《心臟外科概述》PPT課件

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1、心臟外科概述 心外科基礎知識 心臟血液循環(huán)示意圖 全身血液循環(huán)示意圖 心臟外科常用檢查項目q常用檢查項目q心電圖q胸部X線片q心臟彩超（超聲心動圖）q右心導管檢查和心血管造影 不是常規(guī)項目，主要應用在肺動脈高壓患者檢查，判斷手術(shù)指征，復雜先心病診斷等。 q CT或核磁共振 復雜先心病和嬰幼兒CT多代替右心導管檢查。q其他：血液動力學監(jiān)測、肺功能測定、血氣分析、血液酸堿、水、電解質(zhì)平衡等 心臟外科常見疾病n先天性心臟?。ê喎Q：先心?。﹏獲得性心臟?。ㄐ呐K瓣膜?。﹏缺血性心臟病n大血管疾病 先天性心臟?。ê喎Q：先心?。﹏室間隔缺損n房間隔缺損n心內(nèi)膜墊缺損n肺靜脈異位引流n三房心n無頂冠狀靜脈竇綜

2、合征n動脈導管未閉 n主-肺動脈間隔缺損n主動脈縮窄、主動脈弓中斷n主動脈瓣與主動脈瓣下、主動脈瓣上狹窄n雙腔右心室n法洛氏四聯(lián)癥n右室雙出口n左室雙出口n三尖瓣下移畸形n三尖瓣閉鎖n單心室n肺動脈閉鎖n先天性二尖瓣疾病n共同動脈干n左心發(fā)育不良綜合征n矯正性大動脈轉(zhuǎn)位n完全性大動脈轉(zhuǎn)位n先天性肺動脈瓣狹窄n冠狀動脈瘺n冠狀動脈起源異常n大動脈異位 獲得性心臟病n瓣膜?。ǘ獍昙膊。憾獍戟M窄、二尖瓣關(guān)閉不全；主動脈瓣疾?。褐鲃用}瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全；二尖瓣、主動脈瓣聯(lián)合病變；三尖瓣疾?。喝獍戟M窄、三尖瓣關(guān)閉不全）n心房纖顫的外科治療n感染性心內(nèi)膜炎n心包疾病n原發(fā)心臟腫瘤 n肥厚型梗阻

3、性心肌?。ɡ碚撋贤饪剖中g(shù)）n慢性栓塞性肺動脈高壓n終末期心臟病 缺血性心臟病n冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。﹏左室室壁瘤n心肌梗死后室間隔穿孔n冠心病合并頸動脈狹窄n冠心病合并瓣膜病（冠心病合并缺血性二尖瓣關(guān)閉不全、冠心病合并瓣膜退行性變、冠心病合并風濕性心臟?。?大血管疾病n胸主動脈瘤n主動脈夾層n腹主動脈瘤n大動脈炎 臨床比較常見先天性心臟病 動脈導管未閉 房缺示意圖房間隔缺損 室間隔缺損 室間隔缺損 法樂氏四聯(lián)癥（TOF）四個畸形： 肺動脈管（肺動脈和右心室漏斗部）狹窄巨大膜部VSD升主動脈右偏右心室肥大 法四示意圖 癥狀與診斷輕的無紫紺 哭鬧后紫紺 加重（缺氧性暈厥），蹲踞，呼吸困

4、難，發(fā)育不良，杵狀指（趾），血紅蛋白增多。 聽診，X片，心臟彩超可明確診斷。 右心室造影，彩超可判斷主動脈騎跨程度 （輕25%， 中50% 重75%） 分析選擇手術(shù)時機n 傳統(tǒng)的觀點認為先心病手術(shù)宜在幼兒期34歲，現(xiàn)主張新生兒手術(shù)，越是復雜性先心病，宜越早手術(shù)。 手術(shù)禁忌n（1）左心室發(fā)育小，周圍肺血管發(fā)育差為相對禁忌，可考慮姑息手術(shù)。n（2）體 ，肺循環(huán)吻合術(shù)后出現(xiàn)肺動脈高壓者 心內(nèi)膜墊缺損（1）不完全性心內(nèi)膜墊畸形 單純性原發(fā)孔房缺,無房室瓣裂. 原發(fā)孔房缺合并二尖瓣大瓣裂. 左室右房通道及二尖瓣和三尖瓣 完整或有分裂.（2）完全性心內(nèi)膜墊畸形 房室通道型: 即原發(fā)孔缺損,心室間隔缺損,同

5、時合并二尖瓣大瓣和三尖瓣間隔完全分裂,左右心房室環(huán)正常連接中斷,四個心腔相互交通. 原發(fā)孔缺損,心室間隔缺損,合并二尖瓣大瓣裂. 單心房: 即房間隔缺如,房室瓣裂,室間隔缺損,如果心室間隔完整則為部分型單心房. (3) 中間型: 即原發(fā)孔缺損，二尖瓣大瓣裂，三尖瓣隔瓣裂或三尖瓣 缺如或變形。 癥狀與診斷n絕大部分患者發(fā)現(xiàn)癥狀較早，病程進展較快，除有心悸、氣短、呼吸道感染癥狀外，常早期出現(xiàn)肺動脈高壓及心功能衰竭癥狀。n單心房可有紫紺n X線、心電圖、右心導管、左室造影、心臟彩超可明確診斷。 分析選擇手術(shù)的時機n是一組極其復雜的心內(nèi)畸形，除臨床I、型（原發(fā)孔房缺無瓣裂，原發(fā)孔房缺合并二尖瓣裂）外，

6、其余類型均應早期手術(shù)。n手術(shù)操作順序：首先修復房室瓣畸形，其次室間隔缺損（如有此畸形）最后修復房間隔缺損。 Ebstein畸形n又稱三尖瓣下移、發(fā)育不全或缺如，三尖瓣關(guān)閉不全，瓣環(huán)擴大，房化心室形成。同時可合并動脈導管未閉，右室流出道狹窄（RVOTS）肺動脈瓣狹窄(PS)n右室雙出口（DORV）等畸形。 Ebstein畸形 示意圖 完全性大動脈轉(zhuǎn)位 主動脈起自右心室，而肺動脈由左心室發(fā)出，主動脈位于肺動脈的前右。常伴有房缺，室缺，動脈導管未閉，肺動脈口狹窄 等。 完全性大動脈轉(zhuǎn)位 肺靜脈異位引流n是指肺靜脈的一支或全部不與左心房連接，肺循環(huán)的血不能流入左心房內(nèi)，而是直接通過體循環(huán)的靜脈系統(tǒng)回流

7、到右心房。 完全性肺靜脈異位引流示意圖 完全型肺靜脈異位引流（TAPVD）分四種n心上型：指左、右肺靜脈在心房后面合成總干，然后與左或右側(cè)上腔靜脈相連回到右心房，占4550%n心內(nèi)型：指匯總靜脈回流到冠狀竇或直接與右心房相通占25%n心下型：指匯總靜脈穿過膈肌進入腹腔，通過門靜脈，最后與下腔靜脈相通并回流到右心房占25% n混合型：指具有上述兩種以上畸形，占510% n 該病是一種嚴重、復雜的先天性心臟病，早期出現(xiàn)肺動脈高壓，進而并發(fā)心功能不全和肺血管梗阻隆疾病。n 治療原則是早期診斷、早期手術(shù)。如不采用手術(shù)治療，75%的患兒在1歲內(nèi)死亡，如并發(fā)肺靜脈回流梗阻，常 急診手術(shù)挽救生命。 主動脈干

8、永存n 由于球嵴與球間隔發(fā)育缺陷，未能將原始動脈分隔成主動脈和肺動脈，而留下共同的動脈干。永存的動脈干只有一組半月瓣，跨于兩心室之上。n 常伴有室缺，右位主動脈弓，單心室，主動脈弓閉鎖或左側(cè)上腔靜脈永存。n 血液動力學變化為大量左向右分流和較少量右向左分流。 n 預后差，多在生后一年內(nèi)死亡。 主動脈干永存示意圖 治療n姑息手術(shù)：n 有心衰、臨床情況惡化的嬰兒，可施肺動脈環(huán)扎術(shù)以減少肺動脈血流。n糾治術(shù) ：n 包括VSD修補，右室流出道與肺動脈之間移植帶有主動脈瓣的一段同種異體主動脈或帶有人造瓣膜的人造血管，建立分開的肺血流。 風濕性心臟病 風濕感染廣泛地侵犯心肌、心包、心內(nèi)膜和瓣膜，其中以瓣膜

9、炎最為突出。 常見瓣膜病變n二尖瓣狹窄 正常成人二尖瓣口面積為46平方 厘米，25平方厘米將出現(xiàn)心肌、肺血管壓力、心排出量的紊亂。n二尖瓣關(guān)閉不全 瓣膜受風濕炎癥損害，造成瓣膜及瓣下腱索、乳頭肌等損害，造成關(guān)閉不全。 主動脈瓣病變n主動脈瓣狹窄n主動脈瓣關(guān)閉不全 三尖瓣病變n三尖瓣關(guān)閉不全（TI）n大多數(shù)為嚴重二尖瓣病變或肺動脈高壓時右心室擴大引起的功能性關(guān)閉不全，少數(shù)為風濕所致的器質(zhì)性病變。n三尖瓣狹窄（TS）n以器質(zhì)性瓣膜損害為主，與二尖瓣n病變、主動脈病變合并存在。n聯(lián)合瓣膜病變 診斷n癥狀n體征n X 片n心電圖n心臟彩超n心導管造影 風心病的合并癥n充血性心力衰竭n 左心衰竭n 全心

10、衰竭n 右心衰竭n 主要由于瓣膜病變引起的心臟負荷增加，風濕性心肌炎引起的心肌損害所致。 n 房顫n 房早 房撲 房顫n 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 n 多見MI或MIMSn n 栓塞癥n 左房擴張和郁血最容易發(fā)生栓塞（動脈系統(tǒng)）。n 急性肺水腫n MS多見，風濕病變并妊娠或分娩 容易發(fā)生。n 肺部感染。n 其他 ：n 聲音嘶啞， 吞咽困難。 風濕性瓣膜病的治療n手術(shù)治療：n目前置換瓣膜手術(shù)仍然是治療風濕性瓣膜病的重要手段之一。n適應癥：n嚴重的二尖瓣狹窄，有瓣下結(jié)構(gòu)損害者。n中度以上的MI。n主動脈關(guān)閉不全。 n嚴重的三尖瓣損害。n聯(lián)合瓣膜病變。 n瓣膜種類的選擇 n 原則上自己的瓣膜能用，則不要

11、換n 瓣，可行瓣膜成形術(shù)。n 機械瓣：n 球瓣；球碟瓣；側(cè)傾碟瓣；n 雙葉瓣；n 生物瓣：牛頸靜脈瓣；自體或同種n 異體生物瓣；牛心包、豬心包、豬 n 瓣膜（有支架或無支架）等n n 介入治療 n 經(jīng)皮球囊瓣膜交界分離術(shù)；經(jīng)皮瓣膜支架植 n 入術(shù)；經(jīng)皮瓣膜修補夾合器 （瓣膜關(guān)閉不全） n 適應癥：瓣膜柔軟；無鈣化；瓣下結(jié)構(gòu)異常；n 單瓣病變；無風濕活動；心功能 - 級。 常見心臟其它疾病 單純肺動脈口狹窄n是肺動脈出口處的局部狹窄，包括右心室漏斗部狹窄，肺動脈瓣膜狹窄和肺動脈及其分支的狹窄。多見肺動脈瓣膜狹窄。n三葉瓣膜融合成一圓錐形孔，只有2-4mm，肺動脈瓣環(huán)可能也變狹窄。 癥狀、體征：n

12、勞累后呼吸困難，心悸，乏力，胸悶，咳嗽，胸痛或暈厥?？砂橛懈腥拘孕膬?nèi)膜炎。n可及震顫，肺動脈區(qū)可聞SM（-）級噴射狀、吹風樣雜音。n治療：介入治療球囊擴張n手術(shù)治療瓣膜剪開，瓣膜置換，狹窄動脈成形等。 主動脈縮窄n主動脈發(fā)生局限性狹窄的先天性血管 畸形，男女n 縮窄部位：n主動脈弓、左鎖骨下動脈開口的遠端；n左鎖骨下動脈開口以上或降主動脈的一段中；n伴有鎖骨下動脈狹窄，PDA，ASD ，VSD； n嚴重者閉鎖造成主動脈離斷。 癥狀 頭痛，頭脹，耳鳴，失眠，下肢無力，冷感，酸痛，麻木。 粗大的側(cè)支循環(huán)可以壓迫脊髓引起下肢癱瘓。 可伴發(fā)心內(nèi)膜炎，心力衰竭，腦血管意外。 輔助檢查n心電圖 無特異性n

13、胸片改變n超聲心動圖和彩色多普勒檢查n主動脈造影n CTnMRI n 主動脈瓣口狹窄n類型：n主動脈瓣膜狹窄，多為二葉瓣，增厚，融合成圓錐狀，頂留小孔，常在青年期形成，瓣膜鈣化。 n主動脈瓣下狹窄 n主動脈瓣上狹窄 治療主要是外科手術(shù)治療。左心室與主動脈間收縮壓差達50mmHg是實施人工瓣膜置換術(shù)指證。要注意心功能與心力衰竭的情況。 左房黏液瘤n 心臟腫瘤良性多；n 良：惡大約3：1；n 良性腫瘤中最常見的為黏液瘤約占 30.5%，位于左房最多。有報道提示為常染色體顯性遺傳的可能性。 左房黏液瘤n臨床表現(xiàn)：n 癥狀：發(fā)熱；栓塞；突發(fā)暈厥。n 體征：類似二尖瓣狹窄的體征。n 超聲心動圖有診斷價值

14、。n 栓塞切片病理 n 治療 ：手術(shù)治療 二尖瓣脫垂（mitral valve prolapse）n是特殊心臟瓣膜病，指心臟收縮期一個瓣葉或二個瓣葉自左心室脫入左心房，產(chǎn)生收縮中期喀喇音的一種綜合征。又稱Barlow yndrome。n發(fā)病率：5%，女男2倍，青春期后發(fā)病率較高。 n 病因、發(fā)病機制：n 病因：可能為常染色體顯性遺傳疾病，可與其它疾病合并存在，如孔型ASD，Turners 綜合征，PDA，Ebstein畸形，馬凡氏綜合征，成骨不全，心肌病，予激綜合征，風心病，缺血性心臟病，動脈周圍炎等。n 發(fā)病機制：二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環(huán)、腱索中結(jié)締組織）發(fā)育異?；蚪Y(jié)締組織內(nèi)代謝障礙所致（酸性

15、黏多糖沉著使瓣葉、腱索進行性伸展軟弱所致）。 n 損傷修復再修復過程,逐漸喪失正常的結(jié)締組織支持。鎂缺乏可能具有病因?qū)W上重要性 ，患者紅細胞、淋巴細胞鎂的含量低于正常。n 病理：n 瓣葉過長、過寬、增厚、肥大，呈扇形皺摺。 二尖瓣環(huán)擴大。n腱索細長，腱索外周彈力組織薄層可斷裂，中央致密的膠原纖維變疏松，拉長，甚至斷裂，可能是黏液瘤樣變的結(jié)果。 n乳頭肌及其附近的心肌可能因過分牽拉、摩擦而產(chǎn)生缺血或纖維化 。n瓣環(huán)的黏液瘤樣 變化引起的瓣環(huán)的擴大和鈣化。 診斷n癥狀：胸痛，過分牽拉引起缺血和冠狀動脈痙攣所致。 心悸，頭暈、暈厥。n 特點：一過性，非特異性，間 隙性，反復性。n體征：SM雜音，心尖

16、區(qū)可聞收縮中期喀喇音、吼音、雁鳴音。n X片：心外形正常，個別有左房擴大及肺瘀血改變。n超聲心動圖：M型：收縮晚期二尖瓣向后移位 呈吊床樣征，瓣葉過長或黏液瘤樣改變，常見舒張期運動幅度增大，瓣葉增厚。 治療n根據(jù)二尖瓣返流的程度決定是否換瓣。n中、重度返流以及血液動力學明顯的異常改變，心功能不全應換瓣治療。n心功能要控制在級以下為安全。n瓣膜成形復發(fā)率高。 大血管疾病 動脈夾層瘤n是指各種原因造成的主動脈中層囊性壞死而形成血腫。一旦內(nèi)膜撕裂主動脈內(nèi)血液流 入主動脈壁內(nèi)，并沿著主動脈壁內(nèi)膜下剝離，形成瘤樣變。 分型n分類 起源和累及主動脈n DeBankey法 n 型 起源于升主動脈，擴展至主動

17、 脈弓或其遠端。n 型 起源于并局限于升主動脈。n 型 起源于降主動脈沿主動脈向遠 端擴展至主動脈弓和升主動脈。 n 分 類 起源和累及的范圍n Stanford法 n A型 無論起源部位，所累及升主動脈的夾層分離。n B型 所有不累及升主動脈夾層分層。n解剖描述法n近端 包括DeBakey 型和型或 Stanford法A型 n遠端 包括DeBankey型或Stan-ford B型 n病因：n馬凡氏綜合征（Marfan），動脈硬化，高血壓病，動脈中層囊性壞死。外傷及手術(shù)。 癥狀和體征n劇痛：占74-90%n突發(fā)性劇烈胸痛，“撕裂”“刀剌”樣痛。n疼痛在前部則90%以上累及升主動脈。n胸痛點在肩

18、胛之間90%累及降主動脈（或型）。n頸、喉、下頷、面部的疼痛強烈提示影響升主動脈。 n 疼痛在背部的任何部位或腹部下肢則強烈提示影響降主動脈。n 影響主動脈瓣可出現(xiàn)主動脈瓣返流、心衰；破入心包腔引起心包填塞，偶爾也和降胸主動脈破裂進胸腔有關(guān)。n 無神經(jīng)定位體征的暈厥占主動脈夾層分離的4-5%，這可能是一種不祥的予兆，提示需要急診手術(shù)。 n低血壓休克和高血壓n 常因劇痛而煩躁不安，脈摶加快，呼吸急促甚至四肢冰冷，有休克表現(xiàn)。n 近端比遠端更易高血壓，真正的高血壓通常是心包填塞、胸腔或腹腔內(nèi)破裂的結(jié)果。 n 累及頭臂血管，可能造成“假性低血壓”，是由于上肢動脈損傷引起閉塞，造成的血壓計量誤差。 n

19、血管系統(tǒng)：n DeBakey 型和型累及主動脈瓣使瓣環(huán)擴大，引起主動脈瓣關(guān)閉不全。主動脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期潑水樣雜音。脈壓差增大，呈水沖脈隨后出現(xiàn)心衰。n 脈摶短缺 一側(cè)脈摶消失或減弱，兩側(cè)血壓或上下肢血壓出現(xiàn)明顯差別。有時可在夾層分離部位聽到血管雜音。 n 在胸鎖關(guān)節(jié)處或胸骨切跡上窩還可能n 觸及包塊，壓迫上腔靜脈產(chǎn)生上腔靜n 脈綜合征。n 神經(jīng)系統(tǒng)n可造成腦或脊髓缺血，引起頭暈、嗜睡，神志模糊，肢體麻木，偏癱、甚至昏迷，視力和大小便障礙等。壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。 腹部及泌尿系統(tǒng)n累及腹主動脈及其大小分支可出現(xiàn)腹部劇烈疼痛。伴惡心、嘔吐、腹脹類似急腹癥。壓迫腸系膜上動脈，造成閉塞，可引起小日

20、勿缺血性壞死和便血。累及腎動脈可引起腰痛和血尿，急性腎缺血可引起急性腎衰竭和腎性高血壓。 五 輔助檢查n心電圖 無特異性n心室負荷加重時的胸片改變n 超聲心動圖和彩色多普勒檢查n主動脈造影n CT 治療總原則：內(nèi)、外科共同參與急救治療 對于DeBakey 、型，應當急診或擇期手術(shù)。DeBakey型或B型，內(nèi)科為主，急診破裂主張緊急手術(shù)。n治療目的：阻止夾層血腫的進展。n藥物治療目的：有效控制血壓和降低心肌收縮力，以穩(wěn)定或制止動脈內(nèi)膜繼續(xù)分離，進而緩解癥狀。 外科治療n人工血管置換術(shù)n腔內(nèi)隔絕術(shù)：微創(chuàng)性、直徑5cm，或有并發(fā)癥的急性期及 慢性期B型。n 腔內(nèi)移植物的選擇：主要由直管型不銹鋼或記憶合金支架與人工血管共同組成。 再見！