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1、四棉臨床檢驗管理與持續(xù)改進時間： 地點： 負責(zé)人： 質(zhì)控人員： 一、 檢驗質(zhì)量與安全管理（）（）為核心條款，（）為核心制度）（一）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施；服務(wù)項目；急診檢驗1、設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法；合作單位服務(wù)協(xié)議；（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策2、定期網(wǎng)絡(luò)通報細菌耐藥、臨床標本菌種分布（1次/季度）；三年開展的檢驗新項目一覽表4.15.1（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策3、臨床合理性建議、新項目設(shè)置合理性及急診檢驗滿意度調(diào)查表（2次/年）；（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策4、急診項目報告
2、時間對外公示（急性心肌標志物、凝血和感染）（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策5、檢驗項目、設(shè)備、試劑管理：三證齊全；分子診斷項目（外送）；應(yīng)急檢測能力和技術(shù)儲備；方法學(xué)驗證及評價記錄（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策6、新項目審批及實施流程：步驟；新項目實施后的跟蹤，聽取臨床對新項目設(shè)置合理性的意見，改進項目管理（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策（二）實驗室安全程序，制度及相應(yīng)的標準操作程序，遵照實施并記錄1、實驗室安全管理制度和流程、科主任負責(zé)、記錄、培訓(xùn)；實驗室生物安全分區(qū)、實驗室生物安全等級標志、工作流程避免交叉污染；（1
3、）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策2、洗眼器、沖淋裝置及其他急救設(shè)施及耗材、警示標識、實驗室工作人員健康檔案；（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策3、傳染病職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)演練；標本溢灑處理流程消毒記錄、檢測；廢水廢物專人負責(zé)、記錄、整改（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策4、微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程專人負責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、記錄；化學(xué)危險品的管理制度化學(xué)危險品清單和安全數(shù)據(jù)表儲存、記錄化學(xué)危險品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案（1）以前存在的問題及改進情況（2） 目前存在的問題及對策（三）具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋
4、檢查結(jié)果4.15.31、生化室80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證、科主任資質(zhì)（副高以上）、實驗室上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核、檢驗全程質(zhì)量控制授權(quán)及動態(tài)管理（1）以前存在的問題及改進情況（2） 目前存在的問題及對策（四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度1、量值溯源、校準驗證、能力驗證、室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策2、檢驗報告時限（）：臨檢常規(guī)項目30分鐘；生化、免疫常規(guī)項目1個工作日；微生物常規(guī)項目4個工作日；時限符合率90%；檢驗結(jié)果報告時間定期評估（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策3、檢驗報告雙簽字制度及審
5、核復(fù)檢制度及記錄；檢驗報告單書寫制度書寫規(guī)范、統(tǒng)一，檢查內(nèi)容：格式、檢驗項目名稱中英文對照、報告單位、參考范圍、患者信息、標本類型、標本采集時間、結(jié)果報告時間、雙簽名等（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策4、實驗室與臨床溝通機制宣傳、咨詢、溝通、記錄；檢驗與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度每年1-2次（1）以前存在的問題及改進情況（2） 目前存在的問題及對策（五） 試劑與校準品管理：試劑與校準品管理制度（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策(六) 檢驗質(zhì)量與安全管理小組1、檢驗質(zhì)量與安全管理小組名冊及組織結(jié)構(gòu)圖2、檢驗質(zhì)量與安全管理工作計劃并組織實施（工作記錄、佐證
6、材料）3、檢驗質(zhì)量與安全監(jiān)控指標、定期量化評估4、質(zhì)量體系包括質(zhì)量手冊、程序文件、標準操作規(guī)程和記錄表格等 （1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策(七) 標本采集運輸指南：標本接收、拒收標準與流程及記錄；標本全程跟蹤、檢驗結(jié)果回報時間（）查詢；標本處理、保存專人負責(zé)（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策（八）室內(nèi)質(zhì)控：室內(nèi)質(zhì)控項目一覽表、質(zhì)控記錄、質(zhì)控規(guī)則、質(zhì)控報告負責(zé)人簽字、質(zhì)控重點項目流程和記錄及評價1、臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血試驗的質(zhì)量控制流程2、血涂片評價和分類計數(shù)的質(zhì)量控制流程3、細菌、分枝桿菌和真菌檢測的質(zhì)量控制流程4、尿液分析和臨床顯微鏡
7、檢查的質(zhì)量控制流程5、采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定試驗中的錯誤檢驗結(jié)果（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策(九) 參加室間質(zhì)評或能力驗證活動：室間質(zhì)評記錄、室間質(zhì)評項目一覽表、無室間質(zhì)評檢驗項目的替代評估方案；（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策(十）保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性；項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評；（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策（十一）實驗室信息管理（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策 (十二) 新技術(shù)準入制度（）（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策（十三）專項督查1、 患
8、者知情同意與告知、醫(yī)患溝通、隱私保護、私密溝通場所（）（）（1） 以前存在的問題及改進情況（2） 目前存在的問題及對策2、危急值（）（）（1）以前存在的問題及改進情況（2） 目前存在的問題及對策3、不良事件（）（）（1）以前存在的問題及改進情況（2） 目前存在的問題及對策4、培訓(xùn)（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策（十四）補充項目： （1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策三、其 它1、急救設(shè)施、設(shè)備、藥品管理（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策2、人員配備與培養(yǎng)（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策3、病人投訴及醫(yī)療糾紛（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策五、統(tǒng)計（檢驗質(zhì)量與安全指標、本月工作量、不良事件、危急值、投訴等）16
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