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1、住院72小時(shí)內(nèi)病情告知書尊敬的張儀亭 患者/家屬/親友：患者初步主要診斷為 1.短暫性腦缺血發(fā)作 2.高脂血癥 3.型糖尿病 患者在我院內(nèi) 科住院治療期間，我科醫(yī)務(wù)人員將本著以人為本、治病救人的原則竭誠(chéng)為患者服務(wù)?，F(xiàn)特此向您告知以下情況：患者目前診斷為初步診斷，入院后我們將通過進(jìn)一步詳細(xì)檢查來明確診斷?；颊咦≡浩陂g 鄧嶺 醫(yī)師將為您的經(jīng)治醫(yī)師，如有與病情相關(guān)的問題，請(qǐng)及時(shí)與您的經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系?；颊卟∏樘攸c(diǎn)及初步治療意見如下：1. 既往高血壓病史3年余，型糖尿病病史2年余。 2. 主因“短暫言語(yǔ)不清、肢體活動(dòng)不利3小時(shí)?！比朐?； 3. 查體：T 36.6 P72次/分 R 18次/分 BP 160
2、/90mmHg 發(fā)育正常，神清，頸軟，無(wú)抵抗，心律齊，四肢活動(dòng)正常，肌力肌張力正常，巴氏征（-）4.輔助檢查：血糖：15.65mmol/l、低密度脂蛋白3.34mmol/l，血流變：全血高粘血癥；肝-腎功能、血常規(guī)：正常（2017-11-15）5.診療計(jì)劃： （1）級(jí)護(hù)理 （2）低鹽低脂飲食、吸氧（3）予丹紅注射液、奧扎格雷鈉氯化鈉注射液以活血化瘀，改善腦供血、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞治療。（4）對(duì)癥治療，觀察病情變化。特此告知以上情況已知曉，請(qǐng)簽名；與患者關(guān)系經(jīng)治醫(yī)師簽名：年月日內(nèi)科 病程記錄姓名：張儀亭 性別 女 年齡 63歲 住院號(hào)20170415首次病程記錄2017-11-19 09:20am一、病
3、例特點(diǎn)；1、患者張儀亭，女性，63歲，既往高血壓病史3年余，型糖尿病病史2年余。2、患者于2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭暈，伴全身乏力，頭痛，于今晨5:00左右突發(fā)性言語(yǔ)不清、肢體活動(dòng)不利，伴頭昏，胸悶，無(wú)嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)耳鳴，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)肢體麻木，無(wú)口角歪斜，無(wú)嗆水，癥狀持續(xù)4-5分鐘，緩解后一切活動(dòng)如常。今來我院就診。3、查體：T 36.7 P 63次/分 R 19次/分 BP 160/90mmHg 發(fā)育正常，神清，頭顱無(wú)畸形，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，伸舌居中，頸軟，無(wú)抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率63次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹未見異常，巴氏征陰
4、性，克氏征陰性。4、輔助檢查：血糖：15.65mmol/l、低密度脂蛋白3.34mmol/l，血流變：血高粘血癥；肝-腎血全功能、血常規(guī)：正常（2017-11-15） 二、初步診斷：.短暫性腦缺血發(fā)作 高血壓2級(jí)（高危） 高脂血癥 型糖尿病三、診斷依據(jù)：1. 既往高血壓病史3年余，型糖尿病病史2年余。主因“短暫言語(yǔ)不清、肢體活動(dòng)不利3小時(shí)。”入院。2.結(jié)合輔助檢查四、鑒別診斷：1、前庭神經(jīng)炎：患者無(wú)上呼吸道感染病史，無(wú)發(fā)燒及咳嗽，查體無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。不支持此病診斷。 2、梅尼埃綜合癥：患者既往無(wú)耳鳴耳聾病史，查體無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)。不支持此病診斷。五、治療計(jì)劃：1、級(jí)護(hù)理 2、低鹽低脂飲食、吸氧3、予銀杏
5、達(dá)莫注射液20ml qd、奧扎格雷鈉氯化鈉注射液80mg qd、吡拉西坦注射液1.0g，改善腦供血不足，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，活血化瘀治療。4、對(duì)癥治療，觀察病情變化 醫(yī)師簽字： 內(nèi)科住院病歷（一）姓名 張儀亭 性別 女 年齡63歲 住院號(hào)20170415姓名：張儀亭 籍 貫：天津市寶坻區(qū)性別： 女 地 址：王卜莊鎮(zhèn)下王各莊村年齡： 63歲 住院日期：2017-10-25 8:45am民族： 漢族 記錄日期：2017-10-25 8:55am職業(yè)： 農(nóng)民 病史敘述： 與患者關(guān)系：婚姻： 已婚 可靠程度：可靠主訴：短暫言語(yǔ)不清、肢體活動(dòng)不利2小時(shí)。現(xiàn)病史：患者于2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭暈，伴全身乏力，
6、頭痛，于今晨5:00左右突發(fā)性言語(yǔ)不清、肢體活動(dòng)不利，伴頭昏，無(wú)嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)耳鳴，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)肢體麻木，無(wú)口角歪斜，無(wú)嗆水， 癥狀持續(xù)4-5分鐘，緩解后一切活動(dòng)如常。為求進(jìn)一步診斷治療，今來我院就診，查BP160/90mmHg，門診以“短暫性腦缺血發(fā)作”收入院?；颊咦园l(fā)病以來神清，精神差，飲食、睡眠可，二便正常，體重?zé)o明顯變化。 既往史：既往高血壓病史3年余，血壓最高達(dá)170/100，服用單硝酸異山梨酯片治療，血壓控制不平穩(wěn)。型糖尿病病史2年余，否認(rèn)“冠心病”病史，否認(rèn)“乙肝、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。個(gè)人史：出生于本地，未去過外地
7、。否認(rèn)冶游史。無(wú)煙、酒等嗜好。家族史：否認(rèn)兩系三代內(nèi)家族遺傳病病史。婚姻史：25歲結(jié)婚，愛人體健，關(guān)系和睦。月經(jīng)史：/生育史：育2女，均體健。內(nèi)科住院病歷（二）姓名 張儀亭 性別 女 年齡 63歲 住院號(hào)20170415 查 體：體溫：36.7 脈搏：63次/分 呼吸：19次/分 血壓：160/90mmHg 一般情況：發(fā)育：正常 營(yíng)養(yǎng)：中等 神志： 清楚 體位：自主 步態(tài)： 平穩(wěn) 體型：正力 合作程度：合作 皮 膚：色澤：無(wú)黃染 水腫或脫水：無(wú) 皮疹：無(wú) 痣： 無(wú) 皮下小結(jié)：未觸及淋 巴 結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。 頭 顱： 形狀：無(wú)畸形 頭皮：毛發(fā)分布均勻 聽診：正常 五 官： 眼：兩側(cè)瞳
8、孔等大正圓 耳：無(wú)膿性分泌物 乳突：無(wú)壓痛鼻： 通暢 鼻竇：無(wú)壓痛 咽：無(wú)充血唇： 無(wú)紫紺 扁桃腺：無(wú)腫大 鼻唇溝雙側(cè)對(duì)稱 頸 部： 活動(dòng)情況：軟，無(wú)抵抗 氣管：居中 甲狀腺：無(wú)腫大靜脈充盈：無(wú)怒張 動(dòng)脈搏動(dòng)：正常肝頸靜脈回流征：-胸 部： 外形：兩側(cè)胸廓對(duì)稱，肋間隙無(wú)增寬或變窄。肺： 視診：雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)勻稱 觸診：呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫正常叩診：清音 聽診：雙肺呼吸音清心 臟： 視診：心前區(qū)無(wú)隆起 叩診：心界不大觸診：無(wú)震顫 雜音：各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音聽診：心率：63次/分 心律：律齊腹 部： 外形：平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波。硬度：軟 壓痛：無(wú) 反跳痛：無(wú)腫塊：未及內(nèi) 科住院病歷（三）
9、姓名 張儀亭 性別 女 年齡 63歲 住院號(hào)20170415肝：肋下未及脾：未及腹水征： 無(wú) 腸鳴音：5次/分血管雜音：無(wú)脊柱： 外形：無(wú)畸形 壓 痛：無(wú) 活動(dòng)度：無(wú)受限四肢： 外形：無(wú)畸形 關(guān)節(jié)活動(dòng)：無(wú)半側(cè)肢體活動(dòng)障礙 杵狀指：無(wú)肛門： 未查 外生殖器：未查神經(jīng)系統(tǒng)：巴氏征陰性，克氏征陰性。輔助檢查：血糖：15.56mmol/l 、低密度脂蛋白3.34mmol/l，血流變：高粘血癥；全血肝-腎功能、血常規(guī)：正常（2017-11-15）初步診斷： 短暫性腦缺血發(fā)作高脂血癥 型糖尿病 主治醫(yī)師： 醫(yī)師：內(nèi)科 病程記錄 姓名 張儀亭 性別 女 年齡 63歲 住院號(hào)20170415病程誌（一）201
10、7-10-25 10am 患者張儀亭，女，63歲，主因“短暫言語(yǔ)不清、肢體活動(dòng)不利3小時(shí)?！比朐海韧哐獕翰∈?，型糖尿病病史。查體：血壓160/90mmHg,雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力， 各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，雙下肢無(wú)水腫。初步診斷：短暫性大腦缺血性發(fā)作 高血壓病 高脂血癥 型糖尿病；入院予以丹紅注射液、奧扎格雷活血化瘀，改善供血，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，口服 降壓、調(diào)脂、降糖藥物治療及對(duì)癥治療，密切注意病情及用藥情況。醫(yī)師簽字：2017-10-26 8AM 王大林主治醫(yī)師查房記錄患者入院2天，訴頭暈頭脹痛，全身無(wú)力有所改善，精神好，夜眠好。查體，體溫：36.5脈搏：66次/分
11、 呼吸：20次/分 血壓：140/90mmHg，意識(shí)清，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，王主治醫(yī)師今日查房分析：患者既往高血壓病史，主因“短暫言語(yǔ)不清、肢體活動(dòng)不利3小時(shí)?！比朐?，目前診斷明確，繼續(xù)原有治療，觀察病情變化。主治醫(yī)師簽字： 醫(yī)師簽字：2017-10-27 8AM 孫耀增副主任醫(yī)師查房記錄 患者訴頭暈癥狀稍減輕，無(wú)頭痛、乏力及嘔吐，飲食、睡眠好，查體：體溫 36.6 脈搏 63次/分，呼吸 19次/分， 血壓 130/90mmHg，神志清晰，頸軟，孫耀增副主任醫(yī)師今日查房分析：患者中老年女性，既往高血壓病史3年余，血壓控制不穩(wěn)定，以至于血壓偏高。因“短暫言語(yǔ)不清、肢體活動(dòng)不利3小時(shí)。”入院，符合目
12、前診斷，臨床予以活血化瘀，改善供血，營(yíng)養(yǎng)細(xì)胞等藥物治療，考慮患者現(xiàn)血壓、血糖偏高，應(yīng)低鹽低糖飲食，適當(dāng)活動(dòng)，注意防寒保暖，保持良好心態(tài)，避免情緒過激，防止心、腦血管意外再次發(fā)生。囑治療方案有效，繼續(xù)治療。副主任醫(yī)師簽字： 醫(yī)師簽字： 2017-10-28 8Am 患者精神好，頭暈緩解，無(wú)暈厥，血壓平穩(wěn)，二便正常，查體：血壓130/80mmHg 神志清楚， 頸軟，雙肺呼吸音清，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。繼續(xù)治療，觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2017-10-29 8Am 患者精神好，頭暈緩解，無(wú)暈厥，血壓平穩(wěn)，二便正常，查體：血壓130/80mmHg 神志清楚， 內(nèi)科 病程記錄姓名 張儀亭 性別
13、 女 年齡 63歲 住院號(hào)20170415病程誌（二）頸軟，雙肺呼吸音清，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。繼續(xù)治療，觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2017年10月30日 8Am 患者神清，飲食、睡眠好，二便正常。無(wú)頭暈，無(wú)頭痛，無(wú)肢體活動(dòng)不利，查體：血壓120/80mHg，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無(wú)水腫。繼續(xù)治療，觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2017年12月01日 8Am 患者神清，飲食、睡眠好，二便正常。無(wú)頭暈，無(wú)頭痛，無(wú)肢體活動(dòng)不利，查體：血壓130/70mHg，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無(wú)水腫。繼續(xù)治療，觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2017年12月02日 8Am 患者神清，飲
14、食、睡眠好，二便正常。無(wú)頭暈，無(wú)頭痛，無(wú)肢體活動(dòng)不利，查體：血壓130/80mHg，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無(wú)水腫。繼續(xù)治療，觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2017年12月03日 8Am 患者神清，飲食、睡眠好，二便正常。無(wú)頭暈，無(wú)頭痛，無(wú)肢體活動(dòng)不利，查體：血壓130/80mHg，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無(wú)水腫。繼續(xù)治療，觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2017年12月04日 8Am 患者神清，飲食、睡眠好，二便正常。無(wú)頭暈，無(wú)頭痛，無(wú)肢體活動(dòng)不利，查體：血壓130/70mHg，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無(wú)水腫。繼續(xù)治療，觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2017年12月05
15、日 8Am 患者神清，飲食、睡眠好，二便正常。無(wú)頭暈，無(wú)頭痛。繼續(xù)治療，觀察病情變化。醫(yī)師簽字：內(nèi)科 病程記錄姓名 張儀亭 性別 女 年齡 63歲 住院號(hào)20170415病程誌（三）2017年12月06日 8Am 患者神清，飲食、睡眠好，二便正常。無(wú)頭暈，無(wú)頭痛，無(wú)肢體活動(dòng)不利，查體：血壓130/70mHg，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無(wú)水腫。繼續(xù)治療，觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2017年12月07日 8Am 患者神清，飲食、睡眠好，二便正常。無(wú)頭暈，無(wú)頭痛，無(wú)肢體活動(dòng)不利，查體：血壓130/70mHg，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無(wú)水腫。繼續(xù)治療，觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2
16、017年12月08日 8Am 患者神清，飲食、睡眠好，二便正常。無(wú)頭暈，無(wú)頭痛，無(wú)肢體活動(dòng)不利，查體：血壓130/70mHg，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無(wú)水腫。繼續(xù)治療，觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2017年12月09日 8Am 王大林主治醫(yī)師查房記錄 患者精神、飲食好，無(wú)頭暈，無(wú)頭痛，無(wú)肢體活動(dòng)不利，查體：血壓130/63mHg，頸軟，無(wú)抵抗，雙肺呼吸音清，心音有力，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。王大林主治醫(yī)師看過病人后：囑繼續(xù)治療，觀察病情變化?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，可定于明日出院。主治醫(yī)師簽字： 醫(yī)師簽字：2017年12月10日 8Am 患者精神、
17、飲食好，無(wú)頭暈，無(wú)頭痛，無(wú)肢體活動(dòng)不利，查體：血壓130/80mHg，頸軟，無(wú)抵抗，雙肺呼吸音清，心音有力，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，要求出院，準(zhǔn)予出院。醫(yī)師簽字：天津市寶坻區(qū)王卜莊醫(yī)院出院記錄 住院號(hào)20170415姓名：張儀亭 性別 女 年齡 63歲 住院天數(shù)：7天入院日期：2017年11月15日09：45 出院日期 2017 年11月22日11:05 入院時(shí)情況：（主要病史、癥狀、體征及輔助檢查）患者于2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭暈，伴全身乏力，頭痛，于今晨5:00左右突發(fā)性言語(yǔ)不清、肢體活動(dòng)不利，伴頭昏，無(wú)嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)視物旋
18、轉(zhuǎn)，無(wú)耳鳴，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)肢體麻木，無(wú)口角歪斜，無(wú)嗆水， 癥狀持續(xù)4-5分鐘，緩解后一切活動(dòng)如常。今來我院就診。輔助檢查：血糖：15.65mmol/l； 低密度脂蛋白3.34mmol/l；血流變：全血高粘血癥；血、尿常規(guī)：正常；肝、腎功能：正常；糖化血紅蛋白：8.01%；（2017-11-15）入院診斷：短暫性大腦缺血性發(fā)作 高脂血癥 型糖尿病住院經(jīng)過：予銀杏達(dá)莫注射液20ml qd、奧扎格雷鈉氯化鈉注射液80mg qd、吡拉西坦注射液1.0g，改善腦血、活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞治療及對(duì)癥治療。出院診斷：短暫性大腦缺血性發(fā)作 高脂血癥 型糖尿病出院情況：患者神清，精神好，頭暈癥狀消失，無(wú)暈厥癥狀，血壓平穩(wěn)，二便正常，查體：體溫36.5 脈搏76次/分，呼吸16次/分 血壓120/82mmHg頸軟，無(wú)抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心音有力，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。于今日出院。出院醫(yī)囑：1、低鹽低脂低糖飲食，監(jiān)測(cè)血壓，按時(shí)服藥。2、二周后門診復(fù)查。3、不適隨診。出院帶藥：未帶藥 主治醫(yī)師簽字： 醫(yī)師簽字：
住院病歷模板 腦高糖
