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1、,德國康復(fù)護理 教育,壓瘡的評估與測量,傷口的愈合過程,壓瘡的局部治療方法,壓瘡處理方案,壓瘡的定義及分類,主要內(nèi)容,壓力性潰瘍壓瘡的定義,身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，引起組織破壞和壞死。,壓瘡是局部皮膚及或皮下組織的損傷，通常在骨隆突處，由于受壓力/壓力+剪力/摩擦力的組合而引起。,美國全國壓力性潰瘍顧問小組 2007年重新定義壓瘡：,壓瘡的定義,側(cè)臥位,人體小動脈端平均壓力4.3KPa,常見部位,檢查方法,一視：查看皮膚顏色和完整性及滲出液 二觸：觸摸皮膚彈性和壓瘡周圍水腫范圍 三量：測量皮膚變色區(qū)域或水皰或壓瘡面積及深度：與頭同一方向的距離為長，水平方向為寬，用棉簽
2、垂直插入傷口最深處測得長度為深度，長cm寬cm=面積cm2 四斷：判斷壓瘡分期按美國NPUAP2007年更新的壓瘡分期 五錄：記錄于專用表格上,檢查流程,1.頭面部： 面頜部顳耳區(qū)頂枕部 口訣：一面頜二顳耳三頂枕 2.軀干部： 胸部腹部雙腋區(qū)肩岬區(qū)脊柱區(qū)腰部 口訣：一胸二腹三腋四肩五脊六腰 3.上 肢：上臂前臂肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)手掌背手指 口訣：一臂二肘三腕四掌五指 4.臀 部：髂前上棘恥骨聯(lián)合腹股溝會陰股骨大轉(zhuǎn)子 尾骶部坐骨結(jié)節(jié) 口訣：一髂前二恥骨三腹股四會陰五股骨六尾骶七坐骨 5.下 肢：大腿小腿膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)足跟足背底足趾 口訣：一腿二膝三踝四跟五掌六趾,壓瘡分期,美國全國壓力性潰瘍顧問小組20
3、07年重新定義分期： 1、懷疑深層組織損傷 2、期 3、期 4、期 5、期 6、無法界定階段,可疑的深部組織損傷,局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或有瘀傷，或充血水皰 受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷,股骨大轉(zhuǎn)子期壓瘡,期(Stage),部分皮層缺失 表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍 伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面） 無腐肉 也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰,期(Stage),全層組織缺失 可見皮下脂肪暴露 但骨頭、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但組織缺失的深度不明確 可能包含有潛行和隧道,期(Stage),全層組織缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 傷口床的
4、某些部位有腐肉或焦痂 常常有潛行或隧道,無法界定階段,全層組織缺失 潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰 色、綠色或褐色） 或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）,難以分期壓瘡清創(chuàng)前焦痂覆蓋,難以分期壓瘡清創(chuàng)后IV期,1,2,3,4,德國康復(fù)護理 教育,5,壓瘡的評估與測量,傷口的愈合過程,壓瘡的局部治療方法,壓瘡處理方案,4,壓瘡的定義及分類,主要內(nèi)容,壓瘡的評估與測量,壓瘡的測量 壓瘡的大小及深度 測量表面最寬、最長處 身體縱向為長，橫向為寬。 測量傷口： 記錄 長寬深cm,壓瘡的評估與測量,傷口潛行的測量 潛行-指傷口皮膚邊緣與傷口床 之間的用肉眼見到的袋狀空穴。 （1）測量方法：同深
5、度測量方法。沿傷口四周邊緣逐一測量。 （2）記錄方法：用順時針方向記錄，如36點間2cm潛行。,壓瘡的滲出液評估,（一）量的評估 無滲出： 24小時更換的紗布是干燥的。 少量滲出： 24小時滲出量5ml,每日更換紗布1塊。 中等量滲出： 24小時滲出量510ml,每日更換紗布13塊。 大量滲出： 24小時滲出量10ml，每日更換紗布 3塊。,壓瘡的滲出液評估,（二）滲液顏色 澄清：通常被認為是正常 渾濁、粘稠：提示炎癥反應(yīng)或感染 粉紅色或紅色：提示毛細血管損傷 綠色：提示細菌感染，如綠膿桿菌， 應(yīng)用水凝膠例外 黃色或褐色：傷口出現(xiàn)腐肉或由泌尿 道 /腸瘺的流出物 灰色或藍色：應(yīng)用銀離子敷料有關(guān)
6、,壓瘡基底組織的評估,肉 芽 肉芽組織:指小血管及結(jié)締組織增生逐漸填滿傷口。 健康：牛肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮 血流不足：淡紅色、淡白或白灰色 過長：高出皮膚平面,壓瘡基底組織的評估,2、腐肉： 松散，呈黃色，失去活力 3、壞死： 棕色或黑色，失去活力 4、上皮化： 出現(xiàn)上皮細胞，呈粉紅色 記錄： 百分比25%、50%、75%、100%,傷口周圍皮膚情況,1、水腫 2、傷口表皮增生 指紅或粉紅的表皮在傷口內(nèi)或由傷口邊緣增生。 3、傷口周圍的組織硬度 4、周圍皮膚感染、過敏、浸漬或色素沉著,疼 痛 疼痛可能提示感染、血管問題或異物。給予適當(dāng)?shù)闹雇础?長期， 偶爾， 換藥時， 從不。,傷口感染,傷口記錄,
7、1,2,3,4,德國康復(fù)護理 教育,5,壓瘡的評估與測量,傷口的愈合過程,壓瘡的局部治療方法,壓瘡處理方案,4,壓瘡的定義及分類,傷口記錄,傷口愈合的過程,傷口愈合主要由新生的毛細血管和纖維母細胞所組成的肉芽組織及上皮組織再生來完成。,壞死期,清創(chuàng)期,肉芽期,表皮 形成期,傷口愈合的過程,1,2,3,4,德國康復(fù)護理 教育,5,壓瘡的評估與測量,傷口的愈合過程,壓瘡的局部治療方法,壓瘡處理方案,4,壓瘡的定義及分類,傷口愈合的過程,傷口治療,傷口敷料/局部治療,減壓和去除壓力,營養(yǎng)缺乏,糖尿病,血液循環(huán),壓瘡局部治療方法,傷口濕性愈合理論,1962年 創(chuàng)面在濕性環(huán)境下愈合速度比干性環(huán)境快一倍
8、（濕性愈合理論和閉合性敷料 ） Lock(1979)證實保持創(chuàng)面局部溫度接近或者恒定在正常的37時，細胞的有絲分裂速度增加108%。,優(yōu)點： 有利于壞死組織的溶解 ，纖維蛋白溶酶、免疫細胞趨化因子。 有利于細胞的增殖分化和移行 保留滲出液內(nèi)的生長因子 并促進其釋放 保持創(chuàng)面溫度接近或恒定 在人體常溫: 37 度 保持傷口局部濕潤 降低感染率,傷口濕性愈合=適度濕潤的環(huán)境+密閉環(huán)境,傷口濕性愈合理論,最重要的傷口敷料,藻酸鹽敷料,含銀離子敷料,水膠體敷料,泡沫敷料,水凝膠,薄膜敷料,選擇敷料的標準,其他：過敏、 經(jīng)濟,壓瘡分度,滲液量,感染指針,傷口階段,周圍皮膚狀況,根據(jù)傷口不同愈合階段選用敷
9、料,I 期壓瘡處理,I 期壓瘡處理,水膠體敷料 透明薄膜 泡沫敷料（適于消瘦病人）,期壓瘡水皰的處理,A、小水皰：5mm 處理方案：保護皮膚，避免感染。 應(yīng)減少摩擦，防感染，讓其自行吸收； 貼水膠體敷料或泡沫敷料 更換時間：57天（無脫落、滲漏時）,水皰的處理,B、大水皰：5mm 初期12天： 消毒水皰低位剪一小缺口涂皮維碘優(yōu)拓方紗/棉墊 更換時間：qd或qod 23天后：消毒貼水膠體或泡沫敷料 更換時間：57天,期壓瘡的處理,傷口滲液少- 水膠體敷料 更換時間：5-7天 傷口滲液多-藻酸鹽敷料、泡沫類敷料 更換時間 2-7天,度壓瘡,傷口填充： 藻酸鹽/超級吸收能力泡沫敷料/銀產(chǎn)品,期壓瘡,
10、敷料使用同三度 真空清創(chuàng)療法 均勻施壓引流 填充局部組織缺損 隔離細菌,感染傷口,臨床表現(xiàn): 紅、腫、熱、痛、功能受限、膿液、氣味、多滲液 傷口沖洗、外科清創(chuàng) 銀離子敷料，泡沫敷料 紗布覆蓋,生理鹽水是最安全、最有效的傷口清洗液。 當(dāng)傷口有異味或有膿性分泌物時可用雙氧水、呋喃西林等清洗傷口，但必須再予NS沖洗干凈。,清創(chuàng)的種類,手術(shù)清創(chuàng)： 去除壞死組織 生物性清創(chuàng) 化學(xué)性清創(chuàng)：促進壞死組織、血塊和纖維組織溶解 機械清創(chuàng)：高壓沖洗、機械洗刷、敷料吸附 自溶性清創(chuàng)：半封閉或全封閉式敷料覆蓋傷口，保持恒定的溫度及濕度，以傷口滲出液中的蛋白質(zhì)溶解酶將壞死組織水化溶解。,主要內(nèi)容,1,2,3,4,德國康
11、復(fù)護理 教育,5,壓瘡的評估與測量,傷口的愈合過程,壓瘡的局部治療方法,壓瘡處理方案,4,壓瘡的定義及分類,傷口處理的順序,建立最佳的壓瘡護理方案,案例分析,案例分析,9X5cm,5X3X0.5cm,案例分析,1周后4.52.60.4,2周后3.7X1.8X0.3,6周后2.10.4cm,530.5cm,4周后 2.80.8x0.1,案例分析,案例分析,2x1.5cm,1.5x0.5cm,水凝膠泡沫敷料2周后,10天后,壓瘡護理有感,傷口護理的過程不僅僅是簡單地更換敷料！ 1、了解患者對治療的期望、嗜好、自我護理的能力。 2、出色的傷口評估技能。 3、以傷口愈合的病理生理的透徹了解。 4、掌握各種護理產(chǎn)品的性能和特點。 5、熟練的操作技能 。 6、良好的人際溝通能力。 7、提供患者教育，對患者具有同情心。 8、根據(jù)每個患者的具體情況，相應(yīng)調(diào)整治療方案。,謝謝！,Thank You !,楊鵬程,
壓瘡護理ppt課件_1
