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1、中醫(yī)藥健康管理服務記錄表1 檔案編號：-中 醫(yī) 體 質(zhì) 辨 識 測 評 表 姓 名： 性別： 年齡： 歲 人群分類： 高血壓（ ） 糖尿?。?） 其 他： 請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題。沒有(根本不/從來沒有)很少(有一點/偶爾)有時(有些/少數(shù)時間)經(jīng)常(相當/多數(shù)時間)總是(非常/每天)(1)您精力充沛嗎？（指精神頭足，樂于做事）12345(2)您容易疲乏嗎？（指體力如何，是否稍微活動一下或做一點家務勞動就感到累）12345(3)您容易氣短，呼吸短促，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音低弱無力嗎?（指說話沒有力氣）12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?（指心情不愉快，情
2、緒低落）12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?（指遇事是否心情緊張）12345(7)您因為生活狀態(tài)改變而感到孤獨、失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體超重不輕松嗎?(感覺身體沉重)BMI指數(shù)=體重（kg）/身高2（m）1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4(26BMI28）5(BMI28)(10)您眼睛干澀嗎?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎?（不包含因周圍溫度低或穿的少導致的手腳發(fā)冷）12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？（指上腹部、背部、腰部或膝關(guān)節(jié)等，有一處或多處怕冷）12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？
3、（指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷空調(diào)、電扇等）12345(14)您容易患感冒嗎?（指每年感冒的次數(shù)）1一年2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上5幾乎每月都感冒(15)您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎?12345(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過敏(對藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時)嗎?1從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都過敏(18)您的皮膚容易起蕁麻疹嗎? (包括風團、風疹塊、風疙瘩)12345(19)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?（指皮膚在沒有外傷的情況下出現(xiàn)青一塊紫一塊的情況
4、）12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?（指被指甲或鈍物劃過后皮膚的反應）12345(21)您皮膚或口唇干嗎?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?（指臉上或鼻子）12345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點嗎?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?（指口苦或口臭）12345(28)您腹部肥大嗎?（指腹部脂肪肥厚）1（腹圍105cm或3.15尺）(29)您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？（
5、指不喜歡吃涼的食物，或吃了涼的食物后會不舒服）12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?(大便容易粘在馬桶或便坑壁上)12345(31)您容易大便干燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?（如果自我感覺不清楚可由調(diào)查員觀察后填寫）12345(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？（可由調(diào)查員輔助觀察后填寫）12345體 質(zhì)類 型氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)平和質(zhì)得 分 判斷結(jié)果：注：人群分類欄：在括號內(nèi)打“”。填 表 人： 填表日期: 年 月 日中醫(yī)藥健康管理服務記錄表2 檔案編號：-中醫(yī)藥健康管理服務記錄表姓 名： 性別： 年齡： 歲 聯(lián)系電話： 人群分
6、類： 中醫(yī)體質(zhì)類型： 。日 期： 年 月 日 方 式： 1 門診 2 家庭 3電話 情志調(diào)攝起居調(diào)攝飲食調(diào)養(yǎng)運動保健 季節(jié)養(yǎng)生推薦食療方中醫(yī)適宜技術(shù)保健其 他指導醫(yī)生簽名： 居民簽名： 中醫(yī)藥健康管理服務記錄表3 檔案編號：- 糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理服務記錄表姓名： 性別： 年齡： 歲 日 期： 年 月 日 方 式： 1 門診 2 家庭 3電話 現(xiàn)患癥狀 煩渴多飲，隨飲隨渴，咽干舌燥，多食善饑，溲赤便秘，舌紅少津苔黃，脈滑數(shù)或弦數(shù)。 乏力，氣短，自汗，動則加重， 咽干舌燥，多飲多尿，五心煩熱，大便秘結(jié)，腰膝酸軟，舌紅或舌紅暗，舌邊有齒痕，苔薄白少津，或少苔，脈細弱。 乏力自汗，形寒肢冷，腰膝
7、酸軟，耳廓焦干，多飲多尿，混濁如膏，或浮腫少尿，或五更瀉，陽痿早泄，舌淡苔白，脈沉細無力。 肢體麻木或刺痛、頭痛，胸痛，脅痛，半身不遂，面有瘀斑，唇色暗紅。 辨證分型陰虛燥熱 氣陰兩虛 陰陽兩虛 血瘀兼證 調(diào)養(yǎng)原則養(yǎng)陰清熱 益氣養(yǎng)陰 溫陽育陰 活血化瘀推 薦食療方冬瓜湯：冬瓜250g，洗凈切粒，煲湯，放入調(diào)料即可。菠菜拌藕片：菠菜、鮮藕各200g。將菠菜揀翠嫩者，洗凈，入沸水中稍焯；鮮藕去皮切片，入開水氽斷生；以上二物加入鹽、麻油、味精拌勻即可。杞蕷粥：山藥、枸杞適量，加粳米，煮粥。三豆飲：綠豆、黑豆、赤小豆，煎湯服用。山藥蓮子羹：山藥100g、蓮子50g，同煮食用。歸芪雞：黃芪30g、當歸1
8、5g，母雞剁大塊，加水抄煮，去浮沫，納入黃芪、當歸燉至肉熟。參杞粥：西洋參、山藥、枸杞適量，加粳米煮粥。苦瓜炒肉：鮮苦瓜、瘦豬肉，武火炒后食用等。 制首烏適量加水煎半小時，取汁煮雞蛋，每日1個。參杞粥：西洋參、山藥、枸杞適量，加粳米煮粥。韭菜白米蝦：韭菜200g，白米蝦(或蝦仁)100g，共炒，加調(diào)味即可。歸芪雞：黃芪、當歸、母雞剁大塊，加水抄煮，去浮沫，納入黃芪、當歸燉至肉熟。蓯蓉山藥苡仁粥：肉蓯蓉、山藥、薏苡仁適量,煮粥食,每日兩次。甲魚二子湯：甲魚1只與女貞子、枸杞子各20g同煮湯，加調(diào)味，食甲魚飲湯?？喙铣慈?鮮苦瓜、瘦豬肉,武火炒后食用等。推 薦食療方山楂粥、花生粥、芝麻桃仁粥均可。
9、木耳桃仁泥：黑木耳、桃仁、蜂蜜120克，將木耳用溫水浸泡，洗凈，與桃仁、蜂蜜一起搗爛，放鍋內(nèi)蒸熟，分4天吃完，孕婦忌用。推薦茶飲烏梅生津茶：烏梅10g、麥冬10g，泡水當茶飲。石斛芩葉茶：石斛10g（干、鮮均可）、黃芩葉10g，開水沏泡，代茶飲。益氣生津茶：西洋參3g、石斛10g開水沏泡，代茶飲。麥冬茶：麥冬、黨參、北沙參、玉竹、花粉各9g，烏梅、知母、甘草各6g，共為細末，白開水沖代茶飲。益氣生津茶：西洋參、石斛，開水沏泡，代茶飲。枸杞明目茶：適用于2型糖尿病肝腎陰虛證，表現(xiàn)為頭暈眼花、雙目干澀者。用法用量：枸杞子、桑葉、菊花，開水沏泡代茶飲。山楂玫瑰茶：山楂15g、玫瑰花5g，泡水當茶飲。
10、三花解郁茶：月季花10g，玫瑰花10g，綠梅花10g，泡水當茶飲。其他特色中醫(yī)保健方法填表說明：1.此表與糖尿病隨訪表同時填寫；2.現(xiàn)患癥狀：在所列的癥狀下劃“ ”；3.辨證分型、調(diào)養(yǎng)原則、推薦食療方、推薦茶飲等部分在所選擇內(nèi)容前的“”中劃“”；4.其他特色中醫(yī)保健方法：寫具體保健內(nèi)容。指導醫(yī)生簽名： 居民簽名： 中醫(yī)藥健康管理服務記錄表4 檔案編號：-中醫(yī)藥健康管理服務隨訪記錄表姓 名： 性別： 年齡： 歲 聯(lián)系電話： 人群分類： 中醫(yī)體質(zhì)類型： 。日 期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日方 式1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電
11、話 情志調(diào)攝起居調(diào)攝飲食調(diào)養(yǎng)運動保健季節(jié)養(yǎng)生推 薦食療方中醫(yī)適宜技術(shù)保健其 他下次指導日 期 醫(yī)生簽名中醫(yī)藥健康管理服務記錄表5 檔案編號：- 衛(wèi)生院糖尿病患者健康保健指導及干預措施 您好！針對你目前的健康情況，我院特地為您制定了適合您的健康保健干預措施。為了您的身體健康，請堅持做到以下幾點：一、合理膳食1、養(yǎng)成少量多餐的飲食習慣。一般狀況較好時。每日主食，休息者4-5兩；輕體力勞動者5兩；中度體力勞動者6兩。動物性蛋白食品約3-5兩。油1-2勺。蔬菜1-1.5公斤。在日常飲食中宜多選用粗糧、干豆和蔬菜，如蕎麥、燕麥、菠菜、芹菜、豆芽菜等。2、宜常食富含硒、鈣、維生素B的食物，如魚、香菇、芝麻
12、、大蒜、芥菜、蝦皮、海帶、奶酪、發(fā)菜、排骨、酥魚、芝麻醬、黃豆、牛奶、魚、白菜、豆類、酵母、米糠、大白菜、芹菜、薺菜、甘藍、青椒、鮮棗、刺梨、獼猴桃等，這些食物對降低血糖及改善糖尿病癥狀很有裨益。3、應忌食直接對血糖、血脂有影響的食物及含有大量淀粉的食物。如白糖、紅糖、冰糖、葡萄糖、麥芽糖、蜂蜜、巧克力、牛奶、蜜餞、水果罐頭、汽水、果汁、甜飲料、冰淇淋、甜餅干、果醬、甜面包，土豆、紅薯等。這類食物吃下去后會使血糖突然上升。4、忌煙酒及肥甘厚膩、辛辣之食物等。需嚴格限制的食物有：牛油、羊油、豬油、奶油、黃油、肥肉、豬腦、羊腦、牛腦、雞蛋黃、松花蛋、豬肝、雞肝、豬。腎、牛腎等。二、控制體重保持體重
13、指數(shù)（BMI）24（kg/m）；男性腰圍85cm（相當于2尺6寸），女性腰圍80cm（相當于2尺4寸）。三、運動保健1、體力活動在糖尿病的治療中起到重要作用，會增加胰島素敏感性，因而改善血糖控制；還能幫助減輕體重，能增強患者的體力和心肺功能，促進身心健康。如果無運動禁忌癥，可以自由選擇運動項目，一般以適量、全身性、有節(jié)奏性的有氧運動為好，如慢跑、快走、體操、游泳、舞蹈等。2、運動時間：一般在飯后1小時開始，每天2060分鐘：運動頻率：；每周至少3次或隔日一次。如果降低體重為主要目的，則每周應運動5次以上；應長期堅持。3、運動前后檢查足部健康狀況，注意足部保護，要穿著舒服的鞋襪。避免在過熱或過冷
14、環(huán)境中運動，如做突然或劇烈的運動要調(diào)整食物（進食適量的淀粉類食物）及藥物以免發(fā)生低血糖。4. 自我按摩：（1）推擦胸骨下至中極穴 用手掌掌面緊貼腹部中央(任脈為主)，兩手交替地自胸骨下至中極穴稍用力推擦2分鐘左右。中極穴位于肚臍下方一橫掌處。（2）橫推腹 用手掌的掌根自腹部一側(cè)用力推擦至對側(cè)，然后改用五指指腹勾擦回原處，按摩3分鐘左右。（3）振腹部 雙手自然疊放，掌根對準肚臍，輕輕下壓有規(guī)律地振動腹部5分鐘左右。（4）點揉腹部穴位 用拇指點揉中脘穴、氣海穴、天樞穴各1分鐘左右。中脘穴的位置在肚臍上方一橫掌處 氣海穴在肚臍正下方兩橫指處；天樞穴的位置在肚臍兩旁兩橫指處。（5）擦揉腳踝內(nèi)側(cè) 用大拇
15、指在內(nèi)踝和跟腱處進行擦揉，每側(cè)4分鐘左右。（6）擦腎俞 用雙手掌自上而下，擦雙側(cè)包括腎俞在內(nèi)的腰肌2分鐘左右。腎俞在兩側(cè)腰眼附近。5、每晚睡前溫水泡腳20分鐘或用當歸15g 赤芍12g 路路通9g 桃仁9g 雞血藤15g 威靈仙15g 丹參15g 加水3000ml煎煮，水溫40-45，先用清潔毛巾蘸藥液擦洗雙腳數(shù)分鐘，溫度適宜后再將雙腳浸泡在藥液中30分鐘（藥液量以浸沒小腿三分之二為宜），避免燙傷，每日一劑。四、保持良好的心理狀態(tài)長期精神壓力和心情抑郁是引起糖尿病等慢性病的重要原因之一。因此要保持心胸開闊，避免緊張、急躁和焦慮，同時還要勞逸結(jié)合、心情放松。養(yǎng)成良好的生活習慣，多參加一些富有情趣的體育和文化娛樂活動，豐富自己的業(yè)余生活。 患者簽名： 年 月 日
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