床 用 血 的 收費(fèi) 包 括 血 站 供 應(yīng) 價(jià) 格 、 配 血 費(fèi) 和 儲(chǔ) 血 費(fèi) 。（ 2） 白 蛋 白 類(lèi) 制 品 費(fèi) ： 患 者 住 院 期 間 使 用 白 蛋白 的 費(fèi) 用 。（ 3） 球 蛋 白 類(lèi) 制 品 費(fèi) ： 患 者 住 院 期 間 使 用 球 蛋白 的 費(fèi) 用 。（ 4） 凝 血 因 子 類(lèi) 制 品 費(fèi) ： 患 者 住 院 期 間 使 用 凝血 因 子 的 費(fèi) 用 。（ 5） 細(xì) 胞 因 子 類(lèi) 制 品 費(fèi)