脊柱骨折ppt課件

脊柱骨折,-主講人：陳首令 2017.7.6,解剖 概念 分型 臨床表現(xiàn) 急救和搬運 治療原則 常見的護理問題 護理措施 出院指導(dǎo),一、解剖,脊柱分別由7塊頸椎、12塊胸椎、腰椎5塊、骶椎5塊（成年后合為骶骨）、尾椎3-4塊（合成尾骨）組成。 椎骨的一般形態(tài)，由前方短圓柱形的椎體和后方板狀的椎弓組成。 第一頸椎又名寰椎，第二頸椎又名樞椎，第七頸椎又名隆椎，體表易觸及，常作為計數(shù)椎骨序數(shù)的標志。 胸椎體表標志肩胛下角平第七胸椎。 腰椎體表標志髂前上嵴最高點平腰3、4間隙。,椎間盤：是連接相鄰兩個椎體的纖維軟骨盤（第1、2頸椎之間除外），成人有23個椎間盤。椎間盤由兩部分構(gòu)成，中央部分為髓核，是柔軟而富有彈性的膠狀物質(zhì)，為胚胎時脊索的殘留物，周圍部為纖維環(huán)，是由多層纖維軟骨環(huán)按同心圓排列組成，富于堅韌性，牢固連接各椎體上、下面，保護髓核并限制髓核向周圍膨出，椎間盤既堅韌，又富彈性，承受壓力時被壓縮，除去壓力后又復(fù)原，具有彈性墊的作用，又可緩沖外力對脊柱的震動，也可增加脊柱的運動幅度。當纖維盤破裂，髓核容易向后外脫出，突入椎管或椎間孔，壓迫相鄰的脊髓或神經(jīng)根引起牽涉性痛，臨床稱為椎間盤脫出癥。,Denis 提出三柱理論.將人脊柱解剖學上分三柱： 前柱包括前縱韌帶，椎體和椎間盤的前 2/3 中柱包括椎體和椎間盤的后 1/3，后縱韌帶,中柱是維持脊柱穩(wěn)定的關(guān)鍵。只要中柱是完整的，則脊柱的力學性能是穩(wěn)定的，能承受正常載荷，假若前 、 中柱或后、中柱受損，則脊柱是不穩(wěn)定的，并可能有神經(jīng)損傷。 后柱包括椎根，椎板，小關(guān)節(jié)，以及后方韌帶復(fù)合體.,脊柱骨折是指脊柱骨的連續(xù)性中斷，常表現(xiàn)為椎體的壓縮。是較嚴重的外傷，常發(fā)生于工礦、交通事故、高處墜落、自然災(zāi)害等。傷情嚴重復(fù)雜，多發(fā)傷、復(fù)合傷較多，并發(fā)癥多，可導(dǎo)致病人脊髓損傷、失血性休克等合并癥。合并脊髓傷時預(yù)后差，甚至造成終生殘廢或危及生命。是較為常見的骨折之一，占全身骨折的5%6%。它可見于各個年齡段，青壯年多見。 脊柱骨折常見于外傷，尤其是暴力因素；椎體腫瘤、感染、骨質(zhì)疏松等也可導(dǎo)致骨折。,二、概念,一、脊柱骨折按作用力方向分為以下3種： （1）屈曲性損傷。 （2）垂直壓縮性損傷。 （3）過伸性損傷。 骨折以胸腰段最為常見。單純脊柱骨折可造成脊柱的穩(wěn)定性破壞，引起腰痛；由于椎體后方有脊髓和馬尾組織的存在，脊柱骨折尤其是中柱的骨折常會造成脊髓損傷，報道可達70%，頸、胸、腰椎單純性骨折或脫位經(jīng)積極治療，一般預(yù)后良好；若合并有脊髓、馬尾或神經(jīng)損傷，視其神經(jīng)功能恢復(fù)情況來決定預(yù)后。,三、分型,二、根據(jù)部位分為頸椎、胸椎、腰椎骨折脫位，按椎骨解剖分為椎體、椎弓、關(guān)節(jié)突、橫突、棘突骨折。 三、根據(jù)脊柱骨折的穩(wěn)定程度分為： 1、不穩(wěn)定骨折：指穩(wěn)定脊柱骨折的因素受到嚴重破壞。 2、穩(wěn)定性骨折：骨折后無移位傾向，如單純椎體壓縮骨折。 四、根據(jù)脊柱骨折有無脊髓損傷可分為：單純脊柱骨折、合并脊髓損傷的脊柱骨折。 五、根據(jù)骨折形態(tài)分類：壓縮骨折、爆裂骨折、骨折脫位等。,四、臨床表現(xiàn) 疼痛、壓痛 腫脹、淤血 肌肉痙 活動受限 畸形 神經(jīng)損害 影象學表現(xiàn),疼痛、部分受傷節(jié)段有腫脹、皮下淤斑或皮膚破損，脊柱側(cè)彎后凸甚至是脫位畸形。 損傷節(jié)段棘突有壓痛，腰背肌有痙攣壓痛。 部分合并有四肢或下肢麻木或無力，尿儲留及便秘。 X線檢查 是最經(jīng)濟而迅速的診斷手段，它可反應(yīng)骨折的部位、類型及移位程度。脊柱骨折依x線表現(xiàn)，分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型骨折，穩(wěn)定型骨折是指椎體壓縮小于14-13，骨折無移位，無神經(jīng)壓迫癥狀，經(jīng)非手術(shù)治療骨折可自行愈合；而不穩(wěn)定型骨折是指骨折壓縮或移位程度大，或合并有脊髓或神經(jīng)根受壓癥狀，需手術(shù)治療進行椎管減壓及椎體復(fù)位固定，如爆裂骨折等。,5. CT檢查 有利于判定移位骨折塊侵犯椎管程度和 發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤。 6. MRI(磁共振)檢查 對判定脊髓損傷狀況極有價值。MRI可顯示脊髓損傷早期的水腫、出血，并可顯示脊髓損傷的各種病理變化，脊髓受壓、脊髓橫斷、脊髓不完全性損傷、脊髓萎縮或囊性變等。 7. SEP(體感誘發(fā)電位) 是測定軀體感覺系統(tǒng)(以脊髓后索為主)的傳導(dǎo)功能的檢測法。對判定脊髓損傷程度有一定幫助?，F(xiàn)在已有MEP(運動誘導(dǎo)電位)。 8. 脊髓造影 脊髓造影對陳舊性外傷性椎管狹窄診斷有意義。,脊髓損傷后，在損傷平面以下的運動、感覺、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害。 1.感覺障礙。損傷平面以下的痛覺、溫度覺、觸覺及本體覺消失。參照脊神經(jīng)皮節(jié)分布可判斷脊髓損傷平面. 2.運動障礙。脊髓休克期，脊髓損傷節(jié)段以下表現(xiàn)為軟癱，反射消失。休克期過后若是脊髓橫斷傷則出現(xiàn)上運動神經(jīng)元性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進出現(xiàn)髕陣攣及踝陣攣及病理反射。,3.括約肌功能障礙。脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成無張力性膀胱所致。休克期過后，若脊髓損傷在骶髓平面以上，可形成自動反射膀胱，殘余尿少于100毫升，但不能隨意排尿。若脊髓損傷平面在園錐部骶髓或骶神經(jīng)根損傷，則出現(xiàn)尿失禁、尿儲留，膀胱的排空需通過增加腹壓（腹部用手擠壓）或用導(dǎo)尿管來排空尿液。大便也同樣可出現(xiàn)便秘和失禁。 4. 反射異常 可出現(xiàn)反射亢進及病理征,肌力的分級 0級：肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力。 級：肌肉有主動收縮力（可見肌肉輕微收縮），但不能帶關(guān)節(jié)活動。 級：可以帶動關(guān)節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力（肢體能在床上平行移動）。 級：能對抗地心引力做主動關(guān)節(jié)活動，但不能對抗阻力，肢體可以克服地心吸引力，能抬離床面。 級：能對抗較大的阻力，但比正常者弱（肢體能做對抗外界阻力的運動） 級：正常肌力（肌力正常，運動自如）,要點 ，保持脊柱相對穩(wěn)定，呈軸線翻身，避免脊髓再次損傷。 方法 平移法 滾動法,非手術(shù)治療 適用于穩(wěn)定型骨折，脊髓無損傷或無受壓者，可以采用保守治療方法?！皦|枕背伸肌鍛煉法”，是一種可行方法。具體做法為病人仰臥硬板床上，腰部用塔形枕墊起，墊枕正對骨折部位，保持脊柱過伸位。先靜臥23天，待骨折處出血停止，疼痛減輕及腹氣脹反應(yīng)消退后即開始如圖示方法，逐漸加強鍛煉。病人臥床3個月，天天堅持鍛煉，大部分病人可獲得良好的結(jié)果。此法的缺點是需較長時間的臥床，且對一些比較嚴重的壓縮骨折，有時復(fù)位不夠滿意。亦可用兩桌法和懸吊法。對于椎體前方壓縮50以上者，特別是青年患者，最好進行手術(shù)復(fù)位固定?？梢允构钦劢馄蕪?fù)位，而且術(shù)后可早期下地活動。 手術(shù)治療 ：適用于不穩(wěn)定型骨折及脫位嚴重，伴脊髓受壓及損傷者，手術(shù)方法：骨折復(fù)位，固定，椎管減壓。,六、治療原則,頸椎半脫位 石膏頸圍領(lǐng)固定3個月不穩(wěn)定或畸形脊柱融合術(shù) 穩(wěn)定骨折 壓縮或移位較輕者，用頜枕吊帶在臥位牽引復(fù)位。牽引重量35kg。復(fù)位后隨即用頭頸有石膏固定，固定時間約3個月。石膏干硬后即起床活動。有明顯壓縮或移位，或脫位者，用持續(xù)顱骨牽引復(fù)位。牽引重量35kg，必要時可增加610kg。及時攝X線片復(fù)查，如已復(fù)位，即用頭頸胸石膏固定，固定時間同前。,焦慮 疼痛 軀體移動障礙 有皮膚完整性受損的危險 潛在并發(fā)癥：窒息、肢體感覺運動功能障礙 知識缺乏：腰背肌鍛煉知識,七、常見的護理問題,非手術(shù)治療及術(shù)前護理 （1）、心理護理 由于脊柱手術(shù)風險性大，病人及家屬對手術(shù)效果信心不足，往往會出現(xiàn)焦慮，從而影響康復(fù)。手術(shù)前，應(yīng)向病人及家屬說明手術(shù)目的及探查減壓、復(fù)位及固定的基本方法，穩(wěn)定其情緒 （2）、飲食 高蛋白、高維生素、高鈣、高纖維素的食物，多食蔬菜、水果。但飲食種類需根據(jù)是否有腹脹而定，可從流質(zhì)飲食開始，逐漸過度到軟食。 （3）、體位 臥硬板床，定時以滾動法翻身，胸椎或腰椎骨折的病人可在仰臥位時胸背部的后方墊一軟枕，以利骨折的復(fù)位。臥床時間一般為6-8周。,八、護理措施,（4）、牽引 頸椎牽引適用于頸椎骨折或脫位的病人，分為頜枕帶牽引和顱骨牽引2種，牽引重量為3-5公斤，但不超過10公斤，以免造成脊髓和周圍肌肉的牽拉性損傷，腰椎牽引適用于肌肉痙攣、腰痛明顯并需骨折復(fù)位的病人。 （5）、病情觀察 密切觀察生命體征、肢體活動及軀體麻痹平面的變化。如發(fā)現(xiàn)受傷平面以下感覺、運動、反射完全消失或部分消失，則有脊髓損傷的可能，應(yīng)立即報告醫(yī)生，緊急處理。對多發(fā)性損傷病人還需密切觀察神志、瞳孔、胸部、腹部及小便情況。,（6）、功能鍛煉 腰背肌是保證骨折發(fā)生后脊柱穩(wěn)定性重建的主要因素，如腰背肌力量較差，傷后極易發(fā)生椎體不穩(wěn)和滑脫。一般病人在傷后1周內(nèi)可進行腰背肌的鍛煉，但在脊柱骨折伴腰背肌有較為嚴重的挫傷或撕裂傷時，其鍛煉應(yīng)推遲到傷后3-4周。鍛煉法有仰臥位及俯臥位鍛煉法。 仰臥位鍛煉法有：5點支撐法，4點支撐法，3點支撐法。 俯臥位鍛煉法又叫飛燕點水法，難度較大。,（7）、氣管推移法 若行頸椎前路手術(shù)者，術(shù)前需指導(dǎo)協(xié)助病人行氣管推移訓(xùn)練。囑病人用自己的2-4指在皮外插入切口一側(cè)的內(nèi)臟鞘和血管神經(jīng)鞘間隙處，持續(xù)地向非手術(shù)側(cè)推移。開始3次/日，每次持續(xù)10-20分鐘，每次間隔2-3小時，以后逐漸增加4次/日，每次30-60分鐘，累計達600分鐘即可。但心功能嚴重障礙者禁用，年老體弱者慎用。,術(shù)后護理 （1）、飲食 宜高蛋白、高糖、富含膠愿及粗纖維的食物。 （2）、體位 頸椎術(shù)后病人返回病房時，應(yīng)保護頸部，勿使頸部旋轉(zhuǎn)，且輕移輕放，減少搬動對內(nèi)固定的影響，頸部兩旁放置沙袋或佩帶頸圍，以使頸部制動，頸圍松緊要適宜，過松起不到固定作用，過緊會導(dǎo)致呼吸不暢，頸部皮膚壓瘡，翻身時頸部也需制動，頭、肩、髖應(yīng)在同一平面上，以維持頸椎的固定，將病人置于智能按摩床墊上，以減少翻身。,（3）、傷口引流管 常規(guī)放置引流管，外接引流袋或置負壓引流裝置進行持續(xù)引流，以防傷口內(nèi)積血。引流過程中防止引流管扭曲、受壓、松動及脫出，保持引流管通暢。每日觀察引流液的量、色，引流量一般為80-200ml，引流液早期為陳舊性血液，24小時后血清樣液體。若引流液色澤鮮紅或量增多，應(yīng)考慮為傷口術(shù)野出血，須立即報告醫(yī)生給予止血處理，若引流液為血清樣液體且每日量多，應(yīng)考慮有腦脊液漏，宜取平臥或頭低足高位，盡早拔除引流管以閉合傷口，及時更換敷料，加強抗生素的使用，預(yù)防頭痛及感染。,（4）、病情觀察 警惕窒息 頸部手術(shù)需在全麻下進行，手術(shù)操作會牽拉氣管、食管，術(shù)后可出現(xiàn)水腫及呼吸道分泌物增加。當病人有聲音嘶啞、憋氣、呼吸表淺時，提示有喉頭水腫的可能，易并發(fā)窒息，須嚴密觀察并妥善處理。頸椎前路術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難，伴有頸部增粗者，多因頸深部血腫壓迫氣管所致；若出現(xiàn)極度呼吸困難、口唇發(fā)紺及鼻翼煽動，立即配合醫(yī)生在床旁剪開縫線，放出積血。頸椎后路手術(shù)出現(xiàn)呼吸困難者，多系局部血腫壓迫或水腫反應(yīng)所致，應(yīng)立即準備氣管插管與呼吸機，對不伴有頸部腫脹的呼吸困難，多系喉頭水腫所致，應(yīng)準備氣管切開包、氧氣瓶、吸引器等搶救器材 。,b）警惕肢體感覺、運動及括約肌功能障礙 脊椎手術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷或刺激脊髓，可出現(xiàn)血腫壓迫或水腫反映而致肢體感覺、運動及括約肌功能障礙。一般來說，術(shù)后24小時內(nèi)為血腫形成期，術(shù)后48小時為水腫高峰期。故應(yīng)觀察四肢感覺、運動及括約肌功能每小時1次，當出現(xiàn)肢體麻木、肌力減弱時，應(yīng)立即報告醫(yī)生做脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，必要時行探查及血腫清除術(shù)。 （5）、指導(dǎo)病人早期功能鍛煉 包括腰背肌及全身功能鍛煉。,a. 術(shù)后當天行股四頭肌等長收縮，防止肌肉萎縮。方法為患者平臥足尖朝上。用力伸膝繃緊大腿肌肉。持續(xù)5-10秒。然后放松肌肉。,踝 泵 運 動,術(shù)后第一天開始直腿抬高練習。以增強股四頭肌及腘繩肌的肌力。方法為患者平臥足尖朝上。伸直膝關(guān)節(jié)并收緊四頭肌后抬高患肢.足跟距床面20cm.持續(xù)5-6秒放下肢體放松肌肉。,直 腿 抬 高 運 動,（6）并發(fā)癥,截癱病人長期臥床,皮膚知覺喪失，骨隆起部位的皮膚長期受壓于床褥與骨隆突之間而發(fā)生神經(jīng)營養(yǎng)性改變，皮膚出現(xiàn)壞死，稱為褥瘡。引起感染和炎性滲出，并可向深部發(fā)展達到骨骼引起骨髓炎，褥瘡不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。,防治方法：保持床墊平軟，避免尿糞污染，定期清潔保持皮膚干燥。每兩小時翻身一次，日夜堅持。對骨隆起部位。如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等處，用軟墊或氣墊保護。局部每日用2550%酒精擦洗，滑石粉按摩。若已發(fā)生褥瘡可行理療、紫外線照射，換藥時剪去壞死組織，并應(yīng)用一些化腐生機類藥物。待炎癥控制，肉芽新鮮時作轉(zhuǎn)移皮瓣閉合傷口,由于括約肌功能的喪失，傷員因尿潴留需長期留置導(dǎo)尿管，易發(fā)生泌尿道感染和結(jié)石,男性病員還會發(fā)生副睪丸炎。,插導(dǎo)尿管時嚴格無菌技術(shù)，導(dǎo)尿管每周更換一次。 沖洗膀胱每日12次，可用生理鹽水，3%硼酸液或0.10.05%呋喃西林液沖洗。 導(dǎo)尿管每4小時開放一次，以訓(xùn)練形成自動膀胱，避免膀胱長期空虛而攣縮使膀胱容量減小。 鼓勵病人多飲水，每日3000毫升以上。 膀胱殘余尿量小于100毫升時即可拔除導(dǎo)尿管。 有感染時使用抗菌素治療。 目前認為預(yù)防泌尿系感染處理尿潴留的最好措施是不予留置導(dǎo)尿管，采用第4小時一次的間歇性導(dǎo)尿。,高位截癱患者肋間肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易發(fā)生肺部感染。防治辦法是鼓勵翻身、咳嗽，協(xié)助咳痰，必要時用吸引器吸出。每日做霧化吸入23次。分泌物粘稠量多，無力排出者必要時作氣管切開。,便秘 指導(dǎo)患者多飲溫開水，多吃新鮮蔬菜水果及粗纖維食物。 指導(dǎo)患者按摩腹部，增加腸蠕動，在床上練習肛門括約肌的收縮功能。 大便難解時，可用開塞露或泡服番瀉葉，必要時行灌腸。,深靜脈栓塞,下肢深靜脈栓塞 如患者出現(xiàn)下肢不對稱和一側(cè)肢體突然發(fā)生的腫脹，伴有脹痛，特別在腓腸肌的鈍痛，行走時加重，淺靜脈怒張，提示出現(xiàn)下肢深靜脈栓塞，是長期臥床病人有可能發(fā)生的嚴重并發(fā)癥。 預(yù)防性活動：至少2-3小時翻身一次，被動鍛煉每4小時一次。 穿彈力襪，利于回流減少靜脈淤滯，降低末端腓腸肌靜脈血栓。 間歇外部加壓，能迅速擠壓足部靜脈，增加血流速度。 靜脈穿刺時注意，盡量避開下肢尤其是左下肢的血管，保證一次性穿刺成功，減少不必要的股靜脈穿刺。 遵醫(yī)囑用藥，小計量低分子肝素，血小板抑制劑等。 警惕肺栓塞的形成：多發(fā)生在久臥開始活動時，當出現(xiàn)氣急，咳嗽，呼吸困難，咯血樣泡沫痰等癥狀時應(yīng)及時處理。,繼續(xù)進行功能鍛煉，第1個月主要在床上進行四肢活動及腰背肌鍛煉，2-3個月后可下床進行步行及適度的活動。 復(fù)查 定期（12個月）復(fù)查x線片，了解內(nèi)固定有無移位及骨折愈合情況。,九、出院指導(dǎo),