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1、老年科病例討論 305病區(qū) 305病區(qū) 2021- 2021-06 病史介紹 女性，82歲，住院號4064312 高血壓病2級極高危組10余年，現(xiàn)予 “安博維150mg/日、倍他樂克片12.5mg/日 降壓 血壓90 120/50 70mmHg 降壓，血壓90-120/50-70mmHg。 2型糖尿病史30余年，現(xiàn)予“來得時21u/晚、 諾和銳14u/早，12u/中，12u/晚皮下注射 控制血糖，血糖波動大，病情平穩(wěn)時血糖6- 12mmol/L，病情變化時血糖20-30mmol/L。 病史介紹 持續(xù)性心房纖顫病史3年，間斷服用“華法 林。 2021年5月腦外傷致硬腦膜外血腫、蛛網(wǎng)膜 下腔出血
2、停服“華法林，今年1月重新 下腔出血，停服 華法林 今年1月重新 開始服用，每日1.5mg，INR 1.5左右。 2021年8月因頭昏、肢體乏力行頭顱CT發(fā) 現(xiàn)腦堵塞。 有陳舊性肺結(jié)核病史 日至5 09日情況 4月2日至5月09日情況 4月2日至4月28日病情平穩(wěn)，繼續(xù)予降壓降糖及 華法林抗凝治療劑量不詳，每日鼻飼能全力 1000ml等治療，血糖血壓均平穩(wěn)。 4月29日出現(xiàn)輕咳，痰量增多，每日1-2口黃痰， 高熱，體溫39，血糖20-30mmol/L，胰島素注 射部位腹部皮膚可見瘀斑，查血常規(guī)未見異常， 留取痰標(biāo)本，凝血三項中INR 3.55，胸部CT示兩 肺炎癥伴新發(fā)兩側(cè)胸腔積液，右肺尖陳舊
3、性結(jié)核。 入院前治療情況 4月29日，加用“新克君抗感染，“華法林 減量，繼續(xù)每日1000ml鼻飼能全力。 5月5日未見好轉(zhuǎn)，血常規(guī)見N 84.9，予“新克 君阿奇霉素抗感染。 5月7日可見痰中帶血，注射部位皮膚瘀斑加重， 痰培養(yǎng)回報示銅綠假單胞菌3，真菌培養(yǎng)陰性， 血鈉176mmol/L，血BNP正常，改用“舒普深阿 奇霉素抗感染，停用氯化鈉液體，鼻飼溫水。 5月9日血鈉169mmol/L，心室率120次/分左右， 左貴要靜脈抽血后出現(xiàn)大范圍硬腫脹，皮膚瘀斑。 左眼球結(jié)膜出血，停用華法林。 入院時情況 精神萎靡，間斷昏睡，查體不合作， T 39.3，P 153次/分，R 24次/分，BP 1
4、12/54mmHg 兩肺呼吸音粗 可聞及肺底背部少許濕羅 兩肺呼吸音粗，可聞及肺底背部少許濕羅 音，心率156次/分，房顫律，雙下肢足背明 顯凹陷性水腫，左上肢肘關(guān)節(jié)周圍軟組織 腫脹，大片瘀斑，腹部皮膚可見多處瘀斑。 凝血酶原時間88.7秒，INR7.11， 入院后處理 vitK1 10mg/日，靜脈滴注，連用3天 復(fù)查凝血三項INR 1.55 問題 老年房顫患者抗凝利弊評估 如何評估及監(jiān)測出血風(fēng)險 華法林出血的急救房顫病人出血風(fēng)險評估和管理 EHJ 2021 33147-149 33147-149 在決定口服抗凝之前，應(yīng)該仔細(xì)評估中風(fēng) 和出血風(fēng)險。 為什么？ 盡管對于存在中風(fēng)風(fēng)險的房顫病人
5、服抗 盡管對于存在中風(fēng)風(fēng)險的房顫病人口服抗 凝治療OAC有明顯的純臨床獲益，大 出血特別是顱內(nèi)出血可能是消滅性的。 房顫人群抗凝共識 房顫人群抗凝共識 未抗凝治療的房顫病人，血栓栓塞發(fā)生率明顯5-8倍高于出血發(fā) 生率。因此，多數(shù)房顫病人包括大多數(shù)出血高風(fēng)險病人需要進(jìn)行抗凝 治療。 使用阿司匹林的出血風(fēng)險應(yīng)該認(rèn)為與使用維生素K拮抗劑VKA的 出血風(fēng)險相似，特別是在老年患者。 大多數(shù)CHA2DS2-VASc評分表高的病人，即使他們的出血風(fēng)險 很高，也能夠從口服抗凝藥物治療中獲益。只有在中風(fēng)風(fēng)險相對低而 出血風(fēng)險及其高的少數(shù)病人，才可能需要考慮不給口服抗凝治療。 推薦在普通房顫人群中進(jìn)行出血的長期風(fēng)
6、險評估。 在特殊的房顫人群即消融后、左房耳封閉術(shù)后、PCI/急性冠脈綜合 征后等，出血風(fēng)險評估是總體治療的一局部，需要平衡出血和血栓 栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險。 HAS-BLED評分應(yīng)該考慮作為評估出血風(fēng)險的計算方法，分?jǐn)?shù)3分提 示“出血高風(fēng)險，在開始抗栓治療不管是口服抗凝藥還是口服抗 血小板藥后需要謹(jǐn)慎并定期檢查。急性冠脈綜合征和/或需要PCI治療患者 的抗凝治療 ACS和支架治療后推薦使用阿司匹林氯吡格雷雙重抗血 小板治療。不用VKA治療，死亡率和MACEs增加，但出 血發(fā)生率在VKA治療和不治療組無災(zāi)鉅臁刂瘟?VKA、阿司匹林、氯吡格雷30天內(nèi)大出血發(fā)生率在 2.6-4.6，12個月增加到7.4
7、-10.3。因此，三重治療在 短期4周和出血風(fēng)險低的情況下 風(fēng)險 獲益比是可以 短期4周和出血風(fēng)險低的情況下，風(fēng)險-獲益比是可以 接受的。 ESC推薦防止使用藥物洗脫支架并短期使用三重治療， 長期治療需要使用VKA加一種抗血小板藥阿司匹林或氯 吡格雷。對于穩(wěn)定的血管疾病即無急性缺血事件或者 去年進(jìn)行過PCI，應(yīng)該使用VKA單藥治療，不應(yīng)該同時 使用抗血小板藥物。發(fā)表的數(shù)據(jù)支持使用VKA對冠心病進(jìn) 行二級預(yù)防，VKA至少與阿司匹林一樣有效。 圍消融期抗凝共識 在消融手術(shù)前至少4周開始口服抗凝治療如華法令，調(diào) 整INR至2-3. 在多數(shù)情況下，在整個消融術(shù)中，能繼續(xù)使用口服抗凝治 療。 方案過渡治
8、療bridging strategy時，在消融術(shù)前停用 維生素K拮抗劑2 5天，并開始使用肝素LMWH或者UFH 維生素K拮抗劑2-5天，并開始使用肝素LMWH或者UFH 直至消融術(shù)的前一天。 圍術(shù)期抗凝：在植入鞘管和穿刺房間隔后，給予靜脈肝素 經(jīng)驗負(fù)荷量5000-10000U或者50-100U/kg，隨后以 1000-1500 U/h持續(xù)輸注，保持ACT至少超過300s30- 45min測定1次。術(shù)后停止使用靜脈肝素，ACT160s，用魚精蛋白中和。手術(shù)當(dāng)天 恢復(fù)使用口服抗凝治療。 消融后持續(xù)使用華法令至少12周。CHA2DS2-VASc2的 患者應(yīng)該使用更長時間。 ICD或者起搏植入圍術(shù)期
9、抗凝共識 維持使用口服抗凝藥可能與使用肝素輸注的過渡 治療一樣平安，應(yīng)該能使住院天數(shù)顯著減少。 在某些情況下，術(shù)前應(yīng)該中斷可能治療，用肝素 代替。 在抗凝口服抗凝藥或者肝素輸注的過渡治療 或者抗血小板治療的同時，必須進(jìn)行ICD或者起 搏植入時，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的術(shù)者進(jìn)行手術(shù)，囊袋 區(qū)應(yīng)該充分止血。 老年房顫華法林治療出血風(fēng)險預(yù)防 用藥前識別出血高?；颊?慎重選擇高齡患者的INR范圍 華法林用藥早期嚴(yán)密監(jiān)測 抗栓藥物長期聯(lián)合應(yīng)用的原那么 基因型測定與計算機推算劑量 注意藥物相互作用 CHA2DS2-VASc分?jǐn)?shù) CHA2DS2-VASc分?jǐn)?shù) C充血性心衰 1分 H高血壓 1分 A年齡75歲 2分 D
10、糖尿病 1分 S中風(fēng)/TIA/血栓栓塞 2分 V血管疾病陳舊性心肌梗死、周圍動脈疾病或者主動脈 斑塊 1分 A年齡65-74歲 1分 Sc性別即女性 1分 總分 9分充血性心衰：中重度收縮性左室功能不全，定義為LVEF 小于等于40。 HAS-BLED評分 HAS-BLED評分 H 高血壓 1分 A 肝腎功能異常每個1分1或2分 S中風(fēng) 1分 B出血傾向出血史或易感性 bleeding tendency or predispositon 1分 f i L 華法令抗凝時INR不穩(wěn)定l bil INRif on warfarin 華法令抗凝時INR不穩(wěn)定labile 1分 E高齡大于65歲elde
11、rly 1分 D同時服用藥物或飲酒每個1分drug or alcohol1或 2分 總分 9分 ?3分為出血高危 RIETE出血風(fēng)險評分 RIETE出血風(fēng)險評分 近期大出血 2分 肌酐110umol/L 1.5分 貧血Hb男4分-7.3 ACCP- 10大建議 ACCP-9 10大建議 CHADS2評分是確定房顫患者抗栓治療策略的主 要依據(jù) CHADS2評分：0分無需抗凝，1分口服抗凝，不 適宜者可聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林氯吡格雷。假設(shè)無禁忌， 所有2分者均應(yīng)接受口服抗凝，不適宜者，可 聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林 氯吡格雷 聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林氯吡格雷。 對于適于華法林抗凝治療而無出血高危因素者， 應(yīng)首先用華法林1
12、0mg/d治療2天，然后根據(jù)INR檢 測結(jié)果調(diào)整劑量 伴穩(wěn)定性心絞痛近1年未發(fā)生ACS的房顫患者， 單獨應(yīng)用華法林 CHADS2評分2分的房顫患者植入金屬裸支架1 個月內(nèi)、植入藥物洗脫支架3-6月內(nèi)，建議應(yīng)用華 法林、阿司匹林、氯吡格雷三聯(lián)治療，此后華法 林聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷二聯(lián)治療，1年后單用 華法林。CHADS2評分0 1分者，支架植入術(shù)后1 華法林。CHADS2評分0-1分者，支架植入術(shù)后1 年內(nèi)用阿司匹林氯吡格雷二聯(lián)治療1年后參照穩(wěn) 定性冠心病伴房顫患者抗凝治療 伴房顫的急性冠脈綜合征患者，未進(jìn)行支架植入 術(shù)且CHADS2評分1分，建議使用華法林任一 種抗血小板藥物治療1年，1年后病情穩(wěn)定參照穩(wěn) 定性冠心病合并房顫者
老年房顫抗凝治療 綜合課件
