阿壩州職工基本醫(yī)療保險實施辦法

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1、 阿壩州職工基本醫(yī)療保險實施辦法 第一章 總則 第一條 為進一步完善職工基本醫(yī)療保險制度，規(guī)范基本醫(yī)療 保險管理，保障職工基本醫(yī)療需求， 根據國家、省有關規(guī)定，結合我 州實際，制定本辦法。 第二條 職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）遵循以下原 則： （一）基本醫(yī)療保險水平與經濟社會發(fā)展水平相適應； （二）基本醫(yī)療保險費由用人單位和參保人員共同繳納； （三）基本醫(yī)療保險基金實行以收定支、收支平衡、略有節(jié)余； （四）基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合。第三條 職工醫(yī)保實行州級統(tǒng)籌，全州統(tǒng)一

2、參保范圍、統(tǒng)一籌 資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、 統(tǒng)一協(xié)議管理、 統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一基金管理和績效考核。 第二章 參保范圍 第四條 我州行政區(qū)域內的下列單位和人員，應當參加職工醫(yī) 保： （一）國家機關、事業(yè)單位、社會團體及其職工； （二）各類企業(yè)（含中央、省駐州企業(yè)）及其職工； （三）民辦非企業(yè)單位及其職工； （四）個體工商戶及其雇工、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員 (以下統(tǒng)稱個體參保人員 )； （五）法律、法規(guī)規(guī)定或經批準的其他單位和人員。 已達到法定退休年齡或已辦理退休手續(xù)的人員不再納入

3、職工醫(yī)保參保范圍。我州行政區(qū)域內未取得就業(yè)資格的外國人、無國籍人、港澳臺地區(qū)人員和已在我州行政區(qū)域外參加職工醫(yī)保的人員不適用本辦法。 第三章 參保登記和變更 第五條 用人單位應當向參保地社會保險經辦機構依法申報單 位和職工個人相關信息并辦理參保、 繳費、變更、終止、注銷等事項。 第六條 個體參保人員應當依法向參保地社會保險經辦機構辦理參保、繳費、變更、終止等事項。 第四章 基金籌集 第七條 職工基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱職工醫(yī)?；穑┯? 用人單位和參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費、 基金利息、滯納金、財 政補貼及其他合法收入組成。 第八條 單位

4、職工的基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工按月共同繳納，個體參保人員的基本醫(yī)療保險費由個人繳納。 第九條 職工醫(yī)保繳費費率為。用人單位按本單位職工上年度工資總額的繳納，職工按本人上年度工資總額的繳納； 個體參保人員按全州上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資的繳納。 個體參保人員在本辦法實施前繳費費率以方式參保的可按原方式繼續(xù)參保。 第十條 職工工資總額低于全州上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資的，以全州上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資計算繳費基數(shù)；職工工資總額超過全州上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資 的，以全州上年度城鎮(zhèn)全部單位就

5、業(yè)人員平均工資計算繳費基數(shù)。 第十一條 職工醫(yī)?；鸱衷O統(tǒng)籌基金和個人賬戶，統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別核算。 （一）統(tǒng)籌基金。用人單位和參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費按規(guī)定比例劃入個人賬戶后，其余部分構成職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。 （二）個人賬戶。單位在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費， 全部劃入個人賬戶； 個體參保人員、單位繳納的基本醫(yī)療保險費， 按一定比例劃入個人賬戶； 退休人員的個人賬戶從統(tǒng)籌基金中劃入。 具體劃入標準為： .在職人員：個人年度繳費基數(shù)＋全州上上年度城鎮(zhèn)全部單位就 業(yè)人員月平均工資實足年齡。 .退休人員：全州上上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資＋全

6、 州上上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員月平均工資實足年齡。 個體參保人員在本辦法實施前繳費費率以方式參保的不建立個人賬戶。 第十二條 個人賬戶由醫(yī)療保險經辦機構管理。個人賬戶的本 金和利息為參保人員個人所有， 只能用于規(guī)定費用支出，可結轉使用， 可隨醫(yī)療保險關系轉移和依法繼承。 第十三條 用人單位應當按月繳納職工醫(yī)療保險費 ,延遲繳納的自欠繳之日起 ,按日加收萬分之五的滯納金。 第十四條 用人單位依法轉讓、分立、合并、關閉、破產和改制時，應當依法清算、清償基本醫(yī)療保險費。 第五章 待遇享受時間和關系轉移接續(xù) 3 / 31

7、 第十五條 初次參保人員，參保后設置個月的醫(yī)保待遇等待期，等待期滿后發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按本辦法規(guī)定予以支付。 第十六條 用人單位和個體參保人員未按時足額繳費的，從中斷繳費之日起，暫停支付職工醫(yī)保待遇。 （一）用人單位和個體參保人員中斷繳費 個月以內（含 個月）按規(guī)定足額補繳的，連續(xù)享受職工醫(yī)保待遇。 （二）用人單位和個體參保人員中斷繳費個月以上個月以下 （含個月）的，可辦理補繳。按規(guī)定足額補繳后， 繳費年限連續(xù)計算， 補劃個人賬戶。中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷， 從補繳之日起享受職工醫(yī)保待遇。 （三）用人單位和個體參保人員

8、中斷繳費 個月以上的，不再辦理補繳，視同初次參保，設置醫(yī)保待遇等待期。 第十七條 職工醫(yī)保關系的轉移接續(xù)按照國家、省、州相關規(guī)定執(zhí)行。 第十八條 職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險可相互轉移接續(xù)，相互轉接后，仍保留其原參保繳費記錄。 第十九條 已達到法定退休年齡或已享受退休醫(yī)保待遇的人員醫(yī)療保險關系不再轉移接續(xù)。 第六章 繳費年限 第二十條 建立職工醫(yī)保最低繳費年限制度。 職工醫(yī)保累計繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。 實際繳費年限指我州實施職工醫(yī)保制度后， 用人單位和職工按規(guī)定在本統(tǒng) 籌地區(qū)實際參保繳納基本醫(yī)療保險費的年限。 視同繳費年限指參保地

9、 實施職工醫(yī)保制度前符合國家和省規(guī)定計算的連續(xù)工齡、 失業(yè)人員領取失業(yè)保險金的期限、軍隊轉業(yè)干部和退役人員的軍齡等。 第二十一條 職工醫(yī)保參保人員應參保至法定退休年齡，累計繳費最低年限達到男滿年、 女滿年，且在我州實際繳費滿年的， 退休后不再繳費，按照規(guī)定享受退休人員職工醫(yī)保待遇； 轉入人員繳費年限達到我州累計繳費最低年限且在我州實際繳費年限滿年的， 按照規(guī)定享受退休人員職工醫(yī)保待遇。 職工醫(yī)保參保人員達到法定退休年齡辦理退休手續(xù)時， 未達到規(guī)定繳費年限的，一次性躉繳補足所差年限的基本醫(yī)療保險費后， 享受退休人員待遇。 第七章

10、職工醫(yī)保待遇 第二十二條 職工醫(yī)保待遇包括住院醫(yī)療待遇、生育醫(yī)療待遇、門診特殊疾病醫(yī)療待遇、個人賬戶支出和按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支出的其他費用。 第二十三條 個人賬戶主要用于參保人員在協(xié)議管理醫(yī)藥機構門診購藥，住院治療個人負擔的醫(yī)療費用， 其他符合規(guī)定的醫(yī)療費用。個人賬戶不得提取現(xiàn)金或挪作它用。 第二十四條 參保人員的住院醫(yī)療費用、生育醫(yī)療費用、門診特殊疾病醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付， 支付范圍按照《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》 《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍》 等相關規(guī)定執(zhí)行。 第二十五條 統(tǒng)籌基金實行年度支付限額

11、。一個自然年度內， 5 / 31 統(tǒng)籌基金最高支付參保人員累計發(fā)生的住院醫(yī)療費用和門診特殊疾病醫(yī)療費用為萬元。最高支付限額由州人力資源社會保障部門會同財政部門根據基金收支及相關政策規(guī)定適時調整。 第二十六條 參保人員住院使用基本醫(yī)療保險乙類藥品、特殊 診療項目及特殊醫(yī)用材料， 個人應先行自付一定比例， 具體比例另行 規(guī)定。 第二十七條 住院醫(yī)療待遇 （一）參保人員患病住院治療發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，扣減住院起付線后， 由統(tǒng)籌基金根據醫(yī)療機構等級按比例支付，其起付線、報銷比例標準如

12、下： 類別 非協(xié)議管理醫(yī)療機 未定級 一級 二級 三級 內容 構 起付線（元） 符合報銷政策 在職 范圍內的總費用先 報銷比例（） 由個人自費，剩余 退休 部分按報銷。 .住院起付線按次計算，一個自然年度內在一級及以上醫(yī)療機構 多次住院的，起付線逐次降低元，最低不低于元。 .住院醫(yī)療費用實行單次結算，由下級轉上級醫(yī)療機構住院治療 的，住院起付線只補差額部分； 由上級轉入下級醫(yī)療機構住院的， 不 再另行計算起

13、付線；同級別醫(yī)療機構轉院，按第二次住院計算起付線。 .未辦理轉診轉院手續(xù)和州外就醫(yī)未申報備案發(fā)生的住院醫(yī)療費 用，在相應醫(yī)療機構對應的起付線和支付比例計算出報銷金額的為實 際支付金額。 .參保人員因突發(fā)疾病就近搶救治療并履行登記備案手續(xù)的，在非協(xié)議管理醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費用， 按協(xié)議管理醫(yī)療機構相關規(guī)定報銷。 （二）參保人員住院治療的床位費根據醫(yī)療機構等級按日限額報銷，其床位費標準如下： 醫(yī)療機構等級 最高支付限額 (元 ) 危重監(jiān)護病房床位（ ) 限額 (元 ) 一級及以下 二級

14、 三級 參保人員住院床位費未達到限額報銷標準的按實際床位費計算，高于支付標準的按限額計算。 第二十八條 生育醫(yī)療待遇 參保人員因分娩發(fā)生的符合人口與計劃生育政策規(guī)定的住院醫(yī) 療費用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍，按醫(yī)療機構等級實行限額結算。 限額（元） 醫(yī)療機構等級 順產 剖宮產 多胎生育的，每多生育一個 二級及以下 嬰兒，增加元。 三級 .生育醫(yī)療費用低于限額的 ,按實際費用報銷。 .參保人員因分娩引起的并發(fā)癥，住院產生的醫(yī)療費用按住院醫(yī)療待遇報銷。 .已參加生育保險的人員不享受職工醫(yī)保生育醫(yī)療待遇

15、。 7 / 31 第二十九條 門診特殊疾病醫(yī)療待遇 參保人員患病后需要長期門診治療的慢性疾病納入門診特殊疾病管理。門診特殊疾病按病種分慢性疾病和重特大疾病兩類。 （一）疾病病種 慢性疾?。?.高血壓病； .糖尿病 .冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 . 肝硬化 .甲狀腺功能亢進癥或減退癥 .系統(tǒng)性紅斑狼瘡 .類風濕關節(jié) 炎 .慢性肺源性心臟病 .精神類疾?。ň穹至寻Y、抑郁癥、躁狂 癥、偏執(zhí)型精神障礙） .腦血管意外后遺癥 .慢性病毒性肝炎 .結核病 .帕金森病 .再生障礙性貧血 .風濕性心臟??； .高原性心臟

16、病； . 痛風； .腎病綜合征； .干燥綜合癥； .癲癇； .硬皮??； .阿爾茨海默病；.特發(fā)性血小板減少性紫癜； .強直性脊柱炎； .重癥肌無力 .視網膜黃斑病變。 重特大疾病 ：.惡性腫瘤；.慢性腎功能衰竭； .腎、肝移植術后的抗排斥治療。 （二）報銷標準 .慢性疾病門診醫(yī)療費用不設起付線，報銷比例為％?？缮暾埗鄠€病種，單病種年度內最高支付限額為元， 兩種及以上病種年度內最高支付限額為元。 .重特大疾病門診醫(yī)療費用不設起付線，報銷比例為，可申請多個病種，年度最高支付限額為萬元。 超過重特大疾病門診醫(yī)療費最高支付限額以上的門診醫(yī)療費用， 年度內計算一

17、次二級醫(yī)療機構住院起付線，報銷比例為％ ,與住院統(tǒng) 籌基金報銷合并計算。 （三）門診特殊疾病實行有效年限管理，費用按年度報銷。 （四）門診特殊疾病病種實行動態(tài)管理，門診特殊疾病病種由州人力資源社會保障部門會同財政等相關部門根據基金收支及相關政策規(guī)定適時調整，并向社會公布后執(zhí)行。 （五）門診特殊病種認定標準及其診療范圍由州人力資源社會保障部門另行制定。 第三十條 下列醫(yī)療費用不納入統(tǒng)籌基金支付范圍： （一）基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施項目和支付標準范圍以外的醫(yī)療費； （二）應當從工傷、生育保

18、險基金中支付的； （三）應當由公共衛(wèi)生負擔的； （四）應當由第三人負擔的； （五）在國外以及港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的； （六）自傷、自殘、自殺（精神病人除外），吸毒，酗酒，戒毒，戒煙的； （七）自然災害應急救治的； （八）按有關政策規(guī)定不予支付的其他情況。第八章 醫(yī)療服務管理和費用結算 第三十一條 職工醫(yī)保實行醫(yī)藥機構協(xié)議管理，對協(xié)議管理醫(yī)藥機構嚴格考核、依法評估，在準入條件下實行動態(tài)退出機制。 第三十二條 對符合條件的醫(yī)藥機構和承擔基本公共服務職能 的基層衛(wèi)生服務機構實行協(xié)議管理， 州人力資源社會保障部門負責制 定協(xié)議管理辦法；醫(yī)療保險

19、經辦機構負責完善評估辦法、 經辦規(guī)程和 9 / 31 服務協(xié)議，對納入協(xié)議管理醫(yī)藥機構的醫(yī)療保險服務進行監(jiān)督管理，嚴格履行醫(yī)療保險服務協(xié)議。 第三十三條 協(xié)議管理醫(yī)藥機構應當按照醫(yī)保管理要求建立健全本機構信息系統(tǒng) ,實現(xiàn)與醫(yī)療保險經辦機構聯(lián)網結算和信息實時共享。建立醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)， 按照醫(yī)療服務協(xié)議為參保人員提供醫(yī)療服務并承擔相應責任， 及時、準確、完整地上傳基本醫(yī)療保險費用結算等相關信息。 第三十四條 參保人員因病在協(xié)議管理醫(yī)療機構以及實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結算的醫(yī)療機構發(fā)生的符合職工醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費用實

20、行即時結算；在未實現(xiàn)即時結算的醫(yī)療機構治療發(fā)生的醫(yī)療費用由個人全額墊付，憑結算專用票據等資料到參保地醫(yī)保經辦機構結算。參保人員及醫(yī)藥機構當年發(fā)生的醫(yī)療費用， 應在次年月日前申報結算，逾期不再受理。 第九章 其他補充醫(yī)療保險 第三十五條 在實行職工醫(yī)保的基礎上，建立職工大病保險制 度和機關事業(yè)單位工作人員補充醫(yī)療保險制度。具體辦法另行制定。 第十章 基金管理與監(jiān)督 第三十六條 職工醫(yī)?；饘嵭小?州級統(tǒng)籌、分賬核算、分級負責”的管理模式，納入社會保障基金財政專戶管理， 實行收支兩條線，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。 第三十七條 各縣（市、區(qū)）在實施州級統(tǒng)籌前積累的職

21、工醫(yī)?；鹩囝~，應依據審計數(shù)據于年月日前上解至州本級財政專戶，歸屬職工醫(yī)保州級統(tǒng)籌基金。 第三十八條 實施州級統(tǒng)籌前，各縣（市、區(qū)）的各項職工醫(yī)保欠費應在年月日前足額清償；州級統(tǒng)籌后，各縣（市、區(qū)）不得新增欠費。 第三十九條 建立健全職工醫(yī)?；鹬菁壗y(tǒng)籌制度、預決算制 度、協(xié)議管理醫(yī)藥機構考核制度、 內部審計制度、 信息公開制度， 確 ?；鸬陌踩\行 。 第四十條 基本醫(yī)療保險費的征繳、收入管理，按照國家、省有關規(guī)定執(zhí)行。 第四十一條 人力資源社會保障、財政和審計等部門應當定期和不定期對職工醫(yī)?；鹗杖?、 支出、

22、結余和存儲情況進行監(jiān)督檢查。 醫(yī)保經辦機構應建立健全內控制度， 按照社會保險基金財務制度規(guī)定進行會計核算和編制基金預、 決算，定期或不定期分析基金運行情況。 第四十二條 州人力資源社會保障部門和財政部門應建立和完善職工醫(yī)?；痤A警機制， 州級統(tǒng)籌基金可能出現(xiàn)缺口時， 應及時向州人民政府報告，并采取措施予以解決。 第四十三條 未完成征繳目標任務的縣 (市、區(qū))當期職工醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)的支出缺口，由同級人民政府和臥龍?zhí)貏e行政區(qū)自行解決。 第四十四條 各相關部門、醫(yī)保經辦機構及其工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的，協(xié)議管理醫(yī)藥機構及其工作人員以合謀、欺詐、偽造證明材料或其他手

23、段騙取醫(yī)療保險基金的， 參保人員采取欺詐等手段騙取醫(yī)療保險基金的，按《中華人民共和國社會保險法》及相關規(guī)定處理。對涉嫌犯罪的，按規(guī)定移交司法機關。 11 / 31 第十一章 組織管理 第四十五條 州、縣（市）人民政府、臥龍?zhí)貏e行政區(qū)是職工醫(yī)保管理工作的責任主體， 應切實加強組織領導， 全額保障醫(yī)保經辦機構工作經費，將職工醫(yī)保參保擴面、 基金征繳清欠、審核支付等目標任務納入政府重點目標管理， 目標任務完成情況作為各縣 （市）人民政府、臥龍?zhí)貏e行政區(qū)年度績效目標考核指標。 第四十六條 人力資源社會保障部門負責職工醫(yī)

24、保管理工作。 州醫(yī)療保險經辦機構負責職工醫(yī)保綜合業(yè)務管理和指導工作。 縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經辦機構負責經辦轄區(qū)內的醫(yī)保業(yè)務工作。 第四十七條 財政部門負責政府補助資金的撥付、基金運行和預決算的監(jiān)督管理工作；審計部門負責職工醫(yī)保基金收支的審計監(jiān)督工作；衛(wèi)生計生部門負責協(xié)議管理醫(yī)療機構的醫(yī)療質量、 安全、服務和評價管理等工作；食品藥品監(jiān)督管理部門負責協(xié)議管理醫(yī)藥機構的藥品、醫(yī)療器械質量管理等工作； 發(fā)展改革部門負責協(xié)議管理醫(yī)藥機構的藥品、診療項目、醫(yī)用材料價格執(zhí)行情況等監(jiān)督管理工作； 公安部門負責醫(yī)療保險基金詐騙案件查處等工作； 監(jiān)察部門負責對相關部門履職情況進行監(jiān)督檢查， 對相關違紀

25、違規(guī)行為進行查處等工作； 其他有關部門應按照各自職能，協(xié)助做好職工醫(yī)保相關工作。 第十二章 附則 第四十八條 職工醫(yī)?；I資和待遇水平根據經濟社會發(fā)展和 醫(yī)療消費水平變化、 基金收支結余情況等因素適時調整。 調整標準由州人力資源社會保障部門會同財政部門提出意見， 報州人民政府批準后執(zhí)行。 第四十九條 離休人員、老紅軍、一至六級傷殘軍人等人員不參加職工醫(yī)保，其醫(yī)療待遇不變， 醫(yī)療費用按原資金渠道解決， 不足部分由同級人民政府解決。 第五十條 納入各級醫(yī)保經辦機構管理的建國前參加革命工作的老工人的醫(yī)療待遇不變。 第五十一

26、條 臥龍?zhí)貏e行政區(qū)職工醫(yī)保參照本辦法執(zhí)行。 第五十二條 職工醫(yī)?；鸾Y算辦法由州人力資源社會保障部門會同財政部門另行制定。 第五十三條 本辦法由州人力資源社會保障部門負責解釋。 第五十四條 本辦法自年月日起施行。 有效期年。原阿壩州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策同時廢止。 國家、省有新規(guī)定的按新規(guī)定執(zhí)行。 阿壩州職工基本醫(yī)療保險實施細則 為確保阿壩州職工基本醫(yī)療保險制度順利實施， 根據《阿壩州職工基本醫(yī)療保險實施辦法》的規(guī)定，制定本實施細則。 第一章 參保范圍 第一條 我州行政區(qū)域內的下列單位和人員，應當參加職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保） ： （

27、一）國家機關、事業(yè)單位、社會團體及其職工； （二）各類企業(yè)（含中央、省駐州企業(yè)）及其職工； （三）民辦非企業(yè)單位及其職工； （四）個體工商戶及其雇工、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱個體參保人員）； （五）法律、法規(guī)規(guī)定或經批準的其他單位和人員。 13 / 31 已達到法定退休年齡或已辦理退休手續(xù)的人員不再納入職工醫(yī)保參保范圍。我州行政區(qū)域內未取得就業(yè)資格的外國人、無國籍人、港澳臺地區(qū)人員和已在我州行政區(qū)域外參加職工醫(yī)保的人員不適用本辦法。 第二章 參保登記和變更 第二條 新成立的用人

28、單位應當自取得營業(yè)執(zhí)照或獲準成立起日內，持批準文件、營業(yè)執(zhí)照、登記證書或編委批文等有關證明材料，到參保地社會保險經辦機構辦理職工醫(yī)保參保登記手續(xù)。 第三條 用人單位參保登記事項發(fā)生變更或終止的，應當自變更或終止之日起日內，憑有關變更資料或終止資料到參保地社會保險經辦機構辦理職工醫(yī)保變更或者注銷登記手續(xù)。 第四條 用人單位發(fā)生人員增加、 減少、調動、退休等變動的，應當自變動之日起日內，憑人事勞動關系證明、調函、退休批復等 有關證明材料到參保地社會保險經辦機構辦理職工醫(yī)保登記及變更手續(xù)。 第五條 個體參保人員應當持居民身份證或戶口簿等有關證件到參保地社會保險經辦機構辦理參保

29、、繳費、變更、注銷等手續(xù)。 第三章 基金籌集 第六條 職工基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱職工醫(yī)保基金）由下列項目構成： （一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費； （二）個人繳納的基本醫(yī)療保險費； （三）職工醫(yī)?；鸬睦?； （四）滯納金； （五）財政補貼； （六）依法納入職工醫(yī)保基金的其它收入。 第七條 單位職工的基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工按月共同繳納，個體參保人員的基本醫(yī)療保險費由個人繳納。 第八條 職工醫(yī)保繳費費率為，其中： （一）用人單位按本單位職工上年度工資總額的繳納。 參加

30、職工醫(yī)保的差額撥款和自收自支事業(yè)、企業(yè)單位，其退休人員數(shù)與所在單位在職職工數(shù)比例在以下的單位不再為退休人員繳納基本醫(yī)療保險費；比例超過以上的，由單位以全州上上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資為繳費基數(shù)，繳費費率按照繼續(xù)為超比例退休人員繳納基本醫(yī)療保險費。 （二）職工按本人上年度工資總額的繳納，由用人單位在職工工資中代扣代繳。 職工工資總額低于全州上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資的，以全州上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資計算繳費基數(shù)；職工工資總額超過全州上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資的，以全州上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資計算繳費基數(shù)。 （三）個體參保人員按全州上年

31、度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資的繳納，由社會保險經辦機構委托銀行按月代扣代繳。 個體參保人員在本辦法實施前繳費費率以方式參保的， 可按原方式繼續(xù)參保，也可由本人申請將繳費費率轉為以方式補繳參保。 補繳以辦理時全州上上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資為基數(shù)， 從參 15 / 31 保繳費起計算補繳月數(shù)， 繳費費率按照計算差額補繳部分。 補繳金額全部納入統(tǒng)籌基金，補繳后建立個人賬戶。 第九條 職工工資總額由以下部分構成： (一)機關單位工資總額 （含參照公務員法管理的事業(yè)單位） ：職 務工資、級別工資、

32、國家規(guī)定津貼補貼、地方性津貼補貼、年終一 次性獎金、目標考核獎；工勤人員為崗位工資、技術等級工資、國 家規(guī)定津貼補貼、 地方性津貼補貼、 年終一次性獎金、 目標考核獎。 (二)事業(yè)單位工資總額（不含參照公務員法管理的事業(yè)單位）：崗位工資、薪級工資、教護、績效工資、國家規(guī)定津貼補貼、目標考核獎。 (三)企業(yè)職工工資總額： 計時工資、計件工資、績效工資、獎金、津貼和補貼、加班加點工資、特殊情況下支付的工資。 第十條 職工醫(yī)保基金分設統(tǒng)籌基金和個人賬戶，統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別核算。 第十一條 用人單位和參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費按規(guī)定比例劃入個人賬戶后，其余部分

33、構成職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。 第十二條 用人單位及其職工和個體參保人員從參保繳費的當月起建立個人賬戶。單位在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全 部劃入個人賬戶；個體參保人員、單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按 一定比例劃入個人賬戶；退休人員的個人賬戶從統(tǒng)籌基金中劃入。 個人賬戶由參保地醫(yī)療保險經辦機構按月劃入，具體劃入標準為： .在職人員：個人年度繳費基數(shù)＋全州上上年度城鎮(zhèn)全部單位就 業(yè)人員月平均工資實足年齡。 .退休人員：全州上上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資＋全州上上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員月平均工資實足年齡。

34、 個體參保人員在本辦法實施前繳費費率以方式參保的不建立個人賬戶。 欠繳基本醫(yī)療保險費時， 個人賬戶停止劃入， 補繳后再按規(guī)定補 劃。 第十三條 在職人員在協(xié)議管理醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥的個人賬戶通過阿壩州社會保險信息管理系統(tǒng)結算。退休人員的個人賬戶資金撥付至用人單位。 第十四條 參保人員的社會保障卡丟失或損壞，應及時向參保地人力資源社會保障部門信息中心掛失； 掛失前社會保障卡被冒用，造成的個人賬戶損失由本人承擔。 第十五條 參保人員死亡的，職工醫(yī)保關系自行終止。用人單 位或其近親屬應在日內憑死亡證明、社會保障卡到參保地醫(yī)療保險 經辦機構辦理醫(yī)療保險注銷手續(xù)

35、， 個人賬戶的結余資金一次性結清。 個人賬戶余額一次性核撥至用人單位，由用人單位負責支付給其合 法繼承人，不得截留和挪用。 第十六條 參保人員死亡后，因所在用人單位未及時申報辦理終止職工醫(yī)保關系，造成個人賬戶多劃入的部分，參保地醫(yī)療保險經辦機構在辦理個人賬戶清戶結算時予以扣回，無法扣回的由所在單位負責追回，同時報同級紀檢監(jiān)察機關和司法機關，按相關規(guī)定處理。 第十七條 個人賬戶按活期存款利率計息 ,個人賬戶的本金和 17 / 31 利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。 第四章 待遇享受時間和關系

36、轉移接續(xù) 第十八條 初次參保人員，參保后設置個月的醫(yī)保待遇等待期，等待期滿后發(fā)生的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。 第十九條 用人單位和個體參保人員未按時足額繳費的，從中斷繳費之日起，暫停支付職工醫(yī)保待遇。 （一）用人單位和個體參保人員中斷繳費 個月以內（含 個月）按規(guī)定足額補繳的，連續(xù)享受職工醫(yī)保待遇。 （二）用人單位和個體參保人員中斷繳費個月以上個月以下 （含個月）的，可辦理補繳。按規(guī)定足額補繳后， 繳費年限連續(xù)計算， 補劃個人賬戶。中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷， 從補繳之日起享受職工醫(yī)保待遇。 （三）用人單位和個體參保人員中斷繳費 個月以上的，不再

37、辦理補繳，視同初次參保，設置醫(yī)保待遇等待期。 第二十條 職工醫(yī)保關系的轉移接續(xù)按照國家、省、州相關規(guī)定執(zhí)行。 （一）參保人員將醫(yī)保關系從我州轉出至州外，個人賬戶原則上隨關系轉移。 （二）參保人員將醫(yī)保關系從州外轉入至我州，按以下辦法接 續(xù)： 個月以內（含 個月）辦理轉移接續(xù)關系，按規(guī)定足額補繳后，連續(xù)享受職工醫(yī)保待遇。 個月以上 個月以下（含 個月）辦理轉移接續(xù)關系， 按規(guī)定足 額補繳后，繳費年限連續(xù)計算， 補劃個人賬戶。轉移接續(xù)期間發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷，從補繳之日起享受職工醫(yī)保待遇。 .超過 個月以

38、上的 ,不再辦理轉移接續(xù)，視同初次參保，設置醫(yī)保待遇等待期。 （三）參保人員醫(yī)保關系在州內轉移接續(xù)， 社會保險經辦機構以增減員方式辦理。 第二十一條 職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）可相互轉移接續(xù)， 相互轉接后，仍保留其原參保繳費記錄。 （一）法定勞動年齡內的參保居民需轉入職工醫(yī)保的，可按照我州職工醫(yī)保繳費辦法，一次性補足居民醫(yī)保與職工醫(yī)保繳費差額后，原參加居民醫(yī)保繳費年限合并計算為職工醫(yī)保繳費年限。補繳醫(yī)療保險費以轉入職工醫(yī)保時的當期職工醫(yī)保繳費基數(shù)為標準。 （二）居民醫(yī)保轉入職工醫(yī)保的最低繳費年限按照職工醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保險待遇從轉入并補足職工醫(yī)

39、保差額后次月起享受職工醫(yī)保待遇。 未補足差額的按照首次參保確定職工醫(yī)保醫(yī)療待遇等待期，等待期間發(fā)生醫(yī)療費用的，享受居民醫(yī)保待遇。 （三）參加職工醫(yī)保人員失業(yè)且享受失業(yè)保險待遇期滿后，可選擇參加居民醫(yī)保，從接續(xù)參保繳費之日起享受居民醫(yī)保待遇。 第二十二條 已達到法定退休年齡或已享受退休醫(yī)保待遇的人員，醫(yī)療保險關系不再轉移接續(xù)。 第五章 繳費年限 第二十三條 建立職工醫(yī)保最低繳費年限制度。 19 / 31 職工醫(yī)保累計繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。 實際繳費年限指我州實施職工醫(yī)保制度后，

40、 用人單位和職工按規(guī)定在本統(tǒng)籌地區(qū)實際參保繳納基本醫(yī)療保險費的年限。 視同繳費年限指參保地實施職工醫(yī)保制度前符合國家和省規(guī)定計算的連續(xù)工齡、 失業(yè)人員領取失業(yè)保險金的期限、軍隊轉業(yè)干部和退役人員的軍齡等。 第二十四條 職工醫(yī)保參保人員應參保至法定退休年齡，累計繳費最低年限達到男滿年、 女滿年，且在我州實際繳費滿年的， 退休后不再繳費，按照規(guī)定享受退休人員職工醫(yī)保待遇； 轉入人員繳費年限達到我州累計繳費最低年限且在我州實際繳費年限滿年的， 按照規(guī)定享受退休人員職工醫(yī)保待遇。 職工醫(yī)保參保人員達到法定退休年齡辦理退休手續(xù)時， 未達到規(guī)定繳費年限的，一次性躉繳補足所差年限的基本醫(yī)療保險費

41、后， 享受退休人員待遇。 第二十五條 繳費年限計算 （一）用人單位或個體參保人員中斷繳費的， 暫停記錄其繳費年限，保留原繳費年限； 用人單位或個體參保人員繼續(xù)繳費的， 實際繳費年限合并計算。 （二）職工醫(yī)保關系跨地區(qū)轉入人員， 轉出地和轉入地的繳費年限合并計算。 （三）參保人員被判刑的， 服刑期間不繳納基本醫(yī)療保險費， 不享受職工醫(yī)保待遇。 刑滿釋放參加職工醫(yī)保的， 被判刑之前的實際繳費年限合并計算。參加職工醫(yī)保社區(qū)服刑人員可繼續(xù)參加職工醫(yī)保，享受相應待遇。 已享受職工醫(yī)保退休待遇的人員被判刑， 刑滿釋放后要求繼續(xù)享受職

42、工醫(yī)保退休待遇， 其繳費年限不足我州最低繳費年限規(guī)定的， 由參保人員按個體參保人員退休補繳辦法一次性躉繳補足所差年限的基本醫(yī)療保險費后，享受退休人員待遇。 （四）參保人員重復繳費的，重復年限不累計。 第二十六條 參保人員達到法定退休年齡辦理退休的，應持退 休審批機構出具的退休批復、身份證原件及復印件等相關資料到醫(yī) 保經辦機構辦理醫(yī)療保險退休待遇核定， 其中單位職工由單位代辦。 符合職工醫(yī)保退休待遇標準的，從次月起享受職工醫(yī)保退休待遇。 第二十七條 退休補繳辦法 參保人員達到法定退休年齡辦理退休時，未達到規(guī)定繳費年限的，按以下方式補繳。 （一）用人

43、單位退休補繳辦法。 以全州上上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資為繳費基數(shù)，繳費費率按照一次性躉繳補足所差年限的基本醫(yī)療保險費后， 享受退休人員待遇。 補繳金額全部納入統(tǒng)籌基金。 （二）個體參保人員退休補繳辦法。 以全州上上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資作為繳費基數(shù)， 繳費費率按照一次性躉繳補足所差年限的基本醫(yī)療保險費后， 享受退休人員待遇。 補繳金額全部納入統(tǒng)籌基金。 個體參保人員在本辦法實施前繳費費率以方式參保的補繳， 以全州上上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資作為繳費基數(shù)， 繳費費率按照一次性躉繳補足所差年限的基本醫(yī)療保險費后， 享受退休人員待 21 /

44、 31 遇。 一次性補繳有困難的，可申請逐年繳納，期間享受在職人員待遇， 達到規(guī)定年限后，享受退休人員待遇。 第六章 職工醫(yī)保待遇 第二十八條 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍 （一）住院醫(yī)療待遇； （二）生育醫(yī)療待遇； （三）門診特殊疾病醫(yī)療待遇； （四）按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的其它醫(yī)療待遇。 第二十九條 參保人員住院使用基本醫(yī)療保險乙類藥品、特殊診療項目及特殊醫(yī)用材料， 個人應先行自付一定比例再按規(guī)定報銷，具體自付比例為： （一）乙類藥品 個人自付。 （二）特殊檢查 射線計

45、算機體層攝影（）、血栓彈力圖試驗（）、彩色多普勒超聲檢查個人自付； .心臟及血管造影、臨床監(jiān)測（麻醉監(jiān)測除外）、核磁共振（） 檢查、腔鏡檢查個人自付； .單光子發(fā)射電子計算機掃描（）檢查個人自付。 （三）特殊治療 .腔鏡手術及治療、腫瘤生物治療中的淋巴細胞回輸法、 電切術、 腫瘤熱療法、高壓氧倉、體外震波碎石等治療項目個人自付； .微波、頻譜、遠紅外線、光量子（液療）、直流電治療、腦電 治療、體外反搏治療、 電子生物反饋治療等輔助治療項目個人自付； .血液透析、血液濾過治療項目、醫(yī)療直線加速器等大

46、型醫(yī)療儀器治療項目個人自付； .心臟搭橋、心導管球囊擴張、心臟激光打孔等心血管介入治療、 射頻消融、核素內照射治療項目個人自付； .骨髓或外周血干細胞冷凍保存、骨髓或外周血干細胞體外凈 化、外周血干細胞回輸治療項目個人自付； .腎臟、肝臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植手術治療項目個人自付； .使用刀、刀治療項目個人自付。 （四）醫(yī)用材料 .單價在元以下（含元）的個人不先行自付； .單價在元以上至元（含元）的個人自付； .單價在元以上至元（含元）的個人自付； .單價在元以上至元（含元）的個人自付； .單價在元以上

47、至元（含元）的個人自付； .單價在元以上的個人自付。 （五）其它 治療用血個人自付 。 第三十條 住院醫(yī)療待遇 （一）參保人員患病住院治療發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī) 療費用，扣減住院起付線后， 由統(tǒng)籌基金根據醫(yī)療機構等級按比例支 23 / 31 付，其起付線、報銷比例標準如下： 類別 非協(xié)議管理醫(yī)療機 未定級 一級 二級 三級 內容 構 起付線（元） 符合報銷政策 在職 范圍內的總費用先 報銷比例（） 由個人自費，剩余 退

48、休 部分按報銷。 .住院起付線按次計算，一個自然年度內在一級及以上醫(yī)療機構多次住院的，起付線逐次降低元，最低不低于元。 .住院醫(yī)療費用實行單次結算，由下級轉上級醫(yī)療機構住院治療 的，住院起付線只補差額部分； 由上級轉入下級醫(yī)療機構住院的， 不 再另行計算起付線；同級別醫(yī)療機構轉院，按第二次住院計算起付線。 .未辦理轉診轉院手續(xù)和州外就醫(yī)未申報備案發(fā)生的住院醫(yī)療費用，在相應醫(yī)療機構對應的起付線和支付比例計算出報銷金額的為實際支付金額。 .參保人員因突發(fā)疾病就近搶救治療并履行登記備案手續(xù)的，在 非協(xié)議管理醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費用， 按協(xié)議管理醫(yī)療機

49、構相關 規(guī)定報銷。 （二）參保人員住院治療的床位費根據醫(yī)療機構等級按日限額 報銷，其床位費標準如下： 醫(yī)療機構等級 最高支付限額 (元 ) 危重監(jiān)護病房床位（ ) 限額 (元 ) 一級及以下 二級 三級 參保人員住院床位費未達到限額報銷標準的按實際床位費計 算，高于支付標準的按限額計算。 第三十一條 生育醫(yī)療待遇 參保人員因分娩發(fā)生的符合人口與計劃生育政策規(guī)定的住院醫(yī) 療費用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍，按醫(yī)療機構等級實行限額結算。 限額（元）

50、 醫(yī)療機構等級 順產 剖宮產 多胎生育的，每多生育一個 二級及以下 嬰兒，增加元。 三級 .生育醫(yī)療費用低于限額的 ,按實際費用報銷。 .參保人員因分娩引起的并發(fā)癥，住院產生的醫(yī)療費用按住院醫(yī) 療待遇報銷。 .已參加生育保險的人員不享受職工醫(yī)保生育醫(yī)療待遇。 第三十二條 門診特殊疾病醫(yī)療待遇 參保人員患病后需要長期門診治療的慢性疾病納入門診特殊疾 病管理。門診特殊疾病按病種分慢性疾病和重特大疾病兩類。 （一）疾病病種 慢性疾?。?.高血壓??； .糖尿病 .冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 . 肝硬化 .甲狀腺功

51、能亢進癥或減退癥 .系統(tǒng)性紅斑狼瘡 .類風濕關節(jié) 炎 .慢性肺源性心臟病 .精神類疾?。ň穹至寻Y、抑郁癥、躁狂 癥、偏執(zhí)型精神障礙） .腦血管意外后遺癥 .慢性病毒性肝炎 .結核 25 / 31 病 .帕金森病 .再生障礙性貧血 .風濕性心臟?。?.高原性心臟?。?. 痛風；.腎病綜合征； .干燥綜合癥； .癲癇；.硬皮病 .阿爾茨海默病；.特發(fā)性血小板減少性紫癜； .強直性脊柱炎； .重癥肌無力 .視網膜黃斑病變。 重特大疾病 ：.惡性腫瘤；.慢性腎功能衰竭； .腎、肝移植術后的抗排斥治療。

52、（二）報銷標準 .慢性疾病門診醫(yī)療費用不設起付線，報銷比例為％?？缮暾埗鄠€病種，單病種年度內最高支付限額為元， 兩種及以上病種年度內最高支付限額為元。 .重特大疾病門診醫(yī)療費用不設起付線，報銷比例為，可申請多個病種，年度最高支付限額為萬元。 超過重特大疾病門診醫(yī)療費最高支付限額以上的門診醫(yī)療費用，年度內計算一次二級醫(yī)療機構住院起付線，報銷比例為％ ,與住院統(tǒng)籌基金報銷合并計算。 （三）門診特殊疾病實行有效年限管理，費用按年度報銷。 （四）門診特殊疾病病種實行動態(tài)管理， 門診特殊疾病病種由州人力資源社會保障部門會同財政等相關部門根據基金收支及相關政策規(guī)定適時調整，并

53、向社會公布后執(zhí)行。 （五）門診特殊病種認定標準及其診療范圍由州人力資源社會保障部門另行制定。 第七章 醫(yī)療服務管理和費用結算 第三十三條 職工醫(yī)保實行醫(yī)藥機構協(xié)議管理，對協(xié)議管理醫(yī) 藥機構嚴格考核、依法評估，在準入條件下實行動態(tài)退出機制。 第三十四條 對我州和成都市轄區(qū)內符合條件的醫(yī)藥機構和承擔基本公共服務職能的基層衛(wèi)生服務機構實行協(xié)議管理， 納入異地就醫(yī)平臺聯(lián)網結算醫(yī)療機構、 屬地（不含成都市）醫(yī)療保險經辦機構協(xié)議管理的醫(yī)療機構視為我州協(xié)議管理醫(yī)療機構。 第三十五條 州外確定的協(xié)議管理醫(yī)藥機構統(tǒng)一由州級醫(yī)療保險經

54、辦機構負責簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，統(tǒng)一管理。醫(yī)療保險服務協(xié)議 按年度簽訂， 服務協(xié)議的內容包括服務對象、 服務范圍、服務規(guī)范、費用控制指標、結算辦法、支付標準及違約責任等。 第三十六條 協(xié)議管理醫(yī)藥機構應當建立與基本醫(yī)療保險相適應的管理制度，配備必要的管理人員， 負責本機構的醫(yī)療保險管理和服務工作，規(guī)范醫(yī)藥服務行為， 依法為參保人員提供合理、 必要的醫(yī)藥服務，遵守基本醫(yī)療保險各項規(guī)定并接受監(jiān)督檢查。 第三十七條 協(xié)議管理醫(yī)藥機構應嚴格按照衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)督等部門的規(guī)定， 購進、使用、管理藥品和醫(yī)用材料， 并建立真實、完整、準確的購銷存臺賬。 第三十八條 參保人員患病需要治

55、療的，應就近到參保地協(xié)議管理醫(yī)療機構就醫(yī)，就醫(yī)時須主動出示身份證和社會保障卡。協(xié)議管理醫(yī)療機構應認真核驗參保身份，防止冒名就醫(yī)。經診斷需要住院治療的，應在入院日內向參保地醫(yī)療保險經辦機構申報備案。 第三十九條 參保人員到協(xié)議管理醫(yī)藥機構就醫(yī)、購藥應持社會保障卡結算?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)療保險經辦機構按月與協(xié)議管理醫(yī)藥機構結算。 27 / 31 第四十條 協(xié)議管理醫(yī)療機構要主動為參?；颊咛峁┟咳蔗t(yī)療費用明細清單。參保患者出院時，協(xié)議管理醫(yī)療機構應讓患者或其 親屬核實住院費用結算清單并簽字。未經患者或其親屬核實簽字的醫(yī)

56、療費用，職工醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。 第四十一條 協(xié)議管理醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行出院帶藥限量規(guī) 定，參保患者出院帶藥限量為：急性疾病不得超過日劑量，慢性疾 病不得超過日劑量，中草藥不得超過日劑量。出院超量帶藥以及出 院時開出的治療、 檢查項目費用和注射劑 （針劑），醫(yī)保基金不予支 付。 第四十二條 參保人員因協(xié)議管理醫(yī)療機構不能確診的疑難病癥，或因條件有限不能在當?shù)剡M行診治的危重病參?；颊?， 可申請辦理轉診轉院手續(xù)。 申請辦理轉診轉院的程序是：由就醫(yī)地高級別的協(xié)議管理醫(yī)療機構主管醫(yī)師填寫阿壩州基本醫(yī)療保險轉診轉院審核申請表，由科主任簽署意見，經醫(yī)?？疲ㄞk）初審后

57、報參保地醫(yī)保經辦機構復審同意后，方可轉診轉院。因病情危急的可先行轉院，但應在個工作日內補辦轉診轉院審批手續(xù)。 第四十三條 凡符合異地就醫(yī)條件的人員，應持社會保障卡和相關身份證明向參保地醫(yī)療保險經辦機構提出異地就醫(yī)備案申請，參保地醫(yī)療保險經辦機構按規(guī)定辦理。 第四十四條 參保人員出差、外出學習、探親、旅游等期間，在異地突發(fā)疾病就地住院搶救治療的，應向參保地醫(yī)療保險經辦機構履行備案手續(xù)，備案后方可享受職工醫(yī)保待遇。 第四十五條 參保人員因各種意外傷害住院治療的，協(xié)議管理醫(yī)療機構首診醫(yī)師要如實填寫意外傷害經過，做好病歷記錄，并由參?；颊咴?/p>

58、病歷上簽字?；颊呋蚱浯砣诵柙谌朐盒r內如實填寫外傷入院登記表，并報參保地醫(yī)療保險經辦機構核查。如記載外傷情況與事實不符、未按時或不如實申報、經審核認定為不屬于報銷范圍的，其住院醫(yī)療費用不予報銷。 第四十六條 參保人員因病在協(xié)議管理醫(yī)療機構以及實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結算的醫(yī)療機構發(fā)生的符合職工醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費用實行即時結算；在未實現(xiàn)即時結算的醫(yī)療機構治療發(fā)生的醫(yī)療費用由個人全額墊付，治療結束后應在日內持相關材料到參保地醫(yī)療保險經辦機構申請報銷。 提供資料：發(fā)票原件、門診處方、出院病情證明書、住院醫(yī)療費用明細清單（蓋有醫(yī)院鮮章）、社會保障卡、身份證（戶口簿）和銀行開戶行賬號等相關資

59、料。 外傷病人還需提供經醫(yī)院醫(yī)?？?（辦）鑒章的病歷首頁復印件等資料。 第四十七條 參保人員住院治療期跨年度的，可自行選擇職工醫(yī)保待遇結算時間，職工醫(yī)保待遇按年度計算。 第四十八條 參保人員及醫(yī)療機構當年發(fā)生的醫(yī)療費用， 應在次年月日前申報結算，逾期不再受理。 第八章 基金管理與監(jiān)督 第四十九條 職工醫(yī)保基金實行“ 州級統(tǒng)籌、分賬核算、分級負責” 的管理模式，納入社會保障基金財政專戶管理，實行收支兩條線，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。 29 / 31 第五十條 醫(yī)療保險經辦機構嚴格按照《社會保險基金財務制

60、度》、《社會保險基金會計制度》及其他有關規(guī)定，進行會計核算，編制會計報表。編制年度基金財務報告必須做到數(shù)字真實、計算準確、手續(xù)完備、內容完整、報送及時。 第五十一條 職工醫(yī)?；饘嵭心甓阮A算管理。按基金預算管理原則和風險預控機制，編制年度基金預算，保證基金當期收支平衡、略有結余。 第五十二條 社會保險經辦機構根據州人民政府下達的職工醫(yī)?；鹫魇漳甓饶繕巳蝿?，編制計劃并組織征收工作。 第五十三條 州級統(tǒng)籌基金對職工醫(yī)保待遇支付實行按季結算、年終清算的結算方式。 各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構應于每季日前編制上報下季度職工醫(yī)?；鹬С鲇媱?，每季末日前由州級醫(yī)保經辦機構向州財政部

61、門申請下季度職工醫(yī)?；鹬С鲇媱?。次年月日前完成當年職工醫(yī)?；鹎逅?。 第五十四條 人力資源社會保障行政部門對醫(yī)療保險經辦機構履行職能情況進行監(jiān)督，適時監(jiān)督檢查參保單位、參保人員、協(xié)議管理醫(yī)藥機構遵守社會保險法律法規(guī)情況。財政、審計部門按照各自職責，對醫(yī)療保險基金的收支、管理情況實施監(jiān)督。 第五十五條 醫(yī)療保險經辦機構負責檢查協(xié)議管理醫(yī)藥機構遵守社會保險法律法規(guī)、執(zhí)行職工醫(yī)保政策情況及考核，按照協(xié)議處理醫(yī)藥機構的違規(guī)行為并報同級人力資源社會保障行政部門。 第五十六條 醫(yī)療保險經辦機構及其工作人員濫用職權、徇私 舞弊、玩忽職守的

62、；協(xié)議管理醫(yī)藥機構和參保單位、參保人員涉及欺詐騙保等違法行為的，由人力資源社會保障行政部門依法處理。 第五十七條 醫(yī)保經辦機構應建立健全內控制度，定期或不定期分析基金運行情況， 及時向同級人力資源社會保障、 財政部門報告醫(yī)?；鹗罩闆r，并定期向社會公布，接受監(jiān)督。 第五十八條 用人單位每年應向職工代表大會通報或在單位住所的顯著位置公布基本醫(yī)療保險費的繳納情況，接受職工監(jiān)督。 第九章 附 則 第五十九條 臥龍?zhí)貏e行政區(qū)職工醫(yī)保參照本細則執(zhí)行。 第六十條 本細則由州人力資源社會保障部門負責解釋。 第六十一條 本細則自年月日起施行。 有效期年。原阿壩州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策同時廢止。 國家、省有新規(guī)定的按新規(guī)定執(zhí)行。 31 / 31