煙草專賣(mài)零售許可證申請(qǐng)表(個(gè)體)

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1、煙草專賣(mài)零售許可證申請(qǐng)表（個(gè)體） 申請(qǐng)種類(lèi) （打“√”） □新辦 □變更 □延續(xù) □停業(yè) □恢復(fù)營(yíng)業(yè) □補(bǔ)辦 □歇業(yè) □年檢 申請(qǐng)人 照片 (1寸) 字號(hào)名稱 經(jīng)營(yíng)者姓名 許可范圍 卷煙、雪茄煙零售 身份證號(hào)碼 供貨單位 聯(lián)系電話 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所（地址） 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所權(quán)屬 （打“√”） □自有 □租賃 □其它 許可證 有效期限 自 年 月 日 至 年 月 日 經(jīng)濟(jì)性質(zhì) （打“√”） □個(gè)體 經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài) （打“√”） □食雜店 □便利店 □超市 □

2、商場(chǎng) □煙酒商店 □集貿(mào)市場(chǎng)攤位 □娛樂(lè)服務(wù)類(lèi) □其他 申請(qǐng)事項(xiàng)的理由（由煙草專賣(mài)局根據(jù)情況填寫(xiě)） 申請(qǐng)事項(xiàng)：變更\延續(xù)\補(bǔ)辦\停業(yè)\恢復(fù)經(jīng)營(yíng)\歇業(yè) 說(shuō)明： 在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，遵守?zé)煵輰Ｙu(mài)法律、法規(guī)、規(guī)章，在許可證核定的經(jīng)營(yíng)地址亮證經(jīng)營(yíng)、明碼標(biāo)價(jià)。服從煙草專賣(mài)行政主管部門(mén)的監(jiān)督管理，自覺(jué)接受煙草專賣(mài)執(zhí)法檢查。不銷(xiāo)售假冒偽劣、走私、出口倒流及非法生產(chǎn)的煙草制品。不向未成年人售煙。不出租、出借、出讓、涂改、偽造、變?cè)鞜煵輰Ｙu(mài)零售許可證。 申請(qǐng)人（代理人）簽字： 年 月

3、 日 申請(qǐng)人應(yīng)提交的材料： 1、申請(qǐng)人身份證原件及復(fù)印件一張（新辦時(shí)提供）； 2、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所合法使用證明（房屋權(quán)屬證明或房屋租賃協(xié)議）原件及復(fù)印件一張（新辦、延續(xù)時(shí)提供）；3、申請(qǐng)人一寸免冠照片兩張（新辦時(shí)提供），七寸經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所照片兩張（新辦、變更時(shí)提供）；4、經(jīng)營(yíng)資金證明原件及復(fù)印件一張（新辦時(shí)提供）； 5、字號(hào)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)或相關(guān)證明原件及復(fù)印件一張（新辦時(shí)提供）； 6、煙草專賣(mài)零售許可證（個(gè)體）正副本（年檢、變更、延續(xù)、停業(yè)、歇業(yè)時(shí)提供）； 7、工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本原件及復(fù)印件一張（年檢、變更、延續(xù)時(shí)提供）； 8、煙草專賣(mài)零售許可證書(shū)面遺失證明或損毀情況說(shuō)明（補(bǔ)辦時(shí)提供

4、）； 9、發(fā)證機(jī)關(guān)認(rèn)為需要提供的其他材料。 申 請(qǐng) 人 簽字： 年 月 日 受 理 人 簽字： 年 月 日 審 查 人 簽字： 年 月 日 發(fā) 證 機(jī) 關(guān) （簽章） 年 月 日 許可證號(hào)碼 發(fā)證日期 備 注 記錄編號(hào)：CDYC/JL-ZM07-2008 煙草專賣(mài)零售許可證申請(qǐng)表（企業(yè)）

5、 申請(qǐng)種類(lèi) （打“√”） □新辦 □變更 □延續(xù) □停業(yè) □恢復(fù)營(yíng)業(yè) □補(bǔ)辦 □歇業(yè) □年檢 法定代表人照片 (1寸) 企業(yè)名稱 法定代表人 姓名 許可范圍 卷煙、雪茄煙零售 身份證號(hào)碼 供貨單位 聯(lián)系電話 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所（地址） 營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào) 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所權(quán)屬 （打“√”） □自有 □租賃 □其它 許可證 有效期限 自 年 月 日 至 年 月 日 經(jīng)濟(jì)性質(zhì) （打“√”） □國(guó)有 □集體 □有限責(zé)任公司 □股份有限公司 □合伙企業(yè) □股份制（

6、合作） □有限公司 □其他 經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài) （打“√”） □食雜店 □便利店 □超市 □商場(chǎng) □煙酒商店 □集貿(mào)市場(chǎng)攤位 □娛樂(lè)服務(wù)類(lèi) □其他 申請(qǐng)事項(xiàng)的理由（由煙草專賣(mài)局根據(jù)情況填寫(xiě)） 申請(qǐng)事項(xiàng)：變更\延續(xù)\補(bǔ)辦\停業(yè)\恢復(fù)經(jīng)營(yíng)\ 歇業(yè) 說(shuō)明： 在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，遵守?zé)煵輰Ｙu(mài)法律、法規(guī)、規(guī)章，在許可證核定的經(jīng)營(yíng)地址亮證經(jīng)營(yíng)、明碼標(biāo)價(jià)。服從煙草專賣(mài)行政主管部門(mén)的監(jiān)督管理，自覺(jué)接受煙草專賣(mài)執(zhí)法檢查。不銷(xiāo)售假冒偽劣、走私、出口倒流及非法生產(chǎn)的煙草制品。不向未成年人售煙。不出租、出借、出讓、涂改、偽造、變?cè)鞜煵輰Ｙu(mài)零售許可證。

7、 法定代表人或其代理人確認(rèn)簽字： 年 月 日 申請(qǐng)人應(yīng)提交的材料： 1、法定代表人身份證原件及復(fù)印件一張（新辦時(shí)提供）； 2、法定代表人一寸免冠照片兩張（新辦時(shí)提供），七寸經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所照片兩張（新辦、變更時(shí)提供）；3、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所合法使用證明（房屋權(quán)屬證明或房屋租賃協(xié)議）原件及復(fù)印件一張（新辦、延續(xù)時(shí)提供）；4、組織機(jī)構(gòu)代碼證原件及復(fù)印件一張（新辦時(shí)提供）； 5、經(jīng)營(yíng)資金證明原件及復(fù)印件一張（新辦時(shí)提供）；6、企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)或相關(guān)證明原件及復(fù)印件一張（新辦時(shí)提供）；7、煙草專賣(mài)零售許可證正副本（年檢、變更、延續(xù)、停業(yè)、歇業(yè)時(shí)提供）；8、工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本原件及復(fù)印件一張（年檢、變更、延續(xù)時(shí)提供）； 9、煙草專賣(mài)零售許可證書(shū)面遺失證明或損毀情況說(shuō)明（補(bǔ)辦時(shí)提供）； 10、發(fā)證機(jī)關(guān)認(rèn)為需要提供的其他材料 申 請(qǐng) 人 簽字： 年 月 日 受 理 人 簽字： 年 月 日 審 查 人 簽字： 年 月 日 發(fā) 證 機(jī) 關(guān) （簽章） 年 月 日 許可證號(hào)碼 發(fā)證日期 備 注