重癥監(jiān)護(hù)室危重病人護(hù)理常規(guī).doc

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1、.ICU患者疾病護(hù)理常規(guī)一、ICU患者一般護(hù)理常規(guī) 1. 迅速及時(shí)接待患者，將患者安置于搶救室或重癥病房， 保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜，做好患者及家屬的人院 (科) 宣教。 2. 及時(shí)評(píng)估:包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽(yáng)性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。 3. 急救護(hù)理措施： 快速建立靜脈通道 (視病情及藥物性 質(zhì)調(diào)整滴速)，吸氧(視病情調(diào)整用氧流量)，心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等。 4. 臥位與安全 (1)根據(jù)病情采取合適體位。(2)保持呼吸道通暢，對(duì)昏迷患者應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。 (3)牙關(guān)緊閉、抽搐的

2、患者可用牙墊、開(kāi)口器，防止舌咬傷、舌后墜。 (4)高熱、昏迷、諂妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶，防止墜床，確?；颊甙踩?(5)備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。 5. 嚴(yán)密觀察病情:專人護(hù)理，對(duì)患者生命體征、神志、瞳孔、出血情況、Spo2 、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；配合醫(yī)師積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。 6. 遵醫(yī)囑給藥，實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無(wú)誤方可使用。7. 保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，防止逆行感染。 8. 保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿， 必要時(shí)導(dǎo)尿，便秘者

3、視病情予以灌腸。 9. 視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的基本需求；禁食患者可予以外周靜脈營(yíng)養(yǎng)。 10. 基礎(chǔ)護(hù)理 (1)做好三短九潔、五到床頭(三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)，眼、身、口、鼻、手足、會(huì)陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到患者床頭)。 (2)晨、晚間護(hù)理每日2 次；尿道口護(hù)理每日2 次；氣管切開(kāi)護(hù)理每日2次；注意眼的保護(hù)。(3)保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。(4)做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助患者翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。 (5)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡形成。 11. 心理護(hù)理： 及時(shí)巡視、關(guān)心患者，根據(jù)病情

4、與家屬多溝通. 建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得患者信任、家屬的配合和理解。二、高熱患者護(hù)理常規(guī) 1. 觀察要點(diǎn) (1) 體溫升降的規(guī)律、熱型及伴隨癥狀。 (2) 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如有無(wú)意識(shí)障礙、昏迷、驚厥等。 (3) 脈搏頻率、節(jié)律及與體溫升高的關(guān)系。 (4) 呼吸節(jié)律、頻率及血壓變化。 (5) 有無(wú)皮疹及皮疹形狀、顏色、分布、出疹日期、出疹順序特點(diǎn)，有無(wú)出血點(diǎn)、紫癜。 (6) 降溫時(shí)要注意觀察體溫下降情況及有無(wú)大汗虛脫等現(xiàn)象。2. 護(hù)理措施 (1) 一級(jí)護(hù)理，絕對(duì)臥床休息。(2) 給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼓勵(lì)患者多飲水，每日不低于3000ml。不能進(jìn)食者按醫(yī)囑給予靜脈輸

5、液或鼻飼。 (3) 每4h測(cè)一次生命體征，必要時(shí)測(cè)量肛溫。采取降溫措施后，30min 復(fù)測(cè)體溫并記錄。體溫驟降至36以下時(shí)，停止降溫并酌情保暖，注意觀察有無(wú)大汗、虛脫、血壓下降等現(xiàn)象。(4) 降溫:頭部及大血管分布區(qū)放置冰袋。溫水或酒精擦浴，也可交替進(jìn)行。腸道無(wú)疾病者，可用4冰生理鹽水50 150ml 低壓保留灌腸。持續(xù)高溫不退者，按醫(yī)囑給予藥物降溫。注意避免體溫驟降發(fā)生虛脫。 (5) 飯前、飯后、睡前協(xié)助患者用溫水漱口?？谇挥醒装Y、潰瘍、出血或不能漱口者用生理鹽水棉球清潔口腔23 次，潰瘍處涂以冰硼散每日34 次，口唇干裂者涂以唇膏保。 (6) 及時(shí)擦干汗液，清潔皮膚、更換衣物，協(xié)助年老體弱

6、及危重患者翻身，預(yù)防壓瘡的形成。 (7) 對(duì)譫妄、煩躁不安、昏迷的患者應(yīng)加床擋以防墜床。(8) 對(duì)老年患者出現(xiàn)持續(xù)高熱時(shí)，應(yīng)慎用解熱鎮(zhèn)痛藥，使用時(shí)不宜過(guò)量以免造成脫水，甚至發(fā)生急性循環(huán)障礙、出現(xiàn)血栓的可能。降溫的同時(shí)補(bǔ)充體液極為重要。(9) 對(duì)高熱原因待查，疑似傳染病者，先行一般隔離，確診后再按傳染病處理。3. 健康教育告知家屬患者出現(xiàn)再次寒顫、高熱時(shí)要及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員，采取相應(yīng)的降溫措施。 三、昏迷患者護(hù)理常規(guī) 1. 觀察要點(diǎn) (1) 嚴(yán)密觀察生命體征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)。(2) 評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)師。(3)觀察患者水、電解

7、質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。(4) 注意檢查患者糞便，觀察有無(wú)潛血陽(yáng)性反應(yīng)。 2. 護(hù)理措施 (1) 操作時(shí)，首先要呼喚其姓名，向患者和家屬解釋操作的目的及注意事項(xiàng)。 (2) 取平臥位頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，及時(shí)吸氧、吸痰，保持呼吸道通暢。抬高床頭3045或給予半臥位，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。 (3) 保持靜脈輸液通暢，嚴(yán)格記錄所用藥物及量。 (4) 保持肢體功能位，定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。 (5) 預(yù)防泌尿系感染，尿失禁或尿潴留的患者留置導(dǎo)尿， 定時(shí)消毒尿道口、膀恍沖洗、更換尿袋。(6) 保持大小便通暢，便秘者給予緩瀉劑或灌腸。 (7)

8、 每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，可涂石蠟油(唇膏) 防止唇裂；定時(shí)床上擦浴和會(huì)陰沖洗，更換衣物維持清潔與舒適。 (8) 躁動(dòng)者應(yīng)加床檔，適當(dāng)給予約束；意識(shí)障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時(shí)，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。使用熱水袋時(shí)水溫不易超過(guò)50，不能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。 (9) 定時(shí)翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時(shí)吸痰，注意保暖，避免受涼，預(yù)防肺部感染。 (10) 每1 2h翻身一次，應(yīng)用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整，預(yù)防壓瘡形成。 (11) 摘除隱形眼鏡交家屬保管。患者眼險(xiǎn)不能閉合時(shí)，定時(shí)用生理鹽水擦洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角

9、膜干燥及炎癥。3. 健康教育 (1)取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩。(2)做好心理護(hù)理，關(guān)心鼓勵(lì)患者，使患者認(rèn)識(shí)到自已在家庭和社會(huì)中存在價(jià)值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。 四、休克患者護(hù)理常規(guī) 1. 觀察要點(diǎn) (1) 嚴(yán)密觀察生命體征(T、P、R、BP)、心率、氧飽和度的變化，觀察有無(wú)呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小 20mmHg、SBP 降至 90mmHg以下或較前下降20 _ 30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。 (2) 嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài) (意識(shí)狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況) ，瞳孔大小和對(duì)光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏

10、迷等表現(xiàn)。 (3) 密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無(wú)出汗、蒼白、 皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。 (4) 觀察中心靜脈壓(CVP)的變化。 (5) 嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量，是否500ml或每小時(shí)引流量在100ml以上顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。 (6) 指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進(jìn)肺復(fù)張的重要措施之一。方法如下：指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢吸氣直到擴(kuò)張，然后緩慢呼氣，重復(fù)10次/min 左右，35次/日，每次以患者能耐受為宜。(7) 脫管處理：若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)師做進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無(wú)菌操作更換整個(gè)裝置。 (8) 拔管指征:48 72h后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于10ml，X 線胸片示肺膨脹良好、無(wú)漏氣，患者無(wú)呼吸困難即可拔管。方法:囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。 3.健康教育 (1) 做好患者和家屬的心理疏導(dǎo)工作，緩解焦慮情緒。(2) 講解戒煙、咳嗽、預(yù)防肺部感染的重要性，以取得患者的主動(dòng)配合。 (3) 告知患者如發(fā)生畏寒高熱、切口劇痛、呼吸困難等要及時(shí)就診。(4) 保證休息，合理活動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)均衡。12可編輯修改