《危重患者護(hù)理》PPT課件

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1、神 外 、 泌 尿 科危 重 病 人 的 護(hù) 理 意 識(shí) 的 評(píng) 估 v意 識(shí) 的 概 念v意 識(shí) 障 礙 的 臨 床 分 類v意 識(shí) 水 平 的 評(píng) 估 方 法v幾 種 特 殊 腦 損 傷 癥 狀 的 觀 察主 要 內(nèi) 容 概 念 意 識(shí) 指 人 們 對(duì) 自 身 及 環(huán) 境 的 感 知 ， 可 通 過(guò) 語(yǔ) 言和 行 動(dòng) 來(lái) 表 達(dá) 。 人 類 正 常 的 意 識(shí) 活 動(dòng) 應(yīng) 包 括 覺(jué) 醒狀 態(tài) 及 意 識(shí) 的 內(nèi) 容 與 行 為 。 神 經(jīng) 外 科 檢 查 意 識(shí) 主要 判 定 神 志 是 否 清 醒 、 昏 迷 程 度 和 昏 迷 演 變 過(guò) 程 。 意 識(shí) 障 礙 的 臨 床 分 類1

2、.嗜 睡2.矇 眬3.淺 昏 迷4.中 度 昏 迷5.深 昏 迷 1.嗜 睡 對(duì) 周 圍 事 物 淡 漠 ， 呈 嗜 睡 狀 態(tài) ， 各 種 生 理反 射 存 在 ， 對(duì) 物 理 刺 激 有 反 應(yīng) ， 喚 醒 后 可以 回 答 問(wèn) 題 ， 但 合 作 欠 佳 ， 隨 即 又 入 睡 。 2.矇 眬 對(duì) 外 界 刺 激 反 應(yīng) 遲 鈍 ， 瞳 孔 、 角 膜 及 吞 咽反 射 存 在 ， 蜷 臥 或 輕 度 煩 躁 ， 能 主 動(dòng) 變 換體 位 ， 對(duì) 檢 查 不 合 作 ， 不 能 正 確 回 答 問(wèn) 題 。 3.淺 昏 迷 呈 無(wú) 意 識(shí) 狀 態(tài) ， 對(duì) 強(qiáng) 烈 的 光 、 聲 刺 激 均

3、 無(wú)反 應(yīng) ， 瞳 孔 縮 小 ， 無(wú) 自 主 運(yùn) 動(dòng) ， 但 角 膜 、瞳 孔 、 咳 嗽 、 吞 咽 等 反 射 均 可 存 在 ， 予 強(qiáng)烈 痛 刺 激 可 出 現(xiàn) 瞳 孔 擴(kuò) 大 及 痛 苦 表 情 ， 出現(xiàn) 防 御 反 射 ； 肌 張 力 一 般 減 退 ， 腱 反 射 視病 變 或 增 高 或 降 低 ； 生 命 體 征 改 變 不 顯 著 。 4.中 度 昏 迷 對(duì) 各 種 外 界 刺 激 均 無(wú) 反 應(yīng) ； 瞳 孔 擴(kuò) 大 或 縮小 ， 對(duì) 光 反 應(yīng) 極 遲 鈍 ， 角 膜 反 射 減 退 ， 無(wú)自 主 運(yùn) 動(dòng) ， 肌 張 力 低 ， 在 強(qiáng) 烈 刺 激 下 可 出現(xiàn) 防 御

4、 反 射 ； 呼 吸 及 體 溫 可 能 波 動(dòng) 而 不 規(guī)律 ， 大 小 便 失 禁 或 潴 留 。 5.深 昏 迷 對(duì) 外 界 一 切 刺 激 均 無(wú) 反 應(yīng) ， 瞳 孔 擴(kuò) 大 ， 各種 反 射 均 消 失 ， 呼 吸 常 不 規(guī) 律 ， 生 命 體 征也 有 改 變 ， 大 小 便 失 禁 。 1 語(yǔ) 言 刺 激234意 識(shí) 水 平 的 評(píng) 估 方 法疼 痛 刺 激睜 眼 反 應(yīng)GCS評(píng) 分 1語(yǔ) 言 刺 激 ： 稱 呼 患 者 的 姓 名 ， 或呼 “ 醒 醒 ” ， 如 果 患 者 意 識(shí) 損 害 程度 較 輕 ， 可 出 現(xiàn) 呻 吟 、 睜 眼 甚 至 言語(yǔ) ， 患 者 能 認(rèn)

5、識(shí) 自 身 與 環(huán) 境 ， 知 道在 那 里 ， 并 能 說(shuō) 出 年 、 月 、 季 節(jié) ，說(shuō) 明 定 向 力 良 好 。 但 有 幾 種 原 因 患者 可 能 不 講 話 ， 如 言 語(yǔ) 困 難 ， 氣 管切 開 、 語(yǔ) 言 不 通 等 。 2.疼 痛 刺 激 ： 輕 度 刺 激 患 者 ， 如拍 打 患 者 的 面 頰 ， 用 拳 頭 叩 擊 肩 部（ 懷 疑 頸 椎 骨 折 時(shí) 慎 用 ） ， 如 仍 無(wú)反 應(yīng) ， 可 把 患 者 的 手 掌 防 止 腹 部 并使 肘 關(guān) 節(jié) 微 屈 ， 患 者 如 存 在 去 腦 強(qiáng)直 ， 此 時(shí) 便 可 以 觀 察 到 。 疼 痛 刺 激包 括 壓

6、迫 眶 上 切 跡 ， 強(qiáng) 烈 的 按 摩 胸骨 或 擠 捏 上 臂 或 大 腿 的 內(nèi) 側(cè) 。 上 肢的 反 應(yīng) 比 下 肢 可 靠 ， 如 果 一 側(cè) 肢 體偏 癱 ， 以 健 側(cè) 肢 體 記 錄 意 識(shí) 水 平 。 3.睜 眼 反 應(yīng) ： 可 以 考 察 腦 干 的 覺(jué)醒 機(jī) 制 是 否 活 躍 。 患 者 的 睜 眼 反 應(yīng)可 以 由 于 任 何 語(yǔ) 言 刺 激 產(chǎn) 生 ， 而 不必 一 定 命 令 患 者 睜 眼 。 對(duì) 痛 覺(jué) 的 睜眼 反 應(yīng) 的 判 定 應(yīng) 以 刺 痛 肢 體 為 準(zhǔn) ，因 為 面 部 的 疼 痛 刺 激 可 以 由 于 痛 苦反 應(yīng) 而 引 起 反 射 性 的

7、 眼 瞼 閉 合 。 如無(wú) 反 應(yīng) ， 將 患 者 的 眼 瞼 撐 開 ， 讓 患者 向 上 看 或 向 下 看 ， 昏 迷 患 者 對(duì) 此無(wú) 反 應(yīng) 。 4.總 分 最 高 分 為 15分 ， 最 低 為 3分 。 總 分 越 低 ， 表 明 意 識(shí) 障 礙 越 重 ， 總 分 在 8分 以 下 者 表 明 昏 迷 。 評(píng) 分 時(shí) 須 注 意 排 除 影 響 記 分 的 其 他 因 素 ，如 頜 面 骨 折 可 使 患 者 不 能 言 語(yǔ) 或 氣 管 插 管 后無(wú) 法 進(jìn) 行 語(yǔ) 言 上 的 評(píng) 估 ， 有 氣 管 插 管 但 清 醒患 者 將 會(huì) 產(chǎn) 生 人 為 的 GCS評(píng) 分 下 降

8、， 眼 瞼 損 傷或 眶 周 軟 組 織 水 腫 使 患 者 無(wú) 法 睜 眼 ， 肢 體 骨折 不 能 運(yùn) 動(dòng) 等 均 可 產(chǎn) 生 人 為 的 GCS評(píng) 分 下 降 。 睜 眼 反 應(yīng) 記 分 言 語(yǔ) 反 應(yīng) 記 分 運(yùn) 動(dòng) 反 應(yīng) 記 分 自 動(dòng) 睜 眼 4 呼 喚 睜 眼 3 刺 痛 睜 眼 2 不 睜 眼 1 回 答 正 確 5 回 答 錯(cuò) 誤 4 語(yǔ) 無(wú) 倫 次 3 只 能 發(fā) 聲 2 不 能 發(fā) 聲 1 遵 囑 運(yùn) 動(dòng) 6 刺 痛 定 位 5 躲 避 刺 激 4 刺 痛 肢 屈 3 刺 痛 肢 伸 2 不 能 活 動(dòng) 1 格 拉 斯 哥 昏 迷 分 級(jí) 評(píng) 分 幾 種 特 殊 腦 損

9、 傷 癥 狀 的 觀 察a)去 皮 質(zhì) 狀 態(tài) ： 患 者 長(zhǎng) 期 呈 昏 迷 狀 態(tài) ， 頭 朝向 一 側(cè) 扭 轉(zhuǎn) ， 雙 上 肢 屈 曲 ， 雙 下 肢 伸 直 和內(nèi) 旋 ， 患 者 可 保 留 腦 干 功 能 、 角 膜 反 射 及吞 咽 反 射 。b)去 大 腦 強(qiáng) 直 狀 態(tài) ： 患 者 全 身 肌 張 力 增 高 ，尤 以 伸 肌 為 著 ， 頭 頸 和 軀 干 后 伸 ， 雙 上 肢強(qiáng) 直 性 伸 展 和 內(nèi) 旋 ， 雙 下 肢 過(guò) 伸 ， 嚴(yán) 重 者可 呈 角 弓 反 張 。 c)植 物 狀 態(tài) （ 植 物 生 存 ） ： 多 見 于 嚴(yán) 重 顱 腦損 傷 ， 心 臟 停 跳 時(shí) 間 較 長(zhǎng) 而 引 起 缺 血 、 缺氧 性 腦 損 害 ， 患 者 缺 乏 高 級(jí) 神 經(jīng) 活 動(dòng) 但 長(zhǎng)期 生 存 的 一 種 狀 態(tài) 。d)腦 死 亡 ： 指 整 個(gè) 腦 包 括 腦 干 的 一 切 功 能 完全 停 止 ， 而 且 永 不 恢 復(fù) 。 心 臟 活 動(dòng) 與 呼 吸可 以 在 氣 管 插 管 、 機(jī) 械 輔 助 呼 吸 的 情 況 下得 到 維 持 ， 并 由 此 維 持 軀 體 的 存 活 ， 腦 電圖 呈 等 電 位 狀 態(tài) 。 謝 謝