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1、論《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》教學(xué)中醫(yī)學(xué)生道德思維能力的培養(yǎng)
醫(yī)學(xué)是什么？醫(yī)學(xué)是人學(xué)，醫(yī)學(xué)是為人的健康和幸福服務(wù)的。醫(yī)學(xué)能呵護(hù)生命，減輕痛苦，促進(jìn)健康。由于關(guān)涉人的權(quán)利和利益，醫(yī)學(xué)具有濃厚的倫理性。因此，醫(yī)學(xué)發(fā)展伊始，倫理道德就納入了醫(yī)學(xué)的范疇之中，并貫穿于醫(yī)學(xué)發(fā)展的全程。實踐證明，弄不清醫(yī)學(xué)的倫理性、醫(yī)療行為的技術(shù)與倫理的統(tǒng)一性，在實踐中就很難成長為醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛的高素質(zhì)醫(yī)務(wù)工作者。因此，為了醫(yī)學(xué)生的健康成長和專業(yè)發(fā)展，醫(yī)學(xué)人文教育、道德教化成為了醫(yī)學(xué)教育的必要內(nèi)容。為幫助醫(yī)學(xué)生增強(qiáng)職業(yè)道德責(zé)任感，國際上自20世紀(jì)70年代開始在醫(yī)學(xué)高等教育領(lǐng)域內(nèi)加強(qiáng)了醫(yī)學(xué)人文教育，《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》是其中重要的課
2、程。從1980年代開始，我國各醫(yī)學(xué)院校也大多開設(shè)了這一課程，從其在國內(nèi)的發(fā)展歷程來看，應(yīng)該說，《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》對醫(yī)學(xué)生的成長、成才起到了重要作用。為進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》教學(xué)，充分發(fā)揮其積極作用，筆者認(rèn)為，由于該學(xué)科課時少、教學(xué)條件相對有限、倫理學(xué)理論本身飛速發(fā)展而教材建設(shè)相對滯后、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)實踐性極強(qiáng)，倫理學(xué)理論十分抽象、復(fù)雜而具體的臨床醫(yī)療行為對道德判斷、道德行為決策提出的高要求等原因，寄希望于“一本教材打天下”，通過傳統(tǒng)的教學(xué)單純的傳授、灌輸一些基本的知識、思想觀念而忽視能力的培養(yǎng)，難免掛一漏萬。因此，我們應(yīng)重視在教學(xué)中加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生能力尤其是道德思維能力的培養(yǎng)。
一、加強(qiáng)醫(yī)
3、學(xué)生道德思維能力培養(yǎng)的理論依據(jù)
如前所述，《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》是醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育的主要課程。根據(jù)道德教育的有關(guān)理論，道德教育是教育者按照一定社會、階級的要求設(shè)計教育的目標(biāo)、內(nèi)容（包括道德觀念、道德要求、行為規(guī)范等），通過教育活動使之轉(zhuǎn)化為學(xué)習(xí)者的認(rèn)知、品格，并通過學(xué)習(xí)者的決策轉(zhuǎn)化為行動，同時進(jìn)行事后評價，以深化道德教育成果的活動。道德教育的目的是綜合性的，它既強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)者對一定社會的道德觀念、行為規(guī)范進(jìn)行認(rèn)知，培養(yǎng)健全的人格和高尚的品德，又注重培養(yǎng)學(xué)習(xí)者的道德分析、判斷、決策、評價及行為能力。也就是說，只有把一定社會的要求轉(zhuǎn)化為個體的認(rèn)識、觀念、品格、行為能力、評價能力，才算是達(dá)到了道德教育的全部
4、目的。其中，分析、判斷、決策、評價能力就是所謂的道德思維能力。因此，道德思維能力的培養(yǎng)應(yīng)是道德教育的必要內(nèi)容。同時，從個體的道德發(fā)展來看，僅僅掌握一定的理論知識并不足以適應(yīng)復(fù)雜的道德生活，在道德生活中學(xué)會分析、比較、判斷、抉擇、評價應(yīng)是道德發(fā)展的關(guān)鍵。個人和社會都是動態(tài)發(fā)展、不斷變化的，當(dāng)人們在與復(fù)雜而不斷變化的社會生活相互作用時，個體道德行為的選擇、實踐、道德品格的形成，離不開人們對各種道德觀念、道德現(xiàn)象進(jìn)行正確的判斷、決策和評價。也就是說，個體的道德思維能力的培養(yǎng)和發(fā)展應(yīng)是道德發(fā)展的必要環(huán)節(jié)，是個體實施道德行為、形成道德品格的前提和基礎(chǔ)。具體到課程本身而言，《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》教學(xué)究竟應(yīng)教給醫(yī)學(xué)
5、生什么？從現(xiàn)實來看，盡管國內(nèi)《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》教育界尚未有明確、統(tǒng)一的提法，全球也沒有統(tǒng)一的表述，但這并不意味著沒有基本的共識。2000年，澳大利亞和新西蘭醫(yī)學(xué)院校的倫理學(xué)和法學(xué)教師學(xué)會即ATEAM（AssociationofTeachersofEthicsandLawinAustralianandNewZealandMedicalSchools）的工作會議根據(jù)國際共識提出了《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》教學(xué)內(nèi)容——知識（knowledge）、技能（skill）和態(tài)度（attitude）三個方面，明確提出了《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》的教學(xué)目的為：培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生正確的醫(yī)學(xué)職業(yè)態(tài)度和價值觀、學(xué)習(xí)倫理學(xué)的基本知識以及掌握這些知識并將其
6、運用到與病人的溝通和對病人照護(hù)所需要的技巧。國內(nèi)的《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》教育界則大多認(rèn)為：課程教學(xué)應(yīng)提高醫(yī)學(xué)生對倫理學(xué)問題的敏感性和意識，提高對實際案例進(jìn)行分析和解決倫理問題的能力，提高醫(yī)德修養(yǎng)水平等。從國際、國內(nèi)的認(rèn)識來看，《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》的教學(xué)目的強(qiáng)調(diào)知識、態(tài)度、能力并重，而在能力的指標(biāo)體系中，筆者認(rèn)為道德思維能力居于核心地位。那么，要完成這樣的教學(xué)目的，必然要求我們在課程教學(xué)中重視醫(yī)學(xué)生道德思維能力的培養(yǎng)。因為，在道德教育中，道德知識、道德觀念要轉(zhuǎn)化為學(xué)習(xí)者的態(tài)度和行為，道德思維能力是必不可少的中間環(huán)節(jié)。
二、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生道德思維能力培養(yǎng)的實踐意義
醫(yī)療行為兼具技術(shù)性和倫理性。一方面
7、，醫(yī)療行為的正確選擇離不開倫理道德的保駕護(hù)航。醫(yī)務(wù)工作者能否自覺地提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，能否充分發(fā)揮自身的專業(yè)優(yōu)勢，正確診斷，采用有效、最佳的治療手段來解除患者的痛苦，絕不僅僅是個技術(shù)問題，同時還關(guān)涉醫(yī)務(wù)工作者的道德水準(zhǔn)。另一方面，在醫(yī)療實踐中，由于任何一個醫(yī)療行為都會給患者帶來影響，輕則影響心情，帶來經(jīng)濟(jì)損失，重則影響健康，危及生命，因此，任何一個醫(yī)療行為的選擇，都既是醫(yī)學(xué)問題，又是倫理問題。那么，兼具技術(shù)性和倫理性的特性就決定了對行為本身進(jìn)行醫(yī)學(xué)判斷和倫理判斷是完全必要的。而由于醫(yī)學(xué)本身充滿了不確定性，任何一個醫(yī)療行為都很難在事前就給出十分肯定的答案，這種不確定性就使得行為本身可能存在道
8、德問題甚至是道德風(fēng)險。那么，在這樣的現(xiàn)實面前，對于醫(yī)務(wù)工作者來說，什么是最重要的？從倫理學(xué)的角度而言，每一個具體的醫(yī)療行為都處于具體的道德情境之中，都有其特殊性。因此，具體的道德分析、判斷、決策必不可少，光有倫理學(xué)知識而不去做具體的分析、判斷，我們似乎永遠(yuǎn)也不可能有積極、主動、正確的道德選擇和道德行為。同時，作為一門課程，《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》的教材內(nèi)容必然是相對滯后的，原有的教學(xué)內(nèi)容有可能已經(jīng)跟不上時代的需要，而即使是已經(jīng)更新的教材內(nèi)容，也會因為目前新的倫理學(xué)問題的層出不窮而具有時代的局限性。很多問題教師本人也可能還沒有確切的答案，答案的尋求可能是在實踐中不斷深化的過程?，F(xiàn)實生活中，我國社會正處于轉(zhuǎn)
9、型期，各種思想觀念、價值觀多元呈現(xiàn)，社會變化的速度越來越快，信息傳遞越來越快捷，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中，隨著醫(yī)療實踐的不斷發(fā)展，出現(xiàn)了許多需要人們重新審視并作出回答的新問題，而倫理學(xué)本身還難以作出明確的回答，很多涉及到倫理難題的案例往往都可能是兩難選擇。例如，克隆技術(shù)、器官移植、安樂死，人們似乎總是在不斷的爭論，爭論的雙方又似乎都理由充足。也許，在這些爭端面前，唯有一定的道德思維能力能幫助醫(yī)務(wù)工作者在臨床實踐中面臨道德的“兩難”選擇時保持清醒，做出理性而又合乎人情的選擇。此外，盡管我國醫(yī)學(xué)教育界對《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》課程重要性的認(rèn)識并不存在分歧，但不少醫(yī)學(xué)院校卻在現(xiàn)實中存在著課時嚴(yán)重偏少的問題。據(jù)不完全統(tǒng)
10、計，我國大部分醫(yī)學(xué)院校課程開設(shè)的總課時約為30學(xué)時，不及美、日等國同類課程學(xué)時總數(shù)的1/5。在如此有限的時間內(nèi)，教學(xué)內(nèi)容從緒論（基本概念和學(xué)科發(fā)展歷史）、倫理學(xué)理論（義務(wù)論、功利論、美德論）、美德的追求和行為修養(yǎng)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則及范疇、醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)、改善醫(yī)患關(guān)系的方法、臨床科研和人體實驗中的國際倫理準(zhǔn)則、生殖技術(shù)、器官移植等高技術(shù)引發(fā)的倫理問題，教師在教學(xué)過程中始終存在著時間有限、內(nèi)容太多之困。另一方面，即使我們無限延長教學(xué)時數(shù)，對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論學(xué)習(xí)和研究也不過是一個只有起點沒有終點的歷程。那么，《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》究竟應(yīng)該教給醫(yī)學(xué)生什么？或者說，什么更重要？故此，筆者認(rèn)為，
11、面對復(fù)雜的社會道德生活和臨床醫(yī)療實踐，對醫(yī)療職業(yè)活動中的具體行為進(jìn)行道德考量的前提是掌握基本的倫理學(xué)理論，具備一定的道德思維能力，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行道德決策、實施道德行為和行為后評價。因此，道德教育僅僅只是傳授、灌輸一些基本的知識、思想觀念是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，培養(yǎng)學(xué)生的道德思維遠(yuǎn)比讓他們記住也許并不存在的唯一正確答案更有意義。
三、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生道德思維能力的現(xiàn)實途徑
道德思維是指人們對社會現(xiàn)象及自身行為從道德角度進(jìn)行觀察、比較、分析、綜合、抽象、概括和做出判斷、進(jìn)行評價的思維活動。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的道德思維能力，就是指導(dǎo)學(xué)生按照社會道德規(guī)范的要求，正確運用科學(xué)的思維規(guī)律、思維方式、思維方法和藝
12、術(shù)，觀察、分析和解決醫(yī)療實踐中的倫理道德難題，培養(yǎng)道德智慧以規(guī)范自身行為，完善自我，實現(xiàn)醫(yī)患者關(guān)系的和諧發(fā)展。許多研究成果表明，人的思維能力包括道德思維能力是可以培養(yǎng)和訓(xùn)練的。在醫(yī)學(xué)生道德智慧的培養(yǎng)中，歸根到底就是教導(dǎo)醫(yī)學(xué)生在實踐中能夠分析自己所處的道德具體情境，審視自己的道德行為，并對不同的道德實踐手段進(jìn)行比較，選取達(dá)到道德行為目標(biāo)的最佳手段。筆者認(rèn)為，醫(yī)學(xué)生道德思維能力培養(yǎng)的現(xiàn)實途徑包括：
1.理論教學(xué)是基礎(chǔ)，讓學(xué)生“學(xué)”起來?！夺t(yī)學(xué)倫理學(xué)》是一門運用一般倫理學(xué)原則解決醫(yī)療衛(wèi)生實踐和醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中的醫(yī)學(xué)道德問題的學(xué)科，理論性較強(qiáng)。要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生學(xué)會運用倫理學(xué)的理論、方法判斷、處理醫(yī)
13、學(xué)領(lǐng)域中人與人、人與社會、人與自然關(guān)系的道德問題，離不開倫理學(xué)理論的指導(dǎo)。因此，我們必須高度重視《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》的理論教學(xué)，這是醫(yī)學(xué)生未來進(jìn)行道德判斷、分析、決策的基礎(chǔ)。在理論教學(xué)中，有如下幾個問題是我們應(yīng)該加以注意的：一是理論教學(xué)的結(jié)構(gòu)設(shè)計應(yīng)著眼于實現(xiàn)人才培養(yǎng)目標(biāo)，完善醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備的知識結(jié)構(gòu)和能力結(jié)構(gòu)，而不是過分追求理論自身的系統(tǒng)性與完整性。課堂理論講授以必需、夠用為度，以留出足夠的時間突出重點，幫助學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本理論、基本方法。二是理論教學(xué)應(yīng)該注重聯(lián)系實際。理論教學(xué)的目的是為了指導(dǎo)實踐，為醫(yī)學(xué)生未來的臨床實踐服務(wù)，課堂教學(xué)應(yīng)幫助學(xué)生養(yǎng)成理論聯(lián)系實際的學(xué)習(xí)習(xí)慣，培養(yǎng)他們關(guān)注現(xiàn)實道德生
14、活的態(tài)度。三是傳授知識應(yīng)與發(fā)展能力相統(tǒng)一。理論教學(xué)是為能力培養(yǎng)服務(wù)的，不能只關(guān)注學(xué)生是否掌握了理論知識，還應(yīng)重視學(xué)生的學(xué)習(xí)過程，讓每一個學(xué)生都參與到對倫理學(xué)相關(guān)理論的探求過程中來。只有經(jīng)過一次次學(xué)習(xí)過程中的感知、思考、討論、發(fā)言，才能確實提高學(xué)生的能力，開拓學(xué)生的思維，培養(yǎng)學(xué)生的道德思維能力。
2.引入案例，讓學(xué)生“想”起來。掌握了一定的倫理學(xué)理論和方法，并不意味著醫(yī)學(xué)生就已經(jīng)具有了正確進(jìn)行道德分析、判斷、決策及評價的能力。為了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的道德思維能力，實踐證明，引入案例教學(xué)法是正確的選擇。
案例教學(xué)法是指在教師的精心策劃和指導(dǎo)下，根據(jù)教學(xué)目的和教學(xué)內(nèi)容的要求，運用典型案例，讓
15、學(xué)生在情境中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，最終提高學(xué)生素質(zhì)、培養(yǎng)能力的一種教學(xué)方法。案例是現(xiàn)實問題的縮影，它為培養(yǎng)學(xué)生的臨場決策能力和綜合素質(zhì)提供了一個訓(xùn)練的場所。通過具體案例的分析，展現(xiàn)一些真實的典型問題，讓學(xué)生進(jìn)入案例情景，設(shè)身處地面對、處理和分析各式各樣的倫理問題，學(xué)會多方位思考，設(shè)想種種道德選擇的可能性，能幫助醫(yī)學(xué)生克服用一個角度、一種觀點、一種思維方式思考問題的局限。同時，它縮短了理論與實踐的距離，幫助學(xué)生站在具體醫(yī)療行為倫理決策者的角度分析、解決問題，從而提高了學(xué)生處理、解決臨床倫理問題的能力。案例教學(xué)應(yīng)以學(xué)生為主體，精選案例，選取與講授內(nèi)容相符、有針對性的案例，案例中的倫理問題應(yīng)
16、有爭議性和討論的余地，存在著從各方面進(jìn)行研究分析和解釋的可能性。同時，不論是發(fā)生在身邊的現(xiàn)實事件、科研時遇到的倫理難題還是臨床發(fā)生的真實事件，案例應(yīng)具有典型意義。
3.積極組織課堂討論，讓學(xué)生“講”起來。課堂討論可以是針對某一醫(yī)學(xué)倫理問題進(jìn)行分析及討論，目的是使學(xué)生在討論中找到有關(guān)臨床倫理難題的解決之道，在爭辯中鞏固理論知識，培養(yǎng)道德情感。同時幫助教師從學(xué)生的論辯中發(fā)現(xiàn)教學(xué)及學(xué)生道德情感中存在的問題，進(jìn)一步改進(jìn)教學(xué)內(nèi)容及方法，引導(dǎo)學(xué)生培養(yǎng)高尚的道德情操。課堂討論能夠有效培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的道德思維能力，因為，當(dāng)一些富有個性的學(xué)生聚集在一起時，由于觀察問題、分析問題的不同角度，研究問題的不同方
17、式，可能產(chǎn)生種種不同的觀點和解決問題的辦法。通過課堂討論中的比較、對照、切磋，同學(xué)之間就會有意無意地學(xué)習(xí)到他人思考問題的方法，從而使自己的思維能力得到潛移默化的改進(jìn)。組織課堂討論要求教師在課前對醫(yī)療實踐中的道德問題、道德現(xiàn)象、倫理困境設(shè)置討論題，并要求學(xué)生根據(jù)討論的問題廣泛收集資料、寫發(fā)言稿，積極參與討論。在此基礎(chǔ)上，教師應(yīng)在課堂參與討論并對學(xué)生的發(fā)言作簡要點評。課堂討論一是要求適宜的教學(xué)班級規(guī)模，班級人數(shù)太多會使許多人沒有發(fā)言機(jī)會，太少則不利于討論的進(jìn)行；二是要求教師有較高的理論水平和綜合素質(zhì)，對課堂管理有較高的組織駕馭能力，能夠控制現(xiàn)場局面，善于歸納和總結(jié)，只有這樣，課堂討論才能達(dá)到理想的
18、效果。
4.開展實踐教學(xué)，讓學(xué)生“動”起來。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，要增強(qiáng)教育教學(xué)效果，單靠課堂教學(xué)或單靠醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專職教師的教育可能是不夠的，讓學(xué)生在真實的道德實踐中學(xué)會道德分析和道德判斷是培養(yǎng)道德思維能力的重要途徑。我們的教育應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生走出課堂，到臨床實踐中去，讓他們在其中感受道德、踐履道德，選擇行為方式，在活動中發(fā)展品德。引入實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，一是可以組織學(xué)生就一些醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的熱點、焦點問題進(jìn)行調(diào)研，如組織學(xué)生在本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀及問題的調(diào)研，也可以組織學(xué)生到醫(yī)院做導(dǎo)醫(yī)，體驗醫(yī)學(xué)職業(yè)道德的基本精神等等。另一方面，在條件許可的情況下，《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》的教學(xué)還可以與
19、醫(yī)學(xué)生的臨床見習(xí)結(jié)合起來，通過引導(dǎo)學(xué)生在臨床見習(xí)時對臨床常見的倫理問題進(jìn)行思考和討論，使抽象空泛的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論在實踐中得到檢驗和論證。這樣，既幫助醫(yī)學(xué)生更好地理解和接受醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則、行為規(guī)范和基本范疇，又在臨床實踐中使學(xué)生的醫(yī)學(xué)技術(shù)和倫理決策能力都得到提高。
對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行有效的道德思維能力的培養(yǎng)是一個需要學(xué)生理性和思維參與的過程，因此，《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》課堂教學(xué)絕不是全部也絕不是終點。但是，課堂教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生道德思維能力的起點和重要平臺，如果能夠充分利用好這一平臺，幫助醫(yī)學(xué)生學(xué)會開始思考醫(yī)療領(lǐng)域中各種道德問題、倫理現(xiàn)象，為未來的職業(yè)行為奠定道德基礎(chǔ)，無論是對醫(yī)學(xué)生、醫(yī)學(xué)院校、
20、醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是整個社會，對于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，無疑意義重大。
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論《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》教學(xué)中醫(yī)學(xué)生道德思維能力的培養(yǎng)
