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1、隴西縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告及整改措施尊敬的縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局：我院在接到國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委制定下發(fā)的醫(yī)療質(zhì)量管理辦法后，即時(shí)將文件轉(zhuǎn)發(fā)至各科室，并組織全院干部職工學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，認(rèn)真的領(lǐng)會(huì)文件精神，并根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法對(duì)我院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及下一步整改措施匯報(bào)如下： 一、存在問(wèn)題： （一）某些醫(yī)療核心管理制度還有落實(shí)不夠的地方。 個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)十七項(xiàng)核心制度，特別是首診責(zé)任制度、三級(jí)查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、危重病人搶救制度、手術(shù)安全核查制度、危急值報(bào)告制度、會(huì)診制度等，有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應(yīng)付的情況。患者病情評(píng)估
2、制度不健全，對(duì)手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。 （二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。 個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過(guò)高，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。 （三）住院病歷書寫中還存在不少問(wèn)題。 1、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少，有的象記流水帳，過(guò)于形式化。 2、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范； 各別患者的自費(fèi)藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書。 3、病歷均為打印，復(fù)制粘貼后未及時(shí)查對(duì)，姓名、住院號(hào)不相符等情況依然存在。 （四）個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，工作中時(shí)
3、有“生冷硬”現(xiàn)象，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，法律意識(shí)淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。 （五）專業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進(jìn)一步演練。 （六）科室管理不夠，問(wèn)題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落實(shí)，造成問(wèn)題長(zhǎng)期存在。 二、下一步整改措施： （一）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。 醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工
4、作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。將醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任到人，要求科室主任、護(hù)士長(zhǎng)為該科醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人，醫(yī)務(wù)科、院委會(huì)分管領(lǐng)導(dǎo)為相關(guān)責(zé)任人，對(duì)相關(guān)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)。要求每名醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)，對(duì)自已的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)。 （二）進(jìn)一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。 1、進(jìn)一步加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師查房和病歷書寫的檢查工作，注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，一月一通報(bào)，對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。 2、要加強(qiáng)“三基知識(shí)”的培訓(xùn)與考核，不斷提高醫(yī)療水平，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重培訓(xùn)的
5、實(shí)效。 3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。 開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，保證病歷的規(guī)范書寫，及時(shí)將住院病歷歸檔管理。 4、 根據(jù)衛(wèi)生部進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理通知精神，制定我科具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現(xiàn)。5、強(qiáng)化院感管理，要求全院干部職工進(jìn)行院感知識(shí)的培訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)無(wú)菌操作規(guī)范，進(jìn)一步落實(shí)手衛(wèi)生制度，確保院感的控制目標(biāo)。 （三）進(jìn)一步加強(qiáng)科內(nèi)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。 根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務(wù)人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務(wù)人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務(wù)的理念，培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務(wù)人員。每位醫(yī)師都要熟記醫(yī)師嚴(yán)格自律與誠(chéng)信服務(wù)公約的內(nèi)容，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)作自己的親人，不謀私利。 （四）繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧訓(xùn)練，針對(duì)病人入院時(shí)，醫(yī)學(xué)干預(yù)時(shí)，病人呼叫時(shí)，手術(shù)時(shí)，特殊檢查時(shí)，病情變化時(shí)等情況進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧的訓(xùn)練，以增進(jìn)醫(yī)患理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時(shí)保證落實(shí)知情同意書的簽署。 隴西縣中醫(yī)醫(yī)院 2017/02/19
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