急性心肌梗死伴心源性休克的治療策略ppt課件

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1、急性心肌梗死伴心源性休克的治療策略 張曉紅 合肥市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 心源性休克定義 v 患者存在低血壓,低心排表現(xiàn)(心動過速,意識狀態(tài)改變, 少尿,四肢厥冷),以及肺淤血 v 心指數(shù)18mmHg v 必須應(yīng)用血管活性藥物及IABP維持SBP90mmHg 心源性休克的主要病因 (1)絕大多數(shù)由急性心肌梗死(AMI)引起 大面積MI(占左室面積40%以上),由左 室衰竭引起占74.5% 乳頭肌斷裂,急性二閉占8.3% 室間隔穿孔占4.6% 單獨右室梗死占3.4% 心臟破裂填塞占1.7% 心源性休克的其他病因 (2)非MI引起 主A狹窄 急性心肌炎 肺栓塞 重度主狹、二狹 肥厚性心肌病流出道梗阻

2、快速心律失常(AF、VT)急性發(fā)作 藥物性(非DHP-CCB、阻滯劑) 心源性休克的流行病學 v NRMI registry 1995-2004年775家美國醫(yī)療中 心的293,633例STEMI或新發(fā) LBBB患者,有25,311例CS, 其中的29%出現(xiàn)在就診時。 v Worcester Heart Attack Study 1975-1988年,約7.5%。 v Gusto-1 1995年,約7.2%。 Babaev et al,JAMA 2005,294-448 Goldberg RJ, NEJM 1991;325:1117 Holmes DR JACC 1995;26:668 心源性

3、休克的發(fā)生率和死亡率薈萃分析 Curr opin Crit Cear 2006,12:431-436 AMI伴心源性休克的病理生理變化 肺水腫 血氧不足 低血壓 冠脈灌注壓 缺血 進行性心 功能不全 代償性的血管收縮 10 AMI伴心源性休克的臨床表現(xiàn) v SBP 30 mm Hg v HR 100 bpm v 脈搏細速 v 心音減弱 v 皮膚濕冷 v 尿量75 歲患者急診再灌注治療(ERV)與擇期再灌注治療(IMS) p=0.01 p=0.01 遵循指南:同期處理梗死非 IRA v 男性,46歲,“突發(fā)胸痛伴大汗1小時”,ECG:V1V5導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高約0.3mv, 有高血壓史 v 急診行

4、CAG: 多支血管病變,LAD、LCX閉塞,RCA長段病變 遵循指南:同期處理梗死非 IRA v 患者BP 90/ 60 mmHg,考慮合并心源性休克,植入IABP v LAD抽吸血栓,植入支架,患者血壓未見明顯好轉(zhuǎn),故繼續(xù)行 LCX 介入治療,植入支架 v 患者術(shù)后血壓逐漸升高,病情穩(wěn)定,10d后好轉(zhuǎn)出院 STEMI并心原性休克PCI-非 IRA如何處理 PCI is recommended for patients with acute MI who develop cardiogenic shock and are suitable candidates.(Level of Eviden

5、ce: B) In patients with multivessel disease, revascularization of the noninfarct artery may be necessary to maximize myocardial perfusion IIIa IIbIII B STEMI合并MVD非 IRA 血運重建的階段性PCI策略 v v 指南對急性期非 IRA處理原則已有界定( 類適應(yīng)證),依據(jù)只是大多數(shù)專家的共識,證 據(jù)級別為C或B,缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù) v 目前STEMI合并MVD非 IRA 血運重建策略仍 存在爭議 v 回顧2010以前關(guān)于“STEMI合

6、并MVD非 IRA PCI血運重建”的17篇主要文獻: 三種重建策略 保守策略:急性期僅處理 IRA - 指南支持 激進策略:急性期同時處理 IRA和非IRA - 存在爭議,僅適合特殊病情 折中策略:急性期僅處理 IRA,圍術(shù)期階 段性處理 非IRA - 結(jié)果良好,有望達成共識 v 完全血管化 多處大于90%的狹窄 不穩(wěn)定斑塊 v 未合并心源性休克時完全血管化增加院內(nèi)死亡率和 MACE事件發(fā)生率 J Am Coll Cardiol 2009;54:2205 41 J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:2231. Am J Cardiol 2009;104:50713. E

7、ur Heart J 2011;32:396403. J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:62733 左主干急性閉塞并心源性休克PCI策略 v LM病變PCI前應(yīng)做好心臟輔助裝置的植入或預(yù)備好 v IABP是解決AMI LM病變急性期泵衰竭的強力支持 左主干急性閉塞并心源性休克左主干急性閉塞并心源性休克PCIPCI策略策略 左主干急性左主干急性閉閉閉閉塞并心源性休克塞并心源性休克PCIPCI v 男性,56歲歲,“突發(fā)發(fā)胸痛伴大汗4小時時”,ECG:V1V5導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) ST段壓壓低約約0.2mv v 急診診行CAG: 多支血管病變變,LM閉閉塞 v 植入IABP,抽吸血栓

8、,植入支架,LAD、LCX血流恢復(fù) v 患者病情穩(wěn)穩(wěn)定,10d后出院 心 肺 血 流 動 力 學 支 持 發(fā) 展 史 IABP TandemHeartImpellaHemopumpECMO (體外膜肺) CPS (經(jīng)皮心肺循環(huán)支持 ) 90s80s70s00s IABP和左室輔助裝置比較 導(dǎo)管 鞘管 穿刺點 抗凝 穿間隔 肢體缺血 預(yù)充容量 LV無負荷工作 需要穩(wěn)定節(jié)律 血流動力學改善功效 IABP和左室輔助裝置比較的薈萃分析: 血液動力學指標改善 IABP和左室輔助裝置比較的薈萃分析 30天死亡率無差異 IABP的客觀評價 v IABP是急性心肌梗死并發(fā)心源性休克治療時目前最常用的 輔助循環(huán)

9、裝置,它能有效逆轉(zhuǎn)組織低灌注,但需聯(lián)合冠狀 動脈血運重建治療以迅速開通梗死相關(guān)動脈,恢復(fù)心肌再 灌注,以降低死亡率。 v IABP最大局限是于對血壓及冠狀動脈血流的影響依賴于左 心室功能狀態(tài),對血流動力學改善常常是暫時性的,常出 現(xiàn)“氣囊依賴性”,對血流動力學完全崩潰的患者,僅能提 供很小的循環(huán)支持。 充氣時機:在心臟舒張期 充氣益處 升高舒張壓力,增加冠脈血流 增加冠狀動脈側(cè)枝循環(huán) 增加體循環(huán)灌注 放氣時機:在等容收縮期,主動脈瓣開放前瞬間 放氣益處 減少后負荷 縮短等容收縮期(IVC) 增加每搏量 增加前向血流 并改善腦的灌注 TT 38(1):152-60. 2012年之前的證據(jù)等級:B

10、、C 缺乏大規(guī)模多中心隨機臨床實驗結(jié)果 v 2009年6月-2012年3月,600例心源性休克患者,接受早期 再血管化(PCI或CABG)。隨機分為:IABP 組(n=301) ; 對照組 (n=299) 。 v 主要終點結(jié)果顯示IABP并未降低CS患者30天死亡率。 v 次級終點:血液動力學穩(wěn)定時間,住監(jiān)護室時間,血乳酸值 ,兒茶酚胺類藥物劑量及使用時間,腎功能均無顯著差異。 ESC 2012 IABP-SHOCK II研究 IABP并未降低CS患者30天死亡率 安全性指標 安全性:腦卒中、出血并發(fā)癥,外周動脈缺血并發(fā)癥, 敗血癥 發(fā)生率均無顯著差異 支持IABP不支持IABP 一項項STE

11、MI應(yīng)應(yīng)用IABP的Meta分析: 我們們是否應(yīng)應(yīng)當修訂訂指南? Class I /C IIb /B 2012年之后2012年之前 Class I /B IIa /B 人工心臟輔助循環(huán)裝置 v 1962年,Dennis 等發(fā)明左心房-股動脈旁路技術(shù) v 自1990年Glassman 等報告TandemHeart的研制和應(yīng)用結(jié) 果以來,左心輔助裝置(pLVAD)的研究及應(yīng)用不斷深入 ,主要有: Tandem Heart裝置:不僅可以作為左心室輔助,也可單 獨或同時作為右心室輔助。 Impella系統(tǒng):操作便捷,可用于左心室或右心室輔助循 環(huán)。 A-Med Systems pLVAD,體外心臟輔助

12、循環(huán)泵。 體外膜氧合器(ECMO),是一種持續(xù)體外生命支持療法 的手段,是將血液從體內(nèi)引到體外,經(jīng)膜式氧合器(膜肺) 氧合再用泵將血灌入體內(nèi),替代或部分替代人的心、肺功能 ,支持生命以爭取心、肺病變治愈及功能恢復(fù)的機會。 人工心臟輔助循環(huán)裝置應(yīng)用的客觀評價 v優(yōu)點:心臟代謝降低,增加心排出量(CO)和心 臟指數(shù)(CI),降低心室壁張力、改善心內(nèi)膜面血 流,增加氧供應(yīng)、減少需氧量,改善心室重塑,提 高細胞修復(fù)和生存能力。 v缺點:操作相對復(fù)雜,外周血管創(chuàng)傷大,穿刺鞘最 小12F,費用高。 心臟輔助泵(Tandem Heart pLVAD) v 左房股動脈 LVAD:通過股 靜脈插管穿過房間隔插管

13、到左 房,抽取左房的血液到外周動 脈(一般為股動脈)再逆灌至 腹大動脈和胸大動脈。 v 最大流量 4L/minute。 v IABP相比,Tandem系統(tǒng)有 助于改善患者的血流動力學參 數(shù)。 Impella 輔助泵 Pressure Lumen Motor Blood outlet Blood Inlet v 操作更為簡單為簡單 v 增加心排量,減輕輕LV負負荷 vLP 2.5型:經(jīng)動經(jīng)動 脈側(cè)側(cè)直徑12F;最大流量 2.5L/minute vLP 5.0型:經(jīng)動經(jīng)動 脈側(cè)側(cè)直徑21F;最大流量 5L/minute v 由股動脈逆行插管至左心室,傳導(dǎo)器在導(dǎo)管尖段,導(dǎo)管尖部多個側(cè)孔將心 室血液抽

14、入導(dǎo)管,由主動脈瓣上方的導(dǎo)管側(cè)孔再灌注至主動脈,使左心室 “無負荷”工作。 A-Med Systems pLVAD v泵在體外。 v可根據(jù)需要更換不同功率和心排出量的泵,而不需 重新置換導(dǎo)管系統(tǒng)。 v除外科領(lǐng)域外應(yīng)用較少。 體外膜氧合器(ECMO) v特點是有良好的氧合作用,但不能真正直接做到心 臟“無負荷“工作。 v且因在外周血管建立了靜脈-ECMO-動脈通路而增 加了心臟后負荷。 v適用于伴有嚴重低氧血癥的心源性休克。 血流動力學支持評價 裝置方式血流動力學改善 IABP主動脈內(nèi)氣囊通 過與心動周期同 步的充放氣,達 到輔助循環(huán)的作 用 增加心輸出量10%- 20% Tandem Hear

15、t 左房-主動脈 左心室無負荷工 作 最大流量 4L/minute Impella左室-主動脈 直接減少左室負 荷 LP 2.5型最大流量 2.5L/minute LP 5.0型最大流量 5L/minute 心臟輔助泵與IABP隨機對照治療伴有心源性 休克AMI的研究 v Melchior S. J Am Coll Cardiol 2008;52:15841588 結(jié)果:對于心源性休克的AMI,應(yīng)用心臟輔助泵是可行和 安全的,與IABP相比,提供了更好的血液動力學支持 心臟輔助泵與IABP比較結(jié)果 可以改善血液動力學指標;但病死率接近,會增加出血、肢 體缺血,需要大樣本隨機對照研究進一步評估

16、p=NS (J Am Coll Cardiol 2009;54:24302434) 心臟輔助泵應(yīng)用指南 v 2011年ACC/AHA PCI治療的指南推薦: v 對于ST段抬高心肌梗死伴心源性休克,藥物治療不能迅速 穩(wěn)定者,pLVAD為I類推薦、B級證據(jù)。 v 在仔細選擇的高危PCI患者中使用pLVAD可能是合適的,為 b類推薦、C級證據(jù)。 v 某些室性心律失常的復(fù)雜射頻消融也可應(yīng)用pLVAD。 v 心臟外科手術(shù)前穩(wěn)定血液動力學。 v 恢復(fù)期的過渡治療:急性心肌梗死后、心臟手術(shù)后的心肌“ 震蕩“。 v 永久治療的過渡:為手術(shù)植入永久LVAD前做準備、心臟移 植患者的術(shù)前治療。 小 結(jié) 急性心肌梗死合并心源性休克的處理: v 迅速恢復(fù)梗死相關(guān)血管的血流是治療休克的關(guān)鍵 v 首選PCI “罪犯”血管 v 如果休克持續(xù)存在,考慮處理其他血管 v IABP目前臨床上被認為是一種有效的支持措施 v 對于嚴重的難治性心源性休克患者,使用pLVAD后可以顯著改善血液動力 學狀態(tài):顯著升高SBP、DBP和MAP,增加CI、左心室射血分數(shù)(LVEF ),顯著降低PCWP、平均肺動脈壓(PAP),改善組織器官灌注和氧合 ,從而使其得以保護和恢復(fù)。pLVAD作為心臟移植前和(或)康復(fù)的過渡 期治療,能夠獲得最佳的轉(zhuǎn)歸,提高遠期生存率。 謝謝!

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