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1、特種設(shè)備使用變更申請表使用單位名稱：設(shè)備名稱使用地點使用證號注冊代碼變更項目有關(guān)說明安全狀況變化改變用途： 改變介質(zhì)：改變使用參數(shù)： 安全等級變化：停用停用原因：預(yù)計停用時間：設(shè)備封存情況：移裝新安裝地點：過戶擬過戶單位：報廢重新啟用停用時間：啟用時間：重新檢驗情況：提交的有關(guān)資料使用證 檢驗報告 注冊表 其他資料使用單位意見(章)經(jīng)辦人： 年 月 日登記機構(gòu)意見(章)經(jīng)辦人： 年 月 日注：多臺設(shè)備可另加附頁特種設(shè)備定期檢驗申請表我單位 臺在用特種設(shè)備的檢驗有效期將于 年 月 日屆滿，根據(jù)特種設(shè)備安全法第四十條的規(guī)定，現(xiàn)申報進行定期檢驗。特種設(shè)備定期檢驗計劃明細表（共 頁）序號設(shè)備名稱單位內(nèi)
2、部編號注冊代碼檢驗有效期計劃檢驗日期填報人： 聯(lián)系電話：單位地址： 郵政編碼：*公司（公章） 年 月 日*公司特種設(shè)備安全管理臺賬單位名稱： 地址： 安全管理部門： 安全管理人員： 特種設(shè)備：鍋爐 臺，壓力容器 個，場（廠）內(nèi)專用機動車輛 輛，起重機械 臺，電梯 臺，壓力管道 個單元、 條、 m 。序號設(shè)備注冊代碼使用證編號設(shè)備名稱型號單位內(nèi)部編號制造單位名稱使用狀態(tài)設(shè)備地點出廠編號檢驗單位檢驗日期/下次檢驗日期安全管理人 員檔案號填表人：_ 填表時間：_ 共 頁 第 頁*公司特種設(shè)備作業(yè)人員管理臺賬單位名稱： 安全管理部門： 安全管理人員： 序號姓名性別身份證號所在車間資格證號持證項目有效期
3、復審記錄填表人：_ 填表時間：_共 頁，第 頁安全閥管理臺賬單位名稱： 安全管理部門： 安全管理人員： 序號名稱制造單位出廠編號規(guī)格型號公稱壓力安裝位置安裝位置最高工作壓力整定壓力校驗單位校驗日期校驗報告編號下次校驗日期使用狀態(tài)填表人： _ 填表時間：_共 頁，第 頁特種設(shè)備安全技術(shù)檔案單位名稱： 設(shè)備名稱： 設(shè)備型號： 注冊代碼： 檔案建立日期： 歸檔號： 建檔人： 目 錄序號文 件 名 稱頁碼1隨機資料（由設(shè)備制造方和安裝方提供）2特種設(shè)備注冊登記表和使用證料（質(zhì)監(jiān)局辦理）3特種設(shè)備定期檢驗記錄（附表1）4檢驗合格報告（特種設(shè)備監(jiān)督檢驗所出具）5日常使用狀況記錄（企業(yè)根據(jù)設(shè)備情況自行制定）
4、6安全附件（包括特種設(shè)備上的安全閥、壓力表、電梯限速器、力矩限制器等）定期檢驗記錄（附表2）7安全附件校驗、檢驗報告8保養(yǎng)維修記錄（附表3，電梯的日常維保記錄由維保單位提供，使用單位保存維保記錄）9設(shè)備運行故障和事故記錄（附表4）特種設(shè)備定期檢驗記錄設(shè)備注冊代碼使用證編號設(shè)備名稱（型號）出廠編號單位內(nèi)部編號投用日期安裝地址使用狀態(tài)定 期 檢 驗 記 錄檢驗日期下次檢驗日期檢驗情況記錄檢驗報告編號檢驗結(jié)論檢驗單位檢驗員備注安全附件定期檢驗記錄安全附件名稱型號出廠編號所屬特種設(shè)備名稱（型號）所屬特種設(shè)備出廠編號安全附件安裝位置使用狀態(tài)定 期 檢 驗 記 錄檢驗日期下次檢驗日期檢驗情況記錄檢（校）驗
5、報告編號檢驗結(jié)論檢驗單位檢驗員備注特種設(shè)備保養(yǎng)維修記錄設(shè)備名稱（型號）： 所在地點：保養(yǎng)日期保養(yǎng)維修內(nèi)容維修單位維修人員設(shè)備管理人員特種設(shè)備運行故障和事故記錄設(shè)備注冊代碼使用證編號設(shè)備名稱（型號）出廠編號單位內(nèi)部編號投用日期安裝地址使用狀態(tài)日 期故障/事故記錄記錄人備注*公司特種設(shè)備安全自行檢查表（ 月份）安全檢查時間： 年 月 日 月 日序號檢查項目檢查記錄存在問題（可另附頁）1使用登記在用設(shè)備數(shù)量 臺，已辦理使用登記 臺，未登記設(shè)備 臺。2定期檢驗在檢驗有效期內(nèi)數(shù)量 臺，超期未檢數(shù)量 臺3作業(yè)人員持證人員是否滿足要求：是 否；未持證上崗人數(shù) 人4安全教育是否定期對本單位職工進行安全培訓教育
6、：是 否5管理機構(gòu)及人員安全管理機構(gòu)是： 。安全管理人員：專職 人，兼職 人。持證 人。6安全技術(shù)檔案情況是否逐臺建檔：是 否；是否專人管理：是 否；檔案是否完善：是 否7維護保養(yǎng)按規(guī)定維護保養(yǎng) 未按規(guī)定維護保養(yǎng)8安全管理責任制度安全管理制度是否建立：已制定 未制定；是否建立特種設(shè)備使用安全管理責任體系和崗位安全責任制：是 否9操作規(guī)程特種設(shè)備操作規(guī)程是否上墻懸掛：是 否，10應(yīng)急預(yù)案及演練是否編制了可行的應(yīng)急預(yù)案：是 否；救援裝備是否齊全：齊全 不齊全；是否進行救援演練并有記錄：是 否11安全附件及安全保護裝置是否能夠安全使用：是 否；鍋爐壓力容器安全閥、壓力表等是否有有效的檢定證書或標記：
7、是 否；相關(guān)保護裝置和報警裝置良好：是 否。12現(xiàn)場運行設(shè)備運行（水位、壓力、溫度、載荷）是否在許可范圍內(nèi)：是 否；是否及時真是填寫運行記錄：是 否。13隱患治理對設(shè)備定期檢驗、自行檢查、操作保養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)的問題以及政府有關(guān)部門檢查中提出的問題是否全部按規(guī)定完成了整改：是 否。14其他檢查情況說明發(fā)現(xiàn)問題的整改計劃和措施（可附材料）特種設(shè)備安全管理負責人簽名：檢查人員簽名：特種設(shè)備隱患管理臺賬單位名稱： 安全管理部門： 安全管理人員： 序號隱患名稱及描述來 源登記時間整改措施及整改時限整改責任人處理情況確認人/時間備注特種設(shè)備運行故障和事故記錄單位名稱： 管理部門： 設(shè)備名稱內(nèi)部編號使用證號注冊代碼故障（事故）性質(zhì)及經(jīng)過故障（事故）原因管理人員記錄日期特種設(shè)備運行故障和事故記錄匯總表單位名稱： 管理部門： 安全管理人員： 序號日期設(shè)備名稱型號出廠編號內(nèi)部編號設(shè)備注冊代碼故障/事故記錄記錄人
特種設(shè)備管理臺賬
