建筑工程事故分析和處理.ppt

,建筑工程事故分析與處理,葉 作 楷,2013年12月,安全是最好的節(jié)約，事故是最大的浪費(fèi) 安全第一 預(yù)防為主 警鐘長鳴 事故為零,建筑工程事故,質(zhì)量事故,安全事故,建筑產(chǎn)品生產(chǎn)過程中的特征,群體性,事故的預(yù)防與控制,工程事故分析與處理,事故的基本概念與理論,一、 事故的基本概念 （一）事故(定義) （二）事故的特征； （三）事故形成的基本要素 （四）事故發(fā)生概率與后果嚴(yán)重度 （五）事故隱患的形成與發(fā)展 二、事故的基本特性,5,三、事故形成的基本要素,事故的基本概念,事故的若干定義 （百科全書）：事故是指人們在進(jìn)行有目的的活動(dòng)過程中，突然發(fā)生的違反人們意愿，并可能使有目的的活動(dòng)發(fā)生暫時(shí)性或永久性中止，造成人員傷亡或（和）財(cái)產(chǎn)損失的意外事件。 簡單說，凡是引起人身傷害、導(dǎo)致生產(chǎn)中斷或國家財(cái)產(chǎn)損失的所有事件統(tǒng)稱為事故。,7, 事故的基本概念 事故是發(fā)生在人們的生產(chǎn)、生活活動(dòng)中的意外事件。 事故是以人體為主，在與能量系統(tǒng)關(guān)連中突然發(fā)生的與人的希望和意志相反的事件。（生態(tài)系統(tǒng)） 事故是意外的變故或?yàn)?zāi)禍。,8,在眾多事故的定義中，伯克霍夫（Berckhoff）的定義較著名。 伯克霍夫認(rèn)為，事故是個(gè)人或集體在為實(shí)現(xiàn)某種意圖而進(jìn)行的活動(dòng)過程中，突然發(fā)生的、違反人的意志的、迫使活動(dòng)暫時(shí)或永久停止的事件。 事故的特征： 1事故是一種發(fā)生在人類生產(chǎn)、生活活動(dòng)中的特殊事件，人類的任何生產(chǎn)、生活活動(dòng)過程中都可能發(fā)生事故。（目標(biāo)的行動(dòng)過程中）,9,2事故是一種突然發(fā)生的、出乎人們意料的意外事件。由于導(dǎo)致事故發(fā)生的原因非常復(fù)雜，往往包括許多偶然因素，因而事故的發(fā)生具有隨機(jī)性。在一起事故發(fā)生之前，人們無法準(zhǔn)確地預(yù)測什么時(shí)候、什么地方會(huì)發(fā)生什么樣的事故。（意外事件） 3事故是一種迫使進(jìn)行著的生產(chǎn)、生活活動(dòng)暫時(shí)或永久停止的事件。事故中斷、終止人們正?；顒?dòng)的進(jìn)行，必然給人們的生產(chǎn)、生活帶來某種形式的影響。因此，事故是一種違背人們意志的事件，是人們不希望發(fā)生的事件。（目標(biāo)行動(dòng)停止）,10,事故這種意外事件除了影響人們的生產(chǎn)、生活活動(dòng)順利進(jìn)行之外，往往還可能造成人員傷害、財(cái)物損壞或環(huán)境污染等其他形式的嚴(yán)重后果。 因此，事故是在生產(chǎn)、生活活動(dòng)過程中突然發(fā)生的、違反人們意志的、迫使活動(dòng)暫時(shí)或永久停止的并可能造成人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失或環(huán)境污染的意外事件。,11,根據(jù)上述眾多事故定義，在結(jié)合事故共性與生產(chǎn)系統(tǒng)本身特點(diǎn)的基礎(chǔ)上確定了具體生產(chǎn)過程中事故的定義。 生產(chǎn)事故是指在生產(chǎn)活動(dòng)中，由于人們受到科學(xué)知識(shí)和技術(shù)力量的限制，或者由于認(rèn)識(shí)上的局限，有的還不能防止、或能防止而未有效控制出現(xiàn)的違背人們意愿的具有現(xiàn)象上偶然性、本質(zhì)上必然性的事件序列；它的發(fā)生，從結(jié)果上看具有隨機(jī)性，即事故的發(fā)生可能迫使生產(chǎn)系統(tǒng)暫時(shí)或較長時(shí)間或永遠(yuǎn)中斷運(yùn)行，也可能伴隨人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失和環(huán)境破壞，或者其中兩者或者三者同時(shí)出現(xiàn)。 這一定義從內(nèi)涵到外延對事故都給出了明確的標(biāo)準(zhǔn)。,12,簡而言之，事故是在以人為主體的系統(tǒng)中，在為了實(shí)現(xiàn)某一意圖而采取行動(dòng)的過程中，突然發(fā)生的與人的希望和意志相反的事件。 事故迫使人們必須依照一定的規(guī)則來設(shè)計(jì)、安排生產(chǎn)進(jìn)程和生活方式。例如，建筑施工企業(yè)的生產(chǎn)必須符合建筑安全生產(chǎn)操作規(guī)程的規(guī)定，才能有效避免事故的發(fā)生。,13,事故和事故后果（Consequence）是互為因果的兩件事情：由于事故的發(fā)生產(chǎn)生了某種事故后果。但是在日常生產(chǎn)、生活中，人們往往把事故和事故后果看作一件事件，這是不正確的。 之所以產(chǎn)生這種認(rèn)識(shí)，是因?yàn)槭鹿实暮蠊貏e是引起嚴(yán)重傷害或損失的事故后果，給人的印象非常深刻，相應(yīng)地注意了帶來某種嚴(yán)重后果的事故；相反的，當(dāng)事故帶來的后果非常輕微，沒有引起人們注意的時(shí)候，人們也就忽略了事故。,14,因此，人們應(yīng)從防止事故發(fā)生和控制事故的嚴(yán)重后果兩方面來預(yù)防事故。 另一個(gè)值得注意在是：事故與刑事案件的區(qū)別。 事故是非預(yù)謀性事件，而刑事案件是有目的、有預(yù)謀的； 事故顯然也有人員傷亡，但是事故責(zé)任人從主觀上并不希望事故后果在出現(xiàn)，因此與刑事案件有本質(zhì)的區(qū)別。事故調(diào)查與處理和刑事案件的偵察與處理從手段、立案依據(jù)等方面有本質(zhì)的區(qū)別。,15,二、事故的基本特性 大量的事故調(diào)查、統(tǒng)計(jì)、分析表明，事故有其自身特有的屬性。掌握和研究這些特性，對于指導(dǎo)人們認(rèn)識(shí)事故、了解事故和預(yù)防事故具有重要意義。 1普遍性 自然界中充滿著各種各樣的危險(xiǎn)，人類的生產(chǎn)、生活過程中也總是伴隨著危險(xiǎn)。所以，發(fā)生事故的可能性普遍存在。危險(xiǎn)是客觀存在的，在不同的生產(chǎn)、生活過程中，危險(xiǎn)性各不相同，事故發(fā)生的可能性也就存在著差異。,16,2隨機(jī)性 事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、形式、規(guī)模和事故后果的嚴(yán)重程度都是不確定的。何時(shí)、何地、發(fā)生何種事故，其后果如何，都很難預(yù)測，從而給事故的預(yù)防帶來一定困難。但是，在一定的范圍內(nèi)，事故的隨機(jī)性遵循數(shù)理統(tǒng)計(jì)規(guī)律，亦即在大量事故統(tǒng)計(jì)資料的基礎(chǔ)上，可以找出事故發(fā)生的規(guī)律，預(yù)測事故發(fā)生概率的大小。因此，事故統(tǒng)計(jì)分析對制定正確的預(yù)防措施具有重要作用。 （多發(fā)場合、多發(fā)時(shí)間、年齡、工種、工齡）,17,3偶然性與必然性(規(guī)律性) 事故的發(fā)生是隨機(jī)的（這樣出現(xiàn)，那樣出現(xiàn)，什么時(shí)候出現(xiàn)不定，呈現(xiàn)出來的現(xiàn)象也有所不同）。 但是，危險(xiǎn)是客觀存在的，而且是絕對的。因此，人們在生產(chǎn)、生活過程中必然會(huì)發(fā)生事故（認(rèn)識(shí)和對策的局限性），只不過是事故發(fā)生的概率大小、人員傷亡的多少和財(cái)產(chǎn)損失的嚴(yán)重程度不同而已。 人們采取措施預(yù)防事故，只能延長事故發(fā)生的時(shí)間間隔，降低事故發(fā)生的概率，而不能完全杜絕事故。（海因里希法則（低頻性的體現(xiàn)）,18,4因果相關(guān)性 事故是由系統(tǒng)中相互聯(lián)系、相互制約的多種因素共同作用的結(jié)果，導(dǎo)致事故的原因多種多樣。 從總體上事故原因可分為： 人的不安全行為 物的不安全狀態(tài) 環(huán)境的不良刺激作用 從邏輯上又可分為直接原因間接原因等等。這些原因在系統(tǒng)中相互作用、相互影響，在一定的條件下發(fā)生突變，即釀成事故。 繼承性多層次的(前一階段的結(jié)果可能是下一階段的原因) 通過事故調(diào)查分析，探求事故發(fā)生的因果關(guān)系，搞清事故發(fā)生的直接原因，間接原因和主要原因，對于預(yù)防事故發(fā)生具有積極作用。,19,5突變性 系統(tǒng)由安全狀態(tài)轉(zhuǎn)化為事故狀態(tài)實(shí)際上是一種突變現(xiàn)象。事故一旦發(fā)生，往往十分突然，令人措手不及。因此，制定事故預(yù)案，加強(qiáng)應(yīng)急救援訓(xùn)練，提高作業(yè)人員的應(yīng)急反應(yīng)能力和應(yīng)急救援水平，對于減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失尤為重要。,20,6潛伏性 事故的發(fā)生具有突變性，但在事故發(fā)生之前存在一個(gè)量變過程，亦即系統(tǒng)內(nèi)部相關(guān)參數(shù)的漸變過程。所以事故具有潛伏性。一個(gè)系統(tǒng)，可能長時(shí)間沒有發(fā)生事故，但這并非就意味著該系統(tǒng)是安全的。因?yàn)樗赡軡摲鹿孰[患。這種系統(tǒng)在事故發(fā)生之前所處的狀態(tài)不穩(wěn)定，為了達(dá)到系統(tǒng)的穩(wěn)定狀態(tài)，系統(tǒng)要素在不斷發(fā)生變化。當(dāng)某一觸發(fā)因素出現(xiàn)，即可導(dǎo)致事故。事故的潛伏性往往會(huì)引起人們的麻痹思想，從而釀成重大惡性事故。,俗語：千里之堤毀于蟻穴 成語：防微杜漸,21,7危害性 事故往往造成一定的財(cái)產(chǎn)損失或人員傷亡。嚴(yán)重者會(huì)制約企業(yè)的發(fā)展，給社會(huì)穩(wěn)定帶來不良影響。因此，人們面對危險(xiǎn)，能全力抗?fàn)幎非蟀踩?8可預(yù)防性 盡管事故的發(fā)生是必然的，但我們可以通過采取控制措施來預(yù)防事故發(fā)生或者延緩事故發(fā)生的時(shí)間間隔。充分認(rèn)識(shí)事故的這一特性，對于防止事故發(fā)生有促進(jìn)作用。 通過事故調(diào)查；探求事故發(fā)生的原因和規(guī)律，采取預(yù)防事故的措施，可降低事故發(fā)生的概率。,事故特性,千變?nèi)f化（表面現(xiàn)象） 無所不在 各不相同（結(jié)果） 事故是客觀存在（實(shí)事求是、客觀規(guī)律） 透過現(xiàn)象看本質(zhì)，尋求其根本原因和發(fā)展規(guī)律，盡最大努力做好事故預(yù)防工作,安全系統(tǒng)的要素,人：人的安全素質(zhì)（心理與生理、安全能力、文化素質(zhì)） 物：設(shè)備與環(huán)境的安全可靠性（設(shè)計(jì)安全性、制造安全性、使用安全性） 能量：生產(chǎn)過程中能的安全作用（能的有效控制） 信息：充分可靠的安全信息流（管理效能的充分發(fā)揮）,24,三、事故形成的基本要素 根據(jù)系統(tǒng)論的觀點(diǎn)，建筑生產(chǎn)是在一定的環(huán)境條件下，通過管理、組織職工利用所需的物質(zhì)條件（材料、機(jī)器、設(shè)備、設(shè)施）進(jìn)行作業(yè)的活動(dòng)。在一定環(huán)境條件下的生產(chǎn)過程中，管理上的缺陷加上物的不安全狀態(tài)即形成事故隱患，若存在人的不安全行為觸發(fā)事故隱患，則會(huì)發(fā)生傷害事故。事故形成的四個(gè)條件可用集合公式表示為： 事故環(huán)境的不安全條件，管理上的缺陷，物的不安全狀態(tài)，人的不安全行為,25,在“人、管理、物、環(huán)境”系統(tǒng)中，各因素之間的關(guān)系如下圖所示。從圖中可以看出，在四個(gè)因素中，人的因素處于中心位置，是主導(dǎo)因素；管理因素是關(guān)鍵；物的因素是根源；環(huán)境因素是條件。 圖1： 系統(tǒng)中人、管理、物、環(huán)境之間的關(guān)系,26,人、管理、物、環(huán)境四個(gè)因素是相互牽連的，就像一個(gè)正方形的構(gòu)成一樣，一邊長的話，另三邊也長，但起決定性作用的是管理（見下圖）。（討論點(diǎn)）,圖2 人、管理、物、環(huán)境 之間相互牽連示意,總之，事故致因的多種因素的組合，可以歸結(jié)為人和物兩大系列的運(yùn)動(dòng)。人和物的運(yùn)動(dòng)都是在一定的環(huán)境（自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境）中進(jìn)行的，因此追蹤人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)應(yīng)該和對環(huán)境的分析研究結(jié)合起來進(jìn)行，人、物、環(huán)境（環(huán)境也可包含在物中）都是受管理因素支配的。,28,任何一個(gè)事故都可以分成五個(gè)要素: 傷害或損失；事故或意外事件； 加害物體（介質(zhì)）； 直接原因； 間接原因。（逆向思維） 事故調(diào)查分析的步驟基本上是按照上述五點(diǎn)順序進(jìn)行的，但是，實(shí)際所發(fā)生的事故過程則與上述順序完全相反：首先是間接原因的存在，再由間接原因產(chǎn)生直接原因，又通過加害物體作為媒介，導(dǎo)致事故的發(fā)生，最終造成人員的傷害和財(cái)產(chǎn)損失。 在預(yù)防事故建立新的管理制度時(shí)，必須切斷它們的聯(lián)系，排除間接因素。,29,四、事故發(fā)生概率與后果嚴(yán)重度 人們是通過評價(jià)事故發(fā)生概率的大小和事故一旦發(fā)生，其后果的嚴(yán)重程度兩個(gè)方面來評價(jià)事故的危險(xiǎn)性的。 事故發(fā)生的概率是時(shí)間長度或樣本個(gè)數(shù)趨近無限大的情況下，系統(tǒng)發(fā)生事故次數(shù)與系統(tǒng)正常工作次數(shù)的比值。 即：事故的時(shí)間概率 （21） 或：事故的樣本概率 （22） 式中 P 事故發(fā)生的概率； Nd系統(tǒng)發(fā)生事故的次數(shù)； N 系統(tǒng)正常工作的次數(shù)； t 系統(tǒng)工作時(shí)間； n 同類系統(tǒng)樣本數(shù)量。,30,由于在實(shí)踐中，時(shí)間或樣本都不可能無限大，人們通常近似地將事故發(fā)生的頻率指標(biāo)作為事故發(fā)生的概率值。 事故后果嚴(yán)重度是事故發(fā)生后，其后果帶來的損失大小的度量。 事故后果帶來的損失包括: 人員生命健康方面的損失、財(cái)產(chǎn)損失、生產(chǎn)損失或環(huán)境方面的損失等可見損失 受傷害者本人、親友、同事等遭受的心理沖擊和事故造成的不良社會(huì)影響等無形的損失。,31,由于無形的損失主要取決于可見損失，因此事故后果嚴(yán)重度也可以用可見損失的大小來相對比較。 通常，以傷害的嚴(yán)重程度來描述人員生命健康方面的損失；以損失價(jià)值的金額數(shù)來表示事故造成的財(cái)物損失或生產(chǎn)損失。 風(fēng)險(xiǎn)（R）事故發(fā)生概率（P）損失嚴(yán)重度（S）,五、事故隱患的形成與發(fā)展,安全生產(chǎn)事故隱患是指生產(chǎn)經(jīng)營單位違反安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程和安全生產(chǎn)管理制度的規(guī)定，或者因其他因素在生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)中存在可能導(dǎo)致事故發(fā)生的物的危險(xiǎn)狀態(tài)、人的不安全行為和管理上的缺陷。 一般事故隱患、重大事故隱患（危害和整改難度）,事故隱患發(fā)展的三個(gè)階段： 孕育階段：基礎(chǔ)原因（隱患處于無形、隱蔽狀態(tài)）（社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、科技水平、認(rèn)識(shí)水平） 形成階段：險(xiǎn)情、 “事故苗子”、跡象（是發(fā)現(xiàn)隱患、預(yù)防事故發(fā)生的最佳時(shí)機(jī)） 消亡階段：隱患被某些偶然事件觸發(fā)，產(chǎn)生事故,問題討論,事故的定義（生產(chǎn)生活過程中、違背人們意愿的意外事件、人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失、環(huán)境污染） 事故的特性（說法眾多，但目的不變） 事故形成的基本要素（調(diào)查分析的基礎(chǔ)、防止事故發(fā)生的途徑） 事故隱患（因果聯(lián)系） 主要目的：預(yù)防事故發(fā)生、事故應(yīng)急救援、提高安全生產(chǎn)水平,34,建筑工程事故分類,（1）按事故的嚴(yán)重程度： 重大事故或倒塌事故、嚴(yán)重危及安全的事故、影響使用的事故以及影響建筑外觀的事故。 （2）按事故發(fā)生的階段： 施工事故、使用事故、改建事故。 （3）按發(fā)生部位： 地基基礎(chǔ)事故、主體結(jié)構(gòu)事故、裝修事故。 （4）按結(jié)構(gòu)類型： 砌體結(jié)構(gòu)事故、砼結(jié)構(gòu)事故、鋼結(jié)構(gòu)事故等。 （5）按建設(shè)部分級： 按傷亡人數(shù)經(jīng)濟(jì)損失分一級、二級、三級、四級。,(一)具備下列條件之一者為一級重大事故： 1、死亡三十人以上； 2、直接經(jīng)濟(jì)損失三百萬元以上。 (二)具備下列條件之一者為二級重大事故： 1、死亡十人以上，二十九人以下； 2、直接經(jīng)濟(jì)損失一百萬元以上，不滿三百萬元。 (三)具備下列條件之一者為三級重大事故： 1、死亡三人以上，九人以下； 2、重傷二十人以上； 3、直接經(jīng)濟(jì)損失三十萬元以上，不滿一百萬元。 (四)具備下列條件之一者為四級重大事故： 1、死亡二人以下； 2、重傷三人以上，十九人以下； 3、直接經(jīng)濟(jì)損失十萬元以上，不滿三十萬元。,重大事故分為四個(gè)等級,事故預(yù)防與控制,一、安全的相關(guān)概念與安全原理,二、事故致因理論,2.1 事故頻發(fā)傾向論,2.2 事故遭遇傾向論,2.4軌跡交叉理論,2.5 海恩法則與海因里希法則,2.3 事故因果連鎖論,一、安全的相關(guān)概念與安全原理,（一）、安全相關(guān)概念,1安全（Safety） 安全是免遭了不可接受的風(fēng)險(xiǎn)的狀態(tài)。 安全是一個(gè)相對概念。對于一個(gè)組織，經(jīng)過風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)，確定了不可接受風(fēng)險(xiǎn)，那么就要采取措施將不可接受風(fēng)險(xiǎn)降至可允許的程度，使得人們免遭不可接受的風(fēng)險(xiǎn)的傷害。,2. 危險(xiǎn)（Danger) 作為安全的對立面，危險(xiǎn)是指在生產(chǎn)活動(dòng)過程中，人或物遭受損失的可能性超出了可接受范圍的一種狀態(tài)。危險(xiǎn)與安全一樣，也是與生產(chǎn)過程共存的過程，是一種連續(xù)型的過程狀態(tài)。危險(xiǎn)包含了尚未為人所認(rèn)識(shí)的，以及雖為人們所認(rèn)識(shí)但尚未為人所控制的各種隱患。同時(shí)，危險(xiǎn)還包含了安全與不安全一對矛盾斗爭過程中某些瞬間突變發(fā)生外在表現(xiàn)出來的事故結(jié)果。,3風(fēng)險(xiǎn)（Risk） 特定危險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性與后果的組合。 4隱患（Hidden danger ） 指在生產(chǎn)活動(dòng)過程中，由于人們受到科學(xué)知識(shí)和技術(shù)力量的限制，或者由于認(rèn)識(shí)上的局限，而未能有效控制的有可能引起事故的一種行為（一些行為）或一種狀態(tài)（一些狀態(tài)）或二者的結(jié)合。 隱患是事故發(fā)生的必要條件，隱患一旦被識(shí)別，就要予以消除。對于受客觀條件所限，不能立即消除的隱患，要采取措施降低其危險(xiǎn)性或延緩危險(xiǎn)性增長的速度，減少其被觸發(fā)的“幾率”。,安全生產(chǎn)方針 中華人民共和國安全生產(chǎn)法第一章總則第三條規(guī)定“安全第一、預(yù)防為主”的方針，是我國對安全生產(chǎn)工作提出的一個(gè)總的要求和指導(dǎo)原則。 “安全第一”體現(xiàn)了人們對安全生產(chǎn)的一種理性認(rèn)識(shí)。它包含兩個(gè)層面： 第一層面-生命觀。 第二層面-協(xié)調(diào)觀。,第一層面，生命觀。它體現(xiàn)人們對安全生產(chǎn)的價(jià)值取向和對生命的價(jià)值觀。人的生命是崇高無尚的，每個(gè)人的生命只有一次?！鞍踩谝弧本褪且藗兌靡欢ㄒ湎圩o(hù)生命、尊重生命和保護(hù)生命，而事故就意味著對生命的摧殘與毀滅。因此應(yīng)把護(hù)生命的安全放在第一位。 第二層面，協(xié)調(diào)觀，即生產(chǎn)與安全的協(xié)調(diào)觀。任何一個(gè)系統(tǒng)的有效運(yùn)行，其前提是該系統(tǒng)處于正常狀態(tài)。從生產(chǎn)系統(tǒng)來說保證系統(tǒng)正常就是保證系統(tǒng)安全。這是保證生產(chǎn)系統(tǒng)有效運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)和前提條件。因此，應(yīng)把安全放在第一位。,生產(chǎn)需要安全 安全為了生產(chǎn),事故是如何發(fā)生的？ 事故先是由隱患轉(zhuǎn)化為危險(xiǎn)，再由危險(xiǎn)轉(zhuǎn)化而成的。因此隱患是事故的源頭，危險(xiǎn)是隱患轉(zhuǎn)化為事故過程中的一種狀態(tài)。要避免事故，就要控制這種“轉(zhuǎn)化”的條件。這個(gè)條件是人和物等一切不安全的因素，其中人是第一位的，是人因?yàn)槭д`而導(dǎo)致事故的發(fā)生。 消除事故的最好辦法就是消除隱患，控制隱患轉(zhuǎn)化為事故的條件，把事故消滅在萌芽狀態(tài)。因此，應(yīng)把預(yù)防方法作為事故控制的主要方法。,“預(yù)防為主”體現(xiàn)了人們在安全生產(chǎn)活動(dòng)中的方法論。 隱患-事故的源頭 危險(xiǎn)-一種狀態(tài) 隱患 危險(xiǎn) 事故 條件 條件 （人和物的因素） （預(yù)防因素）,俗語：,成語：,（二）安全原理,安全系統(tǒng)科學(xué)是研究如何運(yùn)用系統(tǒng)理論對管理進(jìn)行系統(tǒng)分析，以達(dá)到科學(xué)管理的優(yōu)化目標(biāo)。 安全系統(tǒng)論原理主要研究兩個(gè)系統(tǒng)對象：一是事故系統(tǒng)，二是安全系統(tǒng)，這就是安全生產(chǎn)原理。,事故系統(tǒng)的構(gòu)成,事故的四要素： 人人的錯(cuò)誤推測與錯(cuò)誤行為（統(tǒng)稱為不安全行為）； 物物的不安全狀態(tài)； 環(huán)環(huán)境狀況不良； 管管理欠缺。,在各種安全事故的原因構(gòu)成中，人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是造成事故的直接原因，將近占到95左右。實(shí)踐證明，當(dāng)物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為在一定時(shí)空發(fā)生交叉時(shí)，就是安全事故的觸發(fā)點(diǎn)。,在人物兩個(gè)系列中，任何一條軌跡能夠有效中斷或控制，事故即可避免。 德國著名心理學(xué)家、群體動(dòng)力理論的創(chuàng)始人庫爾特勒溫曾提出過著名的“群體動(dòng)力理論行為公式”： B=f(PE)，即人的行為取決于個(gè)性素質(zhì)和環(huán)境刺激。 公式中：B=f(PE)。其中B表示個(gè)體的行為，f為函數(shù)，P表示人，E表示環(huán)境。 勒溫“人的行為是個(gè)體與其周圍環(huán)境相互作用的結(jié)果”的理論，從個(gè)體因素和環(huán)境因素的相互作用來考察人的行為，揭示了人類行為的基本規(guī)律。,庫爾特勒溫（Kurt Lewin，1890-1947年）,安全系統(tǒng)要素是： 人人的安全素質(zhì)（心理與生理；安全能力；文化素質(zhì)） 機(jī)設(shè)備與環(huán)境的安全可靠性（設(shè)計(jì)安全性；制造安全性；使用安全性） 能量生產(chǎn)過程能的安全作用（能的有效控制） 信息充分可靠的安全信息流（管理效能的充分發(fā)揮）是安全的基礎(chǔ)保障,防止事故，首先必須弄清事故發(fā)生和控制原理，即事故預(yù)防原理。 所謂事故預(yù)防原理，主要是闡明事故是怎樣發(fā)生的、為什么會(huì)發(fā)生、以及如何采取措施防止事故的理論體系。它以傷亡事故為研究對象，探討事故致因因素及其相互關(guān)系、事故致因因素控制等方面的問題。,案例-韓國三豐百貨大樓倒塌事件的 工程質(zhì)量事故分析與處理,（插入視頻）,地理位置：漢城（首爾）市中心 整體結(jié)構(gòu)：地上5層、地下4層，為無梁樓蓋，即由柱直接支撐板的結(jié)構(gòu)； 開張營業(yè)：1990年7月7日 業(yè)績：平均每天營業(yè)額超過50萬美元,日平均接待顧客約4萬人次 毀于：1995年6月29日下午6點(diǎn)05分倒塌 損失：502人死亡,937人受傷,財(cái)產(chǎn)損失高達(dá)2700億韓元(約合2.16億美元) 性質(zhì)：韓國歷史上在和平時(shí)期傷亡最嚴(yán)重的一起事故！ 也是世界上一座建筑倒塌的最大傷亡事故！,地震？,恐怖襲擊？,地基不穩(wěn)？,瓦斯爆炸？,（插入視頻）,原因一：肆意改動(dòng)設(shè)計(jì)圖紙,四層辦公樓五層百貨大樓，為了安裝自動(dòng)扶梯，導(dǎo)致許多承重柱被取消以騰出空間。 5樓：溜冰場8家傳統(tǒng)韓國餐廳，混凝土地面下添加了一層加熱設(shè)備，每家餐廳又加裝了大型廚房設(shè)備，這極大的增加了承重結(jié)構(gòu)的負(fù)擔(dān)。,原因分析,原因二：施工方偷工減料存隱患,調(diào)查小組在進(jìn)行大樓的骨架與藍(lán)圖的比對時(shí)，發(fā)現(xiàn)的更大秘密是支撐四、五樓的柱子直徑大幅減小，原設(shè)計(jì)的直徑80cm內(nèi)含16根鋼筋的支柱，實(shí)際上只有60cm直徑8根鋼筋，這使得大樓的承重強(qiáng)度降低了將近一半。,原因三：混凝土樓板鋼筋裝錯(cuò)位置,5cm,10cm,把鋼筋降低就跟把樓板變薄差不多，直接導(dǎo)致樓板的強(qiáng)度減少20%！,原因四：空調(diào)設(shè)備損壞大樓結(jié)構(gòu),整幢大樓的空調(diào)設(shè)備都被安裝在了樓頂之上。3臺(tái)大型空調(diào)共重29噸，加上開放空調(diào)滿水時(shí)，總重量更高達(dá)87噸，達(dá)整幢樓設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)的承重負(fù)荷3倍之多。讓情況變得更糟的是，由于周圍居民對空調(diào)設(shè)備噪音的抱怨，大樓后部所有的空調(diào)設(shè)備都被移到了前部。這一移動(dòng)本應(yīng)使用起重機(jī)，然而為了省錢，他們沒有動(dòng)用起重機(jī)，而是放在滾軸上把它們推到了樓頂?shù)牧硪贿?，這造成整個(gè)樓頂結(jié)構(gòu)大受損傷，并使支柱不能發(fā)揮其作用。,原因五：管理層視錢如命，視安全如糞土,在坍塌事故發(fā)生前，每天，三豐百貨的營業(yè)額都在幾十萬美元以上。大樓其實(shí)早就有漏水和震動(dòng)現(xiàn)象，事故發(fā)生的當(dāng)天，樓板發(fā)生開裂和下沉現(xiàn)象，但是百貨大樓方面仍然無視有發(fā)生事故的危險(xiǎn)，只顧賺錢牟利，并未疏散顧客，終止?fàn)I業(yè)。 歸結(jié)到最后，還是鈔票的誘惑。,審判結(jié)果,1995年12月27日，韓國漢城地方法院以違犯特定犯罪加重處罰法及業(yè)務(wù)過失致死罪的罪名判處三豐集團(tuán)會(huì)長李鐏有期徒刑10年6個(gè)月，其子三豐百貨大樓社長李漢祥被判7年。 調(diào)查也揭示了漢城市的官員涉嫌在三豐方面改動(dòng)建筑的過程中接受賄賂。結(jié)果，許多官員，包括前瑞草區(qū)行政官被控玩忽職守而遭起訴并被判入獄。,二、事故致因理論,2.1 事故頻發(fā)傾向論,2.2 事故遭遇傾向論,2.3。1 海因里希事故因果連鎖論,2.3.2 博德的因果連鎖理論,2.3.3 現(xiàn)代事故因果連鎖論,2.3.4能量觀點(diǎn)的事故因果連鎖,2.4軌跡交叉理論,2.5 海恩法則與海因里希法則,2.3 事故因果連鎖論,二、事故致因理論,2.1 事故頻發(fā)傾向論,個(gè)別人容易發(fā)生事故，存在穩(wěn)定的個(gè)人內(nèi)在傾向。 1919年，格林伍德、伍茲研究發(fā)現(xiàn)： 事故頻發(fā)傾向者的存在，是工程事故發(fā)生的主要原因。,2.1 事故頻發(fā)傾向論,事故頻發(fā)傾向者的性格特征：感情沖動(dòng)，容易興奮；脾氣暴躁；厭倦工作、沒有耐心；慌慌張張、不沉著；動(dòng)作生硬，工作效率低；喜怒無常、感情多變；理解能力低，判斷和思考能力差；極度喜悅和悲傷；缺乏自制力；處理問題輕率、冒失；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)遲鈍，動(dòng)作不靈活。,預(yù)防措施：人員職業(yè)適應(yīng)性分析；人事調(diào)整,2.2 事故遭遇傾向論,某些人員,在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。,事故遭遇傾向者的身心特點(diǎn)：患心臟病者進(jìn)行高強(qiáng)度勞動(dòng);患有恐高癥者進(jìn)行登高作業(yè);有色盲者從事駕駛工作等,對策措施：人員職業(yè)適應(yīng)性分析；人事調(diào)整,2.3.1 海因里希事故因果連鎖論,該理論認(rèn)為：事故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件，盡管事故發(fā)生可能在某一瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。 人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié)果事故的發(fā)生是由于（1）人的不安全行為，（2）物的不安全狀態(tài)；-人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點(diǎn)造成的；-人的缺點(diǎn)是由于不良環(huán)境誘發(fā)的，或由于先天遺傳因素造成的。 海因里希事故因果連鎖過程：遺傳及社會(huì)環(huán)境-人的缺點(diǎn)-人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)-事故-傷害,海因里希事故因果連鎖論,海因里希認(rèn)為：防止事故發(fā)生重點(diǎn)是-防止人的不安全行為，消除物的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖進(jìn)程，避免事故發(fā)生。,“蓮花河畔景苑”小區(qū)位于上海市閔行區(qū)淀浦河南岸， 2009年6月27日凌晨5時(shí)30分，一幢13層在建住宅商品樓發(fā)生樓體整體倒塌事故。事故造成一名工人身亡。小區(qū)承建方為上海眾欣建筑有限公司。,案例-上海市“蓮花河畔景苑” 在建住宅樓整體倒塌事故,事故原因 事故調(diào)查專家組認(rèn)為房屋傾倒的主要原因是：緊貼7號樓北側(cè)堆土過高，最高處達(dá)10米左右；與此同時(shí)，緊鄰大樓南側(cè)的地下車庫基坑正在開挖，開挖深度4.6米，大樓兩側(cè)的壓力差使土體產(chǎn)生水平位移，過大的水平力超過了樁基的抗側(cè)能力，導(dǎo)致房屋傾倒。 專家組組長中國工程院院士江歡成指出，如果說得簡單一點(diǎn)，就是無知導(dǎo)致無畏，無所畏懼，由于認(rèn)識(shí)上缺乏科學(xué)的態(tài)度，最后發(fā)展到蠻干。,事故處理結(jié)果,開發(fā)商梅都公司原法定代表人張志琴以及梅隴鎮(zhèn)原“鎮(zhèn)長助理”闕敬德兩人均認(rèn)定國家工作人員，被判無期徒刑。 該項(xiàng)目的工程負(fù)責(zé)人、承建方和監(jiān)理等6人，一審宣判 獲5到3年徒刑。,事故的善后,對6號樓基礎(chǔ)進(jìn)行加固，基礎(chǔ)加固采取“鋼管樁+基礎(chǔ)底板”兩部分相結(jié)合的方案。即對6號樓原有的112根PHC管樁基礎(chǔ)全部替換的加固設(shè)計(jì)原則。 為此，6號樓樁基加固采用重新打設(shè)116根鋼管樁，該樁與原PHC管樁單樁承受力相同，且將全部替換原有的PHC管樁。此外，還將在原基礎(chǔ)梁之間的房間區(qū)格內(nèi)設(shè)置基礎(chǔ)底板。,在塌樓處增建公共配套設(shè)施和綠地，提升功能，改善環(huán)境，降低容積率，提升住宅小區(qū)的居住品質(zhì)。,2.3.2 博德的因果連鎖理論,(1)控制不足管理 事故因果連鎖中一個(gè)最重要的因素是安全管理。控制是管理機(jī)能(計(jì)劃、組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)及控制)中的一種機(jī)能。安全管理中的控制是指失誤控制；包括對人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)的控制。它是安全管理工作的核心。,(2)基本原因起源論 為了從根本上預(yù)防事故，必須查明事故的基本原因，并針對查明的基本原因采取對策。 基本原因包括個(gè)人原因及與工作有關(guān)的原因。個(gè)人原因包括缺乏知識(shí)或技能，動(dòng)機(jī)不正確，身體上或精神上的問題。工作方面的原因包括操作規(guī)程不合適，設(shè)備、材料不合格等因素。只有找出這些基本原因才能有效地控制事故的發(fā)生。 所謂起源論，是在于找出問題的基本的、背后的原因，而不僅停留在表面的現(xiàn)象上。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)有效地控制。,(3)直接原因征兆 不安全行為或不安全狀態(tài)是事故的直接原因，是一種表面的現(xiàn)象。但是，直接原因不過是深層原因的征兆。在實(shí)際工作中，如果只抓住了作為表面現(xiàn)象的直接原因而不追究其背后隱藏的深層原因，就永遠(yuǎn)不能從根本上杜絕事故的發(fā)生。另一方面，安全管理人員應(yīng)該能夠預(yù)測及發(fā)現(xiàn)這些作為管理缺陷的征兆的直接原因，采取恰當(dāng)?shù)母纳拼胧?；同時(shí)，為了在經(jīng)濟(jì)上可能及實(shí)際可能的情況下采取長期的控制對策，必須努力找出其基本原因。,(4)事故接觸 從實(shí)用的目的出發(fā)，往往把事故定義為最終導(dǎo)致人員肉體損傷、死亡，財(cái)物損失的，不希望的事件。但是，越來越多的安全專業(yè)人員從能量的觀點(diǎn)把事故看作是人的身體或構(gòu)筑物、設(shè)備與超過其閾值的能量的接觸，或人體與妨礙正常生理活動(dòng)的物質(zhì)的接觸。于是，防止事故就是防止接觸。為了防止接觸，可以通過改進(jìn)裝置、材料及設(shè)施防止能量釋放，通過訓(xùn)練提高工人識(shí)別危險(xiǎn)的能力、佩戴個(gè)人保護(hù)用品等來實(shí)現(xiàn)。,(5)傷害損壞損失 事故后果包括人員傷害和財(cái)物損壞，二者統(tǒng)稱為損失。 在許多情況下，可以采取恰當(dāng)?shù)拇胧┦故鹿试斐傻膿p失最大限度地減少。例如，對受傷人員的迅速搶救以減少傷亡；對設(shè)備進(jìn)行搶修以減少損失，加強(qiáng)對人員的培訓(xùn)和應(yīng)急訓(xùn)練以提高人員對事故和事件的應(yīng)對能力等。,必須防止多諾米骨牌效應(yīng),哲學(xué)上“禿頭論證”。,湖南株洲高架橋坍塌事故分析,1 事故概況 株洲市紅旗路高架橋?yàn)轭A(yù)應(yīng)力鋼筋混凝土空心板結(jié)構(gòu)，總長度為2750m，橋面總寬度為16.7m（雙向四車道），橋面為預(yù)制的C50先張預(yù)應(yīng)力混凝土空心板，每跨布置有16塊板 。橋墩為Y型C25鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)，橋墩高38m，全橋共121個(gè)橋墩。橋墩為25混凝土的鋼筋混凝土墩，共有121個(gè)橋墩，橋墩高38m，橋墩間距為13 20m。 由于紅旗路拓寬改造工程（改為雙向六車道）的需要，株洲市政府決定對現(xiàn)有的高架橋進(jìn)行拆除。同時(shí)，計(jì)劃采用爆破拆除、機(jī)械拆除和人工拆除三種方式進(jìn)行拆除，拆除工程量約為40359m3，其中采用爆破方式拆除的工程量為6171m3，采用機(jī)械方式拆除的工程量為34188m3。 計(jì)劃拆除施工工期為45天。,2009-05-04開始采用爆破拆除；2009-05-17 13:30，炮機(jī)司機(jī)對109號至110號橋墩橋面板進(jìn)行擊碎拆除施工時(shí)，在梁自重、橋面鋪裝等恒載和液壓破碎機(jī)的沖擊荷載作用下，在沖擊點(diǎn)處空心板發(fā)生破壞，鋼絞線拉斷。 當(dāng)靠110號墩一側(cè)的板端先墜落到地面，109號墩一側(cè)的板端緊靠橋墩面滑落，在板的另一端墜地產(chǎn)生巨大沖擊后，109號墩一側(cè)的板端由于板長的原因受墩影響無法墜地，在橋墩側(cè)面（距離墩頂約5001000mm）撞擊109號墩，產(chǎn)生的水平力導(dǎo)致109號墩偏中下部產(chǎn)生破壞，倒向108號墩方向。同樣109號墩108號墩橋孔的空心板板端在108號橋墩側(cè)面撞擊108號墩，導(dǎo)致108號墩破壞，從而形成“多米諾骨牌”效應(yīng)，一直垮塌到101號墩。 從而導(dǎo)致因通行不暢停在101號橋墩至106號橋墩之間路段橋下的的24輛車被壓或被砸，造成9人死亡和16人受傷的傷亡事故。,災(zāi)難降臨,事故現(xiàn)場情況（一）,橋體砸中橋下汽車,車與橋 同歸于盡,車與橋 同歸于盡,事故現(xiàn)場情況（二）,整體坍塌下的高架橋路面,橋面象刀砍斧鑿般下落在地面,事故現(xiàn)場情況（三）,救援 之中,事故原因分析,1. 工程招標(biāo)投標(biāo)違反法律規(guī)定 “南嶺工程”公司違法授權(quán)不具有注冊建造師執(zhí)業(yè)資格證書和爆破人員資格證書的項(xiàng)目經(jīng)理程某某，掛靠“南嶺工程”公司，參與紅旗路高架橋爆破拆除工程的投標(biāo)。 違反了中華人民共和國建筑法第二十六條“禁止建筑施工企業(yè)以任何形式允許其他單位或者個(gè)人使用本企業(yè)的資質(zhì)證書、營業(yè)執(zhí)照，以本企業(yè)的名義承攬工程”的規(guī)定。 同時(shí)，業(yè)主單位對投標(biāo)單位的資質(zhì)審查不嚴(yán)。,2. 監(jiān)理單位監(jiān)理工作不到位 紅旗高架橋拆除工程的監(jiān)理單位-株洲建設(shè)監(jiān)理咨詢有限責(zé)任公司監(jiān)理工作不到位，安全責(zé)任不落實(shí)?？偙O(jiān)理工程師禹某沒有履行總監(jiān)職責(zé)，沒有審查施工單位的爆破拆除施工方案，嚴(yán)重失職。監(jiān)理工程師（監(jiān)理員）鄧某、劉某，在工程關(guān)鍵部位或關(guān)鍵工序施工時(shí)，沒有到現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)督，工作不到位，也存在嚴(yán)重失職行為。,3. 拆除施工方案不縝密 拆除施工方案中，技術(shù)措施存在如下不足： （1）沒有考慮到20號至86號橋墩和90號至108號橋墩，因炮眼鉆孔會(huì)引起承載能力減弱的因素。這是引起“多米諾骨牌”效應(yīng)的原因之一。 （2）爆破拆除的橋段和機(jī)械拆除的橋段，在橋墩炮眼鉆孔、試爆之前，沒有采取斷開的方案。試想，如果事先斷開的話，在炮機(jī)實(shí)施機(jī)械拆除的時(shí)候，就不會(huì)發(fā)生“多米諾骨牌”效應(yīng)。 （3）沒有考慮66號、67號橋墩進(jìn)行試爆后，將會(huì)引起橋面開裂，使整個(gè)橋體穩(wěn)固性能遭到破壞。 施工安全措施不完善 在高架橋拆除的過程中，沒有實(shí)施道路交通管制，嚴(yán)格禁止任何車輛在紅旗路通行。如果采取了這一關(guān)鍵的安全措施，將可大大減少或避免人身傷亡。,4. 安全監(jiān)督管理工作不到位 （1） 專職安全員無證上崗，工作責(zé)任心不強(qiáng)。項(xiàng)目經(jīng)理部安全員羅某沒有經(jīng)過專門的安全培訓(xùn)，未取得安全監(jiān)督資格證書。在實(shí)施機(jī)械拆除的時(shí)候，沒有到施工現(xiàn)場進(jìn)行安全監(jiān)督。在拆除施工的關(guān)鍵時(shí)候和關(guān)鍵過程中，失去了安全監(jiān)督。 （2） 安全培訓(xùn)教育不到位，施工人員沒有接受安全培訓(xùn)。這一重大爆破拆除工程，絕大多數(shù)施工人員還是第一次參加。項(xiàng)目經(jīng)理部忽視安全教育培訓(xùn)，施工人員缺乏安全意識(shí)，缺乏自我防護(hù)能力，安全技術(shù)水平低下，在拆除施工過程中，危險(xiǎn)因素不能識(shí)別。 （3） 在拆除工程開工之前，項(xiàng)目經(jīng)理部沒有對危險(xiǎn)點(diǎn)、危險(xiǎn)源進(jìn)行預(yù)想，在安全措施方面，沒有向施工人員進(jìn)行交底。 （4） 地方安全監(jiān)督管理部門執(zhí)法不嚴(yán)，監(jiān)督管理走過場。5月12日，株洲市安監(jiān)局荷塘區(qū)分局就施工工地存在 “安全隱患，手續(xù)不齊全”等問題，給“南嶺工程”紅旗高架橋項(xiàng)目經(jīng)理部下發(fā)了停工整改通知書，但對整改工作沒有落實(shí)，沒有督促、檢查整改情況，直到發(fā)生事故。,2.3.3 現(xiàn)代事故因果連鎖論,企業(yè)職工傷亡事故分類（GB/6441-86）,現(xiàn)代安全理論認(rèn)為：人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因；間接原因是人的缺點(diǎn)；根本原因是管理失誤。 預(yù)防控制事故首先要在管理上下功夫，從控制間接因素入手，來控制人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，最終防止事故的發(fā)生。,案例-南京電視臺(tái)演播大廳舞臺(tái)屋蓋模板 支撐系統(tǒng)整體坍塌事故分析與處理 事故案情 200年10月25日南京三建公司在南京電視臺(tái)演播中心屋蓋的過程中，模板支撐系統(tǒng)發(fā)生整體坍塌，造成6人死亡、11人重傷，24人輕傷的事故。直接經(jīng)濟(jì)損失70余萬元，成為建國以來該市最大的建筑工程傷亡事故。,坍塌 部位,事故原因分析,事故的直接原因： 1、支架搭設(shè)不合理，特別是水平連系桿嚴(yán)重不夠，三維尺寸過大以及底部未設(shè)掃地桿，從而主次梁交又區(qū)域單桿受荷過大，引起立桿局部失穩(wěn)。 2、梁底模的木枋放置方向不正確，導(dǎo)致大梁的主要荷載傳至梁底中央排立桿，且該排立桿的水平連系桿不夠，承載力不足，同時(shí)，模板支架與周圍結(jié)構(gòu)固定與連系不足，因而加劇了局部失穩(wěn)。,事故的間接原因,1、施工組織管理混亂，安全管理失去有效控制，模板支架搭設(shè)無圖紙，無專項(xiàng)施工技術(shù)交底，施工中無自檢、互檢等手續(xù)，搭設(shè)完成后沒有組織驗(yàn)收； 2、搭設(shè)開始時(shí)無施工方案，有施工方案后未按要求進(jìn)行搭設(shè)，支架搭設(shè)嚴(yán)重脫離原設(shè)計(jì)方案要求、致使模板支承系統(tǒng)的強(qiáng)度、剛度和穩(wěn)定性不足是造成這起事故的主要原因。,3、施工現(xiàn)場技術(shù)管理混亂，對大型或復(fù)雜重要的混凝土結(jié)構(gòu)工程的模板施工未按程序進(jìn)行，支架搭設(shè)開始后送交工地的施工方案中有關(guān)模板支架設(shè)計(jì)方案過于簡單，缺乏必要的細(xì)部構(gòu)造大樣圖和相關(guān)的詳細(xì)說明，且無計(jì)算書；支架施工方案傳遞無記錄，導(dǎo)致現(xiàn)場支架搭設(shè)時(shí)無據(jù)可循，是造成這起事故的技術(shù)上的重要原因。 4、在上部澆筑屋蓋混凝土情況下，工人在模板下部進(jìn)行支架加固，是造成事故傷亡人員擴(kuò)大的原因之一。,綜合以上原因，調(diào)查組認(rèn)為這起事故屬于施工過程中的重大責(zé)任事故。,事故處理,對12位有關(guān)責(zé)任人，分別由司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任；處以行政撤職、經(jīng)濟(jì)處罰、行政記過、行政警告等處對12位有關(guān)責(zé)任人，分別由司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任；處以行政撤職、經(jīng)濟(jì)處罰、行政記過、行政警告等處分。,廣州黃埔大橋模板鋼管支架坍塌事故,2007年6月13日11時(shí)20分左右，在建的珠江黃埔大橋S06標(biāo)7-8墩之間箱梁的鋼管支架正在施壓試驗(yàn)過程中，一段長約40m、寬約17m，搭設(shè)高度約18m的支架群突然發(fā)生坍塌，5名正在支架頂部進(jìn)行沙包吊裝作業(yè)的工人跌落到地面，近兩萬袋沙包(每包約40公斤)將跌落的工人埋住。造成2人死亡，2重傷的安全事故。,慘不忍睹事故現(xiàn)場,模板支架坍塌事故原因分析,1. 施工方案沒有及時(shí)針對雨季施工的特點(diǎn)，制定有效的排水措施。因連日大雨，事故發(fā)生前堆載區(qū)局部積水，深達(dá)30cm，預(yù)壓砂包總重量1011.3t，超過預(yù)壓方案確定的箱梁部位堆載總重量15.4。 2. 木枋實(shí)際使用狀況不符合施工方案的設(shè)計(jì)要求，計(jì)算表明，事故發(fā)生時(shí)，箱梁底板支架大楞木枋抗彎應(yīng)力為18.70N/mm2，抗剪應(yīng)力為2.256N/ mm2，分別超過其強(qiáng)度設(shè)計(jì)值的43.8和61.1。由于局部大楞木枋折斷，引起模板支架局部應(yīng)力集中，導(dǎo)致模板支架坍塌。,3. 施工方和監(jiān)理方對事故段沒有進(jìn)行嚴(yán)格的工序質(zhì)量控制，例如：模板支架中區(qū)的立桿步距合格率20%，扣件的螺栓擰緊力矩合格率14.64%，掃地桿與地面間距全部超規(guī)范要求; 削弱了模板支架體系的整體穩(wěn)定性。 4. 縱橫向剪刀撐間距過大，均超過規(guī)范要求，尤其是沒有布置水平剪刀撐、底板部位沒有布置縱向剪刀撐，降低了支架的整體穩(wěn)定性。,廣清高速增槎段高架橋腳手架坍塌事故,位于廣州市白云區(qū)增槎路江南農(nóng)貿(mào)市場路段的廣清高速公路連接線主線工程第26聯(lián)第4跨（112113墩）正在澆筑高架橋面混凝土?xí)r，發(fā)生支撐棚架坍塌.造成9人死傷 的事故。,雜亂無章的事 故 現(xiàn) 場 慘 狀,廣清高速增槎段高架橋腳手架坍塌事故,事 故 現(xiàn) 場 慘 狀,大梁鋼筋與混凝土分離后， 就像胡子那樣掛在橋墩上,2.3.4 能量觀點(diǎn)的事故因果連鎖,調(diào)查傷亡事故原因發(fā)現(xiàn)：大多數(shù)傷亡事故都是因?yàn)檫^量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的風(fēng)險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放引起的，并且這種過量能量或風(fēng)險(xiǎn)物質(zhì)的釋放都是由于人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)造成。,能量觀點(diǎn)的事故因果連鎖,能量觀點(diǎn)的事故因果連鎖,事故-能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放-人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)-管理失誤、控制不力、員工素質(zhì) 基本原因： -企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者的安全政策及決策：安全目標(biāo)；資源配置；信息利用；職責(zé)分工；教育培訓(xùn)等； -個(gè)人因素：知識(shí)、能力、素質(zhì)、態(tài)度、反應(yīng)、興趣 -環(huán)境因素：氣候、地理位置等 預(yù)防事故思路：防止能量或危險(xiǎn)物質(zhì)意外釋 放、防止人體與過量能量或危險(xiǎn)物質(zhì)接觸。,2019/4/5,99,常識(shí)缺乏和管理不嚴(yán) 導(dǎo)致事故發(fā)生 一施工人員從樓頂找來一個(gè)醇酸漆稀釋鐵桶（該稀釋劑為易燃物），準(zhǔn)備上面開口后當(dāng)作盛水的器具，請正在做電焊工作的何某使用電焊切割鐵桶，切割時(shí)導(dǎo)致桶內(nèi)殘存的稀釋劑爆燃，將何某燒傷至死。,肇事稀料桶,爆燃造成稀料桶變形,何某被燒的現(xiàn)場,2019/4/5,100,案例：施工單位使用塔吊吊運(yùn)90厘米長的碗扣腳手架配件時(shí)，（違反標(biāo)準(zhǔn)未使用容器吊運(yùn)），在吊運(yùn)中吊物與塔吊附著操作平臺(tái)相撞，導(dǎo)致兩根腳手架鋼管從近30米高度墜落，其中一根擊中下面施工人員的頭部將其砸死。 事故原因： 1.違反標(biāo)準(zhǔn)未使用容器吊運(yùn)； 2.信號工無證上崗，指揮不當(dāng)。,擊中施工人員的鋼管,與吊物相撞的附著操作平臺(tái),2019/4/5,101,案例： 施工人員邱某和信號工韓某配合塔吊駕駛員吊運(yùn)大模板，信號工發(fā)出起吊信號后，開始起吊模板，模板剛離開地面，模板開始劇烈晃動(dòng)，此時(shí)晃動(dòng)的模板將旁邊的一塊模板碰倒，邱某躲避不及被倒塌的模板砸傷致死 事故原因： 1.信號工韓某（無證上崗）； 2.起重時(shí)，吊鉤沒有與吊物垂直，而采用歪拉斜吊的方法。 。,發(fā)生事故的位置,被碰倒的模板,2019/4/5,102,高空墜落施工案例（一） 施工人員毛某正在施工現(xiàn)場東北側(cè)19層電梯機(jī)房屋面進(jìn)行屋頂風(fēng)機(jī)的吊運(yùn)，在消聲器吊到樓頂?shù)臅r(shí)候，毛某前去摘鉤，因豎井無防護(hù)，毛某不慎掉下豎井，墜落至17層地面死亡。,邱某從19層墜至17層地面,遠(yuǎn)處的豎井口用蓋板蓋住，此豎井口無任何防護(hù)，邱某從此處墜落,2019/4/5,103,高空墜落施工案例（二） 施工人員在坡屋頂進(jìn)行保溫層作業(yè)時(shí)，不慎從天窗口墜落至室內(nèi)地面，落差4.5米，經(jīng)搶救無效死亡。 事故原因： 1.洞口未按照規(guī)定設(shè)置安全防護(hù)欄； 2.在進(jìn)行施工作業(yè)前，未檢查查現(xiàn)場排除存在的隱患； 3.施工人員缺乏必要的安全意識(shí)。,坡屋頂中間部位開的天窗未做安全防護(hù),由此墜落至地面,2019/4/5,104,該事故與上面的兩個(gè)事故一樣，現(xiàn)場存在安全隱患，施工人員麻痹大意。 施工人員在進(jìn)行地下一層頂板模板施工時(shí)，從此處墜至地下一層底板死亡。,施工現(xiàn)場的安全防護(hù)措施不到位，安全網(wǎng)的鋪設(shè)存在漏洞。,高空墜落施工案例（三）,2019/4/5,105,現(xiàn)場安全網(wǎng)搭設(shè)存在隱患,鋼梁,省了幾步路，丟了一條命,陳某與另外2人為抄近路，從護(hù)身欄豁口處上到鋼結(jié)構(gòu)施工的鋼梁上向?qū)γ孀叩蕉祟^后想手扒柱子到樓層內(nèi)，因距離遠(yuǎn)而失手落下砸落單層平網(wǎng)后落在22米下的地面身亡。,高空墜落施工案例（四）,2019/4/5,106,施工人員張某使用電動(dòng)吊蘭施工，吊蘭停在5層，張某違章從窗臺(tái)進(jìn)入樓內(nèi)時(shí)，不慎從5層墜落至地面死亡。與上一事故極為相似。,施工人員從窗外的吊蘭經(jīng)窗子進(jìn)入樓內(nèi)，不慎墜落至地面身亡,施工人員的鞋子,2019/4/5,107,混凝土運(yùn)輸車司機(jī)在罐體仍在旋轉(zhuǎn)的情況下爬到罐口清除罐口內(nèi)殘余的混凝土，不慎將頭部絞入罐口內(nèi)當(dāng)場死亡。,2019/4/5,108,施工人員違章使用電熱器，離開后未斷電，導(dǎo)致火災(zāi)事故發(fā)生，造成正在別的房間休息的人員死亡。,2019/4/5,109,傾倒的鋼管堆放架,何某在配合塔吊進(jìn)行腳手管倒運(yùn)作業(yè)時(shí)，頭部直接鉆入鋼管堆放架（搭設(shè)不符合規(guī)范）底部穿鋼絲繩，此時(shí)鋼管堆放架傾斜倒塌，將何某頭部砸在鋼管下，導(dǎo)致當(dāng)場死亡。,2019/4/5,110,施工人員在卸最后一捆消防管材時(shí)，王某從車尾撬管材，管材從車上滑落將王某壓在下面，后經(jīng)搶救無效身亡。麻痹大意是最危險(xiǎn)的，是最易導(dǎo)致事故的隱患。,管材將王某壓在下面，后被救出，經(jīng)搶救無效身亡。,滑落的管材,2019/4/5,111,施工人員在卸最后一堆玻璃時(shí)，玻璃滑落，將卸玻璃的兩人砸死。 和前面卸管材的事故一樣，工作進(jìn)展到最后時(shí)，施工人員麻痹大意，導(dǎo)致了事故的發(fā)生，造成了人員傷亡。,2019/4/5,112,塔吊駕駛室已面目全非,施工人員在使用塔吊吊運(yùn)鋼筋時(shí)，塔身突然折斷，塔司死亡。事故的原因是超載導(dǎo)致塔式起重機(jī)的鋼結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞，當(dāng)時(shí)吊物重量已經(jīng)達(dá)到額定載荷的213%,斷裂的塔吊,事故發(fā)生時(shí)所吊運(yùn)的鋼筋墜落于距塔身中心線52m處，重3680KG,2019/4/5,113,塔吊司機(jī)趙某等三人進(jìn)行塔吊保養(yǎng)作業(yè)時(shí)，趙某從一層平臺(tái)向二層平臺(tái)爬時(shí)，不慎失手，墜落至塔吊基坑（落差約36米），送醫(yī)院搶救不治身亡。,從此處向上爬時(shí)，不慎墜落,墜落處,2019/4/5,114,與上一事故相似，塔吊司機(jī)在下塔過程中不慎脫手從高處墜落至基坑內(nèi)死亡。,墜落處,2019/4/5,115,施工人員魯某與其他幾位工人在樓外側(cè)化糞池頂部撿卡子時(shí)被從16層掉下的一根3米長（48mm）的鋼管砸中頭部，安全帽被砸碎，魯某當(dāng)場死亡。 此類事故每年常有發(fā)生，下面我們再看幾起，希望能引起大家的注意，將洞口臨邊材料清理干凈，嚴(yán)禁往樓下扔材料等。,砸中魯某的鋼管,2019/4/5,116,施工人員王某（未帶安全帽）飯后上廁所的路上，被從樓上落下的3米長的的木方（10cm*10cm）砸中，腦部受傷，經(jīng)搶救無效死亡。,砸中王某的木方，木方正好掉在防護(hù)欄桿外，防護(hù)欄距離樓6米遠(yuǎn),2019/4/5,117,施工人員王某等三人在工地西北角的施工現(xiàn)場篩沙子時(shí)，現(xiàn)場上方落下一根長1.5米（483.5mm）的鋼管，正好砸在王朝榮頭部安全帽頂部，安全帽被砸成一道橫向凹槽，王朝榮頭部出血，送醫(yī)院搶救不治身亡。,帽子被出凹槽,王某篩沙子處,2019/4/5,118,作業(yè)人員使用移動(dòng)式工具腳手架進(jìn)行廠房雨蓬安裝作業(yè)。廠房中門雨蓬安裝完畢后，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人楊某指揮并帶領(lǐng)其他5名作業(yè)人員，將移動(dòng)式工具腳手架（長寬尺寸分別為3.6米和3.7米，鋼管立桿最高點(diǎn)距地面6.46米）從廠房中門向北門移動(dòng)，在從場區(qū)內(nèi)架空高壓線下方穿行時(shí)，未注意穿行地點(diǎn)高壓線高度（高壓線距地面6.4m），導(dǎo)致腳手架鋼管立桿與10KV高壓線接觸，造成3人觸電死亡。,與發(fā)生事故移動(dòng)式工具腳手架相似的腳手架,現(xiàn)場觸電后的痕跡,2019/4/5,119,施工人員王某等2人進(jìn)行消防水管彎頭焊接工作時(shí)，王某操作電焊不慎觸電，后經(jīng)搶救無效身亡 。,電焊焊把線破損處,2019/4/5,120,管溝壁土方坍塌 2006年3月29日上午十點(diǎn)，在*大道綠化帶施工的民生燃?xì)夤煞萦邢薰镜氖┕がF(xiàn)場，建筑工人在鋪設(shè)輸氣管道時(shí)發(fā)生塌方事故，導(dǎo)致一正在作業(yè)的工人被埋在兩米多深的管道內(nèi)。二十分鐘后，該男子被挖出，經(jīng)120搶救無效死亡。 事故主要原因是違章操作。在施工現(xiàn)場可見沒有任何的安全措施，施工場地的土質(zhì)也較松軟，存在很大安全隱患。,謝 謝！ Thank You!,2.4 軌跡交叉理論,社會(huì)因素,安全缺陷,不安全行為,不安全狀態(tài),起因物,致害物,肇事人,受害人,事故,物的原因,人的原因,接 觸,基礎(chǔ)原因,間接原因,直接原因,事故經(jīng)過,當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自發(fā)展過程中，在人的運(yùn)動(dòng)軌跡與物的運(yùn)動(dòng)軌跡發(fā)生意外交叉-導(dǎo)致事故發(fā)生。,2019/4/5,123, 違章交叉作業(yè)事故案例 事故發(fā)生時(shí)，一批施工人員在進(jìn)行塔基基坑內(nèi)腳手架拆除作業(yè)；與此同時(shí)進(jìn)行塔吊拆除作業(yè)。 拆塔單位使用汽車吊吊拆配重時(shí)不慎將塔基圍護(hù)墻碰倒，致使土方坍塌，將當(dāng)時(shí)在基坑底部作業(yè)的架子工埋于土中，4小時(shí)后才將其救出，經(jīng)急救中心確認(rèn)已死亡。,2019/4/5,124,工長違章指揮，工人無知蠻干。違反作業(yè)程序和作業(yè)規(guī)定（建筑物結(jié)構(gòu)必須采用機(jī)械設(shè)備進(jìn)行拆除）進(jìn)行拆除作業(yè)，兩端開口的墻體突然倒塌，周某下跳到地面時(shí)，與正在旁邊撿磚的董某被倒塌的墻體砸中，當(dāng)場死亡。,墻體突然倒塌,事故發(fā)生時(shí)正在旁邊撿磚頭,將墻的兩端挖開，墻體突然倒塌,2019/4/5,125,施工人員正在進(jìn)行鋪設(shè)水泥管線施工時(shí)，污水溝中部偏東側(cè)溝的北側(cè)土壁突然坍塌，將正在溝底作業(yè)的施工人員埋壓致死。 原因： 1.未按要求進(jìn)行放坡也未做必要的護(hù)壁支撐； 2.施工人員在入場前未進(jìn)行安全教育。,土體突 然坍塌,施工人員被 埋在土下,2019/4/5,126,在舊建筑物現(xiàn)場地開槽敷設(shè)管道時(shí)： 1.施工人員違章采用掏挖方式挖槽； 2.溝槽邊沿堆土過高過近； 3.原混凝土地面有一伸縮縫。 兩名作業(yè)工人在此清槽，造成槽壁坍塌，將其中一名下身壓住，經(jīng)搶救無效身亡。 施工人員都麻痹大意，違反作業(yè)規(guī)程，導(dǎo)致安全事故發(fā)生。,溝深大約1.8米，上口寬約0.6米,施工人員下身被此混凝土塊壓住,2019/4/5,127,機(jī)械駕駛工無證上崗 違章操作事故案例 為了便于施工現(xiàn)場內(nèi)土方倒運(yùn)，分包單位臨時(shí)租用一臺(tái)50鏟車倒運(yùn)土方。 鏟車司機(jī)（無證上崗）在鏟起一車土方倒運(yùn)至槽邊時(shí)，由于操作失誤，致使鏟車突然向基槽竄出，掉入槽內(nèi)。鏟車駕駛室嚴(yán)重變形，司機(jī)卡在駕駛室內(nèi)，待調(diào)來汽車吊將鏟車從槽內(nèi)吊出，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員全力搶救無效死亡。,鏟車墜入槽內(nèi),2019/4/5,128,外用電梯平臺(tái)防護(hù)門未關(guān)上,電梯上行，施工人員倒拉斗車不慎從此處墜落身亡,施工人員的鞋和灑滿一地的建筑垃圾,施工電梯 違章操作的事故 案例 此類事故在不長時(shí)間內(nèi)就發(fā)生了多起。,2019/4/5,129,外用電梯平臺(tái)防護(hù)門未關(guān)上，電梯上行后，施工人員不慎從此處墜落,施工人員墜落處,為保護(hù)他人的生命也保護(hù)自己的生命，施工人員出入外用電梯應(yīng)隨手關(guān)閉平臺(tái)防護(hù)門。,腳手架坍塌事故及案例分析,事故案例一,事故案情：2005年8月，某體育館工程。搭設(shè)的長35m、寬5.3m、高20m的屋頂網(wǎng)架施工用扣件式鋼管腳手架作業(yè)平臺(tái)，利用汽車吊將約為70根總重量約為13t的次桁架弦桿及腹桿，由地面吊運(yùn)至腳手架上存放，準(zhǔn)備安裝焊接，此時(shí)架體發(fā)生整體坍塌，3名作業(yè)人員同時(shí)墜落，兩人當(dāng)場死亡，1人重傷。 事故原因：腳手架嚴(yán)重超載,腳手架坍塌現(xiàn)場,腳手架坍塌后斷裂的鋼管,事故案例二,2005年，某重點(diǎn)工程在進(jìn)行廊橋施工中，使用的雙排扣件式鋼管腳手架被大風(fēng)刮倒，幸無人員傷亡。（腳手架與建筑物拉接點(diǎn)嚴(yán)重不足 ） 采用彩條布垂直封閉的腳手架其方案設(shè)計(jì)卻沒有考慮風(fēng)荷載 。,事故案例三,某重點(diǎn)工程裝修施工采用滿堂紅腳手架。在搭設(shè)過程中突遇大風(fēng)，將已搭設(shè)的腳手架刮到，架體嚴(yán)重變形與坍塌。,坍塌慘狀,事故原因分析,1 腳手架鋼管質(zhì)量存在缺陷 扣件式鋼管腳手架鋼管規(guī)格為：48X3.5mm 商家減薄至32275mm。 目前，鋼管生產(chǎn)廠家較多生產(chǎn)壁厚為32mm以 下的鋼管，如果再經(jīng)多年施工應(yīng)用，鋼管銹蝕使壁厚 進(jìn)一步減薄，這些鋼管都將是腳手架安全的隱患。,2.立桿、橫桿間距過大,且超載使用導(dǎo)致立桿失穩(wěn),根據(jù)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析所得的結(jié)論： （1）腳手架的臨界荷載隨立桿橫距加大而降低，由1.2m增加到1.5m時(shí)臨界荷載將下降11.35% ； （2）步距由1.2m增加到1.8m時(shí)臨界荷載將下降26.1% 。,2.鋼管接頭位置未按規(guī)定錯(cuò)開,3.拉結(jié)點(diǎn)和剪刀撐數(shù)量不足，扣件螺栓緊固力不夠,規(guī)定一般建筑物：水平間距6m，垂直間距4m；高層建筑： 水平間距3跨 垂直間距2跨,腳手架其他條件相同，僅拉結(jié)點(diǎn)的豎向間距由3.6m擴(kuò)大為7.2m時(shí)，臨界荷載會(huì)大幅下降，其下降值為3.88%。,扣件螺栓緊固力矩要求為4065N.m；實(shí)際檢測絕大部分的扣件螺栓緊固力矩低于40N.m，有的更低，甚至于我們用手都可把其擰動(dòng) 。,4.腳手架方案設(shè)計(jì)未考慮風(fēng)荷載,腳手架除了要考慮豎向荷載之外，對水平荷載也要進(jìn)行核算，特別是風(fēng)荷載是水平荷載的主要因素；并且按規(guī)定，采用密目網(wǎng)封閉或彩條布垂直封閉的腳手架，其方案設(shè)計(jì)須考慮風(fēng)荷載,2.5 海恩法則與海因里希法則,海恩法則是德國飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國人帕布斯海恩提出一個(gè)在航空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出: 每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。 法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。,海恩法則,海因里希法則,海因里希法則又稱“海因里希安全法則”或“海因里希事故法則”，是美國著名安全工程師海因里希提出的300291法則。這個(gè)法則意思是說，當(dāng)一個(gè)企業(yè)有300個(gè)隱患或違章，必然要發(fā)生29起輕傷或故障，在這29起輕傷事故或故障當(dāng)中，有一起重傷、死亡或重大事故。 “海因里希法則”是美國人海