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提高B超引導(dǎo)PICC一次置管成功率 中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院 石油天使QC小組,目錄,自選課題程序,目錄,指令性課題程序,1,小組簡(jiǎn)介,現(xiàn)場(chǎng)型、服務(wù)型、 攻關(guān)型、管理型、 創(chuàng)新型,PICC簡(jiǎn)介,PICC： Peripherally Inserted Central Catheter 經(jīng)外周靜 脈置入中心靜脈導(dǎo)管， 導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈，為患者提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療（7天1年）。,一次置管成功：一次穿刺成功、一次送管成功、一次終端到位成功,圖1：腫瘤科2016年12月2017年3月B超引導(dǎo)PICC一次置管成功率,2016年12月2017年3月PICC成功率平均值達(dá)到了51%，為了提高患者治療效果、 減輕患者痛苦、減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我QC小組選定了此課題。,51%,制圖人：王彥超 制表時(shí)間：2017年2月27日,制表人：王彥超 制表時(shí)間： 2017.3.20,現(xiàn)狀調(diào)查一,2017年4月2日，QC小組成員調(diào)查了2016年12月2017年3月我科PICC一次置管成功率與 失敗率比例,詳見(jiàn)圖2：,成功率 51%,失敗率 49%,制圖人：陳金香 制圖時(shí)間： 2017.4.22,圖2：2016年12月2017年3月PICC一次置管成功率與失敗率比例分布,現(xiàn)狀調(diào)查二,表1：2016年12月2017年3月PICC一次置管失敗具體情況,2017年4月3日，QC小組成員對(duì)2016年12月2017年3月月PICC一次置管失敗率進(jìn)行了調(diào)查, 詳見(jiàn)表1：,制表人：陳越 制表時(shí)間： 2017.4.23,現(xiàn)狀調(diào)查二,由上作圖3：,圖3：2016年12月2017年3月月PICC一次置管失敗率比例分布排列圖,制圖人：王彥超 制圖時(shí)間： 2017.4.28,目標(biāo)設(shè)定,從排列圖看出，穿刺2次及以上、導(dǎo)管終端進(jìn)入頸內(nèi)靜脈占總頻數(shù)的86%，因此PICC穿刺2次 及以上、導(dǎo)管終端進(jìn)入頸內(nèi)是造成PICC一次置管成功率低的主要癥結(jié)。經(jīng)查閱文獻(xiàn)，研究討 論后，小組決定有能力解決主要問(wèn)題的65%，計(jì)算公式：（1+51%）86%65%84% 則PICC一次置管成功率由51%提高到84%，但考慮到一些患者血管條件差，不可避免，因此 將目標(biāo)值定為80%。,制圖人：宣亞男 制圖時(shí)間： 2017.5.10,圖4：現(xiàn)況值與目標(biāo)值比較,原因分析,2017年5月19日，QC小組組長(zhǎng)組織全體組員使用頭腦風(fēng)暴法展開(kāi)了熱烈的討論，對(duì)可能引起穿刺2次 及以上、導(dǎo)管終端進(jìn)入頸內(nèi)靜脈兩大癥結(jié)發(fā)生的原因進(jìn)行分析，共找出13個(gè)可能引起穿刺2次及以 上、導(dǎo)管終端進(jìn)入頸內(nèi)靜脈兩大癥結(jié)的末端因素，并把其整理為因果圖，見(jiàn)圖5、6：,原因分析,圖5：穿刺2次及以上原因分析因果圖,制圖人：武素寧 制圖時(shí)間： 2017.5.20,原因分析,圖6：導(dǎo)管入頸內(nèi)靜脈原因分析因果圖,制圖人：唐雪飛 制圖時(shí)間： 2017.5.23,要因確認(rèn),表2：要因確認(rèn)計(jì)劃表,QC小組成員對(duì)13個(gè)可能引起穿刺2次及以上、導(dǎo)管終端進(jìn)入頸內(nèi)靜脈兩大癥結(jié)的末端因素制定了要因確認(rèn)計(jì) 劃，并按計(jì)劃逐一進(jìn)行了確認(rèn)，要因確認(rèn)、實(shí)施情況及判別標(biāo)準(zhǔn)請(qǐng)見(jiàn)表2：,要因確認(rèn),制表人：陳越 制表時(shí)間：2017.6.2,要因確認(rèn),確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：培訓(xùn)率=100%、考試合格率90% 確認(rèn)方法：現(xiàn)場(chǎng)查看PICC培訓(xùn)、考核情況 確認(rèn)內(nèi)容：小組成員于2017年6月3日查看PICC培訓(xùn)、考核情況, 詳見(jiàn)表3、圖7：,確認(rèn)1：培訓(xùn)不到位,表3：培訓(xùn)、考核率,制表人：王彥超 制表時(shí)間： 2017.6.3,要因確認(rèn),確認(rèn)結(jié)果：非要因 確認(rèn)人：王彥超 確認(rèn)日期： 2017.6.3,調(diào)查結(jié)果顯示培訓(xùn)率達(dá)100%、考試合格率90% 。,圖7：考試合格率,制圖人：王彥超 制圖時(shí)間： 2017.6.3,平均 94%,要因確認(rèn),確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：穿刺者有資質(zhì)率達(dá)100% 確認(rèn)方法：現(xiàn)場(chǎng)查看PICC穿刺記錄中的穿刺者，并查看穿刺者資質(zhì) 確認(rèn)內(nèi)容：小組成員于2017年6月4日查看PICC穿刺記錄中的穿刺者情況, 詳見(jiàn)表4： 確認(rèn)結(jié)果：非要因 確認(rèn)人：陳越 確認(rèn)日期： 2017.6.4,確認(rèn)2：穿刺者無(wú)資質(zhì),表4：穿刺者資質(zhì),制表人：陳越 制表時(shí)間： 2017.6.4,調(diào)查結(jié)果顯示我科穿刺者均持有資質(zhì)，資質(zhì)率為100%。,要因確認(rèn),確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)針架選擇正確率100% 確認(rèn)方法：查看PICC穿刺時(shí)選擇導(dǎo)針架深淺情況 確認(rèn)內(nèi)容：小組成員查看2017年6月5日到15日PICC穿刺時(shí)導(dǎo)針架選擇深淺情況, 共查看17例，詳見(jiàn) 表5： 確認(rèn)結(jié)果：非要因 確認(rèn)人：劉碩 確認(rèn)日期： 2017.6.15,確認(rèn)3：導(dǎo)針架選擇不當(dāng),表5：導(dǎo)針架選擇情況,制表人：劉碩 制表時(shí)間： 2017.6.15,調(diào)查結(jié)果顯示我科穿刺者穿刺時(shí)導(dǎo)針架選擇正確率為100%。,要因確認(rèn),確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：患者穿刺置管史2次發(fā)生率 60% 確認(rèn)方法：查看PICC穿刺記錄中患者反復(fù)置管情況 確認(rèn)內(nèi)容：小組成員2017年6月6日查看PICC穿刺記錄中患者反復(fù)置管情況, 置管患者共101例，具體 情況詳見(jiàn)表6： 確認(rèn)結(jié)果：非要因 確認(rèn)人：武素寧 確認(rèn)日期： 2017.6.6,確認(rèn)4：反復(fù)穿刺置管,表6：患者反復(fù)置管情況,制表人：武素寧 制表時(shí)間： 2017.6.6,調(diào)查結(jié)果顯示我科患者穿刺置管史2次發(fā)生率為7%。,要因確認(rèn),確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：滿足最大無(wú)菌屏障要求 確認(rèn)方法：現(xiàn)場(chǎng)查看PICC置管操作空間 確認(rèn)內(nèi)容：小組成員2017年6月7日查看PICC穿刺時(shí)操作空間情況, 詳見(jiàn)圖8： 確認(rèn)結(jié)果：非要因 確認(rèn)人：王翠翠 確認(rèn)日期： 2017.6.7,確認(rèn)5：操作空間狹窄,圖8：PICC穿刺時(shí)的操作空間,制圖人：王翠翠 制圖時(shí)間： 2017.6.7,調(diào)查結(jié)果顯示我科PICC穿刺時(shí)空間足夠滿足最大無(wú)菌屏障。,要因確認(rèn),確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：PICC穿刺時(shí)探頭、皮膚、血管與床面的角度為90 確認(rèn)方法：查看PICC穿刺時(shí)探頭、皮膚、血管與床面的角度情況 確認(rèn)內(nèi)容：小組成員2017年6月8日查看PICC穿刺時(shí)探頭、皮膚、血管與床面的角度情況,詳見(jiàn)圖9： 確認(rèn)結(jié)果：要因 確認(rèn)人：謝蘭蘭 確認(rèn)日期： 2017.6.8,確認(rèn)6：探頭、皮膚、血管與床面不垂直,圖9：探頭、皮膚、血管與床面的角度情況,制圖人：謝蘭蘭 制圖時(shí)間： 2017.6.8,調(diào)查結(jié)果顯示我科PICC穿刺時(shí)探頭、皮膚、血管與皮膚的角度90,要因確認(rèn),確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：探頭成像能夠呈現(xiàn)清晰血管 確認(rèn)方法：現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證探頭成像情況 確認(rèn)內(nèi)容：小組成員2017年6月9日查看PICC探頭成像情況, 詳見(jiàn)圖10： 確認(rèn)結(jié)果：非要因 確認(rèn)人：王彥超 確認(rèn)日期： 2017.6.9,確認(rèn)7：超聲探頭老化,圖10：探頭成像情況,制圖人：王彥超 制圖時(shí)間： 2017.6.9,調(diào)查結(jié)果顯示超聲探頭成像能夠呈現(xiàn)清晰血管。,要因確認(rèn),確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：頭靜脈選擇率20% 確認(rèn)方法：查看PICC穿刺記錄選擇血管情況 確認(rèn)內(nèi)容：小組成員2017年6月10日查看PICC穿刺記錄選擇血管情況，詳見(jiàn)表7： 確認(rèn)結(jié)果：非要因 確認(rèn)人：宣亞男 確認(rèn)日期： 2017.6.10,確認(rèn)8：選擇頭靜脈,表7：血管選擇情況,制表人：宣亞男 制表時(shí)間： 2017.6.10,調(diào)查結(jié)果顯示頭靜脈選擇率為2%。,要因確認(rèn),確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管調(diào)整到位率99% 確認(rèn)方法：查看PICC穿刺記錄調(diào)整導(dǎo)管到位情況 確認(rèn)內(nèi)容：小組成員2017年6月11日查看PICC穿刺記錄調(diào)整導(dǎo)管到位情況, 詳見(jiàn)表8： 確認(rèn)結(jié)果：非要因 確認(rèn)人：陳越 確認(rèn)日期： 2017.6.11,確認(rèn)9：血管解剖變異,表8：導(dǎo)管調(diào)整到位情況,制表人：陳越 制表時(shí)間： 2017.6.11,調(diào)查結(jié)果顯示導(dǎo)管調(diào)整到位率100%。,要因確認(rèn),確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：置管患者有血管外科手術(shù)史發(fā)生率20% 確認(rèn)方法：現(xiàn)場(chǎng)查看置管患者病史情況 確認(rèn)內(nèi)容：小組成員2017年6月12日現(xiàn)場(chǎng)查看置管患者病史情況, 詳見(jiàn)表9： 確認(rèn)結(jié)果：非要因 確認(rèn)人：劉碩 確認(rèn)日期： 2017.6.12,確認(rèn)10：血管外科手術(shù)史,表9：患者血管外科史情況,制表人：劉碩 制表時(shí)間： 2017.6.12,調(diào)查結(jié)果顯示我科置管患者有血管外科手術(shù)史發(fā)生率為0%。,要因確認(rèn),確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管終端到位率90%（除導(dǎo)管入頸內(nèi)數(shù)據(jù)） 確認(rèn)方法：查看PICC穿刺記錄導(dǎo)管終端到位情況 確認(rèn)內(nèi)容：小組成員2017年6月13日查看了除導(dǎo)管入頸內(nèi)靜脈數(shù)據(jù)以外，PICC穿刺記錄導(dǎo)管終端到 位情況，詳見(jiàn)表10： 確認(rèn)結(jié)果：要因 確認(rèn)人：武素寧 確認(rèn)日期： 2017.6.13,確認(rèn)11：外測(cè)量不準(zhǔn)確,表10：導(dǎo)管終端到位情況,制表人：武素寧 制表時(shí)間： 2017.6.13,調(diào)查結(jié)果顯示導(dǎo)管終端到位率為71%。,要因確認(rèn),確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：送入導(dǎo)管速度超過(guò)1cm停頓 確認(rèn)方法：現(xiàn)場(chǎng)查看PICC穿刺 確認(rèn)內(nèi)容：小組成員于2017年6月1日查看PICC穿刺時(shí)送管速度情況，共31例，詳見(jiàn)表11： 確認(rèn)結(jié)果：非要因 確認(rèn)人：王翠翠 確認(rèn)日期： 2017.6.14,確認(rèn)12： PICC穿刺時(shí)導(dǎo)管送入速度過(guò)快,調(diào)查結(jié)果顯示PICC穿刺送管時(shí)速度為每送入1cm停頓一次。,表11：PICC穿刺送管速度調(diào)查表,制表人：王翠翠 制表時(shí)間：2017.6.14,要因確認(rèn),確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)外力作用能夠自然彎曲 確認(rèn)方法：現(xiàn)場(chǎng)查看導(dǎo)管頭端彎曲情況 確認(rèn)內(nèi)容：小組成員2017年6月15日現(xiàn)場(chǎng)查看導(dǎo)管頭端彎曲情況, 詳見(jiàn)圖11： 確認(rèn)結(jié)果：要因 確認(rèn)人：謝蘭蘭 確認(rèn)日期： 2017.6.15,確認(rèn)13：導(dǎo)管頭端較硬,圖11：導(dǎo)管彎曲度情況情況,制圖人：謝蘭蘭 制圖時(shí)間： 2017.6.15,調(diào)查結(jié)果顯示導(dǎo)管頭端較硬，不能自然彎曲。,1,探頭、皮膚、血管與床面不垂直,2,導(dǎo)管頭端較硬,主要原因,要因確認(rèn),3,確認(rèn)了引起穿刺2次及以上、導(dǎo)管終端進(jìn)入頸內(nèi)靜脈兩大癥結(jié)的影響因素后，我QC小組于2017年6月22 日進(jìn)行討論，制定了對(duì)策，詳見(jiàn)表12：,表12：對(duì)策計(jì)劃表,制表人：王彥超 制表時(shí)間：2017.6.22,實(shí)施一：探頭、皮膚、血管與床面垂直,1：本小組于2017年7月1日對(duì)行PICC穿刺時(shí)患者上肢外旋，使穿刺點(diǎn)正面向上，如旋轉(zhuǎn)不到位者可將患 者身體向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)身,效果檢查：在本小組的共同努力下， PICC穿刺時(shí)探頭、皮膚、血管與床面垂直的執(zhí)行率達(dá)100%。,結(jié)論：對(duì)策目標(biāo)一實(shí)現(xiàn),表13：探頭、皮膚、血管與床面垂直的執(zhí)行情況,制表人：陳金香 制表時(shí)間：2017.7.31,本小組于2017年7月30日調(diào)查了2017年7月1日至30日PICC穿刺時(shí)探頭、皮膚、血管與床面垂直的執(zhí)行 率，見(jiàn)表13：,實(shí)施二：將導(dǎo)管頭端導(dǎo)絲外撤5厘米,1：本小組于2017年7月1日將置管時(shí)，當(dāng)導(dǎo)管頭端送入15到20厘米時(shí)，撤出導(dǎo)管鞘，撤出導(dǎo)管導(dǎo)絲5厘米,結(jié)論：對(duì)策目標(biāo)二實(shí)現(xiàn),效果檢查：結(jié)果顯示PICC穿刺時(shí)導(dǎo)管導(dǎo)絲外撤5厘米的執(zhí)行率達(dá)100%。,制表人：王翠翠 制表時(shí)間：2017.7.31,表14：導(dǎo)絲外撤5厘米的執(zhí)行情況,本小組現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查了2017年7月1日至30日的PICC穿刺時(shí)導(dǎo)管導(dǎo)絲外撤5厘米的執(zhí)行率，見(jiàn)表14：,實(shí)施三： 1、改變外測(cè)量、拍片時(shí)上肢與軀干角度； 2、改變一個(gè)測(cè)量點(diǎn)、增加一個(gè)測(cè)量點(diǎn),1：改變外測(cè)量、拍片時(shí)上肢與軀干角度,文獻(xiàn)報(bào)道：當(dāng)患者置管側(cè)患肢從 內(nèi)收位到外展位90 時(shí)，大多數(shù)導(dǎo)管尖端平均向上移21mm，只有少數(shù)向下移動(dòng)；相反，若患者置管側(cè)上肢從外展90 到內(nèi)收時(shí)，則大多數(shù)導(dǎo)管尖端平均向下移動(dòng)21mm。,患者在我科住院期間90%的時(shí)間是在床上輸液、休息或病區(qū)漫步，小組通過(guò)對(duì)患者生活中上肢與軀干角度 的觀察發(fā)現(xiàn)，患者在輸液或漫步時(shí)上肢與軀干的角度趨于30，故本小組將置管外測(cè)量角度調(diào)整為30。,本小組于2017年7月6日對(duì)行PICC置管患者外測(cè)量時(shí)上肢與軀干角度改為30，并與放射科溝通，確認(rèn)拍片時(shí)改變上肢角度后不影響觀片效果，將患者拍片時(shí)上肢與軀干角度改為30。,結(jié)論：對(duì)策目標(biāo)實(shí)現(xiàn),效果檢查：在放射科的大力支持與本小組的共同努力下，體外測(cè)量與X線拍片時(shí)角度的執(zhí)行率100%， 實(shí)現(xiàn)了體外測(cè)量、拍X線胸片、輸液、帶管生活中角度基本一致，杜絕了因置管側(cè)上肢與軀干角度的 不統(tǒng)一而導(dǎo)致的導(dǎo)管終端位置的改變。,制表人：王翠翠 制表時(shí)間：2017.7.31,表15：調(diào)整角度執(zhí)行率統(tǒng)計(jì),小組成員調(diào)查了2017年7月6日至31日外測(cè)量與拍片時(shí)調(diào)整的角度的執(zhí)行率，見(jiàn)表15：,2：改變一個(gè)測(cè)量點(diǎn)、增加一個(gè)測(cè)量點(diǎn),小組成員對(duì)原測(cè)量路徑與患者靜脈解剖走形（以胸片為 例）進(jìn)行比對(duì)，查看走形差距，測(cè)量方法中，整 個(gè)測(cè)量路徑呈“橫L型”，從解剖角度觀察來(lái)看，整個(gè)測(cè)量路徑和導(dǎo)管所經(jīng)過(guò)的所有靜脈走形差度大，造成 了測(cè)量準(zhǔn)確率低。,小組成員提出合理化建議：測(cè)量時(shí)使置管側(cè)上肢與軀干成30角；把測(cè)量方法中右胸鎖關(guān)節(jié)測(cè)量點(diǎn)改為穿刺側(cè)鎖骨中點(diǎn)下緣；增加置管側(cè)腋窩頂點(diǎn)，這樣更接近于胸片上的導(dǎo)管走形（即置管所經(jīng)的靜脈走形）。,測(cè)量方法,改變測(cè)量點(diǎn),增加測(cè)量點(diǎn),我小組成員于2017年7月6日起按此方法實(shí)施。,外測(cè)量路徑與胸片上靜脈（根據(jù)導(dǎo)管走形）走形對(duì)比,結(jié)論：對(duì)策目標(biāo)實(shí)現(xiàn),效果檢查：把測(cè)量方法中右胸鎖關(guān)節(jié)測(cè)量點(diǎn)改為穿刺側(cè)鎖骨中點(diǎn)下緣；增加置管側(cè)腋窩頂點(diǎn)兩項(xiàng)執(zhí) 行率為100%.,制表人：王翠翠 制表時(shí)間：2017.7.31,表16：改變一個(gè)測(cè)量點(diǎn)、增加一個(gè)測(cè)量點(diǎn)執(zhí)行情況,小組成員調(diào)查了2017年7月6日至31日改變一個(gè)測(cè)量點(diǎn)、增加一個(gè)測(cè)量點(diǎn)的執(zhí)行率，見(jiàn)表16：,表17：2017年7月 2017年10月B超引導(dǎo)PICC一次置管成功率調(diào)查表,制表人：劉碩 制表時(shí)間： 2017.11.2,本小組于2017年10月31日將所有對(duì)策全部完成，并按照對(duì)策實(shí)施了4個(gè)月，2017年11月2日小組 成員對(duì)2017年7月1日2017年10月31日B超引導(dǎo)PICC一次置管成功率情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，見(jiàn)表17：,由上作圖12：,本小組于2017年10月31日將所有對(duì)策全部完成，現(xiàn)進(jìn)行活動(dòng)前后與目標(biāo)值進(jìn)行比較，見(jiàn)圖13：,制圖人：劉碩 制表時(shí)間： 2017.11.5,圖13：活動(dòng)前后B超引導(dǎo)PICC一次置管成功率目標(biāo)值比較,一、有效措施標(biāo)準(zhǔn)化見(jiàn)表18：,表18：有效措施標(biāo)準(zhǔn)化,制表人：謝蘭蘭 制表時(shí)間： 2017.11.28,2017年11月1日30日為本次QC活動(dòng)鞏固期，小組對(duì)此期間腫瘤科B超引導(dǎo)PICC一次置管 成功率進(jìn)行調(diào)查，計(jì)算得出B超引導(dǎo)PICC一次置管成功率，實(shí)施前及實(shí)施后及鞏固期數(shù)據(jù)見(jiàn) 表19：,制表人：謝蘭蘭 制圖時(shí)間：2017. 11.30,表19：實(shí)施前、實(shí)施后及鞏固期對(duì)比數(shù)據(jù),二、鞏固期跟蹤,制圖人：謝蘭蘭 制圖時(shí)間：2017. 11.30,圖13：實(shí)施前、實(shí)施后及鞏固期對(duì)比數(shù)據(jù),由上作圖13：,本次活動(dòng)不僅提高了我科B超引導(dǎo)PICC一次置管成功率，而且為患者醫(yī)療安全加強(qiáng)了保 障，同時(shí)也使小組成員團(tuán)結(jié)合作，在護(hù)理患者專業(yè)知識(shí)等方面的能力得到了不同程度的提 高，見(jiàn)表20、圖14：,表20：活動(dòng)前后小組成員個(gè)人能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力統(tǒng)計(jì),總結(jié),制表人：陳越 制表時(shí)間：2017.12.8,圖14：活動(dòng)前后小組成員個(gè)人能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力統(tǒng)計(jì),制圖人：陳越 制圖時(shí)間：2017. 12.8,雖然B超引導(dǎo)PICC一次置管成功率得到了較好的攻關(guān)，但對(duì)于PICC 留置過(guò)程中比較嚴(yán)重的并發(fā)癥也時(shí)有發(fā)生，比如血栓的發(fā)生，所 以PICC致血栓的預(yù)防將成為QC小組下一個(gè)PDCA循環(huán)的攻關(guān)課題。,今后打算,下一個(gè)課題：降低PICC血栓發(fā)生率,謝謝！,匯報(bào)人：王彥超,